KRITERIANo urut Fakta dan Rekom Regulasi Dokumen Bukti

Elemen Penilaian Nilai Analisis endasi Nilai Bab Observasi Wawancara

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, 1. SK tentang
dan tata nilai Puskesmas yang Penetapan Visi, Misi,
menjadi acuan dalam Tujuan, dan Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas Puskesmas.
mulai dari perencanaan, 10 90.59%
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
b Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan
pelayanan yang disediakan Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari KTU:
berdasarkan hasil identifikasi Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis
dan analisis sesuai dengan pelayanan, khususnya penggalian informasi
ketentuan yang berlaku. (R, D, untuk jenis pelayanan terkait proses identifikasi
W) yang bersifat dan analisis yang
10 pengembangan, baik mendasari penetapan
UKM maupun UKP. jenis-jenis pelayanan.

c Rencana Lima Tahunan 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
Puskesmas disusun dengan tahunan Puskesmas. penyusunan rencana dan tim manajemen
melibatkan lintas program dan lima tahunan bersama Puskesmas:
lintas sector, dengan lintas program dan
berdasarkan pada rencana lintas sektor: minimal penggalian informasi
strategis dnas kesehatan 10 daftar hadir dan notula terkait proses
daerah kabupaten/ kota. ( R, yang disertai dengan penyusunan rencana
D,W) foto kegiatan. lima tahunan.

d Rencana Usulan Kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis

(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan
melibatkan lintas program dan (dan n+1 disesuaikan masyarakat.
lintas sektor, berdasarkan dengan saat
rencana lima tahunan dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
Puskesmas, hasil analisis survei akreditasi). kinerja. Kepala Puskesmas, KTU
kebutuhan dan harapan 2. Rencana lima dan tim manajemen
masyarakat, dan hasil analisis tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan Puskesmas:
data kinerja. (R, D, W). 10 penyusunan RUK
bersama lintas program penggalian informasi
dan lintas sektor, terkait proses
minimal melampirkan penyusunan RUK.
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan
foto kegiatan.
 e Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana 1. Bukti pertemuan
(RPK) Puskesmas disusun pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK
Kepala Puskesmas, KTU
bersama lintas program sesuai (RPK) tahunan tahun n. bersama lintas program,
dan tim manajemen
dengan alokasi anggaran yang minimal melampirkan
Puskesmas:
ditetapkan oleh dinas 10 daftar hadir dan notula
kesehatan daerah kabupaten/ yang diserta dengan foto
penggalian informasi
kota. (R, D, W) kegiatan.
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.
f Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan
bulanan disusun sesuai pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
dengan rencana pelaksanaan (RPK) bulanan. bulanan.
kegiatan tahunan serta hasil Kepala Puskesmas, KTU
pemantauan dan capaian 2. Bukti pertemuan dan tim manajemen
kinerja bulanan. (R, D, W) penyusunan RPK Puskesmas: penggalian
10
bulanan, minimal informasi terkait proses
melampirkan daftar penyusunan RPK
hadir dan notula yang bulanan.
diserta dengan foto
kegiatan.

g Apabila ada perubahan 1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, KTU
kebijakan pemerintah dan/ tahunan dan/atau revisi perencanaan, dan tim manajemen
atau pemerintah daerah Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan Puskesmas: penggalian
dilakukan revisi perencanaan 10 Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula informasi terkait proses
sesuai kebijakan yang yang diserta dengan foto revisi perencanaan.
ditetapkan. (D, W). kegiatan.

1.1.2 a SK tentang Penetapan

Ditetapkan kebijakan tentang Hak dan Kewajiban
10
hak dan kewajiban pasien (R) Pasien.

b SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

Dilakukan sosialisasi tentang
hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
Komunikasi dan dan kewajiban pasien. terhadap: penggalian informasi
Koordinasi 1. Media informasi terkait proses sosialisasi
2. Bukti sosialisasi tentang hak dan hak dan kewajiban
jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien. pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi
10 sesuai dengan media tentang jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM, dan PJ
komunikasi yang pelayanan Puskesmas. UKP:
ditetapkan. penggalian informasi
terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
 c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
lanjut kepatuhan petugas kepatuhan petugas terhadap kepatuhan
dalam implementasi dalam implementasi hak petugas dalam penggalian informasi
pemenuhan hak dan dan kewajiban pasien implementasi terkait evaluasi
kewajiban pasien, dan hasil serta rencana tindak pemenuhan hak dan kepatuhan petugas
sosialisasi jenis-jenis lanjutnya. kewajiban pasien dalam implementasi hak
pelayanan yang disediakan dan kewajiban pasien
oleh Puskesmas kepada 2. Bukti evaluasi hasil dan tindak lanjutnya. 2.
pengguna layanan (D, O, W). 10 sosialisasi jenis-jenis KTU, PJ UKM, dan PJ
pelayanan Puskesmas UKP: penggalian
serta rencana tindak informasi terkait proses
lanjutnya. evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
3. Bukti hasil tindak Puskesmas serta tindak
lanjut. lanjutnya.

d Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior PJ Mutu dan petugas
memperoleh umpan balik Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang terhadap bentuk dan yang ditunjuk:
pengguna layanan dan Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala proses upaya
pengukuran kepuasan pasien Layanan tindak lanjutnya. memperoleh umpan Penggalian informasi
serta penanganan balik pengguna terkait proses
aduan/keluhan dari pengguna 2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran layanan, pengukuran memperoleh umpan
layanan maupun tindak Umpan Balik dari kepuasan pasien kepuasan pasien serta balik pengguna layanan,
lanjutnya yang Pengguna Layanan. (termasuk dapat penanganan pengukuran kepuasan
didokumentasikan sesuai menggunakan aduan/keluhan dari pasien serta penanganan
dengan aturan yang telah 3. SOP Pengukuran pengukuran INM pengguna layanan dan aduan/keluhan dari
ditetapkan dan dapat diakses Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. pengguna layanan dan
oleh publik (R, D, O, W). 10 tindak lanjutnya. Surveior mengamati tindak lanjutnya.
4. SOP Penanganan apakah hasil
Aduan/Keluhan dari 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
Pengguna Layanan. aduan/keluhan dari lanjut hal-hal tersebut
pengguna layanan dan dapat diakses oleh
tindak lanjutnya publik.

1.2.1 a Kepala Puskesmas 1.SK tentang Penetapan

menetapkan penanggung Penanggung Jawab dan
jawab dan koordinator Koordinator Pelayanan.
pelayanan Puskesmas sesuai 10
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
 b Ditetapkan kode etik perilaku 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU
yang berlaku untuk seluruh Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik dan para PJ:
pegawai yang bekerja di Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas serta dilakukan Puskesmas. penggalian informasi
evaluasi terhadap 10 2. Tindak lanjut hasil terkait proses dan hasil
pelaksanaannya dan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
dilakukan tindak lanjutnya (R, kode etik perilaku. kode etik perilaku
D, W). pegawai serta tindak
lanjutnya.
c Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang Surat pendelegasian
prosedur yang jelas dalam Pendelegasian wewenang manajerial,
pendelegasian wewenang Wewenang Manajerial. jika ada pendelegasian
manajerial dari kepala wewenang manajerial.
Puskesmas kepada 2. SOP tentang
penanggung jawab upaya, dari Pendelegasian
penanggung jawab upaya 10 Wewenang Manajerial.
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata

naskah Puskesmas (R). 10 Naskah Puskesmas

b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung

pedoman/panduan, prosedur, pedoman/panduan, jawab upaya:
dan kerangka acuan untuk SOP, kerangka acuan
KMP, penyelenggaraan UKM kegiatan KMP. penggalian informasi
serta penyelenggaraan UKP, terkait proses
laboratorium, dan kefarmasian 2. SK, penyusunan dokumen
yang didasarkan pada pedoman/panduan, regulasi.
ketentuan peraturan SOP, kerangka acuan
perundang-undangan kegiatan
dan/atau berbasis bukti penyelenggaraan UKM.
ilmiah terkini (R, W).
10 3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
 c Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan surveior KTU dan petugas yang
penataan, dan distribusi Pengendalian Dokumen. dan distribusi dokumen: terhadap ditunjuk untuk
dokumen sesuai dengan 2. bukti penomoran pengendalian,penataan, pengendalian dokumen:
prosedur yang telah regulasi internal, dan distribusi
ditetapkan (R, D, O, W). 2. SOP tentang rekapitulasi distribusi dokumen. penggalian informasi
0 Penataan Dokumen. dokumen, terkait proses
3. bukti distribusi pengendalian, penataan,
3. SOP tentang dokumen. dan distribusi dokumen.
Distribusi Dokumen.

