Instrumen Akre Pusk

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN
1.1. PROFIL PUSKESMAS
I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan pengisian Instrumen
2. Nomor telepon seluler
3. Tanggal Pengisian
II. IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi
3. Tanggal Pendirian
4. Alamat
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi
Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor

8.
Telepon Whatsapp
11. Alamat e-mail dan website Alahanpanjang.hc@yahoo.com
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang
tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis
peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses
oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan visi, misi,tujuan, dan tata nilai 1. SK tentang Penetapan Visi,Penetapan Visi,Misi,
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas. Catatan: jika
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari kebijakan daerah menyatakan bahwa penetapan
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga visi dan misi hanya oleh kepala daerah, maka 0
evaluasi kinerja Puskesmas (R). kepala Puskesmas hanya menetapkan tujuan dan 5
tata nilai. 10
b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan Jenis- Jenis Pelayanan 1. Hasil identifikasi dan analisis yang Kepala Puskesmas dan KTU:
disediakan berdasarkan hasil identifikasi Puskesmas. mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan, penggalian informasi terkait
dan analisis sesuai dengan ketentuan yang khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat proses identifikasi dan
berlaku (R, D, W). pengembangan, baik UKM maupun UKP. analisis yang mendasari 0
penetapan jenis- jenis 5
pelayanan. 10
c) Rencana lima tahunan Puskesmas 1. Rencana lima tahunan Puskesmas. 1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima Kepala Puskesmas, KTU dan
disusun dengan melibatkan lintas program tahunan bersama lintas program dan lintas tim manajemen Puskesmas:
dan lintas sektor berdasarkan pada rencana sektor: minimal daftar hadir dan notula yang penggalian informasi terkait
strategis dinas kesehatan daerah disertai dengan foto kegiatan. Catatan: berlaku proses penyusunan rencana
kabupaten/kota (R,D, W). untuk rencana lima tahunan yang disusun lima tahunan. 0
dalam 2 tahun terakhir dari saat survei 5
akreditasi 10
dilaksanakan
d) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun 1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan 1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, KTU dan
dengan melibatkan lintas program dan lintas n+1 disesuaikan dengan saat dilangsungkannya masyarakat. tim manajemen Puskesmas:
sektor berdasarkan rencana lima tahunan survei akreditasi). 2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan 2. Rencana lima tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK proses penyusunan RUK.
harapan masyarakat, dan hasil analisis data bersama lintas program dan lintas sektor, 0
kinerja (R, D, W). minimal melampirkan daftar hadir dan notula 5
yang disertai dengan 10
foto kegiatan.
e) Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan 1. Bukti pertemuan penyusunan RPK Kepala Puskesmas, KTU dan
tahunan Puskesmas disusun bersama lintas tahun n. bersama lintas program, minimal tim manajemen Puskesmas:
program sesuai dengan alokasi anggaran melampirkan daftar hadir dan notula yang penggalian informasi terkait 0
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah diserta dengan foto kegiatan. proses penyusunan RPK 5
kabupaten/kota (R, D, W). tahunan. 10
f) Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan. 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja Kepala Puskesmas, KTU dan
disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan bulanan. tim manajemen Puskesmas:
kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK penggalian informasi terkait
capaian kinerja bulanan (R, D, W). bulanan, minimal melampirkan daftar hadir proses penyusunan RPK 0
dan notula yang diserta dengan foto bulanan. 5
kegiatan. 10
g) Apabila ada perubahan kebijakan 1. Rencana lima tahunan dan/atau Rencana 1. Bukti penyusunan revisi perencanaan, Kepala Puskesmas, KTU dan
pemerintah dan/atau pemerintah daerah, Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi. minimal melampirkan daftar hadir dan notula tim manajemen Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang diserta dengan foto kegiatan. penggalian informasi terkait
yang ditetapkan (R, D, W). proses revisi 0
perencanaan. 5
10
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta
akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik

a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban
kewajiban pasien (R). Pasien. 0
5
10
b) Dilakukan sosialisasi tentang hak dan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Pengamatan surveior terhadap: 1. PJ UKP: penggalian
kewajiban pasien serta jenis- jenis Komunikasi dan Koordinasi pasien. 2. 1. Media informasi tentang hak dan informasi terkait proses
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien. sosialisasi hak dan kewajiban
kepada pengguna layanan dan kepada Puskesmas, sesuai dengan media 2. Media informasi tentang jenis- jenis pasien.
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan. pelayanan Puskesmas. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, penggalian informasi terkait 0
D, O, W). proses sosialisasi jenis-jenis 5
pelayanan 10
Puskesmas.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam Pengamatan surveior terhadap kepatuhan 1. PJ UKP:
kepatuhan petugas dalam implementasi implementasi hak dan kewajiban petugas dalam implementasi penggalian informasi terkait
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan pasien serta rencana tindak lanjutnya. pemenuhan hak dan kewajiban pasien. evaluasi kepatuhan petugas
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis dalam implementasi hak dan
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna pelayanan Puskesmas serta rencana tindak kewajiban pasien dan tindak
layanan (D, O, W). lanjutnya. lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait 0
proses evaluasi hasil 5
sosialisasi jenis-jenis 10
pelayanan Puskesmas serta
tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang Pengelolaan Umpan Balik 1. Bukti umpan balik pengguna Pengamatan surveior terhadap bentuk PJ Mutu dan petugas
memperoleh umpan balik pengguna dari Pengguna Layanan. layanan yang diperoleh secara berkala dan proses upaya memperoleh umpan yang ditunjuk:
layanan dan pengukuran kepuasan 2. SOP Pengelolaan Umpan Balik dari tindak lanjutnya. balik pengguna layanan, pengukuran Penggalian informasi
pasien serta penanganan Pengguna Layanan. 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien kepuasan pasien serta penanganan terkait proses
aduan/keluhan dari pengguna layanan 3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien. (termasuk dapat menggunakan aduan/keluhan dari pengguna layanan memperoleh umpan
maupun tindak lanjutnya yang 4. SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. Surveior balik pengguna layanan,
didokumentasikan sesuai dengan Pengguna Layanan. dan tindak lanjutnya. mengamati apakah hasil pengelolaan pengukuran kepuasan
aturan yang telah ditetapkan dan 3. Bukti penanganan aduan/keluhan dan tindak lanjut hal- hal tersebut pasien serta penanganan 0
dapat diakses oleh publik (R,D,O,W) dari pengguna layanan dan tindak dapat diakses oleh aduan/keluhan dari 5
10
lanjutnya. publik. pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan Penanggung 0
penanggung jawab dan koordinator Jawab dan Koordinator Pelayanan. 5
pelayanan Puskesmas sesuai 10
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik perilaku 1. SK tentang Penetapan Kode Etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode Kepala Puskesmas, KTU 0
yang berlaku untuk seluruh pegawai Perilaku Pegawai Puskesmas. etik perilaku pegawai. dan para PJ: 5
yang bekerja di Catatan: tata nilai dan budaya Catatan: penggalian informasi 10
Puskesmas serta dilakukan evaluasi keselamatan dapat menjadi bagian dari terintegrasi dengan penilaian kinerja terkait proses dan hasil
terhadap pelaksanaannya dan kode etik perilaku. pegawai. evaluasi pelaksanaan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). 2. Tindak lanjut hasil evaluasi kode etik perilaku
pelaksanaan kode etik perilaku. pegawai serta tindak
lanjutnya.
c) Terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang Pendelegasian Wewenang 1. Surat 0

yang jelas dalam pendelegasian Manajerial. pendelegasian wewenang manajerial, 5
wewenang manajerial dari kepala Catatan: jika ada pendelegasian wewenang 10
Puskesmas kepada penanggung SK Pendelegasian Wewenang Manajerial manajerial.
jawab upaya, dari penanggung jawab dapat terintegrasi dengan SK
upaya kepada koordinator Pendelegasian Wewenang Klinis.
pelayanan, dan dari koordinator 2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
pelayanan kepada pelaksana Manajerial.
kegiatan (R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

a) Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas 0
Puskesmas(R). 5
10
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung 0

pedoman/panduan, prosedur, dan pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan jawab upaya: 5
kerangka acuan untuk KMP, kegiatan KMP. penggalian informasi 10
penyelenggaraan UKM serta 2. SK, terkait proses
penyelenggaraan UKP, laboratorium, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan penyusunan
dan kefarmasian yang didasarkan kegiatan penyelenggaraan UKM. dokumen regulasi.
pada ketentuan peraturan 3. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
perundang- undangan dan/atau acuan kegiatan penyelenggaraan UKP,
berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). kefarmasian dan laboratorium.
c) Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang Pengendalian Dokumen. 1. Bukti Pengamatan surveior terhadap KTU dan petugas yang 0
penataan, dan distribusi dokumen 2. SOP tentang Penataan Dokumen pengendalian dan distribusi dokumen: pengendalian, penataan, dan distribusi ditunjuk untuk 5
sesuai dengan prosedur yang telah 3. SOP tentang Distribusi Dokumen. bukti penomoran regulasi internal, dokumen. pengendalian dokumen: 10
ditetapkan (R, D, O, W). Catatan: rekapitulasi distribusi dokumen, bukti penggalian informasi
yang dimaksud dengan dokumen adalah distribusi terkait proses
dokumen internal dan dokumen dokumen. pengendalian,
eksternal. penataan, dan distribusi
dokumen.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK tentang Indikator Kinerja 0
pembinaan jaringan pelayanan dan Pembinaan Jaringan Pelayanan dan 5
jejaring Puskesmas (R). Jejaring Puskesmas. 10
b) Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi jaringan 0

pelayanan dan jejaring di wilayah pelayanan dan jejaring Puskesmas. 5
kerja Puskesmas untuk optimalisasi 10
koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D).
c) Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan 1. Jadwal pembinaan jaringan PJ Jaringan Pelayanan 0
program pembinaan terhadap terhadap jaringan pelayanan dan jejaring pelayanan dan jejaring Puskesmas. dan Jejaring Puskesmas: 5
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan pembinaan penggalian informasi 10
Puskesmas dalam rangka mencapai terhadap jaringan pelayanan dan terkait program,
indikator kinerja pembinaan dengan jejaring Puskesmas. pelaksanaan, evaluasi,
jadwal dan penanggung jawab yang Catatan: dan tindak lanjutnya
jelas (R, D, W). data dukung bukti pelaksanaan terhadap pembinaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis jaringan pelayanan dan
kegiatan yang jejaring Puskesmas.
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi terhadap indikator 0

lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan 5
kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas. 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas 2. Bukti hasil tindak lanjut.
(D).
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

a) Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK tentang Pengumpulan, 1. Bukti pengumpulan dan KTU, para PJ, para 0
penyimpanan, analisis data, dan Penyimpanan, dan Analisis Data serta penyimpanan laporan. Koordinator Pelayanan 5
pelaporan serta distribusi informasi Pelaporan dan Distribusi Informasi. 2. Bukti analisis data. dan Pelaksana Kegiatan: 10
sesuai dengan ketentuan peraturan 2. SOP tentang Pengumpulan dan 3. Bukti pelaporan dan distribusi penggalian informasi
perundang-undangan terkait sistem Penyimpanan Laporan. informasi. terkait proses
informasi Puskesmas (R, D, W). 3. SOP tentang Analisis Data. Catatan: pengumpulan,
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Jika menggunakan sistem informasi, penyimpanan, dan
Informasi. maka bukti pelaksanaan poin 1 analisis data serta
Catatan: dan poin 3 menyesuaikan. pelaporan dan distribusi
Jika menggunakan sistem informasi, informasi.
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan KTU dan petugas 0

dan tindak lanjut terhadap Sistem Informasi Puskesmas. Sistem Informasi 5
penyelenggaraan sistem informasi 2. Bukti hasil tindak lanjut. Puskesmas: penggalian 10
Puskesmas secara periodik (D, W). informasi terkait proses
dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
c) Terdapat informasi pencapaian 1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior terhadap 0

kinerja Puskesmas melalui sistem Puskesmas sesuai dengan sistem penyajian informasi pencapaian 5
informasi Puskesmas (D, O). informasi yang digunakan. kinerja Puskesmas. 10
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

a) Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian 0
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi Dilema Etik. 5
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R). 10
b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi 1. Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas: 0
dilema etik dalam pelayanan UKP dan penggalian informasi terkait 5
pelayanan UKM (D, W). dilema etik yang pernah
terjadi dan pelaksanaan 10
pelaporannya.
c) Terdapat bukti bahwa pimpinan 1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Kepala Puskesmas: 0
dan/atau pegawai Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian penggalian informasi terkait 5
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan dilema etik. proses penanganan terhadap
UKP dan pelayanan UKM dan telah dilema etik yang pernah 10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). terjadi dan bentuk dukungan
kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU: 0
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan 2. Bukti analisis beban kerja. penggalian informasi terkait 5
ketentuan peraturan perundang- undangan 3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar proses analisis jabatan dan
(D, W). hadir dan notula yang diserta dengan foto analisis beban 10
kegiatan. kerja.
b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan 1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan ` Kepala Puskesmas dan KTU: 0
dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis dokumen kebutuhan tenaga. penggalian informasi terkait 5
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, proses penyusunan peta
W). jabatan dan uraian jabatan 10
serta kebutuhan tenaga.
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah penggalian informasi terkait
maupun kompetensi sesuai dengan peta proses pemenuhan tenaga 0
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). dan hasilnya. 5
10
d) Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan 1. Surat permohonan kredensial dan/atau Kepala Puskesmas:
kredensial dan/atau rekredensial tenaga rekredensial. penggalian informasi terkait
kesehatan kepada tim kredensial dinas 2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada proses, hasil, dan tindak lanjut
kesehatan daerah kabupaten/kota dan penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial dan/atau
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial dinas kesehatan daerah rekredensial tenaga
kredensial dan/atau rekredensial sesuai kabupaten/kota kesehatan.
ketentuan yang berlaku (D, W). 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 0
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai 5
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan 10
di puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
tugas pokok dan tugas tambahan untuk 0
setiap pegawai (R). 5
10
b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan Indikator Penilaian 0

pegawai (R). Kinerja Pegawai. 5
10
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai. 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU: penggalian informasi
minimal setahun sekali dan tindak lanjutnya 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil terkait proses pelaksanaan,
untuk upaya perbaikan sesuai dengan penilaian kinerja pegawai. hasil dan tindak lanjut 0
mekanisme yang telah ditetapkan (R,D, W). penilaian kinerja pegawai. 5
10
d) Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan

survei kepuasan pegawai terhadap Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 2) SOP tentang Survei 0
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai. 5
pelayanan 10
Puskesmas (R).
e) Dilakukan pengumpulan data, analisis Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai. 1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan KTU: penggalian informasi
dan upaya perbaikan dalam rangka pegawai terkait proses pengumpulan
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei kepuasan pegawai. data, analisis hasil survei
kerangka acuan (R, D, W) 3. Bukti kepuasan pegawai, dan upaya
pengumpulan data dan analisis hasil survei perbaikannya. 0
kepuasan pegawai. 5
4. Bukti upaya 10
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

a) Tersedia informasi mengenai peluang 1. Bukti informasi peluang peningkatan
untuk meningkatkan kompetensi bagi semua kompetensi pegawai. 0
tenaga yang ada di Puskesmas (D). 5
10
b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua 1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, KTU:
tenaga yang ada di Puskesmas untuk kompetensi pegawai. penggalian informasi terkait
memanfaatkan peluang tersebut (R, W). bentuk dukungan dalam 0
peningkatan kompetensi 5
pegawai. 10
c) Jika ada tenaga yang mengikuti 1. SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan KTU dan pegawai yang
peningkatan kompetensi,dilakukan evaluasi Kompetensi Pegawai kompetensi yang dilakukan oleh pegawai. mengikuti peningkatan
penerapan terhadap hasil peningkatan 2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi: penggalian
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). kompetensi yang informasi terkait proses dan
diikuti pegawai. hasil evaluasi terhadap hasil 0
peningkatan kompetensi yang 5
diikuti pegawai. 10
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Pengamatan surveior terhadap dokumen KTU:
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Kepegawaian. Catatan: dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian penggalian informasi terkait
untuk tiap pegawai yang bekerja di 2. SOP tentang Pengumpulan Dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak kelengkapan dan kemutakhiran isinya. proses pengumpulan dan 0
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan Kepegawaian. dan/atau digital. pengelolaan dokumen 5
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,W). kepegawaian. 10
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan KTU:
secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. penggalian informasi terkait
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi proses dan hasil evaluasi
W). kelengkapan dan pemutakhiran data kelengkapan dan 0
kepegawaian. pemutakhiran data 5
kepegawaian serta tindak 10
lanjutnya.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai. 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi KTU dan pegawai yang
kerangka acuan yang disusun (R, D, W). pegawai. mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan kegiatan 0
orientasi pegawai baru dan 5
pegawai alih tugas. 10
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan KTU:
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, orientasi pegawai. penggalian informasi terkait
W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. kegiatan orientasi pegawai 0
baru dan pegawai alih tugas 5
serta tindak 10
lanjutnya.
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

a) Ditetapkan petugas yang bertanggung 1. SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
jawab terhadap program K3 dan program K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
Puskesmas serta dilakukan evaluasi dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. pelaksanaan program- 0
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 2. SK tentang penetapan program K3 yang program K3 dan hasil 5
terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada evaluasinya. 10
Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan Koordinator atau Tim K3:
berkala terhadap pegawai untuk menjaga pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai. pegawai. penggalian informasi terkait
kesehatan pegawai sesuai dengan program proses pelaksanaan 0
yang telah ditetapkan oleh kepala pemeriksaan berkala 5
Puskesmas (R, D, W). kesehatan pegawai. 10
c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi 1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan 1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. Koordinator atau Tim K3:
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. penggalian informasi terkait
dalam pelayanan (R, D, W). proses pelaksanaan imunisasi 0
bagi 5
pegawai. 10
d) Apabila ada pegawai yang terpapar 1. Bukti Koordinator atau Tim K3:
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera pelaksanaan konseling terhadap pegawai. penggalian informasi terkait
akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling proses pelaksanaan konseling 0
lanjutnya (D, W). terhadap pegawai. bagi pegawai dan tindak 5
lanjutnya. 10
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan
manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3)
dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

a) Terdapat petugas yang bertanggung 1. SK penetapan penanggung jawab MFK yang
jawab dalam MFK serta tersedia program terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada
MFK yang ditetapkan setiap tahun kriteria 1.2.1 0
berdasarkan identifikasi risiko (R). 2. SK penetapan program MFK yang terintegrasi 5
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada 10
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan surveior terhadap pengaturan PJ mutu, koordinator MFK dan
mudah dan aman bagi pengguna layanan ruang yang aman apakah mengakomodasi pasien:
dengan keterbatasan fisik (O, W). Pengguna layanan yang dengan keterbatasan penggalian informasi tentang
fisik seperti menyediakan hendrel pegangan akses layanan yang mudah 0
tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll dan aman bagi pengguna yang 5
keterbatasan fisik 10
c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko PJ mutu, koordinator MFK
berisiko (D, W). pada keselamatan dan keamanan fasilitas penggalian informasi terkait
dasar penetapan area
beresiko pada keselamatan 0
dan keamanan 5
fasilitas 10
d) Disusun daftar risiko (risk register) yang 1. Daftar risiko (risk register) program MFK.
mencakup seluruh lingkup program MFK Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada 0
(D). program manajemen risiko. 5
10
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK
MFK (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan: 0
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) 5
sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok 10
pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

a) Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan Pengamatan surveior terkait identifikasi Petugas, pengunjung dan
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya pekerja alih daya kepada pengunjung, petugas dan pekerja alih pekerja alih daya:
(outsourcing) (R, O, W). daya sesuai dengan regulasi yang ditetapkan penggalian informasi terkait
Puskesmas pelaksanaan identifikasi 0
pengunjung, petugas dan 5
pekerja alih daya 10
b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan Pengamatan surveior terkait hasil Koordinator MFK Penggalian
berkala yang meliputi bangunan, prasarana regulasi yang ditetapkan di Puskesmas pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan informasi terkait pelaksanaan
dan peralatan (R, D, O, W). mendukung keamanan dan fasilitas seperti pemeliharaan fasilitas yang
penyediaan closed circuit television (CCTV), ada di Puskesmas
alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur 0
evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu 5
mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu 10
darurat.
c) Dilakukan simulasi terhadap kode 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode Pengamatan surveior terhadap kode darurat Petugas Puskesmas: Surveior
darurat secara berkala (D, O, W, S). darurat (kode merah dan kode biru) minimal yang ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas penggalian informasi terkait meminta petugas
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan dengan pelaksanaan kode untuk
simulasi. darurat yang di tetapkan oleh melakukan
Catatan: khusus untuk Puskesmas simulasi kode
simulasi kode biru minimal berupa pemberian darurat (kode 0
Bantuan Hidup Dasar (BHD). merah dan kode 5
biru) yang 10
ditetapkan oleh
Puskesmas
d) Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi Pengamatan surveior terhadap: Hasil Koordinator PPI dan
pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi Koordinator MFK:
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan bangunan) penggalian informasi terkait 0
multidisplin lainnya dengan penyusunan ICRA 5
bangunan (jika dilakukan 10
renovasi bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 1. Daftar
(D). inventarisasi B3 dan limbah B3 0
5
10
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas 1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3 Petugas yang bertanggung
B3 (R, D, W). dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai jawab terhadap
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran pengelolaan B3 dan limbah
angka (2) kriteria 1.4.1) B3:
proses pengelolaan B3 dan 0
limbah B3 5
10
c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap penyediaan
peraturan perundang- undangan (D, O, W). IPAL sesuai dengan surat izin 0
5
10
d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh ketersedian spill kit untuk penanganan Petugas kebersihan/
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil tumpahan limbah B3 cleaning service,
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis dari penanganan koordinator PPI, petugas
analisis, dan tindak lanjutnya (D,O, W). paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai kesling dan petugas
dengan regulasi yang telah ditetapkan ditempat terjadinya 0
Puskesmas. tumpahan: 5
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan penggalian informasi 10
dan terkait penanganan
analisis. tumpahan B3
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko bencana di
bencana internal dan eksternal sesuai Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment 0
dengan letak geografis Puskesmas dan (HVA). 5
akibatnya terhadap pelayanan (D). 10
b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen Petugas Puskesmas, pasien
dan bencana (D, W). kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf dan pengunjung penggalian
(a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada informasi terhadap 0
pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1 penerapan manajemen 5
kedaruratan dan bencana 10
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal Petugas Puskesmas:
terhadap manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan penggalian informasi kepada
bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan simulasidan laporan) pelaksanaan simulasi,
dengan 2. Bukti hasil evaluasi tahunan 3. evaluasi dan debriefing 0
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai setiap selesai simulasi 5
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, 10
foto kegiatan dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan program

manajemen kedaruratan dan bencana sesuai manajemen kedaruratan dan bencana sesuai 0
hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). hasil simulasi 5
2. Bukti hasil evaluasi tahunan 10
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

a) Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen Pengamatan surveior terhadap penerapan Petugas Puskesmas:
kebakaran (D, O, W). pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan pengamanan yang ditetapkan oleh Puskesmas penggalian informasi terkait
huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran seperti penerapan resiko kebakaran, dengan penerapan 0
kriteria 1.4.1 penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau manajemen risiko kebakaran 5
pasif, dan himbauan dilarang merokok 10
b) Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1. Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior terhadap alat deteksi
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, inspeksi/pengujian. dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian 2. Bukti pemadam api
alat pemadam api (D, O). pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, 0
serta keberfungsian alat 5
pemadam api 10
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal Petugas Puskesmas, Petugas
terhadap manajemen pengamanan menyertakan notula dan foto- foto kegiatan pengunjung: Puskesmas
kebakaran (D, W, S). simulasi penggalian informasi melakukan
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program terhadap sistem pengamanan simulasi 0
manajemen pengamanan kebakaran kebakaran pengamanan 5
kebakaran 10
d) Ditetapkan kebijakan larangan merokok 1. SK tentang larangan merokok bagi petugas, Pengamatan terhadap penerapan kebijakan Kepada petugas
bagi petugas, pengguna layanan, dan pengguna layanan, dan pengunjung di area larangan merokok di Puskesmas dan pengunjung : penggalian 0
pengunjung di area Puskesmas (R, O,W). Puskesmas informasi terkait kebijakan 5
larangan merokok 10
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
sesuai dengan ASPAK (D). ASPAK. 0
5
10
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi 1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Petugas yang
staf dalam mengoperasikan alat kesehatan mengoperasikan alat kesehatan tertentu bertanggungjawab dalam
tertentu (D, W). (contoh pengajuan pelatihan mengoperasikan
mengoperasional- kan alat ke dinas alat: penggalian informasi 0
kesehatan) tentang mengoperasikan alat 5
kesehatan tertentu 10
c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal Pengamatan surveior terhadap alat kesehatan Petugas yang bertanggung
terhadap alat kesehatan secara periodik (R, pemeliharaan alat yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi jawab terhadap pemeliharaan
D, O, W) 2. Bukti dan kalibrasi alat kesehatan:
pemeliharaan alat kesehatan penggalian informasi terkait
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi
Catatan: alat kesehatan
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup 0
menyerahkan surat permohonan pengajuan 5
kalibrasi beserta notula pembahasan tentang 10
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidak tersediaan dan kegagalan fungsi sistem
utilitas
a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar 0
sesuai inventarisasi sistem utilitas 5
dengan ASPAK (D). 10
b) Dilaksanakan manajemen sistem utilitas 1. SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen
dan sistem penunjang lainnya sistem penunjang lainnya. utilitas dan sistem 0
(R, D). penunjang lainnya 5
10
c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Pengamatan surveior terhadap ketersediaan
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam sumber air, listrik, dan gas medik beserta
untuk pelayanan di Puskesmas (O) cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam 0
untuk pelayanan di 5
Puskesmas 10
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
a) Ada rencana pendidikan manajemen 1. Usulan peningkatan kompetensi tenaga
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan 0
Kriteria 5
1.3.3 10
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan program Kepala Puskesmas, KTU,
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen fasilitas dan Petugas yang mendapatkan
petugas sesuai rencana (D, W). keselamatan bagi petugas pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan:
pemenuhan program 5
pendidikan MFK 10
bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskemas, KTU,
perbaikan pelaksanaan pemenuhan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas yang mendapatkan
pendidikan manajemen fasilitas dan petugas Puskesmas pendidikan MFK:
keselamatan bagi petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan penggalian informasi terkait
hasil evaluasi evaluasi dan tindaklanjut 0
program pendidikan 5
manajemen fasilitas dan 10
keselamatan bagi petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a) Ditetapkan 1. SK Penetapan Pengelola Keuangan.
kebijakan dan prosedur manajemen 2. SK Pengelolaan Keuangan.
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas serta petugas pengelola 0
keuangan Puskesmas dengan kejelasan 5
tugas, tanggung jawab, 10
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1. Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ Pengamatan surveior terhadap kesesuaian 1. Pengelola Keuangan:
sesuai dengan kebijakan dan prosedur semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh penggalian informasi terkait
manajemen keuangan yang telah ditetapkan pengelola keuangan dengan SK dan SOP. proses pengelolaan keuangan,
(D, O, W). 2. Kepala Puskesmas:
pelaksanaan pengelolaan 0
keuangan oleh pengelola 5
keuangan. 10
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas 1. SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
sesuai dengan jenis- jenis pelayanan yang jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan pemerintah pusat dan daerah disediakan dan kebijakan pemerintah pusat 0
(R). kebijakan dan daerah 5
10
b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan 1. SK tentang pengawasan, pengendalian dan 1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara penilaian kinerja pengendalian, dan penilaian kinerja secara Pelayanan, PJ Mutu:
periodik sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP Pemantauan dan evaluasi periodik sesuai dengan regulasi yang penggalian informasi terkait
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 3. SOP Supervisi ditetapkan, antara lain : pelaksanaan pengawasan,
diumpanbalikkan kepada lintas program dan 4. SOP Lokakarya mini a) Bukti pengendalian, dan penilaian
lintas sektor (R, D, W). 5. SOP Audit internal pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kinerja secara periodik
6. SOP Pertemuan tinjauan manajemen. b) Bukti
pelaksanaan supervisi 0
c) Bukti 5
pelaksanaan lokakarya mini, d) 10
Bukti audit internal,
e) Bukti
pertemuan tinjauan manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil Pelayanan, PJ Mutu dan tim
penilaian kinerja terhadap target yang pengawasan, pengendalian, dan penilaian manajemen Puskesmas:
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan kinerja secara periodik, penggalian informasi tentang
Puskesmas lain (D, W). 3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut pelaksanaan evaluasi dan
yang dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, 0
pengendalian, dan penilaian 5
kinerja terhadap target yang 10
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas
lain
d) Dilakukan analisis terhadap hasil 1. Bukti hasil analisis terkait hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ
pengawasan, pengendalian, dan penilaian pengawasan, pengendalian, dan penilaian Pelayanan, PJ Mutu dan tim
kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kinerja secara periodik untuk digunakan manajemen Puskesmas:
kegiatan masing- masing upaya Puskesmas, dalam perencanaan masing-masing pelayanan penggalian informasi tentang
dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). dan perencanaan Puskesmas pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian 0
dan penilaian kinerja 5
untuk perencanaan kegiatan 10
masing- masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan dan pengendalian dalam 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan pengawasan dan pengendalian yang Pelayanan, PJ Mutu dan tim
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki dituangkan ke dalam RPK manajemen Puskesmas:
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan 2. Bukti revisi perencanaan kegiatan penggalian informasi terkait
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan bulanan (revisi RPK bulanan) dengan dasar perbaikan
(D, W). kinerja pelaksanaan kegiatan
dan
revisi perencanaan kegiatan 0
bulanan berdasarkan hasil 5
pengawasan dan 10
pengendalian
f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta 0
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada 5
dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan Kepala Puskesmas, KTU dan
triwulanan secara konsisten dan periodik 2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan penanggung jawab Upaya
untuk mengomunikasikan, yang disertai foto kegiatan Puskesmas:
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan 3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan penggalian informasi tentang 0
upaya-upaya Puskesmas (D, W). 4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan pelaksanaan Lokmin secara 5
triwulanan priodik 10
b) Dilakukan pembahasan permasalahan 1. Notula lokmin yang berisi pembahasan Kepala Puskesmas, KTU dan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan penanggung jawab Upaya
serta rekomendasi tindak lanjut dalam kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut Puskesmas:
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, penggalian informasi tentang 0
W). pembahasan permasalahan 5
dan hambatan pelaksanaan 10
kegiatan
c) Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana Kepala Puskesmas, KTU dan
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil penanggung jawab Upaya
triwulanan dalam bentuk perbaikan lokmin bulanan dan triwulanan Puskesmas: 0
pelaksanaan kegiatan (D, W) penggalian informasi tentang 5
tindak lanjut hasil 10
rekomendasi lokmin
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

a) Kepala Puskesmas membentuk tim audit 1. SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan
internal dengan uraian tugas, wewenang, tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK 0
dan tanggung jawab yang jelas (R). penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas 5
pada kriteria 1.2.1 10
b) Disusun rencana program audit internal 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit plan), PJ Mutu, Koordinator Audit
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan 2. Bukti pelaksanaan audit internal, Internal dan
dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai 3. Instrumen audit internal auditor internal: penggalian 0
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W). Catatan: Penyusunan rencana audit sampai informasi tentang 5
dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara pelaksanaan audit internal 10
priodik.
c) Ada laporan dan umpan balik hasil audit 1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
internal kepada kepala Puskesmas, tim 2. Bukti umpan balik hasil audit internal Internal dan auditor internal:
mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, kepada Kepala Puskesmas, tim mutu penggalian informasi tentang 0
W). Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit laporan dan umpan balik hasil 5
terkait audit internal 10
d) Tindak lanjut dilakukan terhadap 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan PJ Mutu,Koordinator Audit
temuan dan rekomendasi dari hasil audit rekomendasi hasil audit internal Internal, auditor internal dan
internal, baik oleh kepala Puskesmas, pihak yang diaudit: 0
penanggung jawab maupun pelaksana (D, penggalian informasi tentang 5
W). tindaklanjut hasil audit 10
e) Kepala Puskesmas bersama dengan tim 1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
mutu merencanakan pertemuan tinjauan 2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen tim mutu Puskesmas, dan
manajemen dan pertemuan tinjauan 3. Notula hasil pertemuan tinjauan petugas Puskesmas:
manajemen tersebut dilakukan dengan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan penggalian informasi tentang
agenda sebagaimana tercantum dalam 4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan pelaksanaan pertemuan 0
pokok pikiran (D, W). manajemen tinjauan manajemen 5
10
f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi rekomendasi hasil pertemuan tinjauan tim mutu Puskesmas, dan
(D, W). manajemen petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang 0
tindaklanjut rekomendasi 5
pertemuan tinjauan 10
manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di
Puskesmas

a) Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi
Puskesmas sesuai dengan ketentuan Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan
peraturan perundang- undangan (R). tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata 0
hubungan kerja dan persyaratan 5
jabatan 10
b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB 1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan
menetapkan kebijakan dan jadwal Kab/Kota:
pembinaan terpadu Puskesmas secara penggalian informasi tentang 0
periodik (R, TPCB dan jadwal pembinaan 5
D, W). 10
c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas TPCB dinas kesehatan
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan 2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas Kab/Kota:
secara terpadu melalui TPCB sesuai sebagai bahan pembinaan penggalian informasi tentang
ketentuan, kepada Puskesmas secara 3. Surat Tugas TPCB pelaksanaan pembinaan oleh
periodik, termasuk jika terdapat 4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB 0
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis 5
(D, W). bila anggota TPCB ada yang melakukan 10
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan 1. Bukti Tim TPCB dinas kesehatan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil penyampaian laporan hasil pembinaan oleh Kab/Kota:
pembinaan teknis oleh masing- masing TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan penggalian informasi tentang
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis laporan pembinaan oleh TPCB
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil kepada Kepala Dinas
dan memberikan umpan balik kepada pembinaan TPCB. Kesehatan Kab/Kota,
Puskesmas (D, W). 2. Bukti umpan balik termasuk jika ada pembinaan
laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas teknis serta umpan balik hasil 0
yang disampaikan pembinaan kepada 5
secara resmi. Puskesmas 10
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana 1. Bukti hasil pendampingan penyusunan TPCB Dinas Kesehatan
pendampingan penyusunan rencana usulan lima tahunan Puskesmas rencana usulan kegiatan Puskesmas dan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan 2. RPK Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan minimal KTU dan tim manajemen
Puskesmas, yang mengacu pada rencana melampirkan: Puskesmas:
lima tahunan Puskesmas (R, D, W).  Surat tugas TPCB untuk pendampingan penggalian informasi tentang
penyusunan RUK, RPK Puskesmas pendampingan penyusunan 0
 Notula dengan menyertakan RUK dan RPK Puskesmas 5
foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK 10
dan RPK
 Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil TPCB dinas kesehatan
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
yang menjadi kewenangannya dalam rangka secara resmi. penggalian informasi tentang
membantu menyelesaikan masalah tindaklanjut yang dilakukan
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di oleh TPCB
tingkat Puskesmas (D, W). berdasarkan hasil lokmin dan 0
manajemen Puskesmas 10
g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja TPCB dinas kesehatan
memberikan umpan balik hasil pemantauan Puskesmas Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di 2. Bukti umpan balik pemantauan dan KTU dan PJ pelayanan:
Puskesmas secara berkala (D, W). evaluasi kinerja Puskesmas penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan 0
umpan balik evaluasi kinerja 5
Puskesmas 10
h) Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas menerima dan Kepala Puskesmas, KTU dan
menindaklanjuti umpan balik hasil menindaklanjuti hasil umpan balik hasil PJ pelayanan, petugas
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh pembinaan Puskesmas:
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas penggalian informasi tentang
menerima dan menindaklanjuti hasil umpan pelaksanaan tindaklanjut
balik hasil evaluasi kinerja hasil pembinaan dan evaluasi 0
kinerja yang disampaikan 5
oleh TPCB dinas kesehatan 10
kab/kota.
Tanda tangan
1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi
4. Alamat
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi

8.
Telepon Whatsapp
11. Alamat e-mail dan website
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian
indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
(capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, Koordinator Pelayanan UKM
keluarga dan individu yang merupakan individu yang merupakan sasaran pelayanan keluarga dan individu yang merupakan dan pelaksana pelayanan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan UKM sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang UKM:
kebijakan dan prosedur yang telah 2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan identifikasi kebutuhan dan
individu yang merupakan sasaran dengan metode yang dipilih untuk melakukan harapan masyarakat,
pelayanan UKM identifikasi kebutuhan dan harapan kelompok masyarakat,
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga keluarga dan individu yang
dan individu, seperti yang dituangkan dalam merupakan sasaran 0
Pokok Pikiran 1. pelayanan UKM 5
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan 10
tokoh masyarakat, maka minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Koordinator Pelayanan UKM,
program dan lintas sektor sebagai bahan analisis dan pelaksana pelayanan
untuk pembahasan dalam menyusun 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas UKM serta lintas sektor:
rencana kegiatan UKM (D, W). program & lintas sektor, minimal Penggalian informasi terkait
melampirkan: proses analisis yang sudah
 Undangan dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan 0
 Daftar hadir 5
harapan masyarakat yang
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan sudah diperoleh 10
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
c) Data capaian kinerja pelayanan UKM SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Puskesmas dianalisis bersama lintas merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja sudah dilengkapi dengan analisis, dengan Koordinator Pelayanan UKM
program dan lintas sektor dengan Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK analisis agar mengacu pada pedoman UKM, serta lintas sektor:
sebagai bahan untuk pembahasan dalam manajemen Puskesmas. Penggalian informasi terkait
menyusun rencana kegiatan yang berbasis 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil proses analisis yang sudah
wilayah kerja (R, D, W). analisis. dilakukan berdasarkan
3. Bukti keterlibatan capaian kinerja dengan
lintas program & lintas sektor, minimal memperhatikan
melampirkan: hasil PIS PK 0
 Undangan 5
10
 Daftar hadir
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari Kepala Puskesmas, PJ UKM,
UKM yang disusun secara terpadu dan EP b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM
berbasis wilayah kerja Puskesmas dan pelaksana pelayanan 0
berdasarkan hasil UKM: 5
Penggalian informasi terkait 10
hasil RUK yang disusun
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang
proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
a) Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas, Pj
Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan pemberdayaan masyarakat kegiatan fasilitasi pemberdayaan UKM, Koordinator Pelayanan
dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk 2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran UKM dan pelaksana
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat masyarakat dalam kegiatan Puskesmas. termasuk kegiatan Pemberdayaan pelayanan UKM, serta
bersumber dari swadaya masyarakat dan 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat:
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai Masyarakat masyarakat Penggalian informasi
dengan kebijakan dan prosedur yang telah 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka terkait isi RUK & RPK 0
ditetapkan (R, D, W). 1 bersama dengan masyarakat. yang memuat kegiatan 5
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan fasilitasi pemberdayaan 10
dengan kegiatan yang dilakukan masyarakat bersumber
saat menyusun RUK & RPK. dari swadaya masyarakat
b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat 1. Bukti Kepala Puskesmas, Pj
dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat pelaksanaan keterlibatan masyarakat: UKM, Koordinator Pelayanan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, 2. RPK yang memuat kegiatan UKM, dan pelaksana
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi pemberdayaan masyarakat. pelayanan UKM serta
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam masyarakat:
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 Penggalian informasi
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, terkait keterlibatan
perbaikan dan evaluasi masyarakat dalam kegiatan
Catatan: pemberdayaan masyarakat 0
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan mulai dari perencanaan, 5
dengan kegiatan yang dilakukan. pelaksanaan, 10
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk perbaikkan dan evaluasi.
pertemuan minimal melampirkan daftar
hadir, dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap kegiatan Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. Untuk Koordinator Pelayanan UKM,
Masyarakat (D, W) mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat dan pelaksana pelayanan
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan UKM
disandingkan dengan hasil kegiatan. Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan keterlibatan masyarakat 0
evaluasi. dalam pelaksanaan evaluasi 5
dan tindaklanjut kegiatan 10
pemberdayaan masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 0
tahunan Puskesmas sesuai dengan 5
ketentuan yang berlaku (R). 10
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing pelayanan UKM

0
masing- masing pelayanan UKM yang 5
disusun setiap bulan (R). 10
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM 0
pelayanan UKM sesuai dengan RPK 5
yang disusun (R). 10
d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan disertai dengan dasar dilakukan perubahan. Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi Contoh dasar dilakukan perubahan: Penggalian informasi terkait
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 proses penyusunan
dan Puskesmas diminta untuk menyusun perubahan RPK
kegiatan terkait dengan Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum teranggarkan. 0
Sebagai dasar melakukan perubahan, 5
Puskesmas menyertakan surat misal dari 10
Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

a) Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun pelayanan UKM Puskesmas Koordinator Pelayanan UKM
berdasarkan hasil kesepakatan dengan 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama dan pelaksana pelayanan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, UKM serta lintas sektor:
lintas program dan lintas sektor terkait (D, lintas program dan lintas sektor. Jika Penggalian informasi terkait
W). kegiatan dilakukan dalam bentuk penyusunan jadwal kegiatan 0
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal UKM 5
melampirkan daftar hadir dan notula yang 10
diserta dengan foto kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai Koordinator Pelayanan UKM
kelompok masyarakat, lintas program, dan dengan regulasi yang ditetapkan oleh dan pelaksana pelayanan
lintas sektor melalui media komunikasi yang Puskesmas. UKM serta lintas sektor:
sudah ditetapkan (D, W). Penggalian informasi terkait 0
penyampaian informasi 5
kegiatan UKM yang dilakukan 10
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
perubahan jadwal bilamana terjadi jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal Koordinator Pelayanan UKM
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan dan pelaksana pelayanan
W). ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, UKM, serta lintas sektor:
bisa melalui papan informasi, leaflet, dll Penggalian informasi terkait 0
perubahan jadwal kegiatan 10
UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan identifikasi terhadap umpan Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
balik yang diperoleh dari masyarakat, dengan metode umpan balik yang ditetapkan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: 0
kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W) oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait identifikasi umpan 5
balik yang dilakukan Puskesmas. 10
b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan disusun rencana tindaklanjut untuk pada EP "a" Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
pengembangan dan pengembangan dan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil Penggalian informasi terkait: 
perbaikan pelayanan. (D,W) analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" identifikasi penyusunan analisis s.d rencana
dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama tindaklanjut yang akan dilakukan. 0
(tidak harus dibuatkan terpisah)  Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan 5
rencana tindaklanjut 10
c) Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok masyarakat, dan keluhan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 0
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W) 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. UKM:Penggalian informasi terkait tindaklanjut 5
atas umpan balik dan keluhan yang diterima. 10
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya
mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi dan koordinasi di
koordinasi untuk mendukung keberhasilan Puskesmas (lihat bab I) 2. 0
pelayanan UKM kepada lintas program dan SOP Komunikasi dan koordinasi 5
lintas sektor terkait (R). 10
b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 Koordinator Pelayanan UKM
program dan lintas sektor terkait sesuai dengan melihat implementasi berdasarkan dan pelaksana pelayanan
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. UKM, serta lintas sektor: 0
W) Penggalian informasi terkait 5
pelaksanaan komunikasi dan 10
koordinasi yang dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya

a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,
pembinaan kepada koordinator pelayanan 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik minimal melampirkan notula atau catatan dan pelaksana pelayanan
sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W). hasil pembinaan. UKM: 0
pelaksanaan pembinaan yang 10
dilakukan
b) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM Koordinator Pelayanan UKM
Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis 2. Hasil analisis terhadap identifikasi dan pelaksana pelayanan
permasalahan dan hambatan dalam masalah dan hambatan pelaksanaan UKM: Penggalian informasi
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. terkait identifikasi dan analisa
rencana tindaklanjut (D, W). 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis terhadap masalah dan 0
Catatan: hambatan pelaksanaan 5
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan kegiatan UKM 10
di dalam 1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan Pj UKM,

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM rencana tindak lanjut yang telah dituliskan Koordinator Pelayanan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi pada angka 3 EP "b" dan pelaksana pelayanan
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan UKM:
kegiatan UKM (D, Penggalian informasi terkait 0
W). tindaklanjut yang dilakukan 5
berdasarkan rencana 10
tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
d) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EP c Koordinator Pelayanan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang dan pelaksana pelayanan
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c telah dilakukan. UKM:
dan melakukan tindaklanjut atas hasil Penggalian informasi terkait 0
evaluasi (D,W) dengan pelaksanaan evaluasi 5
atas EP "c" dan tindaklanjut 10
terhadap hasil
evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-
upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan
keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data 0
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang 5
yang jelas (R). jelas 10
b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kunjungan keluarga dan intervensi awal 2. Surat Tugas Tim Pembina
yang telah direncanakan melalui proses 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan Keluarga:Penggalian
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan foto pelaksanaan kegiatan informasi terkait pelaksanaan 0
tersebut (D, W). kunjungan awal dan 5
intervensi 10
awal
c) Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW, 0
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 5
manual atau secara elektronik (dengan 10
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

keluarga menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir 3. Puskesmas, Pj UKM, Tim
kesehatan kepada kepala Puskesmas, Laporan hasil analisis kunjungan keluarga Pembina Keluarga,
penanggung jawab UKM, koordinator 4. Materi yang disampaikan Koordinator pelayanan,
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk pelaksana dan PJ Mutu: 0
bersama- sama melakukan analisis hasil Penggalian informasi terkait 5
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan pelaksanaan kegiatan 10
dengan penanggung jawab mutu (D, W) pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
e) Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggung jawab UKM, koordinator permasalahan kesehatan pada tingkat Tim Pembina Keluarga,
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM keluarga Koordinator pelayanan,
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan pelaksana: 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar Penggalian informasi terkait 5
keluarga (D, W). hadir dan notula yang diserta dengan foto dengan penyusunan 10
kegiatan. intervensi lanjut
f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM:

mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai Penggalian informasi terkait
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W) dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh dengan koordinasi 0
Puskesmas. pelaksanaan intervensi lanjut 5
yang dilakukan 10
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
a) Tim pembina keluarga bersama dengan Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah Tim pembina keluarga
penanggung jawab UKM melakukan analisis di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap analisis IKS awal dan
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam pemetaan masalah di 0
menyusun rencana intervensi lanjut secara tingkatan wilayah 5
terintegrasi lintas program dan dapat 10
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
b) Rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga

dikomunikasikan dan dikoordinasikan 1. Rencana intervensi lanjut. Penggalian informasi terkait
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana komunikasi dan koordinasi 0
triwulanan Puskesmas.(D, W). intervensi lanjut yang dituangkan dalam rencana intervensi lanjut 5
notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan 10
lokakarya triwulanan
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga
dengan rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi terkait 0
pelaksanaan rencana 5
intervensi lanjut 10
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi Pj UKM,
berkoordinasi dengan penanggung jawab lanjut yang dilakukan penanggung jawab UKP,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, kefarmasian dan
penanggung jawab jaringan pelayanan dan laboratorium, penanggung
jejaring Puskesmas dalam melakukan jawab jaringan pelayanan dan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan jejaring Puskesmas 0
yang dilakukan (D, Penggalian informasi terkait 5
W). pelaksanaan koordinasi 10
perbaikkan dari
rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap Tim Pembina keluarga, Pj
perbaikan pada setiap tahapan PIS tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam UKM Penggalian informasi
PK antara lain melalui supervisi, laporan, laporan seperti laporan supervisi, notula tentang pelaksanaan evaluasi
lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan lokmin dan pertemuan lainnya yang dan tindaklanjut pada setiap 0
penilaian kinerja (D, W). dilaksanakan oleh Puskesmas. tahapan PIS PK 5
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan 10
evaluasi
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi 2. Bukti kegiatan UKM
lanjut dan melaporkan hasil yang telah pemuktahiran / Penggalian informasi tentang 0
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga update pelaksanaan intervensi lanjut 5
dan selanjutnya dilakukan dan pemuktahiran data yang 10
pemuktahiran/upda te dokumentasi (D, W). dilakukan
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
a) Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh dokumen RUK/RPK 5
kepala Puskesmas (R). 2. KAK kegiatan Germas. 10
b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pembinaan Germas secara terintegrasi 2. Bukti pelaksanaan penyusunan Koordinator pelayanan UKM,
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W). perencanaan pembinaan, minimal dan pelaksana pelayanan
melampirkan daftar hadir notula yang diserta UKM. 0
dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait 5
perencanaan pembinaan 10
Germas.
c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Germas yang melibatkan lintas program dan melampirkan: Koordinator Pelayanan UKM
lintas sektor terkait untuk mewujudkan - Undangan dan pelaksana pelayanan
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). - Daftar Hadir UKM serta lintas 0
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti sektor. Penggalian informasi 5
pelaksanaan kegiatan) terkait dengan pelaksanaan 10
pembinaan Germas
d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

keluarga dan individu dalam mewujudkan masyarakat Koordinator Pelayanan UKM
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
masyarakat, keluarga dan individu dalam UKM:
mewujudkan gerakan masyarakat hidup Penggalian informasi terkait 0
sehat (disertai kegiatan pemberdayaan 5
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). masyarakat yang diupayakan 10
berpengaruh
padapeningkatan IKS
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan pembinaan germas Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat hidup sehat (D,W) 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil dan pelaksana pelayanan
evaluasi UKM: 0
pelaksanaan evaluasi 10
pembinaan Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai target Kinerja Pelayanan UKM Promosi promosi kesehatan 2. Analisis
dengan yang diminta dalam pokok pikiran Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja pencapaian target indikator kinerja promosi 0
disertai dengan analisisnya (R, D). Puskesmas kesehatan 5
10
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator Promosi
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM esensial promosi promosi kesehatan sesuai dengan pokok KesehatanPromosi Kesehatan
UKM Esensial Promosi Kesehatan kesehatan. pikiran minimal. Bukti pelaksanaan dan pelaksana promkes :
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 4. disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, Penggalian informasi
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, pelayanan promosi kesehatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang promosi kesehatan minimal melampirkan 0
telah ditetapkan (R, D, W) 1. Undangan 5
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai 10
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator Promosi

dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan Kesehatan dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator promkes : Penggalian
W). promosi kesehatan yang disertai dengan informasi upaya pemantauan 0
analisis dan penilaian pelayanan 5
promosi kesehatan 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi PJ UKM, Koordinator Promosi
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat Kesehatan dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK promosi kesehatan :
dokumen perencanaan (D, W). bulanan 2. Bukti hasil tindaklanjut yang Penggalian informasi upaya 0
disusun di nomer 1 menyusun rencana tindak 5
lanjut promosi kesehatan 10
yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM promosi kesehatan. Koordinator promosi
sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan capaian indikator kesehatan dan pelaksana :
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM promosi kesehatan kepada Penggalian informasi terkait
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang pencatatan dan pelaporan
telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan indikator promosi kesehatan
kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan. Catatan: 0
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika 5
ada sistem pelaporan elektronik yang 10
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja PJ UKM, Koordinator dan
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan 2. Analisis pelaksana penyehatan
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas pencapaian target indikator kinerja lingkungan Penggalian
analisisnya (R, D, W). penyehatan lingkungan informasi terkait informasi
terkait pencapaian indikator 0
pelayanan penyehatan 5
lingkungan dan 10
analisisnya.
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pelaksana penyehatan
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan 3. SK tentang pikiran minimal. Bukti pelaksanaan lingkungan Penggalian
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di pelayanan UKM di Puskesmas 4. SOP sesuai disesuaikan dengan jenis kegiatan. informasi terkait upaya
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk informasi terkait upaya
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang pertemuan, minimal melampirkan: promotif dan preventif UKM 0
telah ditetapkan (R, D, W) 1. Undangan pelayanan penyehatan 5
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai lingkungan 10
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, penyehatan lingkungan yang disertai dengan pelaksana penyehatan
W). analisis lingkungan. Penggalian 0
informasi upaya pemantauan 5
dan penilaian pelayanan 10
penyehatan lingkungan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil penyehatan lingkungan sesuai Kesehatan dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK promkes :
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya 0
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak 5
lanjut penyehatan lingkungan 10
yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM penyehatan lingkungan Koordinator dan pelaksanan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator penyehatan lingkungan :
sesuai dengan prosedur yang telah pelayanan UKM penyehatan lingkungan penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme pencatatan dan pelaporan
daerah dilakukan pelaporan kepada kepala yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan penyehatan lingkungan
puskesmas dan dinas kesehatan indikator kinerja penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan 0
lingkungan secara elektronik misalnya. 5
 e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan) 10
 e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan 1. Bukti pencapaian target indikator
UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai target Kinerja Pelayanan UKM kinerja kesehatan keluarga
dengan pokok pikiran disertai dengan kesehatan keluarga sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target indikator 0
analisisnya indikator kinerja Puskesmas kinerja kesehatan keluarga 5
(R, D) 10
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga esensial kesehatan keluarga sesuai pelaksana kesehatan keluarga
UKM Esensial Kesehatan Keluarga 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas dengan pokok pikiran minimal. Penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan pelayanan kesehatan keluarga
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, kesehatan keluarga jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang dalam bentuk pertemuan, minimal
telah ditetapkan (R, D, W) melampirkan: 0
1. Undangan 5
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM,

dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan Koordinator dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga :
W). kesehatan keluarga yang disertai Penggalian informasi upaya 0
dengan analisis pemantauan dan penilaian 5
pelayanan kesehatan 10
keluarga
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil kesehatan keluarga sesuai hasil Koordinator dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat berupa RUK atau RPK kesehatan keluarga:
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi
2. Bukti hasil tindaklanjut upaya menyusun rencana 0
tindak lanjut kesehatan 5
keluarga yang 10
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM kesehatan keluarga Kemenkes UKM, Koordinator dan
dinas kesehatan kabupaten/kota sesuai maka pastikan Puskesmas sudah pelaksana kesehatan
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, melaksanakan. keluarga: Penggalian
D, W) Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara informasi terkait
daerah elektronik misalnya e- kohort, SIGA. pencatatan dan pelaporan
Jenis pelaporan elektronik mengikuti kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. 0
Catatan: 5
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat 10
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan pencatatan
pelaporan kinerja kesga secara elektronik
misalnya e-kohor,SIGA. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakuan saat
dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

UKM esensial Gizi diminta dalam pokok target Kinerja Pelayanan UKM gizi gizi 0
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas 2. Analisis pencapaian target indikator 5
sebagaimana yang kinerja gizi 10
b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM gizi sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti Koordinator dan pelaksana
UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas pelaksanaan disesuaikan dengan jenis gizi : penggalian informasi
pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi kegiatan. pelayanan gizi
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, pertemuan, minimal melampirkan 0
W). 1. Undangan 5
dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi gizi :
W). yang disertai dengan analisis penggalian informasi upaya 0
pemantauan dan penilaian 5
pelayanan gizi 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK Koordinator dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam atau RPK perubahan atau RPK bulanan gizi :
dokumen 2. Bukti hasil tindaklanjut penggalian informasi upaya 0
perencanaan (D,W). menyusun rencana tindak 5
lanjut yang dilakukan 10
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM Gizi kepada Dinas Koordinator gizi dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kesehatan. pelaksana :
sesuai dengan prosedur yang telah Catatan: Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi pencatatan dan pelaporan
jika ada sistem pelaporan elektonik yang gizi
Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi
terpadu Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei 0
2. Bukti pelaporan capaian indikator 5
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala 10
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
Puskesmas
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Penyakit sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target indikator 0
disertai dengan analisisnya (R, D). indikator kinerja Puskesmas kinerja Pencegahan dan Pengendalian 5
Penyakit 10
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai Koordinator dan pelaksana
UKM Esensial Pengendalian Penyakit 3. SK tentang pelayanan dengan pokok pikiran minimal. Bukti Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit UKM di Puskesmas pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Pengendalian Penyakit :
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan kegiatan. penggalian informasi
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, dan Pengendalian Penyakit Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan kesehatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang pertemuan, minimal melampirkan lingkungan 0
telah ditetapkan (R, D, W). 1. Undangan 5
3. Daftar hadir

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian
W). Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang Penyakit :
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya 0
pelayanan Pencegahan dan 10
Pengendalian Penyakit
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai Koordinator dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Pencegahan dan Pengendalian
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan Penyakit :
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya 0
menyusun rencana tindak 5
lanjut Pencegahan dan 10
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan tentang pencatatan dan Kepala
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan pelaporan Puskesmas, PJ UKM,
kepala puskesmas dan dinas kesehatan dan pengendalian penyakit Koordinator dan pelaksana
daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pencegahan dan pengendalian
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W) pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit:
penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi terkait
mekanisme yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
pencegahan dan pengendalian penyakit yang Penyakit
terintegrasi dengan 0
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas 5
Kesehatan. 10
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.