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator

pembinaan jaringan pelayanan Kinerja Pembinaan
dan jejaring Puskesmas (R). Jaringan Pelayanan dan
10 Jejaring Puskesmas.

b Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi

pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
0

c Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan

program pembinaan terhadap kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan dan Jejaring Puskesmas:
jaringan pelayanan dan terhadap jaringan jejaring Puskesmas
jejaring Puskesmas dalam pelayanan dan jejaring penggalian informasi
rangka mencapai indikator Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan terkait program,
kinerja pembinaan dengan 10 pembinaan terhadap pelaksanaan, evaluasi,
jadwal dan penanggung jawab jaringan pelayanan dan dan tindak lanjutnya
yang jelas (R, D, W). jejaring Puskesmas. terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.

d Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi

lanjut terhadap pencapaian terhadap indikator
indikator kinerja pembinaan kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D). 10 jejaring Puskesmas.

2. Bukti hasil tindak

lanjut.
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan KTU, para PJ, para
penyimpanan, analisis data, Pengumpulan, dan penyimpanan Koordinator Pelayanan
dan pelaporan serta distribusi Penyimpanan, dan laporan. dan Pelaksana Kegiatan:
informasi sesuai dengan Analisis Data serta
ketentuan peraturan Pelaporan dan 2. Bukti analisis data. penggalian infromasi
perundang-undangan terkait Distribusi Informasi. terkait proses
sistem informasi Puskesmas 3. Bukti pelaporan dan pengumpulan,
(R, D, W). 2. SOP tentang distribusi informai penyimpanan, dan
Pengumpulan dan analisis data serta
Penyimpanan Laporan. pelaporan dan distribusi
10 informasi
3. SOP tentang Analisis
Data.

4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas Sistem
lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas:
penyelenggaraan sistem Informasi Puskesmas. 2.
informasi Puskesmas secara 10 Bukti hasil tindak penggalian informasi
periodik (D, W). lanjut. terkait proses dan hasil
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
c Terdapat informasi pencapaian Bukti pencapaian Pengamatan surveior
kinerja Puskesmas melalui kinerja Puskesmas terhadap
sistem informasi Puskesmas 10 sesuai dengan sistem penyajian informasi
(D, O). informasi yang pencapaian kinerja
digunakan. Puskesmas
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai SOP tentang Pelaporan
prosedur pelaporan dan dan Penyelesaian
penyelesaian bila terjadi 10 Dilema Etik.
dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
2 Dilaksanakan pelaporan 1. Bukti pelaporan Kepala Puskesmas:
apabila terjadi dilema etik dilema eik.
dalam pelayanan UKP dan penggalian informasi
pelayanan UKM (D, W). 10 terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
 3 Terdapat bukti bahwa Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:
pimpinan dan/atau pegawai dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penggalian informasi
penyelesaian dilema etik penanganan/ terkait proses
dalam pelayanan UKP dan penyelesaian dilema penanganan terhadap
pelayanan UKM dan telah etik. dilema etik yang pernah
dilaksanakan sesuai regulasi 10 terjadi dan bentuk
(D, W). dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan
dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
1.Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan
2. Bukti analisis beban KTU:
kerja
3. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
10 analisis, minimal daftar terkait proses analisis
hadir dan notula yang jabatan dan analisis
diserta dengan foto beban kerja.
kegiatan.

b Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta Kepala Puskesmas dan

jabatan dan kebutuhan tenaga jabatan, uraian jabatan, KTU:
berdasar hasil analisis jabatan dan dokumen
dan hasil analisis beban kerja kebutuhan tenaga. penggalian informasi
(D, W). 10 terkait proses
penyusunan peta
jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan
tenaga.
c Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya
pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan
baik dari jenis, jumlah KTU: penggalian
maupun kompetensi sesuai 10 informasi terkait proses
dengan peta jabatan dan hasil pemenuhan tenaga dan
analisis beban kerja (D, W). hasilnya.
 d Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:
mengusulkan kredensial kredensial dan/atau
dan/atau rekredensial tenaga rekredensial. penggalian informasi
kesehatan kepada tim 2. Surat penugasan terkait proses, hasil, dan
kredensial dinas kesehatan klinis yang merujuk tindak lanjut kredensial
daerah kabupaten/kota dan pada penetapan dan/atau rekredensial
dilakukan tindak lanjut kewenangan klinis dari tenaga kesehatan.
terhadap hasil kredensial tim kredensial dinas
dan/atau rekredensial sesuai kesehatan daerah
ketentuan yang berlaku (D, 10 kabupaten/kota.
W). 3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentang

yang berisi tugas pokok dan Penetapan Uraian
10
tugas tambahan untuk setiap Tugas Pegawai.
pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian 1. SK tentang
kinerja pegawai (R). Penetapan Indikator
10
Penilaian Kinerja
Pegawai.
c Dilakukan penilaian kinerja SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian KTU:
pegawai minimal setahun Kinerja Pegawai. kinerja pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya 2. Bukti tindak lanjut penggalian informasi
untuk upaya perbaikan sesuai 10 terhadap hasil penilaian terkait proses
dengan mekanisme yang telah kinerja pegawai. pelaksanaan, hasil dan
ditetapkan (R, D, W). tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
d Ditetapkan indikator dan 1. SK tentang
mekanisme survei kepuasan Penetapan Indikator
pegawai terhadap Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM, 10
UKP, laboratorium, dan 2. SOP tentang Survei
kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai.
pelayanan Puskesmas (R).
 e Dilakukan pengumpulan data, Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan KTU:
analisis dan upaya perbaikan kegiatan survei survei kepuasan
dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. pegawai penggalian informasi
kepuasan pegawai sesuai terkait proses
kerangka acuan (R, D, W). 2. Instrumen survei pengumpulan data,
kepuasan pegawai. analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan
3. Bukti pengumpulan upaya perbaikannya.
10 data dan analisis hasil
survei kepuasan
pegawai.

4. Bukti upaya
perbaikan.

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi

peluang untuk meningkatkan peluang peningkatan
kompetensi bagi semua tenaga 10 kompetensi pegawai.
yang ada di Puskesmas (D).

b Ada dukungan dari RUK yang Kepala Puskesmas, KTU:

manajemen bagi semua tenaga mencantumkan
yang ada di Puskesmas untuk kegiatan peningkatan penggalian informasi
memanfaatkan peluang kompetensi pegawai. terkait bentuk dukungan
tersebut (R, W). 5 dalam peningkatan
kompetensi pegawai.

c Jika ada tenaga yang SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
mengikuti peningkatan Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan Kompetensi Pegawai kompetensi yang kompetensi:
evaluasi penerapan terhadap dilakukan oleh pegawai.
hasil peningkatan kompetensi penggalian informasi
tersebut di tempat kerja (R, D, 10 2. Hasil evaluasi terkait proses dan hasil
W). terhadap hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai. yang diikuti pegawai.