Beberapa pencatatan pelaporan elektronik
pada program P2 Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin
rutin dan covid)
 Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria)
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang 0
permasalahan di wilayah kerja telah ditetapkan oleh Puskesmas 5
Puskesmas (R, D). 10
b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
UKM Pengembangan disertai dengan Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi 0
analisisnya (R,D). dengan indikator kinerja Puskesmas 5
10
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM pengembangan pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas Koordinator dan pelaksana
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan 3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan UKM Pengembangan :
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan pengembangan. dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk promotof dan preventif UKM
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). pertemuan, minimal melampirkan. 1. pengembangan 0
Undangan 5
3. Daftar hadir
4. Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan terhadap upaya pemantauan PJ UKM,
dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut capaian indikator Koordinator dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, UKM pengembangan UKM pengembangan: 0
O, W). Penggalian informasi upaya 5
UKM pengembangan
3. Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM pengembangan PJ UKM,
berdasarkan hasil pemantauan yang berdasarkan hasil pemantauan Koordinator dan pelaksana
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan UKM pengembangan:
(D, W) Penggalian informasi 0
terhadap proses penyusunan 5
rencana tindak 10
lanjut
4. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM pengembangan. dengan Koordinator dan pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas UKM
sesuai dengan prosedur yang telah Kesehatan. pengembangan:
ditetapkan (R, D, W) 2. Bukti pelaporan capaian indikator Penggalian informasi
pelayanan UKM pengembangan Kepala pencatatan dan pelaporan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah UKM Pengembangan
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan 0
yang terintegrasi Catatan: 5
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan 10
jenis pelayanan UKM pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau
sewaktu-waktu.

a) Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi 0
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 5
(R,D). 10
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal Koordinator dan pelaksana
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas supervisi kepada koordinator pelayanan dan UKM Penggalian informasi
diinformasikan kepada koordinator pelaksana, sesuai dengan media informasi mengenai pelaksanaan 0
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D, yang ditetapkan supervisi 5
W). 10
c) Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator dan koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan pelaksana pelayanan UKM sebelum UKM Penggalian informasi
analisis mandiri terhadap proses disupervisi terkait pelaksanaan analisis 0
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mandiri kegiatan UKM 5
sebelum supervisi dilakukan 10
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri Kepala Puskesmas dan PJ
jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi dari : UKM
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 1. surat tugas Penggalian informasi terkait 0
supervisi dan jadwal yang disusun (D, 2. laporan supervisi beserta dokumentasi pelaksanaan supervisi 5
W). 10
e) Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi minimal Kapus, PJ UKM, Koordinator
jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil berupa catatan atau rekomendasi hasil dan pelaksana Penggalian
supervisi kepada koordinator pelayanan dan supervisi informasi terkait 0
pelaksanan kegiatan (D, W). penyampaian hasil supervisi 5
10
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil pelaksana Penggalian
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai informasi tentang tindak 0
dengan permasalahan yang ditemukan (D, lanjut hasil supervisi berupa 5
W) upaya perbaikan 10
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.

a) Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan koordinator pelayanan dan
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM sesuai kerangka acuan pelaksana : Penggalian
(D, W). 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan informasi terkait 0
sesuai jadwal pemantauan pelaksanaan 5
kegiatan sesuai kerangka 10
acuan dan jadwal
b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pemantauan dan hasil capaian kegiatan lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, 2. Bukti pelaksana
penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan terhadap hasil pemantauan dan Penggalian informasi terkait
koordinator pelayanan, dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini pembahasan hasil
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya bulanan minimal pemantauan hasil capaian
mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan terdiri dari : a. Daftar Hadir kegiatan UKM
(D, W). b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri 0
dari: 5
a. Surat undangan 10
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil PJ UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana pemantauan koordinator, pelaksana.
melakukan tindak lanjut perbaikan Penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil pemantauan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut 0
berdasarkan hasil 5
pemantauan 10
d) Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ
jawab UKM bersama lintas program dan berdasarkan hasil pemantauan yang UKM, Lintas Program, Lintas
lintas sektor terkait melakukan penyesuaian dituangkan ke dalam dokumen perencanaan Sektor
rencana kegiatan berdasarkan hasil seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait
perbaikan dan dengan tetap 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penyesuaian rencana
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam
masyarakat atau sasaran (D, W) bentuk pertemuan, 0
minimal menyertakan: 5
 Undangan 10
 Notula dan/ atau laporan yang disertai
 Daftar hadir
e) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian PJ UKM ,

menginformasikan penyesuaian rencana rencana kegiatan sesuai mekanisme koordinator pelayanan,
kegiatan kepada koordinator pelayanan, penyampaian informasi yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, sasaran,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas LP dan LS 0
program dan lintas sektor terkait (D,W) Penggalian informasi terkait 5
informasi penyesuaian 10
rencana kegiatan
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang
UKM (R). terintegrasi dengan SK indikator kinerja 0
Puskesmas (lihat di 5
bab I) 10
b) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator Koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM melakukan pengumpulan data 2. SOP Pencatatan dan pelaporan kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai pelaksana
capaian indikator kinerja pelayanan UKM Lihat di bab I dengan regulasi yang ditetapkan di Penggalian informasi kegiatan
sesuai dengan periodisasi pengumpulan Puskesmas. mengumpulkan data capaian 0
yang telah ditetapkan. (R, indikator kinerja pelayanan 5
D,W) UKM 10
sesuai periode
c) Penanggung jawab UKM dan Koordinator Bukti pembahasan capaian kinerja dengan PJ UKM dan koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan lintas program minimal terdiri dari : pelayanan
melakukan pembahasan terhadap capaian 1. Daftar hadir Penggalian informasi terkait 0
kinerja bersama dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan pembahasan capaian kinerja 5
program. (D,W) dengan lintas program 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja koordinator, pelaksana
pembahasan capaian kinerja pelayanan 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi terkait
UKM. (D,W) penyusunan rencana tindak 0
lanjut sesuai hasil 5
pembahasan capaian kinerja 10
e) Dilakukan pelaporan data capaian Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM
kinerja kepada dinas kesehatan daerah kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
kabupaten/kota. (D) sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di 5
Puskesmas. 10
f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan kinerja Puskesmas
terhadap laporan upaya perbaikan capaian 0
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara 5
periodik. (D) periodik. (D) 10
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik 0
balik dari dinas kesehatan daerah hasil kinerja dari Dinas Kesehatan 5
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota. 10
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
a) Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal Kapus, PJ UKM, koordinator
UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana 2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja terdiri dari : dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pembahasan  Daftar hadir Penggalian informasi terkait 0
penilaian kinerja  Notula yang diserta dengan foto kegiatan pembahasan kinerja 5
paling sedikit dua kali dalam setahun 10
(R, D, W).
b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Kapus, PJ UKM, koordinator
hasil pembahasan penilaian kinerja pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM (D, W). Penggalian informasi terkait 0
penyusunan rencana tindak 5
lanjut untuk indikator yang 10
tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan 0

kepada dinas kesehatan daerah Kab/ Kota 5
kabupaten/kota (D). 10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik
balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap laporan hasil Puskesmas 0
penilaian kinerja pelayanan 5
UKM (D). 10
e) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari 0
kesehatan daerah kabupaten/kota Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 5
ditindaklanjuti. (D) 10
Tanda tangan
1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi
4. Alamat
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi

8.
Telepon Whatsapp
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien.

a) Tersedia kebijakan dan prosedur yang 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
mengatur identifikasi dan pemenuhan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
dan kebutuhan khusus 2. SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan 0
(R) Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan 5
Khusus. 10
b) Pendaftaran dilakukan sesuai dengan 1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran Simulasi
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, pendaftaran sampai dengan pemulangan dan  Alur pelayanan dan pasien terhadap
dan prosedur yang ditetapkan dengan rujukan)  Alur pendaftaran Penggalian informasi tentang petugas tentang
menginformasikan hak dan kewajiban serta 2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak  Pemahaman petugas dalam 1. pelayanan
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, dan kewajiban serta memperhatikan  Penyampaian informasi tentang hak dan yang
kewajiban kepada pasien menyampaikan informasi
W, S). keselamatan pasien tentang hak dan kewajiban memperhatik an
3. SOP pendaftaran pasien, hak dan
4. SOP informed consent  proses identifikasi kewajiban
pasien di pendaftaran, dan pasien,
2. proses
 pemahaman pasien identifikasi 0
tentang hak dan kewajiban pasien termasuk 5
pasien, jenis dan jadwal penanganan jika 10
pelayanan ditemukan
pasien kendala dalam
pelayanan (misal
kendala bahasa)
c) Puskesmas menyediakan informasi yang Pengamatan surveior terhadap: Pasien Penggalian informasi
jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses  Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, terkait kemudahan informasi
tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan jadwal pelayanan, pelayanan di Puskesmas
alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,  Informasi kerjasama rujukan, wawancara 0
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur informasi ketersediaan tempat tidur untuk 5
untuk Puskesmas rawat inap (O, W). Puskesmas rawat inap. 10
d) Persetujuan umum diminta saat pertama Dokumen General Concent Pasien

kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali Penggalian informasi tentang
masuk rawat inap (D, W) pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum 0
dilakukan 5
pelayanan 10
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur,
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan
pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

a) Dilakukan skrining dan pengkajian awal 1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, 1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter Pengamatan surveior terhadap proses: Dokter, Perawat, Bidan
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan yang dituangkan ke dalam form pengkajian  Pengkajian awal Penggalian informasi terkait
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien/keluarga skrining  Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri skrining dan pengkajian awal
sesuai dengan panduan praktik klinis, 2. SOP pengkajian awal klinis (screening) yang 2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri secara paripurna dalam 0
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, mengidentifikasikebutuhan 5
rekam medis (R, D, O, W). dan kajian keperawatan pelayanan pasien 10
3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi petugas yang
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan 2. SOP pelimpahan wewenang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan
wewenang tertulis kepada perawat dan/atau dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk 2. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal
melakukan kajian awal medis dan pemberian medis dan pemberian asuhan medis sesuai 0
asuhan medis sesuai dengan kewenangan dengan kewenangan delegatif yang 5
delegatif diberikan. 10
yang diberikan (R, D).
c) Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, 2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai petugas gizi dan farmasi
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) tentang asuhan kolaboratif
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien 3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu Penggalian informasi terkait 0
(D, W). S : Subjective O : Objective A : Assesment P : rencana asuhan 5
Planning 10
d) Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan,
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi
dengan rencana asuhan dan panduan praktik tentang asuhan kolaboratif
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar Penggalian informasi tentang 0
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi asuhan secara kolaboratif 5
pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior Pelaksanaan

kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada penyuluhan/pend idikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan metode yang pasien/keluarga pasien dan keluarga 0
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, 2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga 5
O). 3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi 10
f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan 0
persetujuan atau penolakan (informed 5
consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D) 10
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Petugas di pelayanan Simulasi
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan triase kegawatdaruratan pelaksanaan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 3. Panduan Tata laksana Triase, Penggalian informasi terkait triage 0
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 4. SOP triase, pelaksanaan prosedur triage 5
5. SOP Penanganan gawat darurat 10
b) Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan Pengamatan surveior terhadap proses
FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih 2. SSOP Rujukan stabilisasi, 2. Bukti penanganan pasien rujukan (pelaksanaan
dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas pelaksanaan rujukan yang berisikan stabilisasi dan komunikasi sebelum
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, rujukan) 0
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur observasi selama rujukan, 5
yang ditetapkan (R, D, O). 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS 10
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
a) Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis pasien dengan anastesi Pengamatan surveior terhadap proses Dokter,dokter gigi, perawat,
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai 2. SOP pelayanan anastesi pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan bidan, dan tenaga kesehatan
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W). (menyesuaikan kondisi di Puskesmas) Penggalian informasi tentang 0
pelaksanaan anestesi lokal di 5
puskesmas 10
b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan Telaah rekam medis
pemantauan status fisiologi pasien selama 0
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat 5
dalam rekam medis pasien (D) 10
Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
a) Rencana asuhan gizi disusun berdasar 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien Penggalian informasi tentang
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan rencana asuhan gizi 0
pasien (R, 5
D, W). 10
b) Makanan disiapkan dan disimpan dengan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap cara Petugas gizi Penggalian
cara yang baku untuk mengurangi 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan makanan yang penyimpanan informasi tentang cara 0
risiko kontaminasi dan pembusukan (R, cepat membusuk makanan penyimpanan 5
D, O, W). makanan 10
c) Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi makanan Pengamatan surveior terhadap proses Petugas gizi
dilakukan sesuai dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian makanan sebelum diberikan ke pasien distribusi dan pemberian makanan kepada Penggalian informasi tentang
pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan 2. Form distribusi makan pasien distribusi dan pemberian 0
(R, D, O, W) 3. Jadwal pemberian makanan kepada pasien 5
makan pada pasien 10
d) Pasien dan/atau keluarga pasien diberi Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi
edukasi tentang pembatasan diet pasien dan kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keamanan/kebersiha n makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi 0
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien 5
pasien (D). 10
e) Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Petugas gizi
merencanakan, memberikan, dan memantau Terintegrasi) dalam rekam medis Penggalian informasi tentang
pelayanan gizi (D, W). pelaksanaan
kolaboratid dalam 0
merencanakan, memberikan 5
dan memantau 10
pelayanan gizi
f) Respons pasien pelayanan Gizi dipantau CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

dan dicatat dalam rekam medisnya (D) Terintegrasi) dalam rekam medis 0
5
10
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan
dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

a) Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 1. SK pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis
pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak persalinan dan bayi lanjut 0
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun 2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien, 5
dan kriteria pemulangan (R, D). 10
b) Resume medis diberikan kepada pasien Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap pemberian Dokter, Perawat, Bidan
dan pihak yang berkepentingan saat Telaah catatan dalam resume medis yang resume medis Penggalian informasi tentang
pemulangan atau rujukan (D, O, W) diberikan kepada pasien, didalam rekam oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan pemberian resume medis 0
medis pemulangan pemulangan pasien/rujukan 5
pasien/rujukan 10
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan dan 2. Informed consent. Penggalian informasi tentang
memberi persetujuan untuk dilakukan pelayanan rujukan dan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan persetujuan untuk dilakukan 0
kriteria rujukan untuk menjamin rujukan 5
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan Catatan: 10
yang lain Jika ada kasus rujukan
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) Petugas yang memberikan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan dengan fasilitas kesehatan rujukan rujukan
dilakukan tindakan 2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi Penggalian informasi tentang
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien pasien sebelum dirujuk ke FKTRL), pelaksanaan komunikasi
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, 3. Ceklist persiapan pasien rujukan. dengan fasilitas kesehatan
indikasi medis dan kemampuan dan yang menjadi tujuan rujukan 0
wewenang yang dimiliki agar keselamatan dan pelaksanaan monitoring 5
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat /stabilisasi pasien 10
terjamin (D, W). Catatan:
Jika ada kasus rujukan
c) Dilakukan serah terima pasien yang 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
disertai dengan informasi yang lengkap 2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi rujukanPenggalian informasi
meliputi situation, background, assessment, dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama tentang proses serah terima 0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, petugas yang menerima rujukan. 3. Surat pasien 5
W) Rujukan dan form monitoring selama rujukan termasuk implementasi SBAR 10
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
a) Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
penangggung jawab pelayanan melakukan 2. SOP Rujuk Balik kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang pengkajian ulang kondisi pasien program
kajian ulang kondisi medis sebelum 3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik kondisi pasien program rujuk balik rujuk balik
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL FKTRL dan tindak lanjut 2. Surat rujuk balik dari RS 0
sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 10
b) Dokter/dokter gigi penanggung jawab Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Dokter/dokter gigi
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap lanjut rekomendasi umpan balik rujukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan penanggung jawab (DPJP)
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai balik rujukan Penggalian informasi tentang 0
dengan kebijakan dan prosedur yang tindak lanjut terhadap 5
ditetapkan (D, O, rekomendasi umpan balik 10
W). rujukan
c) Pemantauan dalam proses rujukan Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan

balik harus dicatat dalam formulir balik dalam CPPT 0
pemantauan (D) 5
10
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh
petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan 1. SK penyelenggaraan rekam medis Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medik
secara berurutan dari sejak pasien masuk 2. SK tentang akses rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Penggalian informasi tentang
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal 3. SOP pelayanan rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan tidak boleh penyelenggaraan,
meliputi kegiatan. 4. SOP pengisian rekam medis dipakai dalam rekam medis 3. pendistribusian, pengolahan
(1) registrasi pasien; (2) pendistribusian Penulisan Riwayat alergi pasien pada data dan pengkodean dan
rekam medis; rekam medis penyimpanan serta
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
klinis; ketentuan peraturan perundang-undangan
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan; 0
(6) penyimpanan rekam medis; 5
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan; 10
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W)
b) Rekam medis diisi secara lengkap dan Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap pengisian Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang terbaca serta harus rekam medis tenaga kesehatan
dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan Penggalian informasi tentang
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau pengisian rekam medis 0
tenaga kesehatan yang melaksanakan 5
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila 10
ada kesalahan dalam melakukan
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a) Kepala Puskesmas menetapkan nilai 1. SK jenis pelayanan laboratorium
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap 2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium
jenis pemeriksaan yang 3. SK tentang nilai kritis laboratorium 4. 0
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan 5
laboratorium (R). pengelolaan limbah 10
b) Reagensia esensial dan bahan lain 1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain 1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap Petugas Laboratorium
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang 2. SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan reagen Penggalian informasi tentang
ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, lain 2. Bukti Pengelolaan reagen, pelabelan
termasuk proses untuk menyatakan jika 3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan penyimpanan dan pelabelan reagensia dan penyimpanan
reagen tidak tersedia (R, D, W). alatnya) sesuai dengan regulasi (check list),
4. SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika 3. Bukti perhitungan kebutuhan reagensia
reagen tidak tersedia termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan reagensia, 0
5. Check list monev ketersediaan reagensia 5
6. Bukti penyampaian pelayanan 10
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Petugas Laboratorium
laboratorium, yang meliputi (1) sampai petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium meliputi angka 1 Penggalian informasi tentang
dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan 2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran pelaksanaan pelayanan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, s.d. 9 sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi angka 0
D, O, W). 1 5
s.d.9 sesuai pokok pikiran 10
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME 2. Bukti Pengamatan Petugas Laboratorium
internal dan pemantapan mutu eksternal pelaksanaan PMI dan PME 2. SOP Pemantapan pelaksanaan perbaikan bila terjadi surveior tentang pelaksanaan PMI dan bukti Penggalian informasi tentang
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium Mutu Internal penyimpangan dilakukan PME pelaksanaan PMI dan hasil
sesuai dengan ketentuan peraturan 3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal PME 0
perundang- undangan dan dilakukan 5
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, 10
O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan 1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu Petugas Laboratorium
terhadap waktu pelaporan hasil pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Penggalian informasi tentang
pemeriksaan laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi dan
pelaksanaan evaluasi tindaklanjut terhadap waktu 0
pelaporan hasil pemeriksaan 5
laboratorium 10
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

a) Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat Puskesmas
puskesmas (D). 2. Bukti 0
Penyusunan Formularium Obat 5
10
b) Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi 1. SK tentang pelayanan kefarmasian 1. LPLPO serta bukti pengawasan Pengamatan surveior terhadap pengelolaan Petugas Farmasi
dan bahan medis habis pakai 2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan dan penggunaan obat sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai Penggalian informasi tentang
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan bahan habis pakai oleh Dinas Kesehatan farmasi dan bahan medis
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan 2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok habis pakai
(R, D, O, W). obat 0
3. Bukti 5
penanganan obat kadaluarsa 10
4. Bukti
penyimpanan obat FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Petugas Farmasi
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga 2. SOP pelayanan farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik Penggalian informasi tentang
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang medis pelaksanaan rekonsiliasi obat 0
telah ditetapkan (R, D, O, dan pelayanan farmasi klinik 5
W). 10
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan pemberian obat Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior terhadap kajian resep Petugas Farmasi Penggalian
resep dan pemberian obat dengan benar dan pemberian obat informasi tentang kajian 0
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, resep dan pemberian obat 5
O, W) 10
e) Dilakukan edukasi kepada setiap pasien SOP pemberian informasi obat (PIO) Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Petugas Farmasi
tentang indikasi dan cara penggunaan obat PIO Penggalian informasi tentang 0
(R, D, O, W). pelaksanaan PIO 5
10
f) Obat gawat darurat tersedia pada unit 1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat Bukti penyediaan obat emergensi serta Pengamatan surveior terhadap tempat Petugas di ruang yang
yang diperlukan dan dapat diakses untuk darurat monitoringnya penyimpanan obat emergensi, cara melaksanakan tindakan
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat 2. SOP pemantauan/ monitoring obat gawat mengakses, pemantauan dan penggantian Penggalian informasi tentang
darurat, lalu dipantau dan darurat secara berkala obat emergensi, jumlah stock obat dengan pelaksanaan pengelolaan obat 0
diganti tepat waktu setelah digunakan atau kartu stock obat gawat darurat 5
jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 10
g) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan Petugas farmasi
terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian kesesuaian peresepan dengan formularium Penggalian informasi tentang
peresepan dengan formularium (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pelaksanaan evaluasi dan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan tindaklanjut terhadap 0
dengan formularium. ketersediaan obat dan 5
kesesuain peresepan dengan 10
formularium.
Tanda tangan
1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi
4. Alamat
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi

8.
Telepon Whatsapp
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan Bukti pencapaian indikator stunting yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
stunting dalam rangka mendukung program dan penurunan stunting yang merupakan bagian disertai dengan analisisnya Koordinator Gizi dan
pencegahan dan penurunan, yang disertai dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II pelaksana Penggalian 0
capaian dan analisisnya (R, D, W). informasi terkait penetapan 5
indikator, pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan program pencegahan dan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penurunan stunting (R, W). pencegahan dan penanggulangan stunting yang Koordinator Gizi dan
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM pelaksana
Gizi Penggalian informasi terkait
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan proses penetapan program 0
penanggulangan stunting pencegahan dan penurunan 5
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan stunting 10
penanggulangan stunting
c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pencegahan dan penurunan Puskesmas (lihat bab I) penurunan stunting sesuai dengan regulasi Koordinator Gizi dan lintas
stunting dalam bentuk intervensi gizi 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas yang ditetapkan di Puskesmas. sektor:
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
yang disusun bersama lintas program dan dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada koordinasi dan pelaksanaan 0
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat kegiatan pencegahan & 5
prosedur, dan kerangka acuan yang telah dokumen regulasi penurunan stunting sesuai 10
ditetapkan (R, D,W). pada EP b) dengan yang direncanakan
d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pemantauan dan evaluasi Koordinator Gizi:
pencegahan dan penurunan stunting (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Penggalian informasi terkait 0
dengan jadwal kegiatan pemantauan dan 5
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi beserta 10
pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: Puskesmas Koordinator Gizi, Dinas
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kesehatan: Penggalian
sesuai dengan prosedur yang telah Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang informasi terkait dengan
ditetapkan (R, D, W) telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan kasus stunting di kepada Kepala Puskesmas,
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai Dinas Kesehatan Daerah
dengan regulasi yang ditetapkan. Kab/Kota
Catatan:
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang 5
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan 10
pelaporan stunting misal melalui melalui
aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta
pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

a) Ditetapkannya indikator dan target SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang Bukti pencapaian indikator kinerja dalam Pj UKM,
kinerja dalam rangka penurunan jumlah merupakan bagian dari indikator & target kinerja rangka penurunan jumlah kematian ibu dan Koordinator dan pelaksanan
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang pelayanan UKM di bab II jumlah kematian bayi yang disertai pelayanan kesehatan ibu dan
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). analisisnya. bayi:
penetapan indikator, 5
pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator dan pelaksanan
W). kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan pelayanan kesehatan ibu dan
RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak bayi: Penggalian informasi
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah terkait proses penetapan 0
kematian ibu dan jumlah kematian bayi program penurunan jumlah 5
3. KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah 10
kematian ibu dan jumlah kematian bayi kematian bayi.
c) Tersedia alat, obat, bahan habis pakai 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Pj
dan prasarana pendukung pelayanan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu pakai dan prasarana pendukung pelayanan ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan Pelayanan ibu dan bayi
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk dan bayi baru lahir kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk prasarana pendukung pelayanan kesehatan Penggalian informasi terkait
standar alat kegawatdaruratan maternal dan 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal ibu dan bayi baru lahir termasuk standar ketersediaan alat, obat, bahan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola neonatal kegawatdaruratan maternal dan neonatal, habis pakai dan prasarana
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). sesuai dengan standar minimal ketersediaan pendukung pelayanan 0
alat yang harus ada di Puskesmas. kesehatan ibu dan bayi baru 5
lahir termasuk standar 10
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada 1. SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat
masa hamil, masa persalinan, masa sesudah ditetapkan sebagai Puskesmas PONED) 1. Pemberian pelayanan ANC, 2. Persalinan, dan/atau tim poned
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah melahirkan, Penggalian informasi tentang
dengan prosedur yang ditetapkan; 3. SOP pelayanan persalinan 4. Pelayanan bayi baru lahir, pelayanan kesehatan pada
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan 5. Pengisian partograf, dan masa hamil, masa persalinan,
pada saat pertolongan persalinan dan upaya 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus masa sesudah melahirkan,
stabilisasi prarujukan pada kasus 6. SOP Pengisian Partograf komplikasi dan pada bayi baru lahir
komplikasi, termasuk pelayanan pada 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III) sesuai dengan prosedur yang
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan ditetapkan; ditetapkan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kewajiban penggunaan 0
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, partograf pada saat 5
D,W). pertolongan persalinan dan 10
upaya stabilisasi rarujukan
pada kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
program penurunan jumlah kematian ibu di Puskesmas. (lihat bab I) penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator & Pelaksana
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) kematian bayi. Kesehatan Ibu/Anak:
regulasi dan rencana kegiatan yang disusun 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
bersama lintas program dan lintas sektor (R, dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada koordinasi dan pelaksanaan
D, W). SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat kegiatan penurunan jumlah 0
dokumen regulasi pada EP b). kematian ibu dan jumlah 5
kematian bayi sesuai dengan 10
yang
direncanakan
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator & Pelaksana
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah dengan jadwal Kesehatan Ibu/Anak:
kematian bayi termasuk pelayanan 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait 0
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan 5
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). evaluasi beserta 10
tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. SOP 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP jumlah kematian bayi di Puskesmas Koordinator & Pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Kesehatan Ibu/Anak:
sesuai dengan prosedur yang telah jumlah kematian bayi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai mekanisme yang telah dengan pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan kepada Dinas
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah Kesehatan Daerah Kab/Kota
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik 0
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka 5
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. 10
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan pelayanan ANC
melalui e-kohort
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan
primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja Indikator dan target kinerja imunisasi yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
program imunisasi yang disertai capaian dan merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2 dan
analisisnya (R, D, W). UKM di bab II pelaksanan imunisasi:
proses penetapan indikator, 5
pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK Koordinator P2 dan
pelayanan P2 pelaksanan imunisasi: 0
2. RPK Bulanan program imunisasi. Penggalian informasi terkait 5
4. KAK terkait program imunisasi proses penetapan program 10
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap ketersediaan Pj UKP,
dengan kebutuhan program imunisasi (R, D, vaksin dan logistik Koordinator dan/ atau
O, W). pelaksana Imunisasi 0
ketersediaan vaksin dan 10
logistik program imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap pengelolaan Pj UKP,
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin vaksin untuk memastikan rantau vaksin Koordinator dan/ atau
dengan prosedur (R, D, O, W). vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu dikelola sesuai standar pelaksana Imunisasi 0
vaksin Penggalian informasi terkait 5
pemantauan rantai vaksin 10
e) Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan di Puskesmas. cakupan dan mutu imunisasi Koordinator P2P & Pelaksana
sesuai dengan rencana dan prosedur yang (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai imunisasi: Penggalian
telah ditetapkan bersama secara lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada informasi terkait koordinasi
program dan lintas sektor sesuai dengan SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dan pelaksanaan kegiatan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan dokumen regulasi pada EP b) peningkatan cakupan dan 5
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, mutu imunisasi 10
D,W).
f) Dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,

serta tindak lanjut upaya perbaikan program pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Imunisasi:
dengan jadwal Penggalian informasi terkait 0
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan kegiatan pemantauan dan 5
pemantauan dan evaluasi beserta 10
evaluasi tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan program imunisasi di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 2. Bukti pelaporan program imunisasi Imunisasi:
sesuai dengan prosedur yang telah kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) yang telah ditetapkan. dengan pencatatan dan
3. Bukti pelaporan program imuniasi pelaporan kepada Dinas
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai Kesehatan Daerah Kab/Kota
dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
Puskesmas sudah melaksanakan. 10
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan
kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggulangan tuberkulosis yang disertai merupakan bagian dari indikator & target kinerja tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan
capaian dan analisisnya. (R, D, W). pelayanan UKM di bab II pelaksanan Tuberkulosis:
pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis (R). penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program penanggulangan 0
tuberkulosis 5
3. KAK terkait program penanggulangan 10
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas SK Tim TB DOTS di

yang terdiri dari dokter, perawat, analis Puskesmas. 0
laboratorium dan petugas pencatatan 5
pelaporan terlatih (R). 10
d) Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior terhadap ketersediaan Pj UKP,
OAT, sesuai dengan kebutuhan program serta Non OAT OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. dan pengelolaan OAT dan non OAT Koordinator dan/ atau
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT pelaksana TB
ketersediaan dan pengelolaan 5
OAT dan non OAT 10
e) Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap tata PJ UKP, DPJP
mulai dari diagnosis, laksana pasien TB Penggalian informasi terkait
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak tata laksana pasien TB di
lanjut sesuai dengan kebijakan, Puskesmas 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah 5
ditetapkan ( R, 10
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
program penanggulangan tuberkulosis sesuai Puskesmas. (lihat bab I) program penanggulangan tuberkulosis Koordinator P2P & Pelaksana
dengan rencana yang disusun bersama secara 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Tuberkulosis, lintas program
lintas program dan lintas sektor (R, D, W). dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada dan lintas sektor:
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat Penggalian informasi terkait 0
dokumen regulasi pada EP b). koordinasi dan pelaksanaan 5
kegiatan 10
penanggulangan tuberkulosis
g) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut upaya perbaikan program pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana
penanggulangan tuberculosis (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Tuberkulosis:
pemantauan dan evaluasi evaluasi beserta 10
tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:SK dan 2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Tuberkulosis: Penggalian
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, ditetapkan. informasi terkait dengan
D,W) 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan kepada Dinas Kesehatan
regulasi yang ditetapkan. Daerah Kab/Kota
Catatan:
Puskesmas sudah melaksanakan. Untuk 10
pencatatan pelaporan kasus TB melalui
aplikasi SITB.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis
(PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM
melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target kinerja PTM yang Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pengendalian penyakit tidak menular yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II pelaksanan PTM: 0
pencapaian dan analisanya.
b) Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Penyakit Tidak Menular termasuk program pengendalian Penyakit Tidak Menular Koordinator P2P dan
rencana peningkatan kapasitas tenaga yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan pelaksanan PTM: Penggalian
terkait P2PTM (R, W). P2 informasi terkait proses
2. RPK Bulanan program pengendalian Penyakit penetapan program PTM 0
Tidak Menular 5
3. KAK terkait program pengendalian Penyakit 10
Tidak
Menular
c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
menular dikoordinasikan dan Puskesmas. (lihat bab I) 2. SOP komunikasi dan program pengendalian Penyakit Tidak Koordinator P2P & Pelaksana
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang koordinasi lihat bab II) Menular PTM kader dan
telah disusun bersama lintas program dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai sasaran PTM: Penggalian
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada informasi terkait koordinasi 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dan pelaksanaan kegiatan 5
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). dokumen regulasi pada EP b). Penanggulangan PTM 10
d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai 2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu pelayanan Posbindu Koordinator P2P & Pelaksana
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). PTM dan kader:
pelaksanaan pelayanan PTM 5
di 10
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior terhadap tata laksana Pj UKP, DPJP
Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, secara terpadu terhadap pasien PTM secara terpadu Penggalian informasi terkait
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tata laksana PTM secara
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik terpadu 0
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh 5
tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, 10
O,W).
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pemantauan dan evaluasi sesuai dengan Koordinator P2P & Pelaksana
pengendalian penyakit tidak menular (D, W). jadwal PTM:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait 0
pemantauan dan kegiatan pemantauan dan 5
evaluasi evaluasi penanggulangan 10
PTM
g) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan 2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I Puskesmas sesuai mekanisme yang telah PTM:
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) 3. Bukti pelaporaan dengan pencatatan dan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas pelaporan kepada
Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang Dinas Kesehatan Daerah
ditetapakan. Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Tanda tangan
1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi
4. Alamat
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi

8.
Telepon Whatsapp
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi Kepala Puskesmas dan PJ
sesuai dengan persyaratan, dilengkapi dengan dalam RUK Puskesmas mutu
uraian tugas, dan menetapkan program 2. Kerangka acuan kegiatan 3. SK Tim Penggalian informasi terkait
peningkatan mutu (R, W). peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang penyusunan program mutu di 0
terintegrasi dengan SK penanggung puskesmas 5
jawab Puskesmas 10
b) Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan program peningkatan PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasika n dan mengevaluasi mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan Penggalian informasi terkait
program peningkatan mutu (D, W). yang dilakukan. proses pelaksanaan dan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program evaluasi program peningkatan 0
peningkatan mutu mutu 5
10
c) Tim Mutu menyusun program peningkatan 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan PJ mutu dan tim mutu
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya mutu berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam
peningkatan mutu secara berkesinambungan 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan proses evaluasi program
(D, W). mutu secara berkesinambungan mutu, penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut 0
upaya perbaikan 5
berkesinambungan 10
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi program PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
dikomunikasikan kepada lintas program dan peningkatan mutu sesuai media komunikasi LP, LS
lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada LP dan LS yang Penggalian informasi terkait
kepada kepala Puskesmas dan dinas ditetapkan oleh Puskesmas pelaksanaan komunikasi 0
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai program peningkatan mutu 5
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W) kepada LP dan LS 10
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

a) Terdapat kebijakan tentang indikator 1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang
mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas, 0
profil indikator (R). 2. Profil indikator 5
mutu Puskesmas" 10
b) Dilakukan pengukuran indikator mutu Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil PJ indikator, PJ mutu dan tim
sesuai profil indikator (D, W). indikator mutu dan periode pelaporan Bukti mutu: Penggalian informasi
evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan terkait pengukuran indikator
hasil pelaksanaan tindak lanjut mutu Kepala Puskesmas, PJ
mutu dan tim mutu 0
proses evaluasi 10
pengukuran mutu
c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan 0
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, 5
W). 10
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran Pengamatan terhadap proses validasi hasil PJ Mutu, tim mutu serta PJ
pengumpulan data indikator sebagaimana indikator mutu sesuai pokok pikiran pengumpulan data indikator mutu Puskesmas indikator Penggalian
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). informasi terkait proses 0
validasi hasil pengukuran 5
indikator mutu 10
b) Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim Tim mutu dan PJ indikator
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). mutu sesuai dengan pokok pikiran mutu
analisis data 5
capaian indikator 10
c) Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pj mutu
berdasarkan hasil analisis dalam bentuk berdasarkan hasil analisis dan tim mutu
program peningkatan mutu. Penggalian informasi terkait 0
(R, D, W) penyusun rencana 5
tindaklanjut 10
d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi program PJ mutu dan tim
terhadap program peningkatan mutu pada mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan Penggalian informasi terkait
huruf c. (D, notula yang diserta dengan foto kegiatan tindak lanjut dan evaluasi 0
W). program 5
mutu 10
e) Dilakukan pelaporan indikator mutu Bukti pelaporan indikator mutu sesuai Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
kepada kepala puskesmas dan dinas prosedur yang ditetapkan melalui aplikasi mutu fasyankes Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah pelaporan indikator mutu 0
ditetapkan (D, W) 5
10
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
a) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti
mengujicobakan rencana peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program Penggalian informasi terkait Puskesmas telah
berdasarkan kriteria mutu dan capaian indikator mutu penyusunan proses mengujicobaka n
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu (PDSA) rencana
peningkatan mutu berdasarkan hasil capaian peningkatan
indikator mutu
mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 0
dan 5.1.2 (D, W). 5
10
b) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
melakukan evaluasi dan tindak lanjut mutu Penggalian informasi terkait Puskesmas telah
terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi dan tindak lanjut melakukan
W). evaluasi peningkatan mutu (PDSA) evaluasi dan
berdasarkan hasil capaian terhadap hasil uji
indikator mutu coba
peningkatan 0
mutu (D, W). 5
tindak lanjut 10
c) Keberhasilan program peningkatan mutu 1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan
di Puskesmas dikomunikasikan dan keberhasilan upaya peningkatan mutu Penggalian informasi terkait program
disosialisasikan kepada LP dan LS serta 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu pendokumentasia n dan peningkatan
dilakukan pendokumentasian kegiatan sesuai mekanisme komunikasi yang komunikasi upaya perbaikan. mutu di
program peningkatan mutu (D, W). ditetapkan oleh Puskesmas Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya dikomunikasika
peningkatan n dan
mutu disosialisasikan
kepada LP dan
LS serta 0
dilakukan 5
pendokumentas 10
ian kegiatan
program
peningkatan
mutu (D, W).
d) Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan program peningkatan PJ mutu dan tim mutu Dilakukan
peningkatan mutu kepada dinas kesehatan mutu ke Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi Penggalian informasi terkait pelaporan
daerah kabupaten/kota minimal setahun dalam laporan kinerja Puskesmas laporan hasil program program
sekali (D, W) peningkatan mutu ke Dinkes peningkatan
termasuk pelaporan INM mutu kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kot a 0
minimal setahun 5
sekali 10
(D, W)
Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
a) Disusun program manajemen risiko Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen Penggalian informasi kepada
untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, resiko dan SOP nya PJ Manajemen resiko tentang
W). pelaksanaan manajemen 0
resiko 5
di Puskesmas 10
b) Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan manajemen resiko,yang Penggalian informasi, tentang
penatalaksanaan risiko (D, W). meliputi poin b).(1) sd b). (4) progress pelaksanaan 0
manajemen resiko di 5
Puskesmas 10
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko Penggalian informasi tentang
evaluasi risiko yang dapat terjadi di yang terangkum dalam daftar resiko proses identifikasi, analisis
Puskesmas yang didokumentasikan dalam dan evaluasi risiko 0
daftar resiko 5
(D, W). 10
d) Disusun profil risiko yang merupakan Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap penyusunan profil resiko
hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada 0
pada daftar 5
risiko yang memerlukan penanganan lebih 10
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a) Disusun rencana penanganan risiko Bukti rencana penanganan risiko, yang di
yang diintegrasikan dalam perencanaan implementasikan dalam RUK dan RPK
tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk Puskesmas 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko 5
(D). 10
b) Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan pelaksanaan rencana Penggalian informasi progress
pemantauan terhadap rencana penanganan penanganan risiko pelaksanaan rencana
risiko (D,W). penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi 0
atas hambatan yang 5
ditemukan 10
c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen Penggalian informasi upaya
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan resiko Puskesmas beserta hambatan dan solusi atas hambatan yang
daerah kabupaten/kota serta lintas program peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas ditemukan dan peran dinkes 0
dan lintas sektor terkait (D, W). sektor dalam membantu mengatasi hambatan kabupaten/kota dan lintas 5
yang ditemukan Puskesmas sektor 10
d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan Bukti FMEA Penggalian informasi proses
dan menindaklanjuti analisis efek modus penyusunan FMEA
kegagalan (failure mode effect analysis) 0
minimal setiap setahun sekali pada proses 5
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W) 10
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien identifikasi pasien oleh petugas Puskesmas siapa saja yang melakukan
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan identifikasi pasien dan cara 0
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan melakukan identifikasi pasien 5
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan Bukti identifikasi pasien dengan kondisi Pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi kepada
apabila dijumpai pasien dengan kondisi kondisi khusus khusus yang tercantum dalam rekam medis identifikasi pasien dengan kondisi khusus petugas Puskesmas, terkait
khusus seperti yang tata cara indentifikasi 0
disebutkan pada pokok pikiran sesuai pasien apabila ditemukan 5
dengan kebijakan dan prosedur yang pasien dengan kondisi khusus 10
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang
perintah secara verbal lewat telepon dimasukkan dalam rekam medis pasien proses pelaksanaan TBAK
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai atau SBAR 0
dalam pokok pikiran (D, 5
W). 10
b) Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam medis 2. Telaah buku Penggalian pelaporan kondisi Petugas
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan pencatatan hasil laboratorium pasien dan pelaporan nilai Puskesmas
laboratorium dilakukan sesuai dengan kritis diminta untuk
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang informasi tentang mensimulasika n
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pelaporan nilai
pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam kritis 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa 5
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium 10
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan komunikasi efektif pada SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam formular Penggalian informasi tentang Petugas
proses serah terima pasien yang memuat hal SBAR pelaksanaan komunikasi Puskesmas
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai efektif pada proses serah diminta untuk
dengan prosedur dan metode SBAR dengan terima pasien mensimulasika n
menggunakan formulir yang dibakukan (R, komunikasi 0
D, W, S) efektif pada 5
proses serah 10
terima pasien
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang pengelolaan obat yang perlu Daftar obat yang Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan Penggalian informasi tentang
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat proses pengelolaan obat yang
mirip serta dilakukan pelabelan dan rupa mirip dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat
penataan obat yang perlu diwaspadai dan dengan nama dan rupa mirip 0
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai 5
dengan kebijakan dan prosedur yang 10
disusun (R, D, O, W).
b) Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat psikotropika/narko tika dan Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang
pengendalian penggunaan obat- obatan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high penyimpanan, pengawasan dan pengendalian proses penyimpanan,
psikotropika/narkot ika dan obat-obatan alert) penggunaan obat- obatan pengawasan dan
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, 2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain pengendalian penggunaan
W) psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) obat- obatan 0
yang perlu diwaspadai (high alert) psikotropika/narkotika dan 5
obat- obatan lain yang perlu 10
diwaspadai (high alert).
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang Petugas
operasi/tindakan medis secara konsisten penandaan sisi operasi/tindakan medis. proses penandaan sisi Puskesmas
oleh pemberi pelayanan yang akan Catatan: Observasi dilakukan apabila ada operasi/tindakan medis yang diminta
melakukan tindakan sesuai kasus yang memerlukan operasi/tindakan dilakukan di Puskesmas mensimulasika n
dengan kebijakan dan prosedur yang medis proses 0
ditetapkan (R, O, W, S). penandaan sisi 5
operasi/tindaka 10
n medis
b) Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang
operasi/tindakan medis untuk memastikan benar pasien dan benar prosedur, sebelum benar pasien dan benar prosedur, sebelum proses pelaksanaan benar
bahwa prosedur telah dilakukan dengan dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti dilakukan operasi/tindakan medis. pasien dan benar prosedur,
benar (D, O, W). tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis Catatan: Observasi dilakukan apabila ada sebelum dilakukan
kasus yang memerlukan operasi/tindakan operasi/tindakan medis. 0
medis 5
10
c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
operasi/tindakan medis untuk memastikan penjedaan (time out) sebelum tentang proses penjedaan
semua pertanyaan sudah terjawab atau operasi/tindakan medis (time out) sebelum
meluruskan kerancuan (O, W). Catatan: Observasi dilakukan apabila ada operasi/tindakan medis 0
kasus yang memerlukan operasi/tindakan 5
medis 10
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
a) Ditetapkan standar kebersihan tangan 1. SOP tentang Langkah kebersihan tangan
yang mengacu pada standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan 0
peluang kebersihan tangan 5
10
b) Dilakukan kebersihan tangan sesuai Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan Pengamatan surveior terhadap budaya Penggalian informasi kepada
dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W) kebersihan tangan di Puskesmas petugas Puskesmas untuk
mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan 0
2. Indikasi kebersihan tangan 5
3. Peluang kebersihan tangan 10
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penapisan pasien dengan 1. SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi kepada Petugas
risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan rawat jalan penapisan pasien dengan risiko jatuh Puskesmas untuk mengetahui Puskesmas
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD tingkat pemahaman tentang diminta
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap tata cara pelaksanaan mensimulasika n
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko penapisan pasien dengan tata cara
tersebut (R, O, W, S). risiko jatuh sesuai dengan penapisan
tempatnya (rawat pasien dengan
jalan/rawat risiko jatuh 0
inap/IGD) sesuai dengan 5
tempatnya 10
(rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk Penggalian informasi tentang
untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi evaluasi dan tindak lanjut
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien untuk mengurangi risiko 0
pasien jatuh (D, W) jatuh terhadap situasi dan lokasi 5
2. Bukti dilakukan yang diidentifikasi berisiko
tindaklanjut dari hasil evaluasi terjadi pasien jatuh 10
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang
yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik Penggalian informasi tentang
pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan 2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien internal atau eksternal proses pelaporan insiden
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan secara internal 2. Bukti analisis, investigasi insiden keselamatan pasien
kepada tim keselamatan pasien dan kepala 3. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien 3. Bukti
puskesmas yang disertai dengan analisis, secara eksternal tindaklanjut perbaikan untuk mencegah 0
investigasi insiden, dan tindak lanjut terjadinya insiden secara berulang 5
terhadap 10
insiden (R, D, W).
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP Penggalian informasi tentang
pelaporan kepada Komite Nasional melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan melalui aplikasi pelaporan IKP proses pelaporan insiden
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau keselamatan pasien ke KNKP 0
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai sentinel 5
dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, 10
O, W)
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan .
a) Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik Penggalian informasi terkait
keselamatan pasien dengan melakukan dan peraturan internal Puskesmas, yang latar belakang penyusunan
survei budaya keselamatan pasien terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu komponen dalam kode etik
yang menjadi acuan dalam program budaya dan keselamatan pasien dan 0
keselamatan (D,W). peraturan internal yang 5
disusun untuk meningkatkan 10
mutu dan keselamata pasien
b) Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau sistem yang Penggalian informasi alur
mengidentifikasi dan menyampaikan tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap pelaporan dan sistem jaminan
laporan perilaku yang tidak mendukung penemuan perilaku yang melanggar kode etik kerahasiaan pelapor
budaya keselamatan atau "tidak dapat dan peraturan internal 0
5
diterima" dan upaya perbaikannya (D, 10
W).
c) Dilakukan edukasi tentang mutu klinis 1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan Penggalian informasi kepada
dan keselamatan pasien pada semua tenaga internal, dimana komponennya terdiri dari petugas Puskesmas, terkait
kesehatan pemberi asuhan (D, W) unsur peningkatan mutu dan keselamatan pemahamannya terhadap
pasien kode etik dan peraturan
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas internal Puskesmas serta
pelaporan adanya tindakan yang melanggar hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal kode etik dan peraturan
internal tersebut dengan 0
peningkatan mutu dan 5
keselamatan 10
pasien
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi
yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

1. Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang
melaksanakan program PPI yang terdiri atas 1. SOP Perencanaan PPI terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
(R, D): 2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
(1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau lokakarya)
baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan, 0
(4) pemantauan (monitoring) 5
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara
bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Penggalian Informasi terkait
lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI pemantauan, evaluasi, tindak
pelaksanaan program PPI dengan dengan indikator yang telah ditetapkan. lanjut, dan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, 2. Bukti penilaian kinerja PPI pelaporan terhadap 0
W) 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan pelaksanaan program PPI 5
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI 10
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko 1. Data supervisi/hasil audit Program PPI Penggalian Informasi terkait
infeksi terkait dengan 2. Jika ada renovasi dilakukan Icra pelaksanaan audit program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas konstruksi dan penyusunan ICRA 0
(D, W). konstruksi jika ada renovasi. 5
10
b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil penyusunan ICRA program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas ICRA dan penyusunan POA dan 0
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI evaluasi kegiatan PPI 5
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran 10
(D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien,
petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

a) Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan Pengamatan surveior terhadap pelaksanakan Penggalian informasi terkait
pemantauan prinsip kewaspadaan standar Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan standar berdasarkan regulasi yang telah penerapan kewaspadaan standar sesuai proses penerapan
sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si ditetapkan di Puskesmas regulasi yang ditetapkan kewaspadaan standar
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan peralatan perawatan pasien dengan benar dll 0
10
b) Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait
angka proses dan pelaksanaan
(6) sampai dengan angka (8) yang kerjasama dengan pihak
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas ketiga
harus memastikan standar mutu diterapkan 0
oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan 5
peraturan perundang- undangan (D, W) 10
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada Penggalian informasi tentang
pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pelaksanaan edukasi
dan keluarga pasien (D, W). pasien seperti penyediaan media edukasi kebersihan tangan kepada 0
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan petugas Puskesmas dan 5
undangan saat melakukan edukasi jika ada 10
b) Sarana dan Pengamatan surveior terhadap tersedianya

prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di perlengkapan dan peralatan kebersihan 0
tempat pelayanan (O). tangan seperti wastafel, ketersediaan air, 5
handrub, tisu dll 10
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan 2. dokumen evaluasi penyediaan pelaksanaan evaluasi 0
secara periodik sesuai dengan perlengkapan dan peralatan kebersihan kebersihan tangan 5
tangan 10
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi terkait
ditularkan melalui transmisi airborne dan mencegah terjadinya transmisi pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya proses pemisahan pelayanan
prosedur atau tindakan yang dilayani di 2. SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk transmisi penularan sesuai dengan regulasi pasien dan penerapan
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi mencegah terjadinya transmisi dan penerapan prosedur pelayanan untuk prosedur pelayanan untuk
serta upaya pencegahan penularan infeksi mencegah mencegah terjadinya
melalui transmisi airborne dengan pemakaian transmisi transmisi 0
APD, penataan ruang periksa, penempatan 5
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 10
regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan Penggalian informasi terkait
terhadap hasil pemantauan terhadap kewaspadaan berdasarkan transmisi proses monitoring dan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, 2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan evaluasi penerapan
penggunaan APD, penempatan pasien, dan kewaspadaan berdasarkan transmisi kewaspadaan berdasarkan 0
transfer pasien untuk mencegah transmisi transmisi 5
infeksi (D, W). 10
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Penggalian informasi terkait
kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas proses pengumpulan data
baik yang terjadi di Puskesmas maupun di outbreak kepada petugas 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W). Puskesmas, Dinkes 5
Kabupaten/kota dan lintas 10
sektor
b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan kejadian outbreak di Penggalian informasi terkait
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dengan kejadian KLB kepada
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur petugas Puskesmas,
yang Dinkes Kabupaten/kota dan 0
lintas sektor 5
10
Tanda tangan
1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi
4. Alamat
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi

8.
Telepon Whatsapp
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis
peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses
oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

a) Ditetapkan visi, misi,tujuan, dan tata nilai 1. SK tentang Penetapan Visi,Penetapan Visi,Misi,
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas. Catatan: jika
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari kebijakan daerah menyatakan bahwa penetapan
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga visi dan misi hanya oleh kepala daerah, maka 0
evaluasi kinerja Puskesmas (R). kepala Puskesmas hanya menetapkan tujuan dan 5
tata nilai. 10
b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan Jenis- Jenis Pelayanan 1. Hasil identifikasi dan analisis yang Kepala Puskesmas dan KTU:
disediakan berdasarkan hasil identifikasi Puskesmas. mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan, penggalian informasi terkait
dan analisis sesuai dengan ketentuan yang khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat proses identifikasi dan
berlaku (R, D, W). pengembangan, baik UKM maupun UKP. analisis yang mendasari 0
penetapan jenis- jenis 5
pelayanan. 10
c) Rencana lima tahunan Puskesmas 1. Rencana lima tahunan Puskesmas. 1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima Kepala Puskesmas, KTU dan
disusun dengan melibatkan lintas program tahunan bersama lintas program dan lintas tim manajemen Puskesmas:
dan lintas sektor berdasarkan pada rencana sektor: minimal daftar hadir dan notula yang penggalian informasi terkait
strategis dinas kesehatan daerah disertai dengan foto kegiatan. Catatan: berlaku proses penyusunan rencana
kabupaten/kota (R,D, W). untuk rencana lima tahunan yang disusun lima tahunan. 0
dalam 2 tahun terakhir dari saat survei 5
akreditasi 10
dilaksanakan
d) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun 1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan 1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, KTU dan
dengan melibatkan lintas program dan lintas n+1 disesuaikan dengan saat dilangsungkannya masyarakat. tim manajemen Puskesmas:
sektor berdasarkan rencana lima tahunan survei akreditasi). 2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan 2. Rencana lima tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK proses penyusunan RUK.
harapan masyarakat, dan hasil analisis data bersama lintas program dan lintas sektor, 0
kinerja (R, D, W). minimal melampirkan daftar hadir dan notula 5
yang disertai dengan 10
foto kegiatan.
e) Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan 1. Bukti pertemuan penyusunan RPK Kepala Puskesmas, KTU dan
tahunan Puskesmas disusun bersama lintas tahun n. bersama lintas program, minimal tim manajemen Puskesmas:
program sesuai dengan alokasi anggaran melampirkan daftar hadir dan notula yang penggalian informasi terkait 0
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah diserta dengan foto kegiatan. proses penyusunan RPK 5
kabupaten/kota (R, D, W). tahunan. 10
f) Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan. 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja Kepala Puskesmas, KTU dan
disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan bulanan. tim manajemen Puskesmas:
kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK penggalian informasi terkait
capaian kinerja bulanan (R, D, W). bulanan, minimal melampirkan daftar hadir proses penyusunan RPK 0
dan notula yang diserta dengan foto bulanan. 5
kegiatan. 10
g) Apabila ada perubahan kebijakan 1. Rencana lima tahunan dan/atau Rencana 1. Bukti penyusunan revisi perencanaan, Kepala Puskesmas, KTU dan
pemerintah dan/atau pemerintah daerah, Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi. minimal melampirkan daftar hadir dan notula tim manajemen Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang diserta dengan foto kegiatan. penggalian informasi terkait 0
yang ditetapkan (R, D, W). proses revisi 5
perencanaan. 10
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta
akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik

a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban
kewajiban pasien (R). Pasien. 0
5
10
b) Dilakukan sosialisasi tentang hak dan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Pengamatan surveior terhadap: 1. PJ UKP: penggalian
kewajiban pasien serta jenis- jenis Komunikasi dan Koordinasi pasien. 2. 1. Media informasi tentang hak dan informasi terkait proses
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien. sosialisasi hak dan kewajiban
kepada pengguna layanan dan kepada Puskesmas, sesuai dengan media 2. Media informasi tentang jenis- jenis pasien.
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan. pelayanan Puskesmas. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, penggalian informasi terkait 0
D, O, W). proses sosialisasi jenis-jenis 5
pelayanan 10
Puskesmas.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam Pengamatan surveior terhadap kepatuhan 1. PJ UKP:
kepatuhan petugas dalam implementasi implementasi hak dan kewajiban petugas dalam implementasi penggalian informasi terkait
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan pasien serta rencana tindak lanjutnya. pemenuhan hak dan kewajiban pasien. evaluasi kepatuhan petugas
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis dalam implementasi hak dan
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna pelayanan Puskesmas serta rencana tindak kewajiban pasien dan tindak
layanan (D, O, W). lanjutnya. lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
proses evaluasi hasil 5
sosialisasi jenis-jenis 10
pelayanan Puskesmas serta
tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang Pengelolaan Umpan Balik 1. Bukti umpan balik pengguna Pengamatan surveior terhadap bentuk PJ Mutu dan petugas
memperoleh umpan balik pengguna dari Pengguna Layanan. layanan yang diperoleh secara berkala dan proses upaya memperoleh umpan yang ditunjuk:
layanan dan pengukuran kepuasan 2. SOP Pengelolaan Umpan Balik dari tindak lanjutnya. balik pengguna layanan, pengukuran Penggalian informasi
pasien serta penanganan Pengguna Layanan. 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien kepuasan pasien serta penanganan terkait proses
aduan/keluhan dari pengguna layanan 3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien. (termasuk dapat menggunakan aduan/keluhan dari pengguna layanan memperoleh umpan
maupun tindak lanjutnya yang 4. SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. Surveior balik pengguna layanan,
didokumentasikan sesuai dengan Pengguna Layanan. dan tindak lanjutnya. mengamati apakah hasil pengelolaan pengukuran kepuasan 0
aturan yang telah ditetapkan dan 3. Bukti penanganan aduan/keluhan dan tindak lanjut hal- hal tersebut pasien serta penanganan 5
dapat diakses oleh publik (R,D,O,W) dari pengguna layanan dan tindak dapat diakses oleh aduan/keluhan dari 10
lanjutnya. publik. pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan Penanggung 0
penanggung jawab dan koordinator Jawab dan Koordinator Pelayanan. 5
pelayanan Puskesmas sesuai 10
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik perilaku 1. SK tentang Penetapan Kode Etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode Kepala Puskesmas, KTU 0
yang berlaku untuk seluruh pegawai Perilaku Pegawai Puskesmas. etik perilaku pegawai. dan para PJ: 5
yang bekerja di Catatan: tata nilai dan budaya Catatan: penggalian informasi 10
Puskesmas serta dilakukan evaluasi keselamatan dapat menjadi bagian dari terintegrasi dengan penilaian kinerja terkait proses dan hasil
terhadap pelaksanaannya dan kode etik perilaku. pegawai. evaluasi pelaksanaan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). 2. Tindak lanjut hasil evaluasi kode etik perilaku
pelaksanaan kode etik perilaku. pegawai serta tindak
lanjutnya.
c) Terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang Pendelegasian Wewenang 1. Surat 0

yang jelas dalam pendelegasian Manajerial. pendelegasian wewenang manajerial, 5
wewenang manajerial dari kepala Catatan: jika ada pendelegasian wewenang 10
Puskesmas kepada penanggung SK Pendelegasian Wewenang Manajerial manajerial.
jawab upaya, dari penanggung jawab dapat terintegrasi dengan SK
upaya kepada koordinator Pendelegasian Wewenang Klinis.
pelayanan, dan dari koordinator 2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
pelayanan kepada pelaksana Manajerial.
kegiatan (R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

a) Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas 0
Puskesmas(R). 5
10
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung 0

pedoman/panduan, prosedur, dan pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan jawab upaya: 5
kerangka acuan untuk KMP, kegiatan KMP. penggalian informasi 10
penyelenggaraan UKM serta 2. SK, terkait proses
penyelenggaraan UKP, laboratorium, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan penyusunan
dan kefarmasian yang didasarkan kegiatan penyelenggaraan UKM. dokumen regulasi.
pada ketentuan peraturan 3. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
perundang- undangan dan/atau acuan kegiatan penyelenggaraan UKP,
berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). kefarmasian dan laboratorium.
c) Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang Pengendalian Dokumen. 1. Bukti Pengamatan surveior terhadap KTU dan petugas yang 0
penataan, dan distribusi dokumen 2. SOP tentang Penataan Dokumen pengendalian dan distribusi dokumen: pengendalian, penataan, dan distribusi ditunjuk untuk 5
sesuai dengan prosedur yang telah 3. SOP tentang Distribusi Dokumen. bukti penomoran regulasi internal, dokumen. pengendalian dokumen: 10
ditetapkan (R, D, O, W). Catatan: rekapitulasi distribusi dokumen, bukti penggalian informasi
yang dimaksud dengan dokumen adalah distribusi terkait proses
dokumen internal dan dokumen dokumen. pengendalian,
eksternal. penataan, dan distribusi
dokumen.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK tentang Indikator Kinerja 0
pembinaan jaringan pelayanan dan Pembinaan Jaringan Pelayanan dan 5
jejaring Puskesmas (R). Jejaring Puskesmas. 10
b) Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi jaringan 0

pelayanan dan jejaring di wilayah pelayanan dan jejaring Puskesmas. 5
kerja Puskesmas untuk optimalisasi 10
koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D).
c) Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan 1. Jadwal pembinaan jaringan PJ Jaringan Pelayanan 0
program pembinaan terhadap terhadap jaringan pelayanan dan jejaring pelayanan dan jejaring Puskesmas. dan Jejaring Puskesmas: 5
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan pembinaan penggalian informasi 10
Puskesmas dalam rangka mencapai terhadap jaringan pelayanan dan terkait program,
indikator kinerja pembinaan dengan jejaring Puskesmas. pelaksanaan, evaluasi,
jadwal dan penanggung jawab yang Catatan: dan tindak lanjutnya
jelas (R, D, W). data dukung bukti pelaksanaan terhadap pembinaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis jaringan pelayanan dan
kegiatan yang jejaring Puskesmas.
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi terhadap indikator 0

lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan 5
kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas. 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas 2. Bukti hasil tindak lanjut.
(D).
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

a) Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK tentang Pengumpulan, 1. Bukti pengumpulan dan KTU, para PJ, para 0
penyimpanan, analisis data, dan Penyimpanan, dan Analisis Data serta penyimpanan laporan. Koordinator Pelayanan 5
pelaporan serta distribusi informasi Pelaporan dan Distribusi Informasi. 2. Bukti analisis data. dan Pelaksana Kegiatan: 10
sesuai dengan ketentuan peraturan 2. SOP tentang Pengumpulan dan 3. Bukti pelaporan dan distribusi penggalian informasi
perundang-undangan terkait sistem Penyimpanan Laporan. informasi. terkait proses
informasi Puskesmas (R, D, W). 3. SOP tentang Analisis Data. Catatan: pengumpulan,
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Jika menggunakan sistem informasi, penyimpanan, dan
Informasi. maka bukti pelaksanaan poin 1 analisis data serta
Catatan: dan poin 3 menyesuaikan. pelaporan dan distribusi
Jika menggunakan sistem informasi, informasi.
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan KTU dan petugas 0

dan tindak lanjut terhadap Sistem Informasi Puskesmas. Sistem Informasi 5
penyelenggaraan sistem informasi 2. Bukti hasil tindak lanjut. Puskesmas: penggalian 10
Puskesmas secara periodik (D, W). informasi terkait proses
dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
c) Terdapat informasi pencapaian 1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior terhadap 0

kinerja Puskesmas melalui sistem Puskesmas sesuai dengan sistem penyajian informasi pencapaian 5
informasi Puskesmas (D, O). informasi yang digunakan. kinerja Puskesmas. 10
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

a) Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian 0
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi Dilema Etik. 5
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R). 10
b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi 1. Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas: 0
dilema etik dalam pelayanan UKP dan penggalian informasi terkait 5
pelayanan UKM (D, W). dilema etik yang pernah
terjadi dan pelaksanaan 10
pelaporannya.
c) Terdapat bukti bahwa pimpinan 1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Kepala Puskesmas: 0
dan/atau pegawai Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian penggalian informasi terkait 5
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan dilema etik. proses penanganan terhadap
UKP dan pelayanan UKM dan telah dilema etik yang pernah 10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). terjadi dan bentuk dukungan
kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU: 0
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan 2. Bukti analisis beban kerja. penggalian informasi terkait 5
ketentuan peraturan perundang- undangan 3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar proses analisis jabatan dan
(D, W). hadir dan notula yang diserta dengan foto analisis beban 10
kegiatan. kerja.
b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan 1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan ` Kepala Puskesmas dan KTU: 0
dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis dokumen kebutuhan tenaga. penggalian informasi terkait 5
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, proses penyusunan peta
W). jabatan dan uraian jabatan 10
serta kebutuhan tenaga.
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah penggalian informasi terkait
maupun kompetensi sesuai dengan peta proses pemenuhan tenaga 0
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). dan hasilnya. 5
10
d) Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan 1. Surat permohonan kredensial dan/atau Kepala Puskesmas:
kredensial dan/atau rekredensial tenaga rekredensial. penggalian informasi terkait
kesehatan kepada tim kredensial dinas 2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada proses, hasil, dan tindak lanjut
kesehatan daerah kabupaten/kota dan penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial dan/atau
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial dinas kesehatan daerah rekredensial tenaga
kredensial dan/atau rekredensial sesuai kabupaten/kota kesehatan.
ketentuan yang berlaku (D, W). 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 0
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai 5
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan 10
di puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
tugas pokok dan tugas tambahan untuk 0
setiap pegawai (R). 5
10
b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan Indikator Penilaian 0

pegawai (R). Kinerja Pegawai. 5
10
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai. 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU: penggalian informasi
minimal setahun sekali dan tindak lanjutnya 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil terkait proses pelaksanaan,
untuk upaya perbaikan sesuai dengan penilaian kinerja pegawai. hasil dan tindak lanjut 0
mekanisme yang telah ditetapkan (R,D, W). penilaian kinerja pegawai. 5
10
d) Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan

survei kepuasan pegawai terhadap Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 2) SOP tentang Survei 0
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai. 5
pelayanan 10
Puskesmas (R).
e) Dilakukan pengumpulan data, analisis Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai. 1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan KTU: penggalian informasi
dan upaya perbaikan dalam rangka pegawai terkait proses pengumpulan
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei kepuasan pegawai. data, analisis hasil survei
kerangka acuan (R, D, W) 3. Bukti kepuasan pegawai, dan upaya
pengumpulan data dan analisis hasil survei perbaikannya. 0
kepuasan pegawai. 5
4. Bukti upaya 10
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

a) Tersedia informasi mengenai peluang 1. Bukti informasi peluang peningkatan
untuk meningkatkan kompetensi bagi semua kompetensi pegawai. 0
tenaga yang ada di Puskesmas (D). 5
10
b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua 1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, KTU:
tenaga yang ada di Puskesmas untuk kompetensi pegawai. penggalian informasi terkait
memanfaatkan peluang tersebut (R, W). bentuk dukungan dalam 0
peningkatan kompetensi 5
pegawai. 10
c) Jika ada tenaga yang mengikuti 1. SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan KTU dan pegawai yang
peningkatan kompetensi,dilakukan evaluasi Kompetensi Pegawai kompetensi yang dilakukan oleh pegawai. mengikuti peningkatan
penerapan terhadap hasil peningkatan 2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi: penggalian
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). kompetensi yang informasi terkait proses dan
diikuti pegawai. hasil evaluasi terhadap hasil 0
peningkatan kompetensi yang 5
diikuti pegawai. 10
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Pengamatan surveior terhadap dokumen KTU:
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Kepegawaian. Catatan: dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian penggalian informasi terkait
untuk tiap pegawai yang bekerja di 2. SOP tentang Pengumpulan Dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak kelengkapan dan kemutakhiran isinya. proses pengumpulan dan 0
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan Kepegawaian. dan/atau digital. pengelolaan dokumen 5
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,W). kepegawaian. 10
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan KTU:
secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. penggalian informasi terkait
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi proses dan hasil evaluasi
W). kelengkapan dan pemutakhiran data kelengkapan dan 0
kepegawaian. pemutakhiran data 5
kepegawaian serta tindak 10
lanjutnya.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai. 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi KTU dan pegawai yang
kerangka acuan yang disusun (R, D, W). pegawai. mengikuti orientasi:
proses pelaksanaan kegiatan 0
orientasi pegawai baru dan 5
pegawai alih tugas. 10
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan KTU:
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, orientasi pegawai. penggalian informasi terkait
W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. kegiatan orientasi pegawai 0
baru dan pegawai alih tugas 5
serta tindak 10
lanjutnya.
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

a) Ditetapkan petugas yang bertanggung 1. SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
jawab terhadap program K3 dan program K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
Puskesmas serta dilakukan evaluasi dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. pelaksanaan program- 0
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 2. SK tentang penetapan program K3 yang program K3 dan hasil 5
terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada evaluasinya. 10
Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan Koordinator atau Tim K3:
berkala terhadap pegawai untuk menjaga pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai. pegawai. penggalian informasi terkait
kesehatan pegawai sesuai dengan program proses pelaksanaan 0
yang telah ditetapkan oleh kepala pemeriksaan berkala 5
Puskesmas (R, D, W). kesehatan pegawai. 10
c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi 1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan 1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. Koordinator atau Tim K3:
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. penggalian informasi terkait
dalam pelayanan (R, D, W). proses pelaksanaan imunisasi 0
bagi 5
pegawai. 10
d) Apabila ada pegawai yang terpapar 1. Bukti Koordinator atau Tim K3:
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera pelaksanaan konseling terhadap pegawai. penggalian informasi terkait
akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling proses pelaksanaan konseling 0
lanjutnya (D, W). terhadap pegawai. bagi pegawai dan tindak 5
lanjutnya. 10
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan
manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3)
dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

a) Terdapat petugas yang bertanggung 1. SK penetapan penanggung jawab MFK yang
jawab dalam MFK serta tersedia program terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada
MFK yang ditetapkan setiap tahun kriteria 1.2.1 0
berdasarkan identifikasi risiko (R). 2. SK penetapan program MFK yang terintegrasi 5
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada 10
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan surveior terhadap pengaturan PJ mutu, koordinator MFK dan
mudah dan aman bagi pengguna layanan ruang yang aman apakah mengakomodasi pasien:
dengan keterbatasan fisik (O, W). Pengguna layanan yang dengan keterbatasan penggalian informasi tentang
fisik seperti menyediakan hendrel pegangan akses layanan yang mudah 0
tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll dan aman bagi pengguna yang 5
keterbatasan fisik 10
c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko PJ mutu, koordinator MFK
berisiko (D, W). pada keselamatan dan keamanan fasilitas penggalian informasi terkait
dasar penetapan area
beresiko pada keselamatan 0
dan keamanan 5
fasilitas 10
d) Disusun daftar risiko (risk register) yang 1. Daftar risiko (risk register) program MFK.
mencakup seluruh lingkup program MFK Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada 0
(D). program manajemen risiko. 5
10
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK
MFK (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan: 0
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) 5
sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok 10
pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

a) Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan Pengamatan surveior terkait identifikasi Petugas, pengunjung dan
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya pekerja alih daya kepada pengunjung, petugas dan pekerja alih pekerja alih daya:
(outsourcing) (R, O, W). daya sesuai dengan regulasi yang ditetapkan penggalian informasi terkait
Puskesmas pelaksanaan identifikasi 0
pengunjung, petugas dan 5
pekerja alih daya 10
b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan Pengamatan surveior terkait hasil Koordinator MFK Penggalian
berkala yang meliputi bangunan, prasarana regulasi yang ditetapkan di Puskesmas pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan informasi terkait pelaksanaan
dan peralatan (R, D, O, W). mendukung keamanan dan fasilitas seperti pemeliharaan fasilitas yang
penyediaan closed circuit television (CCTV), ada di Puskesmas
alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur 0
evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu 5
mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu 10
darurat.
c) Dilakukan simulasi terhadap kode 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode Pengamatan surveior terhadap kode darurat Petugas Puskesmas: Surveior
darurat secara berkala (D, O, W, S). darurat (kode merah dan kode biru) minimal yang ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas penggalian informasi terkait meminta petugas
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan dengan pelaksanaan kode untuk
simulasi. darurat yang di tetapkan oleh melakukan
Catatan: khusus untuk Puskesmas simulasi kode
simulasi kode biru minimal berupa pemberian darurat (kode 0
Bantuan Hidup Dasar (BHD). merah dan kode 5
biru) yang 10
ditetapkan oleh
Puskesmas
d) Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi Pengamatan surveior terhadap: Hasil Koordinator PPI dan
pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi Koordinator MFK:
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan bangunan) penggalian informasi terkait 0
multidisplin lainnya dengan penyusunan ICRA 5
bangunan (jika dilakukan 10
renovasi bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan

a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 1. Daftar
(D). inventarisasi B3 dan limbah B3 0
5
10
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas 1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3 Petugas yang bertanggung
B3 (R, D, W). dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai jawab terhadap
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran pengelolaan B3 dan limbah
angka (2) kriteria 1.4.1) B3: 0
proses pengelolaan B3 dan 10
limbah B3
c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap penyediaan
peraturan perundang- undangan (D, O, W). IPAL sesuai dengan surat izin 0
5
10
d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh ketersedian spill kit untuk penanganan Petugas kebersihan/
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil tumpahan limbah B3 cleaning service,
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis dari penanganan koordinator PPI, petugas
analisis, dan tindak lanjutnya (D,O, W). paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai kesling dan petugas
dengan regulasi yang telah ditetapkan ditempat terjadinya 0
Puskesmas. tumpahan: 5
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan penggalian informasi 10
dan terkait penanganan
analisis. tumpahan B3
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko bencana di
bencana internal dan eksternal sesuai Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment 0
dengan letak geografis Puskesmas dan (HVA). 5
akibatnya terhadap pelayanan (D). 10
b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen Petugas Puskesmas, pasien
dan bencana (D, W). kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf dan pengunjung penggalian
(a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada informasi terhadap 0
pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1 penerapan manajemen 5
kedaruratan dan bencana 10
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal Petugas Puskesmas:
terhadap manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan penggalian informasi kepada
bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan simulasidan laporan) pelaksanaan simulasi,
dengan 2. Bukti hasil evaluasi tahunan 3. evaluasi dan debriefing 0
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai setiap selesai simulasi 5
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, 10
foto kegiatan dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan program

manajemen kedaruratan dan bencana sesuai manajemen kedaruratan dan bencana sesuai 0
hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). hasil simulasi 5
2. Bukti hasil evaluasi tahunan 10
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

a) Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen Pengamatan surveior terhadap penerapan Petugas Puskesmas:
kebakaran (D, O, W). pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan pengamanan yang ditetapkan oleh Puskesmas penggalian informasi terkait
huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran seperti penerapan resiko kebakaran, dengan penerapan 0
kriteria 1.4.1 penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau manajemen risiko kebakaran 5
pasif, dan himbauan dilarang merokok 10
b) Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1. Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior terhadap alat deteksi
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, inspeksi/pengujian. dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian 2. Bukti pemadam api
alat pemadam api (D, O). pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, 0
serta keberfungsian alat 5
pemadam api 10
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal Petugas Puskesmas, Petugas
terhadap manajemen pengamanan menyertakan notula dan foto- foto kegiatan pengunjung: Puskesmas
kebakaran (D, W, S). simulasi penggalian informasi melakukan
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program terhadap sistem pengamanan simulasi 0
manajemen pengamanan kebakaran kebakaran pengamanan 5
kebakaran 10
d) Ditetapkan kebijakan larangan merokok 1. SK tentang larangan merokok bagi petugas, Pengamatan terhadap penerapan kebijakan Kepada petugas
bagi petugas, pengguna layanan, dan pengguna layanan, dan pengunjung di area larangan merokok di Puskesmas dan pengunjung : penggalian 0
pengunjung di area Puskesmas (R, O,W). Puskesmas informasi terkait kebijakan 5
larangan merokok 10
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
sesuai dengan ASPAK (D). ASPAK. 0
5
10
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi 1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Petugas yang
staf dalam mengoperasikan alat kesehatan mengoperasikan alat kesehatan tertentu bertanggungjawab dalam
tertentu (D, W). (contoh pengajuan pelatihan mengoperasikan 0
mengoperasional- kan alat ke dinas alat: penggalian informasi 5
kesehatan) tentang mengoperasikan alat 10
kesehatan tertentu
c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal Pengamatan surveior terhadap alat kesehatan Petugas yang bertanggung
terhadap alat kesehatan secara periodik (R, pemeliharaan alat yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi jawab terhadap pemeliharaan
D, O, W) 2. Bukti dan kalibrasi alat kesehatan:
pemeliharaan alat kesehatan penggalian informasi terkait
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi
Catatan: alat kesehatan
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup 0
menyerahkan surat permohonan pengajuan 5
kalibrasi beserta notula pembahasan tentang 10
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidak tersediaan dan kegagalan fungsi sistem
utilitas
a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar 0
sesuai inventarisasi sistem utilitas 5
dengan ASPAK (D). 10
b) Dilaksanakan manajemen sistem utilitas 1. SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen
dan sistem penunjang lainnya sistem penunjang lainnya. utilitas dan sistem 0
(R, D). penunjang lainnya 5
10
c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Pengamatan surveior terhadap ketersediaan
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam sumber air, listrik, dan gas medik beserta
untuk pelayanan di Puskesmas (O) cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam 0
untuk pelayanan di 5
Puskesmas 10
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
a) Ada rencana pendidikan manajemen 1. Usulan peningkatan kompetensi tenaga
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan 0
Kriteria 5
1.3.3 10
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan program Kepala Puskesmas, KTU,
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen fasilitas dan Petugas yang mendapatkan
petugas sesuai rencana (D, W). keselamatan bagi petugas pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan:
pemenuhan program 5
pendidikan MFK 10
bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskemas, KTU,
perbaikan pelaksanaan pemenuhan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas yang mendapatkan
pendidikan manajemen fasilitas dan petugas Puskesmas pendidikan MFK:
keselamatan bagi petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan penggalian informasi terkait
hasil evaluasi evaluasi dan tindaklanjut 0
program pendidikan 5
manajemen fasilitas dan 10
keselamatan bagi petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a) Ditetapkan 1. SK Penetapan Pengelola Keuangan.
kebijakan dan prosedur manajemen 2. SK Pengelolaan Keuangan.
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas serta petugas pengelola 0
keuangan Puskesmas dengan kejelasan 5
tugas, tanggung jawab, 10
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1. Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ Pengamatan surveior terhadap kesesuaian 1. Pengelola Keuangan:
sesuai dengan kebijakan dan prosedur semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh penggalian informasi terkait
manajemen keuangan yang telah ditetapkan pengelola keuangan dengan SK dan SOP. proses pengelolaan keuangan,
(D, O, W). 2. Kepala Puskesmas:
pelaksanaan pengelolaan 0
keuangan oleh pengelola 5
keuangan. 10
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas 1. SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
sesuai dengan jenis- jenis pelayanan yang jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan pemerintah pusat dan daerah disediakan dan kebijakan pemerintah pusat 0
(R). kebijakan dan daerah 5
10
b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan 1. SK tentang pengawasan, pengendalian dan 1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara penilaian kinerja pengendalian, dan penilaian kinerja secara Pelayanan, PJ Mutu:
periodik sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP Pemantauan dan evaluasi periodik sesuai dengan regulasi yang penggalian informasi terkait
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 3. SOP Supervisi ditetapkan, antara lain : pelaksanaan pengawasan,
diumpanbalikkan kepada lintas program dan 4. SOP Lokakarya mini a) Bukti pengendalian, dan penilaian
lintas sektor (R, D, W). 5. SOP Audit internal pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kinerja secara periodik
6. SOP Pertemuan tinjauan manajemen. b) Bukti
pelaksanaan supervisi 0
c) Bukti 5
pelaksanaan lokakarya mini, d) 10
Bukti audit internal,
e) Bukti
pertemuan tinjauan manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil Pelayanan, PJ Mutu dan tim
penilaian kinerja terhadap target yang pengawasan, pengendalian, dan penilaian manajemen Puskesmas:
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan kinerja secara periodik, penggalian informasi tentang
Puskesmas lain (D, W). 3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut pelaksanaan evaluasi dan
yang dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, 0
pengendalian, dan penilaian 5
kinerja terhadap target yang 10
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas
lain
d) Dilakukan analisis terhadap hasil 1. Bukti hasil analisis terkait hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ
pengawasan, pengendalian, dan penilaian pengawasan, pengendalian, dan penilaian Pelayanan, PJ Mutu dan tim
kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kinerja secara periodik untuk digunakan manajemen Puskesmas:
kegiatan masing- masing upaya Puskesmas, dalam perencanaan masing-masing pelayanan penggalian informasi tentang
dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). dan perencanaan Puskesmas pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian 0
dan penilaian kinerja 5
untuk perencanaan kegiatan 10
masing- masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan dan pengendalian dalam 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan pengawasan dan pengendalian yang Pelayanan, PJ Mutu dan tim
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki dituangkan ke dalam RPK manajemen Puskesmas:
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan 2. Bukti revisi perencanaan kegiatan penggalian informasi terkait
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan bulanan (revisi RPK bulanan) dengan dasar perbaikan
(D, W). kinerja pelaksanaan kegiatan
dan 0
revisi perencanaan kegiatan 5
bulanan berdasarkan hasil 10
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta 0
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada 5
dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan Kepala Puskesmas, KTU dan
triwulanan secara konsisten dan periodik 2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan penanggung jawab Upaya
untuk mengomunikasikan, yang disertai foto kegiatan Puskesmas:
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan 3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan penggalian informasi tentang 0
upaya-upaya Puskesmas (D, W). 4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan pelaksanaan Lokmin secara 5
triwulanan priodik 10
b) Dilakukan pembahasan permasalahan 1. Notula lokmin yang berisi pembahasan Kepala Puskesmas, KTU dan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan penanggung jawab Upaya
serta rekomendasi tindak lanjut dalam kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut Puskesmas:
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, penggalian informasi tentang 0
W). pembahasan permasalahan 5
dan hambatan pelaksanaan 10
kegiatan
c) Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana Kepala Puskesmas, KTU dan
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil penanggung jawab Upaya
triwulanan dalam bentuk perbaikan lokmin bulanan dan triwulanan Puskesmas: 0
pelaksanaan kegiatan (D, W) penggalian informasi tentang 5
tindak lanjut hasil 10
rekomendasi lokmin
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