1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan surveior KTU:
dokumen kepegawaian yang Kelengkapan Isi kepegawaian tiap terhadap dokumen
lengkap dan mutakhir untuk Dokumen Kepegawaian. pegawai. kepegawaian tiap penggalian informasi
tiap pegawai yang bekerja di 2. SOP tentang pegawai serta terkait proses
Pukesmas, serta terpelihara Pengumpulan Dokumen kesesuaian pengumpulan dan
10
sesuai dengan prosedur yang Kepegawaian. kelengkapan dan pengelolaan dokumen
telah ditetapkan (R, D, O, W). kemutakhiran isinya. kepegawaian.
 b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:
lanjut secara periodik terhadap kelengkapan
terhadap kelengkapan dan dan pemutakhiran data penggalian informasi
pemutakhiran dokumen kepegawaian. terkait proses dan hasil
kepegawaian (D, W). evaluasi kelengkapan
2. Bukti tindak lanjut dan pemutakhiran data
10 terhadap hasil evaluasi kepegawaian serta
kelengkapan dan tindak lanjutnya.
pemutakhiran data
kepegawaian.

1.3.5 a Orientasi pegawai
dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun (R, D, W).
10
b Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).
10
1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
kegiatan orientasi kegiatan orientasi mengikuti orientasi:
pegawai. pegawai.
penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.
1. Bukti evaluasi KTU:
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai. penggalian informasi
terkait hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
terhadap hasil evaluasi orientasi pegawai baru
pelaksanaan kegiatan dan pegawai alih tugas
orientasi pegawai. serta tindak lanjutnya.

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
1. SK tentang 1. Dokumen program Koordinator atau Tim K3:
penetapan koordinator K3.
atau tim K3 yang penggalian informasi
terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi terkait pelaksanaan
Penanggung Jawab dan program K3. program-program K3 dan
Koordinator Pelayanan hasil evaluasinya.
pada Kriteria 1.2.1.

2. SK tentang
penetapan program K3
yang terintegrasi
10
dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria
1.1.1.
 b Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
d Apabila ada pegawai yang
terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
1.4.1 a Terdapat petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko
(R).
b Puskesmas menyediakan
akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau Tim K3:
mencantumkan pemeriksaan berkala
kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai. penggalian informasi
kesehatan berkala bagi terkait proses
10 pegawai. pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim K3:
mencantumkan tingkat risiko pelayanan.
kegiatan imunisasi bagi 2. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
5 pegwai imunisasi bagi pegawai. terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan Koordinator atau Tim K3:
konseling terhadap
pegawai. penggalian informasi
terkait proses
10 2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan konseling
hasil konseling terhadap bagi pegawai dan tindak
pegawai. lanjutnya.
1. SK penetapan
penanggung jawab
MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab pada kriteria
1.2.1
10
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator
terhadap pengaturan MFK dan pasien:
ruang yang aman
apakah mengakomodasi penggalian informasi
Pengguna layanan yang tentang akses layanan
dengan keterbatasan yang mudah dan aman
10 fisik seperti bagi pengguna yang
menyediakan hendrel keterbatasan fisik
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur
kursi roda dll
 c Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator
terhadap area-area berisiko (D, terhadap area beresiko MFK
W). pada keselamatan dan
keamanan fasilitas penggalian informasi
10 terkait dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
d Disusun daftar risiko (risk 1. Daftar risiko (risk
register) yang mencakup register) program MFK.
10
seluruh lingkup program MFK
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi dari
lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program
pelaksanaan program MFK (D). MFK
10 2. Bukti hasil tindak
lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.

1.4.2 a Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan surveior Koordinator MFK

terhadap pengunjung, petugas pengunjung, petugas terkait identifikasi
dan pekerja alih daya dan pekerja alih daya kepada pengunjung, Penggalian informasi
(outsourcing) (R, O, W). 10 petugas dan pekerja terkait pelaksanaan
alih daya sesuai dengan pemeliharaan fasilitas
regulasi yang yang ada di Puskesmas
ditetapkan Puskesmas
b Dilakukan inspeksi fasilitas 1.SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior Koordinator MFK
secara berkala yang meliputi fasilitas sesuai dengan terkait hasil
bangunan, prasarana dan regulasi yang ditetapkan pemeliharaan fasilitas Penggalian informasi
peralatan (R, D, O, W). di Puskesmas termasuk penyediaan terkait pelaksanaan
mendukung keamanan pemeliharaan fasilitas
dan fasilitas seperti yang ada di Puskesmas
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
10
pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi,
titik kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
 c Dilakukan simulasi terhadap 1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:
kode darurat secara berkala terhadap kode darurat terhadap kode darurat
(D, O, W, S). (kode merah dan kode yang ditetapkan dan penggalian informasi
biru) minimal diterapkan di terkait dengan
melampirkan daftar Puskesmas pelaksanaan kode
hadir dan foto2 kegiatan darurat yang di tetapkan
simulasi. oleh Puskesmas

d Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA Pengamatan surveior Koordinator PPI dan

terhadap pekerjaan konstruksi bangunan (jika ada terhadap: Koordinator MFK:
terkait keamanan dan renovasi bangunan) Hasil pelaksanaan ICRA
pencegahan penyebaran yang dilakukan oleh Tim bangunan (jika ada penggalian informasi
infeksi (D, O, W). TDD PPI bekerja sama renovasi bangunan) terkait dengan
dengan Tim MFK serta penyusunan ICRA
dengan multidisplin bangunan (jika
lainnya dilakukan renovasi
bangunan)
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 1. Daftar inventarisasi
10
dan limbah B3 (D). B3 dan limbah B3
b Dilaksanakan manajemen B3 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang
dan limbah B3 (R, D, W). Limbah B3 di program manajemen B3 bertanggung jawab
Puskesmas dan limbah B3 yang terhadap pengelolaan B3
meliputi (huruf (a) dan limbah B3:
10 sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok penggalian informasi
pikiran angka (2) kriteria terkait proses
1.4.1) pengelolaan B3 dan
limbah B3
c Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior
ketentuan peraturan terhadap penyediaan
0
perundang-undangan (D, O, IPAL sesuai dengan
W). surat izin
 d Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit Petugas kebersihan/
dan/atau paparan/pajanan penanganan awal oleh untuk penanganan cleaning service,
B3 dan/atau limbah B3, petugas. tumpahan limbah B3 koordinator PPI, petugas
dilakukan penanganan awal, Bukti hasil pelaporan kesling dan petugas
pelaporan, analisis, dan tindak dan hasil analisis dari ditempat terjadinya
lanjutnya (D, O, W). penanganan tumpahan:
paparan/pajanan B3
10 atau limbah B3 sesuai penggalian informasi
dengan regulasi yang terkait penanganan
telah ditetapkan tumpahan B3
Puskesmas.

2. Bukti tindak lanjut

dari hasil pelaporan dan
analisis.

1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil indentifikasi

terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan
(D).
b Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D,
W).
resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard
5 Vulnerability
Assessment (HVA).
1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,
program manajemen pasien dan pengunjung
kedaruratan dan
bencana yang meliputi penggalian informasi
5 huruf (a) sampai dengan terhadap penerapan
huruf (g) sesuai pada manajemen kedaruratan
pokok pikiran angka 3) dan bencana
pada kriteria 1.4.1

c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:

evaluasi tahunan terhadap simulasi (minimal
manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar penggalian informasi
bencana yang telah disusun, hadir dan foto kegiatan kepada pelaksanaan
dan dilanjutkan dengan simulasidan laporan) simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi simulasi
10 tahunan

3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)
 d Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana
manajemen kedaruratan dan perbaikan program
bencana sesuai hasil simulasi manajemen kedaruratan
dan evaluasi tahunan. (D). dan bencana sesuai
10 hasil simulasi

2. Bukti hasil evaluasi

tahunan

1.4.5 a Dilakukan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:

pengamanan kebakaran (D, O, program manajemen terhadap penerapan
W). pengamanan sesuai pengamanan yang penggalian informasi
huruf (a) sampai dengan ditetapkan oleh terkait dengan
huruf (d) pada angka (4) Puskesmas seperti penerapan manajemen
sesuai pokok pikiran penerapan resiko risiko kebakaran
5 kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok

b Dilakukan inspeksi, pengujian 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

dan pemeliharaan terhadap dan hasil inspeksi/ terhadap alat deteksi
alat deteksi dini, alarm, jalur pengujian. dini, jalur evakuasi,
evakuasi, serta keberfungsian serta keberfungsian alat
alat pemadam api (D, O). 2. Bukti pemeliharaan pemadam api
5 alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api

c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,

evaluasi tahunan terhadap simulasi minimal pengunjung:
manajemen pengamanan menyertakan notula dan
kebakaran (D, W, S). foto-foto kegiatan penggalian informasi
simulasi terhadap sistem
10 pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran

d Ditetapkan kebijakan larangan SK tentang larangan Pengamatan terhadap Kepada petugas dan
merokok bagi petugas, merokok bagi petugas, penerapan kebijakan pengunjung :
pengguna layanan, dan pengguna layanan, dan larangan merokok di
pengunjung di area pengunjung di area Puskesmas penggalian informasi
Puskesmas (R, O, W). 10 Puskesmas terkait kebijakan
larangan merokok
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian
kesehatan sesuai dengan inventarisasi alkes
10
ASPAK (D). dengan ASPAK.

b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang

kompetensi bagi staf dalam kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat mengoperasikan alat mengoperasikan alat:
kesehatan tertentu (D, W). kesehatan tertentu
10 (contoh pengajuan penggalian informasi
pelatihan tentang mengoperasikan
mengoperasional-kan alat kesehatan tertentu
alat ke dinas kesehatan)

c Dilakukan pemeliharaan dan 1. Jadwal Pengamatan surveior Petugas yang

kalibrasi terhadap alat pemeliharaan alat terhadap alat kesehatan bertanggung jawab
kesehatan secara periodik (R, yang dilakukan terhadap pemeliharaan
D, O, W). 2. Bukti pemeliharaan pemeliharaan dan dan kalibrasi alat
alat kesehatan kalibrasi kesehatan:
10
3. Bukti kalibrasi alat penggalian informasi
kesehatan terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar inventarisasi

utilitas sesuai dengan ASPAK 10 sistem utilitas
(D).
b Dilaksanakan manajemen 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan
sistem utilitas dan sistem manajemen sistem program manajemen
10
penunjang lainnya (R, D). utilitas dan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
c Sumber air, listrik, dan gas Pengamatan surveior
medik beserta cadangannya terhadap ketersediaan
tersedia sumber air, listrik, dan
selama 7 hari 24 jam untuk gas medik beserta
pelayanan di Puskesmas (O). 10 cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
1.4.8 a Ada rencana pendidikan 1. Usulan peningkatan
manajemen fasilitas dan kompetensi tenaga
keselamatan bagi petugas (R). Puskesmas terkait MFK
10 yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
 b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
pendidikan manajemen pemenuhan program Petugas yang
fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen mendapatkan
petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan pendidikan manajemen
keselamatan bagi fasilitas dan
10 petugas keselamatan:

penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.

c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, KTU,

lanjut perbaikan pelaksanaan program pendidikan petugas yang
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan mendapatkan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan MFK:
keselamatan bagi petugas (D, petugas Puskesmas
W). penggalian informasi
10 2. Bukti tindak lanjut terkait evaluasi dan
perbaikan berdasarkan tindaklanjut program
hasil evaluasi pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan

prosedur manajemen Pengelola Keuangan.
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta 2. SK Pengelolaan
petugas pengelola keuangan 10 Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan 3. SOP Pengelolaan
wewenang (R). Keuangan.

b Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:

keuangan sesuai dengan bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
kebijakan dan prosedur semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan penggalian informasi
manajemen keuangan yang yang dilaksanakan oleh terkait proses
telah ditetapkan (D, O, W). pengelola keuangan pengelolaan keuangan,
dengan SK dan SOP.

10 2. Kepala Puskesmas:

penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator
Puskesmas sesuai dengan kinerja Puskesmas
jenis-jenis pelayanan yang sesuai dengan jenis-
disediakan dan kebijakan 10 jenis pelayanan yang
pemerintah pusat dan daerah disediakan dan
(R). kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
b Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
pengendalian, dan penilaian pengawasan, pengawasan, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
terhadap kinerja Puskesmas pengendalian dan pengendalian, dan
secara periodik sesuai dengan penilaian kinerja penilaian kinerja secara penggalian informasi
kebijakan dan prosedur yang periodik sesuai dengan terkait pelaksanaan
ditetapkan, dan hasilnya 2. SOP Pemantauan regulasi yang pengawasan,
diumpanbalikkan kepada dan evaluasi ditetapkan, antara lain : pengendalian, dan
lintas program dan lintas penilaian kinerja secara
sektor (R, D, W). 3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan periodik
pemantauan dan
10
4. SOP Lokakarya mini evaluasi
b) Bukti pelaksanaan
5. SOP Audit internal supervisi
c) Bukti pelaksanaan
6. SOP Pertemuan lokakarya mini,
tinjauan manajemen. d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.

c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU,
lanjut terhadap hasil 2. Bukti tindak lanjut PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengawasan, pengendalian, terkait hasil dan tim manajemen
dan penilaian kinerja terhadap pengawasan, Puskesmas:
target yang ditetapkan dan pengendalian, dan
hasil kaji banding dengan penilaian kinerja secara penggalian informasi
Puskesmas lain (D, W). periodik, tentang pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji evaluasi dan tindak
banding dan lanjut terhadap hasil
10
tindaklanjut yang pengawasan,
dilakukan pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
d Dilakukan analisis terhadap 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU,
hasil pengawasan, terkait hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengendalian, dan penilaian pengawasan, dan tim manajemen
kinerja untuk digunakan pengendalian, dan Puskesmas:
dalam perencanaan kegiatan penilaian kinerja secara
masing-masing upaya periodik untuk penggalian informasi
Puskesmas, dan untuk digunakan dalam tentang pelaksanaan
perencanaan Puskesmas (D, perencanaan masing- analisis kegiatan
W). masing pelayanan dan pengawasan,
10
perencanaan Puskesmas pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya

e Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas, KTU,

pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
(D, W).
kinerja dari hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengawasan dan dan tim manajemen
pengendalian yang Puskesmas:
dituangkan ke dalam
RPK
penggalian informasi
2. Bukti revisi terkait dengan dasar
10 perencanaan kegiatan perbaikan kinerja
bulanan (revisi RPK pelaksanaan kegiatan
bulanan) dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian

f Hasil pengawasan, 1.Dokumen PKP

pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya 10
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin Kepala Puskesmas, KTU
bulanan dan triwulanan bulanan dan triwulanan dan penanggung jawab
secara konsisten dan periodik Upaya Puskesmas:
untuk mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin
mengoordinasikan, dan bulanan dan triwulanan penggalian informasi
mengintegrasikan upaya- yang disertai foto tentang pelaksanaan
upaya Puskesmas (D, W). kegiatan Lokmin secara priodik