a) Kepala Puskesmas membentuk tim audit 1. SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan
internal dengan uraian tugas, wewenang, tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK 0
dan tanggung jawab yang jelas (R). penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas 5
pada kriteria 1.2.1 10
b) Disusun rencana program audit internal 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit plan), PJ Mutu, Koordinator Audit
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan 2. Bukti pelaksanaan audit internal, Internal dan
dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai 3. Instrumen audit internal auditor internal: penggalian 0
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W). Catatan: Penyusunan rencana audit sampai informasi tentang 5
dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara pelaksanaan audit internal 10
priodik.
c) Ada laporan dan umpan balik hasil audit 1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
internal kepada kepala Puskesmas, tim 2. Bukti umpan balik hasil audit internal Internal dan auditor internal:
mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, kepada Kepala Puskesmas, tim mutu penggalian informasi tentang 0
W). Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit laporan dan umpan balik hasil 5
terkait audit internal 10
d) Tindak lanjut dilakukan terhadap 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan PJ Mutu,Koordinator Audit
temuan dan rekomendasi dari hasil audit rekomendasi hasil audit internal Internal, auditor internal dan
internal, baik oleh kepala Puskesmas, pihak yang diaudit: 0
penanggung jawab maupun pelaksana (D, penggalian informasi tentang 5
W). tindaklanjut hasil audit 10
e) Kepala Puskesmas bersama dengan tim 1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
mutu merencanakan pertemuan tinjauan 2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen tim mutu Puskesmas, dan
manajemen dan pertemuan tinjauan 3. Notula hasil pertemuan tinjauan petugas Puskesmas:
manajemen tersebut dilakukan dengan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan penggalian informasi tentang
agenda sebagaimana tercantum dalam 4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan pelaksanaan pertemuan 0
pokok pikiran (D, W). manajemen tinjauan manajemen 5
10
f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi rekomendasi hasil pertemuan tinjauan tim mutu Puskesmas, dan
(D, W). manajemen petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang 0
tindaklanjut rekomendasi 5
manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di
Puskesmas

a) Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi
Puskesmas sesuai dengan ketentuan Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan
peraturan perundang- undangan (R). tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata 0
hubungan kerja dan persyaratan 5
jabatan 10
b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB 1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan
menetapkan kebijakan dan jadwal Kab/Kota:
pembinaan terpadu Puskesmas secara penggalian informasi tentang 0
periodik (R, TPCB dan jadwal pembinaan 5
D, W). 10
c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas TPCB dinas kesehatan
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan 2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas Kab/Kota:
secara terpadu melalui TPCB sesuai sebagai bahan pembinaan penggalian informasi tentang
ketentuan, kepada Puskesmas secara 3. Surat Tugas TPCB pelaksanaan pembinaan oleh
periodik, termasuk jika terdapat 4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB 0
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis 5
(D, W). bila anggota TPCB ada yang melakukan 10
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan 1. Bukti Tim TPCB dinas kesehatan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil penyampaian laporan hasil pembinaan oleh Kab/Kota:
pembinaan teknis oleh masing- masing TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan penggalian informasi tentang
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis laporan pembinaan oleh TPCB
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil kepada Kepala Dinas
dan memberikan umpan balik kepada pembinaan TPCB. Kesehatan Kab/Kota, 0
Puskesmas (D, W). 2. Bukti umpan balik termasuk jika ada pembinaan 5
laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas teknis serta umpan balik hasil 10
yang disampaikan pembinaan kepada
secara resmi. Puskesmas
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana 1. Bukti hasil pendampingan penyusunan TPCB Dinas Kesehatan
pendampingan penyusunan rencana usulan lima tahunan Puskesmas rencana usulan kegiatan Puskesmas dan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan 2. RPK Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan minimal KTU dan tim manajemen
Puskesmas, yang mengacu pada rencana melampirkan: Puskesmas:
lima tahunan Puskesmas (R, D, W).  Surat tugas TPCB untuk pendampingan penggalian informasi tentang
penyusunan RUK, RPK Puskesmas pendampingan penyusunan 0
 Notula dengan menyertakan RUK dan RPK Puskesmas 5
foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK 10
dan RPK
 Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil TPCB dinas kesehatan
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
yang menjadi kewenangannya dalam rangka secara resmi. penggalian informasi tentang
membantu menyelesaikan masalah tindaklanjut yang dilakukan 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di oleh TPCB 5
tingkat Puskesmas (D, W). berdasarkan hasil lokmin dan 10
pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja TPCB dinas kesehatan
memberikan umpan balik hasil pemantauan Puskesmas Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di 2. Bukti umpan balik pemantauan dan KTU dan PJ pelayanan:
Puskesmas secara berkala (D, W). evaluasi kinerja Puskesmas penggalian informasi tentang 0
pelaksanaan verifikasi dan 5
umpan balik evaluasi kinerja 10
Puskesmas
h) Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas menerima dan Kepala Puskesmas, KTU dan
menindaklanjuti umpan balik hasil menindaklanjuti hasil umpan balik hasil PJ pelayanan, petugas
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh pembinaan Puskesmas:
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas penggalian informasi tentang
menerima dan menindaklanjuti hasil umpan pelaksanaan tindaklanjut
balik hasil evaluasi kinerja hasil pembinaan dan evaluasi 0
kinerja yang disampaikan 5
oleh TPCB dinas kesehatan 10
kab/kota.
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian
indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
(capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, Koordinator Pelayanan UKM
keluarga dan individu yang merupakan individu yang merupakan sasaran pelayanan keluarga dan individu yang merupakan dan pelaksana pelayanan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan UKM sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang UKM:
kebijakan dan prosedur yang telah 2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan identifikasi kebutuhan dan
individu yang merupakan sasaran dengan metode yang dipilih untuk melakukan harapan masyarakat,
pelayanan UKM identifikasi kebutuhan dan harapan kelompok masyarakat,
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga keluarga dan individu yang
dan individu, seperti yang dituangkan dalam merupakan sasaran 0
Pokok Pikiran 1. pelayanan UKM 5
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan 10
tokoh masyarakat, maka minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Koordinator Pelayanan UKM,
program dan lintas sektor sebagai bahan analisis dan pelaksana pelayanan
untuk pembahasan dalam menyusun 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas UKM serta lintas sektor:
rencana kegiatan UKM (D, W). program & lintas sektor, minimal Penggalian informasi terkait
melampirkan: proses analisis yang sudah
 Undangan dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan 0
 Daftar hadir 5
harapan masyarakat yang
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan sudah diperoleh 10
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
c) Data capaian kinerja pelayanan UKM SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Puskesmas dianalisis bersama lintas merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja sudah dilengkapi dengan analisis, dengan Koordinator Pelayanan UKM
program dan lintas sektor dengan Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK analisis agar mengacu pada pedoman UKM, serta lintas sektor:
sebagai bahan untuk pembahasan dalam manajemen Puskesmas. Penggalian informasi terkait
menyusun rencana kegiatan yang berbasis 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil proses analisis yang sudah
wilayah kerja (R, D, W). analisis. dilakukan berdasarkan
3. Bukti keterlibatan capaian kinerja dengan
lintas program & lintas sektor, minimal memperhatikan
melampirkan: hasil PIS PK 0
 Undangan 5
10
 Daftar hadir
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari Kepala Puskesmas, PJ UKM,
UKM yang disusun secara terpadu dan EP b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM
berbasis wilayah kerja Puskesmas dan pelaksana pelayanan 0
berdasarkan hasil UKM: 5
hasil RUK yang disusun
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang
proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
a) Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas, Pj
Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan pemberdayaan masyarakat kegiatan fasilitasi pemberdayaan UKM, Koordinator Pelayanan
dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk 2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran UKM dan pelaksana
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat masyarakat dalam kegiatan Puskesmas. termasuk kegiatan Pemberdayaan pelayanan UKM, serta
bersumber dari swadaya masyarakat dan 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat:
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai Masyarakat masyarakat Penggalian informasi
dengan kebijakan dan prosedur yang telah 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka terkait isi RUK & RPK 0
ditetapkan (R, D, W). 1 bersama dengan masyarakat. yang memuat kegiatan 5
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan fasilitasi pemberdayaan 10
dengan kegiatan yang dilakukan masyarakat bersumber
saat menyusun RUK & RPK. dari swadaya masyarakat
b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat 1. Bukti Kepala Puskesmas, Pj

dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat pelaksanaan keterlibatan masyarakat: UKM, Koordinator Pelayanan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, 2. RPK yang memuat kegiatan UKM, dan pelaksana
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi pemberdayaan masyarakat. pelayanan UKM serta
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam masyarakat:
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 Penggalian informasi
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, terkait keterlibatan
perbaikan dan evaluasi masyarakat dalam kegiatan
Catatan: pemberdayaan masyarakat 0
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan mulai dari perencanaan, 5
dengan kegiatan yang dilakukan. pelaksanaan, 10
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk perbaikkan dan evaluasi.
pertemuan minimal melampirkan daftar
hadir, dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap kegiatan Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. Untuk Koordinator Pelayanan UKM,
Masyarakat (D, W) mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat dan pelaksana pelayanan
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan UKM
disandingkan dengan hasil kegiatan. Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan keterlibatan masyarakat 0
evaluasi. dalam pelaksanaan evaluasi 5
dan tindaklanjut kegiatan 10
pemberdayaan masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 0
tahunan Puskesmas sesuai dengan 5
ketentuan yang berlaku (R). 10
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing pelayanan UKM

masing- masing pelayanan UKM yang 0
disusun setiap bulan (R). 5
10
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM 0
pelayanan UKM sesuai dengan RPK 5
yang disusun (R). 10
d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan disertai dengan dasar dilakukan perubahan. Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi Contoh dasar dilakukan perubahan: Penggalian informasi terkait
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 proses penyusunan
dan Puskesmas diminta untuk menyusun perubahan RPK
kegiatan terkait dengan Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum teranggarkan. 0
Sebagai dasar melakukan perubahan, 5
Puskesmas menyertakan surat misal dari 10
Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

a) Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun pelayanan UKM Puskesmas Koordinator Pelayanan UKM
berdasarkan hasil kesepakatan dengan 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama dan pelaksana pelayanan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, UKM serta lintas sektor:
lintas program dan lintas sektor terkait (D, lintas program dan lintas sektor. Jika Penggalian informasi terkait
W). kegiatan dilakukan dalam bentuk penyusunan jadwal kegiatan 0
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal UKM 5
melampirkan daftar hadir dan notula yang 10
diserta dengan foto kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai Koordinator Pelayanan UKM
kelompok masyarakat, lintas program, dan dengan regulasi yang ditetapkan oleh dan pelaksana pelayanan
lintas sektor melalui media komunikasi yang Puskesmas. UKM serta lintas sektor:
sudah ditetapkan (D, W). Penggalian informasi terkait 0
kegiatan UKM yang dilakukan 10
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
perubahan jadwal bilamana terjadi jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal Koordinator Pelayanan UKM
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan dan pelaksana pelayanan
W). ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, UKM, serta lintas sektor:
bisa melalui papan informasi, leaflet, dll Penggalian informasi terkait 0
perubahan jadwal kegiatan 10
UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
a) Dilakukan identifikasi terhadap umpan Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
balik yang diperoleh dari masyarakat, dengan metode umpan balik yang ditetapkan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: 0
kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W) oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait identifikasi umpan 5
balik yang dilakukan Puskesmas. 10
b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan disusun rencana tindaklanjut untuk pada EP "a" Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
pengembangan dan pengembangan dan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil Penggalian informasi terkait: 
perbaikan pelayanan. (D,W) analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" identifikasi penyusunan analisis s.d rencana
dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama tindaklanjut yang akan dilakukan. 0
(tidak harus dibuatkan terpisah)  Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan 5
rencana tindaklanjut 10
c) Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok masyarakat, dan keluhan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 0
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W) 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. UKM:Penggalian informasi terkait tindaklanjut 5
atas umpan balik dan keluhan yang diterima. 10
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya
mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi dan koordinasi di
koordinasi untuk mendukung keberhasilan Puskesmas (lihat bab I) 2. 0
pelayanan UKM kepada lintas program dan SOP Komunikasi dan koordinasi 5
lintas sektor terkait (R). 10
b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 Koordinator Pelayanan UKM
program dan lintas sektor terkait sesuai dengan melihat implementasi berdasarkan dan pelaksana pelayanan
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. UKM, serta lintas sektor: 0
W) Penggalian informasi terkait 5
pelaksanaan komunikasi dan 10
koordinasi yang dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya

a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,
pembinaan kepada koordinator pelayanan 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik minimal melampirkan notula atau catatan dan pelaksana pelayanan
sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W). hasil pembinaan. UKM: 0
pelaksanaan pembinaan yang 10
dilakukan
b) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM Koordinator Pelayanan UKM
Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis 2. Hasil analisis terhadap identifikasi dan pelaksana pelayanan
permasalahan dan hambatan dalam masalah dan hambatan pelaksanaan UKM: Penggalian informasi
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. terkait identifikasi dan analisa
rencana tindaklanjut (D, W). 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis terhadap masalah dan 0
Catatan: hambatan pelaksanaan 5
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan kegiatan UKM 10
di dalam 1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan Pj UKM,

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM rencana tindak lanjut yang telah dituliskan Koordinator Pelayanan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi pada angka 3 EP "b" dan pelaksana pelayanan
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan UKM:
kegiatan UKM (D, Penggalian informasi terkait 0
W). tindaklanjut yang dilakukan 5
berdasarkan rencana 10
tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
d) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EP c Koordinator Pelayanan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang dan pelaksana pelayanan
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c telah dilakukan. UKM:
dan melakukan tindaklanjut atas hasil Penggalian informasi terkait 0
evaluasi (D,W) dengan pelaksanaan evaluasi 5
atas EP "c" dan tindaklanjut 10
terhadap hasil
evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-
upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan
keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data 0
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang 5
yang jelas (R). jelas 10
b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kunjungan keluarga dan intervensi awal 2. Surat Tugas Tim Pembina
yang telah direncanakan melalui proses 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan Keluarga:Penggalian
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan foto pelaksanaan kegiatan informasi terkait pelaksanaan 0
tersebut (D, W). kunjungan awal dan 5
intervensi 10
awal
c) Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW, 0
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 5
manual atau secara elektronik (dengan 10
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

keluarga menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir 3. Puskesmas, Pj UKM, Tim
kesehatan kepada kepala Puskesmas, Laporan hasil analisis kunjungan keluarga Pembina Keluarga,
penanggung jawab UKM, koordinator 4. Materi yang disampaikan Koordinator pelayanan,
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk pelaksana dan PJ Mutu: 0
bersama- sama melakukan analisis hasil Penggalian informasi terkait 5
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan pelaksanaan kegiatan 10
dengan penanggung jawab mutu (D, W) pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
e) Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggung jawab UKM, koordinator permasalahan kesehatan pada tingkat Tim Pembina Keluarga,
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM keluarga Koordinator pelayanan,
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan pelaksana: 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar Penggalian informasi terkait 5
keluarga (D, W). hadir dan notula yang diserta dengan foto dengan penyusunan 10
kegiatan. intervensi lanjut
f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM:

mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai Penggalian informasi terkait
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W) dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh dengan koordinasi 0
Puskesmas. pelaksanaan intervensi lanjut 5
yang dilakukan 10
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
a) Tim pembina keluarga bersama dengan Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah Tim pembina keluarga
penanggung jawab UKM melakukan analisis di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap analisis IKS awal dan
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam pemetaan masalah di 0
menyusun rencana intervensi lanjut secara tingkatan wilayah 5
terintegrasi lintas program dan dapat 10
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
b) Rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga

dikomunikasikan dan dikoordinasikan 1. Rencana intervensi lanjut. Penggalian informasi terkait
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana komunikasi dan koordinasi 0
triwulanan Puskesmas.(D, W). intervensi lanjut yang dituangkan dalam rencana intervensi lanjut 5
notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan 10
lokakarya triwulanan
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga
dengan rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi terkait 0
pelaksanaan rencana 5
intervensi lanjut 10
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi Pj UKM,
berkoordinasi dengan penanggung jawab lanjut yang dilakukan penanggung jawab UKP,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, kefarmasian dan
penanggung jawab jaringan pelayanan dan laboratorium, penanggung
jejaring Puskesmas dalam melakukan jawab jaringan pelayanan dan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan jejaring Puskesmas 0
yang dilakukan (D, Penggalian informasi terkait 5
W). pelaksanaan koordinasi 10
perbaikkan dari
rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap Tim Pembina keluarga, Pj
perbaikan pada setiap tahapan PIS tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam UKM Penggalian informasi
PK antara lain melalui supervisi, laporan, laporan seperti laporan supervisi, notula tentang pelaksanaan evaluasi
lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan lokmin dan pertemuan lainnya yang dan tindaklanjut pada setiap 0
penilaian kinerja (D, W). dilaksanakan oleh Puskesmas. tahapan PIS PK 5
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan 10
evaluasi
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi 2. Bukti kegiatan UKM
lanjut dan melaporkan hasil yang telah pemuktahiran / Penggalian informasi tentang 0
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga update pelaksanaan intervensi lanjut 5
dan selanjutnya dilakukan dan pemuktahiran data yang 10
pemuktahiran/upda te dokumentasi (D, W). dilakukan
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
a) Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh dokumen RUK/RPK 5
kepala Puskesmas (R). 2. KAK kegiatan Germas. 10
b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pembinaan Germas secara terintegrasi 2. Bukti pelaksanaan penyusunan Koordinator pelayanan UKM,
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W). perencanaan pembinaan, minimal dan pelaksana pelayanan
melampirkan daftar hadir notula yang diserta UKM. 0
dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait 5
perencanaan pembinaan 10
Germas.
c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Germas yang melibatkan lintas program dan melampirkan: Koordinator Pelayanan UKM
lintas sektor terkait untuk mewujudkan - Undangan dan pelaksana pelayanan
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). - Daftar Hadir UKM serta lintas 0
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti sektor. Penggalian informasi 5
pelaksanaan kegiatan) terkait dengan pelaksanaan 10
pembinaan Germas
d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

keluarga dan individu dalam mewujudkan masyarakat Koordinator Pelayanan UKM
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
masyarakat, keluarga dan individu dalam UKM:
mewujudkan gerakan masyarakat hidup Penggalian informasi terkait 0
sehat (disertai kegiatan pemberdayaan 5
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). masyarakat yang diupayakan 10
berpengaruh
padapeningkatan IKS
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan pembinaan germas Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat hidup sehat (D,W) 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil dan pelaksana pelayanan
evaluasi UKM: 0
pelaksanaan evaluasi 10
pembinaan Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai target Kinerja Pelayanan UKM Promosi promosi kesehatan 2. Analisis
dengan yang diminta dalam pokok pikiran Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja pencapaian target indikator kinerja promosi 0
disertai dengan analisisnya (R, D). Puskesmas kesehatan 5
10
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator Promosi
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM esensial promosi promosi kesehatan sesuai dengan pokok KesehatanPromosi Kesehatan
UKM Esensial Promosi Kesehatan kesehatan. pikiran minimal. Bukti pelaksanaan dan pelaksana promkes :
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 4. disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, Penggalian informasi
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, pelayanan promosi kesehatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang promosi kesehatan minimal melampirkan 0
telah ditetapkan (R, D, W) 1. Undangan 5
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator Promosi

dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan Kesehatan dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator promkes : Penggalian
W). promosi kesehatan yang disertai dengan informasi upaya pemantauan 0
analisis dan penilaian pelayanan 5
promosi kesehatan 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi PJ UKM, Koordinator Promosi
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat Kesehatan dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK promosi kesehatan :
dokumen perencanaan (D, W). bulanan 2. Bukti hasil tindaklanjut yang Penggalian informasi upaya 0
disusun di nomer 1 menyusun rencana tindak 5
lanjut promosi kesehatan 10
yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM promosi kesehatan. Koordinator promosi
sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan capaian indikator kesehatan dan pelaksana :
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM promosi kesehatan kepada Penggalian informasi terkait
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang pencatatan dan pelaporan
telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan indikator promosi kesehatan
kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan. Catatan: 0
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika 5
ada sistem pelaporan elektronik yang 10
Puskesmas sudah melaksanakan. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja PJ UKM, Koordinator dan
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan 2. Analisis pelaksana penyehatan
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas pencapaian target indikator kinerja lingkungan Penggalian
analisisnya (R, D, W). penyehatan lingkungan informasi terkait informasi
terkait pencapaian indikator 0
pelayanan penyehatan 5
lingkungan dan 10
analisisnya.
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pelaksana penyehatan
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan 3. SK tentang pikiran minimal. Bukti pelaksanaan lingkungan Penggalian
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di pelayanan UKM di Puskesmas 4. SOP sesuai disesuaikan dengan jenis kegiatan. informasi terkait upaya
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk informasi terkait upaya
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang pertemuan, minimal melampirkan: promotif dan preventif UKM 0
telah ditetapkan (R, D, W) 1. Undangan pelayanan penyehatan 5
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai lingkungan 10
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, penyehatan lingkungan yang disertai dengan pelaksana penyehatan
W). analisis lingkungan. Penggalian 0
informasi upaya pemantauan 5
dan penilaian pelayanan 10
penyehatan lingkungan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil penyehatan lingkungan sesuai Kesehatan dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK promkes :
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya 0
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak 5
lanjut penyehatan lingkungan 10
yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM penyehatan lingkungan Koordinator dan pelaksanan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator penyehatan lingkungan :
sesuai dengan prosedur yang telah pelayanan UKM penyehatan lingkungan penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme pencatatan dan pelaporan
daerah dilakukan pelaporan kepada kepala yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan penyehatan lingkungan
puskesmas dan dinas kesehatan indikator kinerja penyehatan lingkungan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan 0
lingkungan secara elektronik misalnya. 5
 e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan) 10
 e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan 1. Bukti pencapaian target indikator
UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai target Kinerja Pelayanan UKM kinerja kesehatan keluarga
dengan pokok pikiran disertai dengan kesehatan keluarga sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target indikator 0
analisisnya indikator kinerja Puskesmas kinerja kesehatan keluarga 5
(R, D) 10
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga esensial kesehatan keluarga sesuai pelaksana kesehatan keluarga
UKM Esensial Kesehatan Keluarga 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas dengan pokok pikiran minimal. Penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan pelayanan kesehatan keluarga
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, kesehatan keluarga jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang dalam bentuk pertemuan, minimal
telah ditetapkan (R, D, W) melampirkan: 0
1. Undangan 5
3. Daftar hadir

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga :
W). kesehatan keluarga yang disertai Penggalian informasi upaya 0
dengan analisis pemantauan dan penilaian 5
pelayanan kesehatan 10
keluarga
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil kesehatan keluarga sesuai hasil Koordinator dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat berupa RUK atau RPK kesehatan keluarga:
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi
2. Bukti hasil tindaklanjut upaya menyusun rencana 0
tindak lanjut kesehatan 5
keluarga yang 10
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM kesehatan keluarga Kemenkes UKM, Koordinator dan
dinas kesehatan kabupaten/kota sesuai maka pastikan Puskesmas sudah pelaksana kesehatan
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, melaksanakan. keluarga: Penggalian
D, W) Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara informasi terkait
daerah elektronik misalnya e- kohort, SIGA. pencatatan dan pelaporan
Jenis pelaporan elektronik mengikuti kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. 0
Catatan: 5
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan pencatatan
pelaporan kinerja kesga secara elektronik
misalnya e-kohor,SIGA. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakuan saat
dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

UKM esensial Gizi diminta dalam pokok target Kinerja Pelayanan UKM gizi gizi 0
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas 2. Analisis pencapaian target indikator 5
sebagaimana yang kinerja gizi 10
b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM gizi sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti Koordinator dan pelaksana
UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas pelaksanaan disesuaikan dengan jenis gizi : penggalian informasi
pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi kegiatan. pelayanan gizi
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, pertemuan, minimal melampirkan 0
W). 1. Undangan 5
dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi gizi :
W). yang disertai dengan analisis penggalian informasi upaya 0
pelayanan gizi 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK Koordinator dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam atau RPK perubahan atau RPK bulanan gizi :
dokumen 2. Bukti hasil tindaklanjut penggalian informasi upaya 0
perencanaan (D,W). menyusun rencana tindak 5
lanjut yang dilakukan 10
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM Gizi kepada Dinas Koordinator gizi dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kesehatan. pelaksana :
sesuai dengan prosedur yang telah Catatan: Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi pencatatan dan pelaporan
jika ada sistem pelaporan elektonik yang gizi
pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi
terpadu Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei 0
2. Bukti pelaporan capaian indikator 5
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala 10
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
Puskesmas
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Penyakit sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target indikator 0
disertai dengan analisisnya (R, D). indikator kinerja Puskesmas kinerja Pencegahan dan Pengendalian 5
Penyakit 10
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai Koordinator dan pelaksana
UKM Esensial Pengendalian Penyakit 3. SK tentang pelayanan dengan pokok pikiran minimal. Bukti Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit UKM di Puskesmas pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Pengendalian Penyakit :
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan kegiatan. penggalian informasi
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, dan Pengendalian Penyakit Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan kesehatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang pertemuan, minimal melampirkan lingkungan 0
telah ditetapkan (R, D, W). 1. Undangan 5
3. Daftar hadir
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian
W). Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang Penyakit :
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya 0
pelayanan Pencegahan dan 10
Pengendalian Penyakit
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai Koordinator dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Pencegahan dan Pengendalian
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan Penyakit :
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya 0
menyusun rencana tindak 5
lanjut Pencegahan dan 10
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan tentang pencatatan dan Kepala
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan pelaporan Puskesmas, PJ UKM,
kepala puskesmas dan dinas kesehatan dan pengendalian penyakit Koordinator dan pelaksana
daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pencegahan dan pengendalian
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W) pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit:
penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi terkait
mekanisme yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
pencegahan dan pengendalian penyakit yang Penyakit
terintegrasi dengan 0
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas 5
Kesehatan. 10
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.