10 3. Undangan Lokmin
bulanan dan triwulanan

4. Daftar Hadir Lokmin

bulanan dan triwulanan

b Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin yang Kepala Puskesmas, KTU

permasalahan dan hambatan berisi pembahasan dan penanggung jawab
dalam pelaksanaan kegiatan, permasalahan, Upaya Puskesmas:
serta rekomendasi tindak hambatan dalam
lanjut dalam lokakarya mini pelaksanaan kegiatan, penggalian informasi
bulanan dan triwulanan (D, 10 dan rekomendasi tindak tentang pembahasan
W). lanjut permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan

c Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU

terhadap rekomendasi perbaikan pelaksana dan penanggung jawab
lokakarya mini bulanan dan kegiatan berdasarkan Upaya Puskesmas:
triwulanan dalam bentuk rekomendasi hasil
perbaikan pelaksanaan 0 lokmin bulanan dan penggalian informasi
kegiatan (D, W). triwulanan tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin

1.6.3 a Kepala Puskesmas 1. SK tim audit

membentuk tim audit internal Internal beserta uraian
dengan uraian tugas, tugas dan tanggung
wewenang, dan tanggung jawab yang dapat
jawab yang jelas (R). terintegrasi dengan SK
10 penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b Disusun rencana program 1.KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, Koordinator
audit internal tahunan yang internal (audit plan), Audit Internal dan
dilengkapi kerangka acuan auditor internal:
dan dilakukan kegiatan audit 2. Bukti pelaksanaan
internal sesuai dengan 10 audit internal, penggalian informasi
rencana yang telah disusun tentang pelaksanaan
(R, D, W). 3. Instrumen audit audit internal
internal

c Ada laporan dan umpan balik 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator
hasil audit internal kepada internal Audit Internal dan
kepala Puskesmas, tim mutu, auditor internal:
pihak yang diaudit dan unit 2. Bukti umpan balik
terkait (D, W). hasil audit internal penggalian informasi
10 kepada Kepala tentang laporan dan
Puskesmas, tim mutu umpan balik hasil audit
Puskesmas, pihak yang internal
diaudit dan unit terkait

d Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator

terhadap temuan dan tindak lanjut dan Audit Internal, auditor
rekomendasi dari hasil audit rekomendasi hasil audit internal dan pihak yang
internal, baik oleh kepala internal diaudit:
Puskesmas, penanggung 10
jawab maupun pelaksana (D, penggalian informasi
W). tentang tindaklanjut
hasil audit
e Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ
dengan tim mutu tinjauan manajemen Mutu, tim mutu
merencanakan pertemuan Puskesmas, dan petugas
tinjauan manajemen dan 2. Undangan Puskesmas:
pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut manajemen penggalian informasi
dilakukan dengan agenda tentang pelaksanaan
sebagaimana tercantum dalam 3. Notula hasil pertemuan tinjauan
pokok pikiran (D, W). pertemuan tinjauan manajemen
10 manajemen yang
disertai dengan foto
kegiatan

4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen
 f Rekomendasi hasil pertemuan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ
tinjauan manajemen tindak lanjut Mutu, tim mutu
ditindaklanjuti dan dievaluasi rekomendasi hasil Puskesmas, dan petugas
(D, W). pertemuan tinjauan Puskesmas:
manajemen
10 penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen

1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas

Puskesmas sesuai dengan Kesehatan tentang
ketentuan peraturan organisasi Puskesmas
perundang-undangan (R). yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
10 wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan

b Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan
kabupaten/kota menetapkan uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB Kab/Kota:
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu 10 penggalian informasi
Puskesmas secara periodik (R, tentang TPCB dan jadwal
D, W). pembinaan
c Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self Assesment TPCB dinas kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/ (SA) Puskesmas Kab/Kota:
kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu 2. Hasil analisis penggalian informasi
melalui TPCB sesuai berdasarkan SA tentang pelaksanaan
ketentuan, kepada Puskesmas Puskesmas sebagai pembinaan oleh TPCB
secara periodik, termasuk jika bahan pembinaan
terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, 3. Surat Tugas TPCB
W).
10
4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
d Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas
menyampaikan hasil laporan hasil pembinaan kesehatan Kab/Kota:
pembinaan, termasuk jika ada oleh TPCB kepada
hasil pembinaan teknis oleh Kepala Dinas Kesehatan penggalian informasi
masing-masing bagian di Kab/Kota, termasuk tentang laporan
dinas kesehatan, kepada laporan oleh tim teknis pembinaan oleh TPCB
kepala dinas kesehatan jika ada pembinaan kepada Kepala Dinas
daerah kabupaten/kota dan teknis berdasarkan hasil Kesehatan Kab/Kota,
memberikan umpan balik pembinaan TPCB. termasuk jika ada
kepada Puskesmas (D, W). 10 pembinaan teknis serta
2. Bukti umpan balik umpan balik hasil
laporan hasil pembinaan pembinaan kepada
kepada Puskesmas yang Puskesmas
disampaikan secara
resmi.

e Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan
melakukan pendampingan yang mengacu pada pendampingan Kab/Kota, Kepala
penyusunan rencana usulan rencana lima tahunan penyusunan rencana Puskesmas, KTU dan tim
kegiatan dan rencana Puskesmas usulan kegiatan manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan rencana
Puskesmas, yang mengacu 2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan penggalian informasi
pada rencana lima tahunan minimal melampirkan: tentang pendampingan
Puskesmas (R, D, W). • Surat tugas TPCB penyusunan RUK dan
untuk pendampingan RPK Puskesmas
penyusunan RUK, RPK
5
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir

f Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan

menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil Kab/Kota, Kab/Kota,
pelaksanaan lokakarya mini lokmin dan pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
dan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen dan PJ Mutu:
manajemen Puskesmas yang Puskesmas oleh TPCB
menjadi kewenangannya yang disampaikan penggalian informasi
dalam rangka membantu 5 secara resmi. tentang tindaklanjut
menyelesaikan masalah yang dilakukan oleh
kesehatan yang tidak bisa TPCB berdasarkan hasil
diselesaikan di tingkat lokmin dan pertemuan
Puskesmas (D, W). tinjauan manajemen
Puskesmas
g Ada bukti TPCB melakukan
verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D,
W).
h Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan
evaluasi kinerja Kab/Kota, Kepala
Puskesmas Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
2. Bukti umpan balik
5 pemantauan dan penggalian informasi
evaluasi kinerja tentang pelaksanaan
Puskesmas verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU
menerima dan dan PJ pelayanan,
menindaklanjuti hasil petugas Puskesmas:
umpan balik hasil
pembinaan penggalian informasi
tentang pelaksanaan
5 2. Bukti Puskesmas tindaklanjut hasil
menerima dan pembinaan dan evaluasi
menindaklanjuti hasil kinerja yang
umpan balik hasil disampaikan oleh TPCB
evaluasi kinerja dinas kesehatan
kab/kota
Simulasi
Surveior
meminta
petugas
untuk
melakukan
simulasi
kode
darurat
(kode
merah dan
kode biru)
yang
ditetapkan
oleh
Puskesmas
Petugas
Puskesmas
melakukan
simulasi
pengaman
an
kebakaran
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
2.1.1 a Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

b Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W). 0
c Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
(R, D, W).

d Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, 0
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah 0
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D,
W).

b Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, 0
W).

c Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).

0
2.1.3 a Tersedia rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) 0
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan
(RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM 0
yang disusun setiap bulan
(R).
c Tersedia kerangka acuan
kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-
0
masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
d Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan 0
atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK
(D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta
informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
0
 b Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas 0
sektor melalui media
komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).

c Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).
0

2.2.2 a Dilakukan identifikasi

terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
0

b Hasil identifikasi umpan

balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)

0
 c Umpan balik dan keluhan
dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W).
0

2.3.1 a Ditetapkan mekanisme

komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan 0
UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).

b Dilakukan komunikasi dan

koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur 0
yang ditetapkan. (D, W)

2.4.1 a Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara 0
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,
W).
 b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas
mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, 0
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).

c Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)

d Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen 0
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).

2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian 0
tugas yang jelas (R).

b Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi
awal yang telah
direncanakan melalui 0
proses persiapan dan
mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual 0
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).

d Tim pembina keluarga

menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM 0
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)

e Tim pembina keluarga

bersama penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai 0
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)

f Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W). 0
2.5.2 a Tim pembina keluarga
bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam 0
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)

b Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W). 0

c Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, 0
W).

d Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan 0
dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
 e Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W). 0

f Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina 0
keluarga dan selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas

dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas 0
oleh kepala Puskesmas (R).

b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
0
 c Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan 0
perilaku sasaran Germas
(D, W).

d Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).

e Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
0

2.6.1 a Tercapainya indikator

kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta 0
dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
(R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)

c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah 0
dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W)
 e Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

2.6.2 a Tercapainya indikator

kinerja pelayanan UKM
Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai 0
dengan analisisnya (R, D,
W).

b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)
 c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah 0
dilakukan (D, W).

d Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, 0
W).

e Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

2.6.3 a Tercapainya indikator

kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan 0
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D)
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
0
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah 0
dilakukan (D, W).

d Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, 0
W).
 e Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

2.6.4 a Tercapainya indikator

kinerja pelayanan UKM
esensial gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok 0
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).

b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan 0
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
 c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan
0
terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, 0
W).

e Dilaksanakan pencatatan
dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

2.6.5 a Tercapainya indikator

kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok 0
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka 0
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).

c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah
dilakukan (D, W). 0

d Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W). 0
 e Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).

2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
0
dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
b Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D). 0
c Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
0
yang telah ditetapkan (R, D,
W).

d Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah 0
dilakukan (D, O, W).

e Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, 0
W)
 f Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)

2.8.1 a Penanggung jawab UKM

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
0
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D).

b Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan 0
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)

c
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi
dilakukan (D, W).
 d Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan 0
kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan 0
pelaksanan kegiatan (D,
W).)

f Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan 0
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

c Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut 0
perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan (D, W).
 d Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
(D, W) 0

e Penanggung jawab UKM

Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada
koordinator pelayanan, 0
pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor
terkait (D,W).

2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja

pelayanan UKM. (R)
0

b Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM 0
sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
 c Penanggung jawab UKM
dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja 0
bersama dengan lintas
program. (D,W)

d Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. 0
(D,W)

e Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
0

f Ada bukti umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan 0
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota. (D)

2.8.4 a Kepala Puskesmas,

penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan 0
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,
W). 0

c Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
0
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik
(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap 0
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).

e Hasil umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah 0
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab

0.00%
 Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi
1. SK tentang 1. Bukti hasil
identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan harapan
kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok
keluarga dan individu masyarakat, keluarga
yang merupakan sasaran dan individu yang
pelayanan UKM merupakan sasaran
pelayanan UKM, sesuai
2. SOP identifikasi dengan yang ditetapkan
kebutuhan dan harapan oleh Puskesmas.
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan 2. Data dukung
individu yang merupakan identifikasi disesuaikan
sasaran pelayanan UKM dengan metode yang
dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga
dan individu, seperti
yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

1. Bukti analisis hasil

identifikasi
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan
analisis bersama lintas
program & lintas sektor,
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja
pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari sudah dilengkapi dengan
SK Indikator Kinerja analisis, dengan
Puskesmas (lihat kriteria memperhatikan hasil PIS
1.6.1) PK.
Pelaksanaan analisis
agar mengacu pada
pedoman manajemen
Puskesmas.

2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.

3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

RUK yang menunjukkan

hasil rumusan dari EP b
dan EP c
1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang
tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan
pemberdayaan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat masyarakat mengacu
pada pokok pikiran
2. SOP tentang fasilitasi termasuk kegiatan
pemberdayaan Pemberdayaan
masyarakat dalam Masyarakat bersumber
kegiatan Puskesmas. dari swadaya
masyarakat.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi 2. Bukti kesepakatan
Pemberdayaan kegiatan pada angka 1
Masyarakat bersama dengan
masyarakat.

1. Bukti pelaksanaan
keterlibatan masyarakat

2. RPK yang memuat

kegiatan pemberdayaan
masyarakat.

3. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi

1. Bukti hasil evaluasi

kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
Untuk mengevaluasi
dapat dilakukan dengan
melihat KAK
Pemberdayaan
Masyarakat dan
disandingkan dengan
hasil kegiatan.

2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
RPK pelayanan UKM yang
terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.

RPKB masing-masing
pelayanan UKM

KAK sesuai dengan

kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM

RPK Perubahan jika ada

perubahan yang disertai
dengan dasar dilakukan
perubahan.

1. Bukti ketersediaan
jadwal dan informasi
pelayanan UKM
Puskesmas.

2. Bukti kesepakatan
jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
Bukti dilakukan
penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.

Bukti penyampaian
informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui
papan informasi, leaflet,
dll

Bukti hasil identifikasi

umpan balik sesuai
dengan metode umpan
balik yang ditetapkan
oleh Puskesmas.

1. Bukti hasil analisis

berdasarkan identifikasi
pada EP "a"

2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil
analisis.
 1. Bukti hasil
tindaklanjut umpan
balik dan keluhan

2. Bukti hasil evaluasi

dari tindaklanjut.

1. SK Media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)

2. SOP Komunikasi dan

koordinasi

Bukti Pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi sebagaimana
yang disebutkan dalam
pokir 2 dengan melihat
implementasi
berdasarkan regulasi
yang telah ditetapkan
Puskesmas.

1. Jadwal pembinaan

2. Bukti hasil pembinaan

yang dilaksanakan,
minimal melampirkan
notula atau catatan hasil
pembinaan.
 1. Hasil identifikasi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

2. Hasil analisis
terhadap identifikasi
masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan
UKM yang telah
dilaksanakan.

3. Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis

Bukti pelaksanaan
tindaklnajut
berdasarkan rencana
tindak lanjut yang telah
dituliskan pada angka 3
EP "b"

1. Bukti hasil
pelaksanaan evaluasi
terhadap pelaksanaan di
EP c

2. Bukti tindaklanjut
atas hasil evaluasi yang
telah dilakukan.

SK tim pembina keluarga

dan tim pengelola data
PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang
jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto
pelaksanaan kegiatan
1. Hasil IKS

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis
kunjungan keluarga
4. Materi yang
disampaikan

1. Rencana intervensi
lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga

2. Bukti pelaksanaan
proses penyusunan
intervensi lanjut
minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.

Bukti dilakukan
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan
pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi
yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti analisis IKS awal
dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi
lanjut.

2.Bukti komunikasi dan

koordinasi rencana
intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan

Bukti pelaksanaan
rencana intervensi lanjut

Bukti koordinasi
perbaikkan dari
intervensi lanjut yang
dilakukan
 1. Bukti hasil evaluasi
perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK yang
dapat dituangkan dalam
laporan seperti laporan
supervisi, notula lokmin
dan pertemuan lainnya
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.