Beberapa pencatatan pelaporan elektronik
pada program P2 Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin
rutin dan covid)
 Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria)
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang 0
permasalahan di wilayah kerja telah ditetapkan oleh Puskesmas 5
Puskesmas (R, D). 10
b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
UKM Pengembangan disertai dengan Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi 0
analisisnya (R,D). dengan indikator kinerja Puskesmas 5
10
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM pengembangan pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas Koordinator dan pelaksana
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan 3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan UKM Pengembangan :
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan pengembangan. dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk promotof dan preventif UKM
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). pertemuan, minimal melampirkan. 1. pengembangan 0
Undangan 5
3. Daftar hadir
4. Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan terhadap upaya pemantauan PJ UKM,
dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut capaian indikator Koordinator dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, UKM pengembangan UKM pengembangan: 0
O, W). Penggalian informasi upaya 5
UKM pengembangan
3. Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM pengembangan PJ UKM,
berdasarkan hasil pemantauan yang berdasarkan hasil pemantauan Koordinator dan pelaksana
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan UKM pengembangan:
(D, W) Penggalian informasi 0
terhadap proses penyusunan 5
rencana tindak 10
lanjut
4. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelayanan UKM pengembangan. dengan Koordinator dan pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas UKM
sesuai dengan prosedur yang telah Kesehatan. pengembangan:
ditetapkan (R, D, W) 2. Bukti pelaporan capaian indikator Penggalian informasi
pelayanan UKM pengembangan Kepala pencatatan dan pelaporan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah UKM Pengembangan
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan 0
yang terintegrasi Catatan: 5
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan 10
jenis pelayanan UKM pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau
sewaktu-waktu.

a) Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi 0
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 5
(R,D). 10
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal Koordinator dan pelaksana
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas supervisi kepada koordinator pelayanan dan UKM Penggalian informasi
diinformasikan kepada koordinator pelaksana, sesuai dengan media informasi mengenai pelaksanaan 0
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D, yang ditetapkan supervisi 5
W). 10
c) Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator dan koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan pelaksana pelayanan UKM sebelum UKM Penggalian informasi
analisis mandiri terhadap proses disupervisi terkait pelaksanaan analisis 0
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mandiri kegiatan UKM 5
sebelum supervisi dilakukan 10
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri Kepala Puskesmas dan PJ
jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi dari : UKM
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 1. surat tugas Penggalian informasi terkait 0
supervisi dan jadwal yang disusun (D, 2. laporan supervisi beserta dokumentasi pelaksanaan supervisi 5
W). 10
e) Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi minimal Kapus, PJ UKM, Koordinator
jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil berupa catatan atau rekomendasi hasil dan pelaksana Penggalian
supervisi kepada koordinator pelayanan dan supervisi informasi terkait 0
pelaksanan kegiatan (D, W). penyampaian hasil supervisi 5
10
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil pelaksana Penggalian
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai informasi tentang tindak 0
dengan permasalahan yang ditemukan (D, lanjut hasil supervisi berupa 5
W) upaya perbaikan 10
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.

a) Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan koordinator pelayanan dan
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM sesuai kerangka acuan pelaksana : Penggalian
(D, W). 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan informasi terkait 0
sesuai jadwal pemantauan pelaksanaan 5
kegiatan sesuai kerangka 10
acuan dan jadwal
b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pemantauan dan hasil capaian kegiatan lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, 2. Bukti pelaksana
penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan terhadap hasil pemantauan dan Penggalian informasi terkait
koordinator pelayanan, dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini pembahasan hasil
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya bulanan minimal pemantauan hasil capaian
mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan terdiri dari : a. Daftar Hadir kegiatan UKM
(D, W). b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri 0
dari: 5
a. Surat undangan 10
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil PJ UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana pemantauan koordinator, pelaksana.
melakukan tindak lanjut perbaikan Penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil pemantauan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut 0
berdasarkan hasil 5
pemantauan 10
d) Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ
jawab UKM bersama lintas program dan berdasarkan hasil pemantauan yang UKM, Lintas Program, Lintas
lintas sektor terkait melakukan penyesuaian dituangkan ke dalam dokumen perencanaan Sektor
rencana kegiatan berdasarkan hasil seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait
perbaikan dan dengan tetap 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penyesuaian rencana
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam
masyarakat atau sasaran (D, W) bentuk pertemuan, 0
minimal menyertakan: 5
 Undangan 10
 Notula dan/ atau laporan yang disertai
 Daftar hadir
e) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian PJ UKM ,

menginformasikan penyesuaian rencana rencana kegiatan sesuai mekanisme koordinator pelayanan,
kegiatan kepada koordinator pelayanan, penyampaian informasi yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, sasaran,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas LP dan LS 0
program dan lintas sektor terkait (D,W) Penggalian informasi terkait 5
informasi penyesuaian 10
rencana kegiatan
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang
UKM (R). terintegrasi dengan SK indikator kinerja 0
Puskesmas (lihat di 5
bab I) 10
b) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator Koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM melakukan pengumpulan data 2. SOP Pencatatan dan pelaporan kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai pelaksana
capaian indikator kinerja pelayanan UKM Lihat di bab I dengan regulasi yang ditetapkan di Penggalian informasi kegiatan
sesuai dengan periodisasi pengumpulan Puskesmas. mengumpulkan data capaian 0
yang telah ditetapkan. (R, indikator kinerja pelayanan 5
D,W) UKM 10
sesuai periode
c) Penanggung jawab UKM dan Koordinator Bukti pembahasan capaian kinerja dengan PJ UKM dan koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan lintas program minimal terdiri dari : pelayanan
melakukan pembahasan terhadap capaian 1. Daftar hadir Penggalian informasi terkait 0
kinerja bersama dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan pembahasan capaian kinerja 5
program. (D,W) dengan lintas program 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja koordinator, pelaksana
pembahasan capaian kinerja pelayanan 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi terkait
UKM. (D,W) penyusunan rencana tindak 0
lanjut sesuai hasil 5
pembahasan capaian kinerja 10
e) Dilakukan pelaporan data capaian Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM
kinerja kepada dinas kesehatan daerah kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
kabupaten/kota. (D) sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di 5
Puskesmas. 10
f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan kinerja Puskesmas
terhadap laporan upaya perbaikan capaian 0
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara 5
periodik. (D) periodik. (D) 10
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik 0
balik dari dinas kesehatan daerah hasil kinerja dari Dinas Kesehatan 5
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota. 10
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
a) Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal Kapus, PJ UKM, koordinator
UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana 2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja terdiri dari : dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pembahasan  Daftar hadir Penggalian informasi terkait 0
penilaian kinerja  Notula yang diserta dengan foto kegiatan pembahasan kinerja 5
paling sedikit dua kali dalam setahun 10
(R, D, W).
b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Kapus, PJ UKM, koordinator
hasil pembahasan penilaian kinerja pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM (D, W). Penggalian informasi terkait 0
penyusunan rencana tindak 5
lanjut untuk indikator yang 10
tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan 0

kepada dinas kesehatan daerah Kab/ Kota 5
kabupaten/kota (D). 10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik
balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap laporan hasil Puskesmas 0
penilaian kinerja pelayanan 5
UKM (D). 10
e) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari 0
kesehatan daerah kabupaten/kota Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 5
ditindaklanjuti. (D) 10
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien.

a) Tersedia kebijakan dan prosedur yang 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
mengatur identifikasi dan pemenuhan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
dan kebutuhan khusus 2. SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan 0
(R) Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan 5
Khusus. 10
b) Pendaftaran dilakukan sesuai dengan 1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran Simulasi
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, pendaftaran sampai dengan pemulangan dan  Alur pelayanan dan pasien terhadap
dan prosedur yang ditetapkan dengan rujukan)  Alur pendaftaran Penggalian informasi tentang petugas tentang
menginformasikan hak dan kewajiban serta 2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak  Pemahaman petugas dalam 1. pelayanan
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, dan kewajiban serta memperhatikan  Penyampaian informasi tentang hak dan yang
kewajiban kepada pasien menyampaikan informasi
W, S). keselamatan pasien tentang hak dan kewajiban memperhatik an
3. SOP pendaftaran pasien, hak dan
4. SOP informed consent  proses identifikasi kewajiban
pasien di pendaftaran, dan pasien,
2. proses
 pemahaman pasien identifikasi 0
tentang hak dan kewajiban pasien termasuk 5
pasien, jenis dan jadwal penanganan jika 10
pelayanan ditemukan
pasien kendala dalam
pelayanan (misal
kendala bahasa)
c) Puskesmas menyediakan informasi yang Pengamatan surveior terhadap: Pasien Penggalian informasi
jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses  Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, terkait kemudahan informasi
tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan jadwal pelayanan, pelayanan di Puskesmas
alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,  Informasi kerjasama rujukan, wawancara 0
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur informasi ketersediaan tempat tidur untuk 5
untuk Puskesmas rawat inap (O, W). Puskesmas rawat inap. 10
d) Persetujuan umum diminta saat pertama Dokumen General Concent Pasien

kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali Penggalian informasi tentang
masuk rawat inap (D, W) pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum 0
dilakukan 5
pelayanan 10
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur,
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan
pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

a) Dilakukan skrining dan pengkajian awal 1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, 1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter Pengamatan surveior terhadap proses: Dokter, Perawat, Bidan
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan yang dituangkan ke dalam form pengkajian  Pengkajian awal Penggalian informasi terkait
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien/keluarga skrining  Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri skrining dan pengkajian awal
sesuai dengan panduan praktik klinis, 2. SOP pengkajian awal klinis (screening) yang 2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri secara paripurna dalam 0
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, mengidentifikasikebutuhan 5
rekam medis (R, D, O, W). dan kajian keperawatan pelayanan pasien 10
3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi petugas yang
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan 2. SOP pelimpahan wewenang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan
wewenang tertulis kepada perawat dan/atau dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk 2. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal
melakukan kajian awal medis dan pemberian medis dan pemberian asuhan medis sesuai 0
asuhan medis sesuai dengan kewenangan dengan kewenangan delegatif yang 5
delegatif diberikan. 10
yang diberikan (R, D).
c) Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, 2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai petugas gizi dan farmasi
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) tentang asuhan kolaboratif
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien 3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu Penggalian informasi terkait 0
(D, W). S : Subjective O : Objective A : Assesment P : rencana asuhan 5
Planning 10
d) Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan,
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi
dengan rencana asuhan dan panduan praktik tentang asuhan kolaboratif
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar Penggalian informasi tentang 0
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi asuhan secara kolaboratif 5
pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior Pelaksanaan

kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada penyuluhan/pend idikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan metode yang pasien/keluarga pasien dan keluarga 0
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, 2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga 5
O). 3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi 10
f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan 0
persetujuan atau penolakan (informed 5
consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D) 10
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Petugas di pelayanan Simulasi
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan triase kegawatdaruratan pelaksanaan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 3. Panduan Tata laksana Triase, Penggalian informasi terkait triage 0
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 4. SOP triase, pelaksanaan prosedur triage 5
5. SOP Penanganan gawat darurat 10
b) Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan Pengamatan surveior terhadap proses
FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih 2. SSOP Rujukan stabilisasi, 2. Bukti penanganan pasien rujukan (pelaksanaan
dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas pelaksanaan rujukan yang berisikan stabilisasi dan komunikasi sebelum
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, rujukan) 0
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur observasi selama rujukan, 5
yang ditetapkan (R, D, O). 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS 10
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
a) Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis pasien dengan anastesi Pengamatan surveior terhadap proses Dokter,dokter gigi, perawat,
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai 2. SOP pelayanan anastesi pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan bidan, dan tenaga kesehatan
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W). (menyesuaikan kondisi di Puskesmas) Penggalian informasi tentang 0
pelaksanaan anestesi lokal di 5
puskesmas 10
b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan Telaah rekam medis
pemantauan status fisiologi pasien selama 0
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat 5
dalam rekam medis pasien (D) 10
Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
a) Rencana asuhan gizi disusun berdasar 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien Penggalian informasi tentang
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan rencana asuhan gizi 0
pasien (R, 5
D, W). 10
b) Makanan disiapkan dan disimpan dengan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap cara Petugas gizi Penggalian
cara yang baku untuk mengurangi 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan makanan yang penyimpanan informasi tentang cara 0
risiko kontaminasi dan pembusukan (R, cepat membusuk makanan penyimpanan 5
D, O, W). makanan 10
c) Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi makanan Pengamatan surveior terhadap proses Petugas gizi
dilakukan sesuai dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian makanan sebelum diberikan ke pasien distribusi dan pemberian makanan kepada Penggalian informasi tentang
pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan 2. Form distribusi makan pasien distribusi dan pemberian 0
(R, D, O, W) 3. Jadwal pemberian makanan kepada pasien 5
makan pada pasien 10
d) Pasien dan/atau keluarga pasien diberi Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi
edukasi tentang pembatasan diet pasien dan kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keamanan/kebersiha n makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi 0
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien 5
pasien (D). 10
e) Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Petugas gizi
merencanakan, memberikan, dan memantau Terintegrasi) dalam rekam medis Penggalian informasi tentang
pelayanan gizi (D, W). pelaksanaan
kolaboratid dalam 0
merencanakan, memberikan 5
dan memantau 10
pelayanan gizi
f) Respons pasien pelayanan Gizi dipantau CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

dan dicatat dalam rekam medisnya (D) Terintegrasi) dalam rekam medis 0
5
10
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan
dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

a) Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 1. SK pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis
pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak persalinan dan bayi lanjut 0
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun 2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien, 5
dan kriteria pemulangan (R, D). 10
b) Resume medis diberikan kepada pasien Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap pemberian Dokter, Perawat, Bidan
dan pihak yang berkepentingan saat Telaah catatan dalam resume medis yang resume medis Penggalian informasi tentang
pemulangan atau rujukan (D, O, W) diberikan kepada pasien, didalam rekam oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan pemberian resume medis 0
medis pemulangan pemulangan pasien/rujukan 5
pasien/rujukan 10
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan dan 2. Informed consent. Penggalian informasi tentang
memberi persetujuan untuk dilakukan pelayanan rujukan dan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan persetujuan untuk dilakukan 0
kriteria rujukan untuk menjamin rujukan 5
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan Catatan: 10
yang lain Jika ada kasus rujukan
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) Petugas yang memberikan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan dengan fasilitas kesehatan rujukan rujukan
dilakukan tindakan 2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi Penggalian informasi tentang
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien pasien sebelum dirujuk ke FKTRL), pelaksanaan komunikasi
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, 3. Ceklist persiapan pasien rujukan. dengan fasilitas kesehatan
indikasi medis dan kemampuan dan yang menjadi tujuan rujukan 0
wewenang yang dimiliki agar keselamatan dan pelaksanaan monitoring 5
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat /stabilisasi pasien 10
terjamin (D, W). Catatan:
Jika ada kasus rujukan
c) Dilakukan serah terima pasien yang 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
disertai dengan informasi yang lengkap 2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi rujukanPenggalian informasi
meliputi situation, background, assessment, dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama tentang proses serah terima 0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, petugas yang menerima rujukan. 3. Surat pasien 5
W) Rujukan dan form monitoring selama rujukan termasuk implementasi SBAR 10
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
a) Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
penangggung jawab pelayanan melakukan 2. SOP Rujuk Balik kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang pengkajian ulang kondisi pasien program
kajian ulang kondisi medis sebelum 3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik kondisi pasien program rujuk balik rujuk balik
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL FKTRL dan tindak lanjut 2. Surat rujuk balik dari RS 0
sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 10
b) Dokter/dokter gigi penanggung jawab Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Dokter/dokter gigi
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap lanjut rekomendasi umpan balik rujukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan penanggung jawab (DPJP)
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai balik rujukan Penggalian informasi tentang 0
dengan kebijakan dan prosedur yang tindak lanjut terhadap 5
ditetapkan (D, O, rekomendasi umpan balik 10
W). rujukan
c) Pemantauan dalam proses rujukan Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan

balik harus dicatat dalam formulir balik dalam CPPT 0
pemantauan (D) 5
10
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh
petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan 1. SK penyelenggaraan rekam medis Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medik
secara berurutan dari sejak pasien masuk 2. SK tentang akses rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Penggalian informasi tentang
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal 3. SOP pelayanan rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan tidak boleh penyelenggaraan,
meliputi kegiatan. 4. SOP pengisian rekam medis dipakai dalam rekam medis 3. pendistribusian, pengolahan
(1) registrasi pasien; (2) pendistribusian Penulisan Riwayat alergi pasien pada data dan pengkodean dan
rekam medis; rekam medis penyimpanan serta
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
klinis; ketentuan peraturan perundang-undangan
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan; 0
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 5
(8) pelepasan informasi kesehatan; 10
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
b) Rekam medis diisi secara lengkap dan Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap pengisian Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang terbaca serta harus rekam medis tenaga kesehatan
dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan Penggalian informasi tentang
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau pengisian rekam medis 0
tenaga kesehatan yang melaksanakan 5
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila 10
ada kesalahan dalam melakukan
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a) Kepala Puskesmas menetapkan nilai 1. SK jenis pelayanan laboratorium
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap 2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium
jenis pemeriksaan yang 3. SK tentang nilai kritis laboratorium 4. 0
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan 5
laboratorium (R). pengelolaan limbah 10
b) Reagensia esensial dan bahan lain 1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain 1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap Petugas Laboratorium
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang 2. SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan reagen Penggalian informasi tentang
ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, lain 2. Bukti Pengelolaan reagen, pelabelan
termasuk proses untuk menyatakan jika 3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan penyimpanan dan pelabelan reagensia dan penyimpanan
reagen tidak tersedia (R, D, W). alatnya) sesuai dengan regulasi (check list),
4. SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika 3. Bukti perhitungan kebutuhan reagensia
reagen tidak tersedia termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan reagensia, 0
5. Check list monev ketersediaan reagensia 5
6. Bukti penyampaian pelayanan 10
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Petugas Laboratorium
laboratorium, yang meliputi (1) sampai petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium meliputi angka 1 Penggalian informasi tentang
dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan 2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran pelaksanaan pelayanan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, s.d. 9 sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi angka 0
D, O, W). 1 5
s.d.9 sesuai pokok pikiran 10
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME 2. Bukti Pengamatan Petugas Laboratorium
internal dan pemantapan mutu eksternal pelaksanaan PMI dan PME 2. SOP Pemantapan pelaksanaan perbaikan bila terjadi surveior tentang pelaksanaan PMI dan bukti Penggalian informasi tentang
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium Mutu Internal penyimpangan dilakukan PME pelaksanaan PMI dan hasil
sesuai dengan ketentuan peraturan 3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal PME 0
perundang- undangan dan dilakukan 5
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, 10
O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan 1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu Petugas Laboratorium
terhadap waktu pelaporan hasil pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Penggalian informasi tentang
pemeriksaan laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi dan
pelaksanaan evaluasi tindaklanjut terhadap waktu 0
pelaporan hasil pemeriksaan 5
laboratorium 10
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI
a) Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat Puskesmas
puskesmas (D). 2. Bukti 0
Penyusunan Formularium Obat 5
10
b) Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi 1. SK tentang pelayanan kefarmasian 1. LPLPO serta bukti pengawasan Pengamatan surveior terhadap pengelolaan Petugas Farmasi
dan bahan medis habis pakai 2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan dan penggunaan obat sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai Penggalian informasi tentang
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan bahan habis pakai oleh Dinas Kesehatan farmasi dan bahan medis
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan 2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok habis pakai
(R, D, O, W). obat 0
3. Bukti 5
penanganan obat kadaluarsa 10
4. Bukti
penyimpanan obat FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Petugas Farmasi
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga 2. SOP pelayanan farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik Penggalian informasi tentang
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang medis pelaksanaan rekonsiliasi obat 0
telah ditetapkan (R, D, O, dan pelayanan farmasi klinik 5
W). 10
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan pemberian obat Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior terhadap kajian resep Petugas Farmasi Penggalian
resep dan pemberian obat dengan benar dan pemberian obat informasi tentang kajian 0
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, resep dan pemberian obat 5
O, W) 10
e) Dilakukan edukasi kepada setiap pasien SOP pemberian informasi obat (PIO) Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Petugas Farmasi
tentang indikasi dan cara penggunaan obat PIO Penggalian informasi tentang 0
(R, D, O, W). pelaksanaan PIO 5
10
f) Obat gawat darurat tersedia pada unit 1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat Bukti penyediaan obat emergensi serta Pengamatan surveior terhadap tempat Petugas di ruang yang
yang diperlukan dan dapat diakses untuk darurat monitoringnya penyimpanan obat emergensi, cara melaksanakan tindakan
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat 2. SOP pemantauan/ monitoring obat gawat mengakses, pemantauan dan penggantian Penggalian informasi tentang
darurat, lalu dipantau dan darurat secara berkala obat emergensi, jumlah stock obat dengan pelaksanaan pengelolaan obat 0
diganti tepat waktu setelah digunakan atau kartu stock obat gawat darurat 5
jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 10
g) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan Petugas farmasi
terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian kesesuaian peresepan dengan formularium Penggalian informasi tentang
peresepan dengan formularium (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pelaksanaan evaluasi dan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan tindaklanjut terhadap 0
dengan formularium. ketersediaan obat dan 5
kesesuain peresepan dengan 10
formularium.
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan Bukti pencapaian indikator stunting yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
stunting dalam rangka mendukung program dan penurunan stunting yang merupakan bagian disertai dengan analisisnya Koordinator Gizi dan
pencegahan dan penurunan, yang disertai dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II pelaksana Penggalian 0
capaian dan analisisnya (R, D, W). informasi terkait penetapan 5
indikator, pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan program pencegahan dan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penurunan stunting (R, W). pencegahan dan penanggulangan stunting yang Koordinator Gizi dan
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM pelaksana
Gizi Penggalian informasi terkait
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan proses penetapan program 0
penanggulangan stunting pencegahan dan penurunan 5
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan stunting 10
penanggulangan stunting
c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pencegahan dan penurunan Puskesmas (lihat bab I) penurunan stunting sesuai dengan regulasi Koordinator Gizi dan lintas
stunting dalam bentuk intervensi gizi 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas yang ditetapkan di Puskesmas. sektor:
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
yang disusun bersama lintas program dan dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada koordinasi dan pelaksanaan 0
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat kegiatan pencegahan & 5
prosedur, dan kerangka acuan yang telah dokumen regulasi penurunan stunting sesuai 10
ditetapkan (R, D,W). pada EP b) dengan yang direncanakan
d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pemantauan dan evaluasi Koordinator Gizi:
pencegahan dan penurunan stunting (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Penggalian informasi terkait 0
dengan jadwal kegiatan pemantauan dan 5
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi beserta 10
pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: Puskesmas Koordinator Gizi, Dinas
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kesehatan: Penggalian
sesuai dengan prosedur yang telah Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang informasi terkait dengan
ditetapkan (R, D, W) telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan kasus stunting di kepada Kepala Puskesmas,
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai Dinas Kesehatan Daerah
dengan regulasi yang ditetapkan. Kab/Kota
Catatan:
pelaporan stunting misal melalui melalui
aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta
pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