2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi

1. Bukti pelaksanaan
intervensi lanjut

2. Bukti
pemuktahiran / update

1. Sasaran Germas yang

dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK

2. KAK kegiatan Germas.

1. Jadwal kegiatan
germas

2. Bukti pelaksanaan
penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan
daftar hadir notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
 Bukti pelaksanaan
pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai foto
bukti pelaksanaan
kegiatan)

1. Jadwal kegiatan
pemberdayaan
masyarakat

2. Laporan hasil kegiatan

pemberdayaan
masyarakat, keluarga
dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto
bukti pelaksanaan
kegiatan).

1. Bukti hasil evaluasi

pelaksanaan pembinaan
germas

2. Bukti hasil tindak

lanjut terhadap hasil
evaluasi

SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja Pelayanan promosi kesehatan
UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas promosi kesehatan
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan
Bulanan. pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan
2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
esensial promosi pikiran minimal. Bukti
kesehatan. pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
UKM di Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM 1. Undangan
kesehatan promosi 2. Notula dan/ atau
kesehatan laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

1. Jadwal pemantauan

2. Hasil pemantauan
capaian indikator
promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis

1. Rencana tindak lanjut

pelayanan promosi
kesehatan sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan

2. Bukti hasil
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
pelayanan UKM promosi
kesehatan.

2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi
kesehatan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja Pelayanan penyehatan lingkungan
UKM Penyehatan
lingkungan sebagai 2. Analisis pencapaian
bagian dari indikator target indikator kinerja
kinerja Puskesmas penyehatan lingkungan

1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan

Bulanan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan
2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
penyehatan lingkungan pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan.
UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk
4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
pelayanan UKM melampirkan:
penyehatan lingkungan 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
 1. Jadwal pemantauan

2. Hasil pemantauan
capaian indikator
penyehatan lingkungan
yang disertai dengan
analisis

1. Rencana tindak lanjut

pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan

2. Bukti hasil
tindaklanjut

SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan

Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan

2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja Pelayanan kesehatan keluarga
UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas kesehatan keluarga
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan
Bulanan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga
2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
kesehatan keluarga pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan
3. SK tentang pelayanan disesuaikan dengan jenis
UKM di Puskesmas kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
4. SOP sesuai dengan dalam bentuk
pelayanan UKM pertemuan, minimal
kesehatan keluarga melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

1. Jadwal pemantauan

2. Hasil pemantauan
capaian indikator
kesehatan keluarga yang
disertai dengan analisis

1. Rencana tindak lanjut

pelayanan kesehatan
keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan

2. Bukti hasil
tindaklanjut
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
pelayanan UKM
kesehatan keluarga

2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja Pelayanan gizi
UKM gizi sebagai bagian
dari indikator kinerja 2. Analisis pencapaian
Puskesmas target indikator kinerja
gizi
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan
Bulanan pelayanan UKM esensial
sesuai dengan pokok
2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti
gizi pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
UKM di Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM gizi 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
 1. Jadwal pemantauan

2. Hasil pemantauan
capaian indikator gizi
yang disertai dengan
analisis
1. Rencana tindak lanjut
pelayanan gizi sesuai
hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan.

2. Bukti hasil
tindaklanjut

SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan

Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
pelayanan UKM Gizi

2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja Pelayanan Pencegahan dan
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan
RPK Bulanan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan
2. KAK pelayanan UKM pengendalian penyakit
Pencegahan dan sesuai dengan pokok
Pengendalian Penyakit pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan.
UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk
4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
pelayanan UKM melampirkan
Pencegahan dan 1. Undangan
Pengendalian Penyakit 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

1. Jadwal pemantauan

2. Hasil pemantauan
capaian indikator
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
yang disertai dengan
analisis

1. Rencana tindak lanjut

pelayanan Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan

2. Bukti hasil
tindaklanjut
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan tentang
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pencatatan dan
pelayanan UKM pelaporan
pencegahan dan
pengendalian penyakit

2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
pencegahan dan
pengendalian penyakit
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan

pengembangan yang UKM Pengembangan
terintegrasi dengan SK
Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja
tentang Indikator dan UKM pengembangan
target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan
Bulanan pelayanan UKM
pengembangan sesuai
2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas
pengembangan minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
3. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan.
pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan
pengembangan. dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

1. Bukti pemantauan
UKM pengembangan

2. Bukti penilaian serta

rencana tindak lanjut
UKM pengembangan

Rencana tindak lanjut

UKM pengembangan
berdasarkan hasil
pemantauan
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
pelayanan UKM
pengembangan.

2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan

supervisi supervisi

Bukti penyampaian
informasi KAK dan
jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan
dan pelaksana, sesuai
dengan media informasi
yang ditetapkan

Hasil analisis mandiri

dari koordinator dan
pelaksana pelayanan
UKM sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri
dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi
beserta dokumentasi

Bukti penyampaian hasil

supervisi minimal berupa
catatan atau
rekomendasi hasil
supervisi

Bukti hasil tindak lanjut

sesuai EP 'e"

1. Jadwal pemantauan

2. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan

3. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
mini triwulanan.
2. Bukti pembahasan
terhadap hasil
pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1):

Lokakarya mini bulanan

minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

Bukti tindak lanjut

perbaikan sesuai hasil
pemantauan
 1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.

2. Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
• Daftar hadir

Bukti penyampaian
informasi penyesuaian
rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian
informasi yang
ditetapkan.

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)

1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data

pelaporan capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai
2. SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan
pelaporan regulasi yang ditetapkan
Lihat di bab I di Puskesmas.
 Bukti pembahasan
capaian kinerja dengan
lintas program minimal
terdiri dari :
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

1. Bukti rencana tindak

lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja

2. Bukti hasil
tindaklanjut

Bukti pelaporan data

capaian kinerja UKM
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan di
Puskesmas.

Bukti umpan balik dari

Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja
Puskesmas

Bukti hasil tindak lanjut

terhadap umpan balik
hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan
kinerja penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir
penilaian kinerja • Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Bukti rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM

Bukti pelaporan kinerja

ke Dinas Kesehatan
Kab/ Kota

Bukti umpan balik dari

Dinkes Kab/ Kota atas
laporan kinerja
Puskesmas

Bukti hasil tindak lanjut

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
 Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

Penggalian informasi terkait

identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor:

Penggalian informasi terkait

proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM,
serta lintas sektor:

Penggalian informasi terkait

proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

Penggalian informasi terkait

hasil RUK yang disusun
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM, serta masyarakat:

Penggalian informasi terkait

isi RUK & RPK yang
memuat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta
masyarakat:

Penggalian informasi terkait

keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikkan
dan evaluasi.

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM

Penggalian informasi terkait

keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan
pelaksana

Penggalian informasi terkait

proses penyusunan
perubahan RPK

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:

Penggalian informasi terkait

penyusunan jadwal
kegiatan UKM
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:

Penggalian informasi terkait

penyampaian informasi
kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:

Penggalian informasi terkait

penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan
UKM

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:

Penggalian informasi terkait

identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:

Penggalian informasi
terkait:
• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:

Penggalian informasi terkait

tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang
dilakukan

Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan pembinaan
yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa
terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM

Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

Penggalian informasi terkait

tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.

Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

Penggalian informasi terkait

dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Tim Pembina Keluarga:

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana:

Penggalian informasi terkait

dengan penyusunan
intervensi lanjut

Pj UKM:

Penggalian informasi terkait

dengan koordinasi
pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
Tim pembina keluarga

Penggalian informasi terkait

analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tingkatan wilayah

Tim pembina keluarga

Penggalian informasi terkait

komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut

Tim pembina keluarga

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Pj UKM, penanggung jawab
UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj
UKM

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
pada setiap tahapan PIS PK

Koordinator & pelaksana

kegiatan UKM

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang
dilakukan

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.

Penggalian informasi terkait

perencanaan pembinaan
Germas.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor.

Penggalian informasi terkait

dengan pelaksanaan
pembinaan Germas

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:

Penggalian informasi terkait

kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang
diupayakan berpengaruh
pada peningkatan IKS

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :

Penggalian informasi
pelayanan promosi
kesehatan

PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :

Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan dan
pelaksana promosi
kesehatan :

Penggalian informasi upaya

menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator promosi
kesehatan dan pelaksana :

Penggalian informasi terkait

pencatatan dan pelaporan
promosi kesehatan

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana penyehatan
lingkungan

Penggalian informasi terkait

pencapaian indikator
pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana penyehatan
lingkungan

Penggalian informasi terkait

upaya promotif dan
preventif UKM pelayanan
penyehatan lingkungan
PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan
dan pelaksana penyehatan
lingkungan

Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :

Penggalian informasi upaya

menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan :

Penggalian informasi terkait

pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana kesehatan
keluarga

Penggalian informasi
pelayanan kesehatan
keluarga

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana kesehatan
keluarga :

Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana kesehatan
keluarga:

Penggalian informasi upaya

menyusun rencana tindak
lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan
pelaksana kesehatan
keluarga:

Penggalian informasi terkait

pencatatan dan pelaporan
kesehatan keluarga

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana gizi : penggalian
informasi pelayanan gizi
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana gizi :

penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana gizi :

penggalian informasi upaya

menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator gizi dan
pelaksana :

Penggalian informasi terkait

pencatatan dan pelaporan
gizi
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit :
penggalian informasi
pelayanan kesehatan
lingkungan

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :

Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :

Penggalian informasi upaya

menyusun rencana tindak
lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan
pelaksana pencegahan dan
pengendalian penyakit:

Penggalian informasi terkait

pencatatan dan pelaporan
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM
Pengembangan :

Penggalian informasi upaya

promotof dan preventif UKM
pengembangan

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana UKM
pengembangan:

Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana UKM
pengembangan:

Penggalian informasi
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM
pengembangan:

Penggalian informasi
pencatatan dan pelaporan
UKM Pengembangan

Koordinator dan pelaksana

UKM
Penggalian informasi
mengenai pelaksanaan
supervisi

Koordinator dan pelaksana

UKM
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ
UKM
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
supervisi

Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi

Koordinator pelayanan dan

pelaksana
Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan

PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :

Penggalian informasi terkait

pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana

Penggalian informasi
terkait pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM

PJ UKM, koordinator,
pelaksana.

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
Kepala puskesmas dan PJ
UKM, Lintas Program,
Lintas Sektor

Penggalian informasi terkait

penyesuaian rencana

Kepala puskesmas dan PJ

UKM, Lintas Program,
Lintas Sektor

Penggalian informasi terkait

penyesuaian rencana

Koordinator pelayanan dan

pelaksana

Penggalian informasi
kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
PJ UKM dan koordinator
pelayanan

Penggalian informasi
terkait pembahasan capaian
kinerja dengan lintas
program

PJ UKM, koordinator,
pelaksana

Penggalian informasi
terkait penyusunan rencana
tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja

Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana

Penggalian informasi terkait

pembahasan kinerja
Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana

Penggalian informasi terkait

penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).

b Pendaftaran dilakukan
sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien
(R, O, W, S). 0

c Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur 0
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat
inap (O, W).
 d Persetujuan umum diminta
saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap 0
(D, W).

3.2.1 a Dilakukan skrining dan

pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
0

b Dalam keadaan tertentu jika

tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan 0
pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R,
D).
c Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan
kebutuhan pasien
(D, W).
0

d Dilakukan asuhan pasien,

termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau 0
prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu (D, W).

e Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien
dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O). 0
 f Pasien atau keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan 0
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).

3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
0

b Pasien gawat darurat yang

perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).

3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W). 0
 b Jenis, dosis, dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian 0
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi
disusun berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi 0
kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).

b Makanan disiapkan dan

disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
0
risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W).).

c Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O,
W) 0

d Pasien dan/atau keluarga

pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet
pasien dan
keamanan/kebersihan 0
makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan
untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
0
 f Respons pasien pelayanan
Gizi dipantau dan dicatat
0
dalam rekam medisnya (D).

3.6.1 a Dokter/dokter gigi,

perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan 0
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).

b Resume medis diberikan

kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
(D, O, W). 0

3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat

pasien memperoleh
informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan 0
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
 b Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien
sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan 0
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).

c Dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W). 0

3.7.2 a Dokter/dokter gigi

penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai 0
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).

b Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik 0
rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (D, O, W).
 c Pemantauan dalam proses
rujukan balik harus dicatat
0
dalam formulir pemantauan
(D).
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam 0
medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O,
W).

b Rekam medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
0
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).
3.9.1 a Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium (R).
0

b Reagensia esensial dan

bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).

c Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi
(1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O,
W).
 d Pemantapan mutu internal
dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan 0
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).

e Evaluasi dan tindak lanjut

dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
0

3.10.1 a Tersedia daftar formularium

obat puskesmas (D).
0

b Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
0

c Dilakukan rekonsiliasi obat

dan pelayanan farmasi
klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan 0
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan 0
pemberian obat (R, D, O, W)

e Dilakukan edukasi kepada

setiap pasien tentang
indikasi dan cara 0
penggunaan obat (R, D, O,
W).
f Obat gawat darurat tersedia
pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat 0
waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).

g Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W).
0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab

0.00%
 Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK Kepala
Puskesmas tentang
Kebijakan identifikasi
dan pemenuhan
kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus.

2. SOP Identifikasi dan

pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan Khusus.

1. SK tentang Pengamatan surveior

Pelayanan Klinis (mulai terhadap:
dari pendaftaran
sampai dengan • Alur pelayanan
pemulangan dan • Alur pendaftaran
rujukan) • Penyampaian informasi
tentang hak dan
2. SK tentang kewajiban kewajiban kepada pasien
menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien

3. SOP pendaftaran

4. SOP informed consent

Pengamatan surveior
terhadap:
• Informasi tentang jenis
pelayanan dan tarif,
jadwal pelayanan,
• Informasi kerjasama
rujukan, informasi
ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas
rawat inap.
 Dokumen General
Concent

1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior

tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses:
rencana asuhan, dokter yang dituangkan • Pengkajian awal
pemberian asuhan dan ke dalam form • Triase (proses
pendidikan pengkajian skrining skrining) dan lokasi nyeri
pasien/keluarga
2. Telaah rekam medis
2. SOP pengkajian awal jika ada keluhan nyeri
klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis,
kajian penunjang
medis, dan kajian
keperawatan

3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi

wewenang petugas yang
dilimpahkan sesuai
2. SOP pelimpahan dengan yang ditetapkan
wewenang dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.

2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis

2. Bukti dilakukan
asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)

3. Tdk ada
pengulangan yang tidak
perlu

S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning

Catatan Perkembangan
Pasien
Terintegrasi/CPPT

1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior

pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidika penyuluhan/pendidikan
n kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien/keluarga dan keluarga

2. Evaluasi
pemahaman pasien dan
keluarga

3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
 Dokumen Informed
Concent

1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior

pelayanan klinis terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan
2. SK tentang triase triase

3. Panduan Tata
laksana Triase

4. SOP triase

5