a) Ditetapkannya indikator dan target SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang Bukti pencapaian indikator kinerja dalam Pj UKM,
kinerja dalam rangka penurunan jumlah merupakan bagian dari indikator & target kinerja rangka penurunan jumlah kematian ibu dan Koordinator dan pelaksanan
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang pelayanan UKM di bab II jumlah kematian bayi yang disertai pelayanan kesehatan ibu dan
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). analisisnya. bayi:
penetapan indikator, 5
pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator dan pelaksanan
W). kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan pelayanan kesehatan ibu dan
RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak bayi: Penggalian informasi
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah terkait proses penetapan 0
kematian ibu dan jumlah kematian bayi program penurunan jumlah 5
3. KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah 10
kematian ibu dan jumlah kematian bayi kematian bayi.
c) Tersedia alat, obat, bahan habis pakai 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Pj
dan prasarana pendukung pelayanan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu pakai dan prasarana pendukung pelayanan ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan Pelayanan ibu dan bayi
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk dan bayi baru lahir kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk prasarana pendukung pelayanan kesehatan Penggalian informasi terkait
standar alat kegawatdaruratan maternal dan 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal ibu dan bayi baru lahir termasuk standar ketersediaan alat, obat, bahan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola neonatal kegawatdaruratan maternal dan neonatal, habis pakai dan prasarana
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). sesuai dengan standar minimal ketersediaan pendukung pelayanan 0
alat yang harus ada di Puskesmas. kesehatan ibu dan bayi baru 5
lahir termasuk standar 10
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada 1. SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat
masa hamil, masa persalinan, masa sesudah ditetapkan sebagai Puskesmas PONED) 1. Pemberian pelayanan ANC, 2. Persalinan, dan/atau tim poned
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah melahirkan, Penggalian informasi tentang
dengan prosedur yang ditetapkan; 3. SOP pelayanan persalinan 4. Pelayanan bayi baru lahir, pelayanan kesehatan pada
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan 5. Pengisian partograf, dan masa hamil, masa persalinan,
pada saat pertolongan persalinan dan upaya 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus masa sesudah melahirkan,
stabilisasi prarujukan pada kasus 6. SOP Pengisian Partograf komplikasi dan pada bayi baru lahir
komplikasi, termasuk pelayanan pada 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III) sesuai dengan prosedur yang
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan ditetapkan; ditetapkan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kewajiban penggunaan 0
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, partograf pada saat 5
D,W). pertolongan persalinan dan 10
upaya stabilisasi rarujukan
pada kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
program penurunan jumlah kematian ibu di Puskesmas. (lihat bab I) penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator & Pelaksana
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) kematian bayi. Kesehatan Ibu/Anak:
regulasi dan rencana kegiatan yang disusun 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
bersama lintas program dan lintas sektor (R, dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada koordinasi dan pelaksanaan
D, W). SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat kegiatan penurunan jumlah 0
dokumen regulasi pada EP b). kematian ibu dan jumlah 5
kematian bayi sesuai dengan 10
yang
direncanakan
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator & Pelaksana
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah dengan jadwal Kesehatan Ibu/Anak:
kematian bayi termasuk pelayanan 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait 0
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan 5
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). evaluasi beserta 10
tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. SOP 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP jumlah kematian bayi di Puskesmas Koordinator & Pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Kesehatan Ibu/Anak:
sesuai dengan prosedur yang telah jumlah kematian bayi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai mekanisme yang telah dengan pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan kepada Dinas
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah Kesehatan Daerah Kab/Kota
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik 0
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka 5
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. 10
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan pelayanan ANC
melalui e-kohort
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan
primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja Indikator dan target kinerja imunisasi yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
program imunisasi yang disertai capaian dan merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2 dan
analisisnya (R, D, W). UKM di bab II pelaksanan imunisasi:
pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK Koordinator P2 dan
pelayanan P2 pelaksanan imunisasi: 0
2. RPK Bulanan program imunisasi. Penggalian informasi terkait 5
4. KAK terkait program imunisasi proses penetapan program 10
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap ketersediaan Pj UKP,
dengan kebutuhan program imunisasi (R, D, vaksin dan logistik Koordinator dan/ atau
O, W). pelaksana Imunisasi 0
ketersediaan vaksin dan 10
logistik program imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap pengelolaan Pj UKP,
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin vaksin untuk memastikan rantau vaksin Koordinator dan/ atau
dengan prosedur (R, D, O, W). vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu dikelola sesuai standar pelaksana Imunisasi 0
vaksin Penggalian informasi terkait 5
pemantauan rantai vaksin 10
e) Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan di Puskesmas. cakupan dan mutu imunisasi Koordinator P2P & Pelaksana
sesuai dengan rencana dan prosedur yang (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai imunisasi: Penggalian
telah ditetapkan bersama secara lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada informasi terkait koordinasi
program dan lintas sektor sesuai dengan SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dan pelaksanaan kegiatan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan dokumen regulasi pada EP b) peningkatan cakupan dan 5
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, mutu imunisasi 10
D,W).
f) Dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,

serta tindak lanjut upaya perbaikan program pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Imunisasi:
pemantauan dan evaluasi beserta 10
evaluasi tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan program imunisasi di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 2. Bukti pelaporan program imunisasi Imunisasi:
sesuai dengan prosedur yang telah kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) yang telah ditetapkan. dengan pencatatan dan
3. Bukti pelaporan program imuniasi pelaporan kepada Dinas
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai Kesehatan Daerah Kab/Kota
dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Puskesmas sudah melaksanakan. 10
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan
kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggulangan tuberkulosis yang disertai merupakan bagian dari indikator & target kinerja tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan
capaian dan analisisnya. (R, D, W). pelayanan UKM di bab II pelaksanan Tuberkulosis:
pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis (R). penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program penanggulangan 0
tuberkulosis 5
3. KAK terkait program penanggulangan 10
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas SK Tim TB DOTS di

yang terdiri dari dokter, perawat, analis Puskesmas. 0
laboratorium dan petugas pencatatan 5
pelaporan terlatih (R). 10
d) Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior terhadap ketersediaan Pj UKP,
OAT, sesuai dengan kebutuhan program serta Non OAT OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. dan pengelolaan OAT dan non OAT Koordinator dan/ atau
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT pelaksana TB
ketersediaan dan pengelolaan 5
OAT dan non OAT 10
e) Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap tata PJ UKP, DPJP
mulai dari diagnosis, laksana pasien TB Penggalian informasi terkait
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak tata laksana pasien TB di
lanjut sesuai dengan kebijakan, Puskesmas 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah 5
ditetapkan ( R, 10
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
program penanggulangan tuberkulosis sesuai Puskesmas. (lihat bab I) program penanggulangan tuberkulosis Koordinator P2P & Pelaksana
dengan rencana yang disusun bersama secara 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Tuberkulosis, lintas program
lintas program dan lintas sektor (R, D, W). dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada dan lintas sektor:
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat Penggalian informasi terkait 0
dokumen regulasi pada EP b). koordinasi dan pelaksanaan 5
kegiatan 10
penanggulangan tuberkulosis
g) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut upaya perbaikan program pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana
penanggulangan tuberculosis (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Tuberkulosis:
pemantauan dan evaluasi evaluasi beserta 10
tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:SK dan 2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Tuberkulosis: Penggalian
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, ditetapkan. informasi terkait dengan
D,W) 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan kepada Dinas Kesehatan
regulasi yang ditetapkan. Daerah Kab/Kota
Catatan:
Puskesmas sudah melaksanakan. Untuk 10
pencatatan pelaporan kasus TB melalui
aplikasi SITB.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis
(PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM
melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target kinerja PTM yang Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pengendalian penyakit tidak menular yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II pelaksanan PTM: 0
pencapaian dan analisanya.
b) Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Penyakit Tidak Menular termasuk program pengendalian Penyakit Tidak Menular Koordinator P2P dan
rencana peningkatan kapasitas tenaga yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan pelaksanan PTM: Penggalian
terkait P2PTM (R, W). P2 informasi terkait proses
2. RPK Bulanan program pengendalian Penyakit penetapan program PTM 0
Tidak Menular 5
3. KAK terkait program pengendalian Penyakit 10
Tidak
Menular
c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
menular dikoordinasikan dan Puskesmas. (lihat bab I) 2. SOP komunikasi dan program pengendalian Penyakit Tidak Koordinator P2P & Pelaksana
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang koordinasi lihat bab II) Menular PTM kader dan
telah disusun bersama lintas program dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai sasaran PTM: Penggalian
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada informasi terkait koordinasi 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dan pelaksanaan kegiatan 5
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). dokumen regulasi pada EP b). Penanggulangan PTM 10
d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai 2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu pelayanan Posbindu Koordinator P2P & Pelaksana
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). PTM dan kader:
pelaksanaan pelayanan PTM 5
di 10
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior terhadap tata laksana Pj UKP, DPJP
Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, secara terpadu terhadap pasien PTM secara terpadu Penggalian informasi terkait
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tata laksana PTM secara
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik terpadu 0
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh 5
tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, 10
O,W).
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pemantauan dan evaluasi sesuai dengan Koordinator P2P & Pelaksana
pengendalian penyakit tidak menular (D, W). jadwal PTM:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait 0
pemantauan dan kegiatan pemantauan dan 5
evaluasi evaluasi penanggulangan 10
PTM
g) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan 2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I Puskesmas sesuai mekanisme yang telah PTM:
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) 3. Bukti pelaporaan dengan pencatatan dan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas pelaporan kepada
Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang Dinas Kesehatan Daerah
ditetapakan. Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi Kepala Puskesmas dan PJ
sesuai dengan persyaratan, dilengkapi dengan dalam RUK Puskesmas mutu
uraian tugas, dan menetapkan program 2. Kerangka acuan kegiatan 3. SK Tim Penggalian informasi terkait 0
peningkatan mutu (R, W). peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang penyusunan program mutu di 5
terintegrasi dengan SK penanggung puskesmas 10
jawab Puskesmas
b) Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan program peningkatan PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasika n dan mengevaluasi mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan Penggalian informasi terkait
program peningkatan mutu (D, W). yang dilakukan. proses pelaksanaan dan 0
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program evaluasi program peningkatan 5
peningkatan mutu mutu 10
c) Tim Mutu menyusun program peningkatan 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan PJ mutu dan tim mutu
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya mutu berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam
peningkatan mutu secara berkesinambungan 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan proses evaluasi program
(D, W). mutu secara berkesinambungan mutu, penyusunan rencana 0
perbaikan, tindak lanjut 5
upaya perbaikan 10
berkesinambungan
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi program PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
dikomunikasikan kepada lintas program dan peningkatan mutu sesuai media komunikasi LP, LS
lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada LP dan LS yang Penggalian informasi terkait
kepada kepala Puskesmas dan dinas ditetapkan oleh Puskesmas pelaksanaan komunikasi 0
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai program peningkatan mutu 5
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W) kepada LP dan LS 10
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

a) Terdapat kebijakan tentang indikator 1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang
mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas, 0
profil indikator (R). 2. Profil indikator 5
mutu Puskesmas" 10
b) Dilakukan pengukuran indikator mutu Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil PJ indikator, PJ mutu dan tim
sesuai profil indikator (D, W). indikator mutu dan periode pelaporan Bukti mutu: Penggalian informasi
evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan terkait pengukuran indikator
hasil pelaksanaan tindak lanjut mutu Kepala Puskesmas, PJ
mutu dan tim mutu 0
proses evaluasi 10
pengukuran mutu
c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan 0
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, 5
W). 10
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran Pengamatan terhadap proses validasi hasil PJ Mutu, tim mutu serta PJ
pengumpulan data indikator sebagaimana indikator mutu sesuai pokok pikiran pengumpulan data indikator mutu Puskesmas indikator Penggalian
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). informasi terkait proses 0
validasi hasil pengukuran 5
indikator mutu 10
b) Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim Tim mutu dan PJ indikator
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). mutu sesuai dengan pokok pikiran mutu
analisis data 5
capaian indikator 10
c) Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pj mutu
berdasarkan hasil analisis dalam bentuk berdasarkan hasil analisis dan tim mutu
program peningkatan mutu. Penggalian informasi terkait 0
(R, D, W) penyusun rencana 5
tindaklanjut 10
d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi program PJ mutu dan tim
terhadap program peningkatan mutu pada mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan Penggalian informasi terkait
huruf c. (D, notula yang diserta dengan foto kegiatan tindak lanjut dan evaluasi 0
W). program 5
mutu 10
e) Dilakukan pelaporan indikator mutu Bukti pelaporan indikator mutu sesuai Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
kepada kepala puskesmas dan dinas prosedur yang ditetapkan melalui aplikasi mutu fasyankes Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi terkait 0
dengan prosedur yang telah pelaporan indikator mutu 5
ditetapkan (D, W) 10
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
a) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti
mengujicobakan rencana peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program Penggalian informasi terkait Puskesmas telah
berdasarkan kriteria mutu dan capaian indikator mutu penyusunan proses mengujicobaka n
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu (PDSA) rencana
peningkatan mutu berdasarkan hasil capaian peningkatan 0
indikator mutu 5
mutu berdasarkan 10
kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 (D, W).
b) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
melakukan evaluasi dan tindak lanjut mutu Penggalian informasi terkait Puskesmas telah
terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi dan tindak lanjut melakukan
W). evaluasi peningkatan mutu (PDSA) evaluasi dan
berdasarkan hasil capaian terhadap hasil uji 0
indikator mutu coba 5
peningkatan 10
mutu (D, W).
tindak lanjut
c) Keberhasilan program peningkatan mutu 1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan
di Puskesmas dikomunikasikan dan keberhasilan upaya peningkatan mutu Penggalian informasi terkait program
disosialisasikan kepada LP dan LS serta 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu pendokumentasia n dan peningkatan
dilakukan pendokumentasian kegiatan sesuai mekanisme komunikasi yang komunikasi upaya perbaikan. mutu di
program peningkatan mutu (D, W). ditetapkan oleh Puskesmas Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya dikomunikasika
peningkatan n dan
mutu disosialisasikan
kepada LP dan
LS serta 0
dilakukan 5
pendokumentas 10
ian kegiatan
program
peningkatan
mutu (D, W).
d) Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan program peningkatan PJ mutu dan tim mutu Dilakukan
peningkatan mutu kepada dinas kesehatan mutu ke Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi Penggalian informasi terkait pelaporan
daerah kabupaten/kota minimal setahun dalam laporan kinerja Puskesmas laporan hasil program program
sekali (D, W) peningkatan mutu ke Dinkes peningkatan
termasuk pelaporan INM mutu kepada
dinas kesehatan
daerah 0
kabupaten/kot a 5
minimal setahun 10
sekali
(D, W)
Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
a) Disusun program manajemen risiko Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen Penggalian informasi kepada
untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, resiko dan SOP nya PJ Manajemen resiko tentang
W). pelaksanaan manajemen 0
resiko 5
di Puskesmas 10
b) Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan manajemen resiko,yang Penggalian informasi, tentang
penatalaksanaan risiko (D, W). meliputi poin b).(1) sd b). (4) progress pelaksanaan 0
manajemen resiko di 5
Puskesmas 10
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko Penggalian informasi tentang
evaluasi risiko yang dapat terjadi di yang terangkum dalam daftar resiko proses identifikasi, analisis
Puskesmas yang didokumentasikan dalam dan evaluasi risiko 0
daftar resiko 5
(D, W). 10
d) Disusun profil risiko yang merupakan Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap penyusunan profil resiko
hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada 0
pada daftar 5
risiko yang memerlukan penanganan lebih 10
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a) Disusun rencana penanganan risiko Bukti rencana penanganan risiko, yang di
yang diintegrasikan dalam perencanaan implementasikan dalam RUK dan RPK
tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk Puskesmas 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko 5
(D). 10
b) Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan pelaksanaan rencana Penggalian informasi progress
pemantauan terhadap rencana penanganan penanganan risiko pelaksanaan rencana
risiko (D,W). penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi 0
atas hambatan yang 5
ditemukan 10
c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen Penggalian informasi upaya
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan resiko Puskesmas beserta hambatan dan solusi atas hambatan yang
daerah kabupaten/kota serta lintas program peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas ditemukan dan peran dinkes 0
dan lintas sektor terkait (D, W). sektor dalam membantu mengatasi hambatan kabupaten/kota dan lintas 5
yang ditemukan Puskesmas sektor 10
d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan Bukti FMEA Penggalian informasi proses
dan menindaklanjuti analisis efek modus penyusunan FMEA
kegagalan (failure mode effect analysis) 0
minimal setiap setahun sekali pada proses 5
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W) 10
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien identifikasi pasien oleh petugas Puskesmas siapa saja yang melakukan
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan identifikasi pasien dan cara 0
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan melakukan identifikasi pasien 5
b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan Bukti identifikasi pasien dengan kondisi Pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi kepada
apabila dijumpai pasien dengan kondisi kondisi khusus khusus yang tercantum dalam rekam medis identifikasi pasien dengan kondisi khusus petugas Puskesmas, terkait
khusus seperti yang tata cara indentifikasi 0
disebutkan pada pokok pikiran sesuai pasien apabila ditemukan 5
dengan kebijakan dan prosedur yang pasien dengan kondisi khusus 10
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang
perintah secara verbal lewat telepon dimasukkan dalam rekam medis pasien proses pelaksanaan TBAK
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai atau SBAR 0
dalam pokok pikiran (D, 5
W). 10
b) Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam medis 2. Telaah buku Penggalian pelaporan kondisi Petugas
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan pencatatan hasil laboratorium pasien dan pelaporan nilai Puskesmas
laboratorium dilakukan sesuai dengan kritis diminta untuk
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang informasi tentang mensimulasika n
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pelaporan nilai
pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam kritis 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa 5
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium 10
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan komunikasi efektif pada SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam formular Penggalian informasi tentang Petugas
proses serah terima pasien yang memuat hal SBAR pelaksanaan komunikasi Puskesmas
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai efektif pada proses serah diminta untuk
dengan prosedur dan metode SBAR dengan terima pasien mensimulasika n
menggunakan formulir yang dibakukan (R, komunikasi 0
D, W, S) efektif pada 5
proses serah 10
terima pasien
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang pengelolaan obat yang perlu Daftar obat yang Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan Penggalian informasi tentang
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat proses pengelolaan obat yang
mirip serta dilakukan pelabelan dan rupa mirip dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat
penataan obat yang perlu diwaspadai dan dengan nama dan rupa mirip 0
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai 5
dengan kebijakan dan prosedur yang 10
disusun (R, D, O, W).
b) Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat psikotropika/narko tika dan Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang
pengendalian penggunaan obat- obatan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high penyimpanan, pengawasan dan pengendalian proses penyimpanan,
psikotropika/narkot ika dan obat-obatan alert) penggunaan obat- obatan pengawasan dan
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, 2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain pengendalian penggunaan
W) psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) obat- obatan 0
yang perlu diwaspadai (high alert) psikotropika/narkotika dan 5
obat- obatan lain yang perlu 10
diwaspadai (high alert).
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang Petugas
operasi/tindakan medis secara konsisten penandaan sisi operasi/tindakan medis. proses penandaan sisi Puskesmas
oleh pemberi pelayanan yang akan Catatan: Observasi dilakukan apabila ada operasi/tindakan medis yang diminta
melakukan tindakan sesuai kasus yang memerlukan operasi/tindakan dilakukan di Puskesmas mensimulasika n
dengan kebijakan dan prosedur yang medis proses 0
ditetapkan (R, O, W, S). penandaan sisi 5
operasi/tindaka 10
n medis
b) Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang
operasi/tindakan medis untuk memastikan benar pasien dan benar prosedur, sebelum benar pasien dan benar prosedur, sebelum proses pelaksanaan benar
bahwa prosedur telah dilakukan dengan dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti dilakukan operasi/tindakan medis. pasien dan benar prosedur,
benar (D, O, W). tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis Catatan: Observasi dilakukan apabila ada sebelum dilakukan 0
kasus yang memerlukan operasi/tindakan operasi/tindakan medis. 5
medis 10
c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
operasi/tindakan medis untuk memastikan penjedaan (time out) sebelum tentang proses penjedaan
semua pertanyaan sudah terjawab atau operasi/tindakan medis (time out) sebelum 0
meluruskan kerancuan (O, W). Catatan: Observasi dilakukan apabila ada operasi/tindakan medis 5
kasus yang memerlukan operasi/tindakan 10
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
a) Ditetapkan standar kebersihan tangan 1. SOP tentang Langkah kebersihan tangan
yang mengacu pada standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan 0
peluang kebersihan tangan 5
10
b) Dilakukan kebersihan tangan sesuai Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan Pengamatan surveior terhadap budaya Penggalian informasi kepada
dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W) kebersihan tangan di Puskesmas petugas Puskesmas untuk
mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan 0
2. Indikasi kebersihan tangan 5
3. Peluang kebersihan tangan 10
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penapisan pasien dengan 1. SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi kepada Petugas
risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan rawat jalan penapisan pasien dengan risiko jatuh Puskesmas untuk mengetahui Puskesmas
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD tingkat pemahaman tentang diminta
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap tata cara pelaksanaan mensimulasika n
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko penapisan pasien dengan tata cara
tersebut (R, O, W, S). risiko jatuh sesuai dengan penapisan
tempatnya (rawat pasien dengan
jalan/rawat risiko jatuh 0
inap/IGD) sesuai dengan 5
tempatnya 10
(rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk Penggalian informasi tentang
untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi evaluasi dan tindak lanjut
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien untuk mengurangi risiko 0
pasien jatuh (D, W) jatuh terhadap situasi dan lokasi 5
2. Bukti dilakukan yang diidentifikasi berisiko 10
tindaklanjut dari hasil evaluasi terjadi pasien jatuh
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang
yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik Penggalian informasi tentang
pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan 2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien internal atau eksternal proses pelaporan insiden
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan secara internal 2. Bukti analisis, investigasi insiden keselamatan pasien
kepada tim keselamatan pasien dan kepala 3. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien 3. Bukti
puskesmas yang disertai dengan analisis, secara eksternal tindaklanjut perbaikan untuk mencegah 0
investigasi insiden, dan tindak lanjut terjadinya insiden secara berulang 5
terhadap 10
insiden (R, D, W).
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP Penggalian informasi tentang
pelaporan kepada Komite Nasional melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan melalui aplikasi pelaporan IKP proses pelaporan insiden
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau keselamatan pasien ke KNKP 0
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai sentinel 5
dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, 10
O, W)
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
a) Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik Penggalian informasi terkait
keselamatan pasien dengan melakukan dan peraturan internal Puskesmas, yang latar belakang penyusunan
survei budaya keselamatan pasien terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu komponen dalam kode etik
yang menjadi acuan dalam program budaya dan keselamatan pasien dan 0
keselamatan (D,W). peraturan internal yang 5
disusun untuk meningkatkan 10
mutu dan keselamata pasien
b) Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau sistem yang Penggalian informasi alur
mengidentifikasi dan menyampaikan tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap pelaporan dan sistem jaminan
laporan perilaku yang tidak mendukung penemuan perilaku yang melanggar kode etik kerahasiaan pelapor
budaya keselamatan atau "tidak dapat dan peraturan internal 0
diterima" dan upaya perbaikannya (D, 5
W). 10
c) Dilakukan edukasi tentang mutu klinis 1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan Penggalian informasi kepada
dan keselamatan pasien pada semua tenaga internal, dimana komponennya terdiri dari petugas Puskesmas, terkait
kesehatan pemberi asuhan (D, W) unsur peningkatan mutu dan keselamatan pemahamannya terhadap
pasien kode etik dan peraturan
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas internal Puskesmas serta
pelaporan adanya tindakan yang melanggar hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal kode etik dan peraturan 0
internal tersebut dengan 5
peningkatan mutu dan 10
keselamatan
pasien
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi
yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

1. Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang
melaksanakan program PPI yang terdiri atas 1. SOP Perencanaan PPI terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
(R, D): 2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
(1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau lokakarya)
baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan, 0
(4) pemantauan (monitoring) 5
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara
bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Penggalian Informasi terkait
lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI pemantauan, evaluasi, tindak
pelaksanaan program PPI dengan dengan indikator yang telah ditetapkan. lanjut, dan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, 2. Bukti penilaian kinerja PPI pelaporan terhadap 0
W) 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan pelaksanaan program PPI 5
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI 10
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko 1. Data supervisi/hasil audit Program PPI Penggalian Informasi terkait
infeksi terkait dengan 2. Jika ada renovasi dilakukan Icra pelaksanaan audit program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas konstruksi dan penyusunan ICRA 0
(D, W). konstruksi jika ada renovasi. 5
10
b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil penyusunan ICRA program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas ICRA dan penyusunan POA dan 0
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI evaluasi kegiatan PPI 5
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran 10
(D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien,
petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

a) Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan Pengamatan surveior terhadap pelaksanakan Penggalian informasi terkait
pemantauan prinsip kewaspadaan standar Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan standar berdasarkan regulasi yang telah penerapan kewaspadaan standar sesuai proses penerapan
sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si ditetapkan di Puskesmas regulasi yang ditetapkan kewaspadaan standar
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan peralatan perawatan pasien dengan benar dll 0
10
b) Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait
angka proses dan pelaksanaan
(6) sampai dengan angka (8) yang kerjasama dengan pihak
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas ketiga
harus memastikan standar mutu diterapkan 0
oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan 5
peraturan perundang- undangan (D, W) 10
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada Penggalian informasi tentang
pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pelaksanaan edukasi
dan keluarga pasien (D, W). pasien seperti penyediaan media edukasi kebersihan tangan kepada 0
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan petugas Puskesmas dan 5
undangan saat melakukan edukasi jika ada 10
b) Sarana dan Pengamatan surveior terhadap tersedianya

prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di perlengkapan dan peralatan kebersihan 0
tempat pelayanan (O). tangan seperti wastafel, ketersediaan air, 5
handrub, tisu dll 10
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan 2. dokumen evaluasi penyediaan pelaksanaan evaluasi 0
secara periodik sesuai dengan perlengkapan dan peralatan kebersihan kebersihan tangan 5
tangan 10
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi terkait
ditularkan melalui transmisi airborne dan mencegah terjadinya transmisi pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya proses pemisahan pelayanan
prosedur atau tindakan yang dilayani di 2. SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk transmisi penularan sesuai dengan regulasi pasien dan penerapan
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi mencegah terjadinya transmisi dan penerapan prosedur pelayanan untuk prosedur pelayanan untuk
serta upaya pencegahan penularan infeksi mencegah mencegah terjadinya
melalui transmisi airborne dengan pemakaian transmisi transmisi 0
APD, penataan ruang periksa, penempatan 5
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 10
regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan Penggalian informasi terkait
terhadap hasil pemantauan terhadap kewaspadaan berdasarkan transmisi proses monitoring dan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, 2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan evaluasi penerapan
penggunaan APD, penempatan pasien, dan kewaspadaan berdasarkan transmisi kewaspadaan berdasarkan 0
transfer pasien untuk mencegah transmisi transmisi 5
infeksi (D, W). 10
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Penggalian informasi terkait
kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas proses pengumpulan data
baik yang terjadi di Puskesmas maupun di outbreak kepada petugas 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W). Puskesmas, Dinkes 5
Kabupaten/kota dan lintas 10
sektor
b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan kejadian outbreak di Penggalian informasi terkait
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dengan kejadian KLB kepada
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur petugas Puskesmas, 0
yang Dinkes Kabupaten/kota dan 5
lintas sektor 10

Instrumen Akre Pusk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akre Pusk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

2. Nomor telepon seluler

II. IDENTITAS PUSKESMAS

Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor

11. Alamat e-mail dan website Alahanpanjang.hc@yahoo.com

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

c) Terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang Pendelegasian Wewenang 1. Surat 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi jaringan 0

d) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi terhadap indikator 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan KTU dan petugas 0

c) Terdapat informasi pencapaian 1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior terhadap 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan Indikator Penilaian 0

d) Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

d) Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan program

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

1.1. PROFIL PUSKESMAS

2. Nomor telepon seluler

II. IDENTITAS PUSKESMAS

Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor

11. Alamat e-mail dan website

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing pelayanan UKM

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan Pj UKM,

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS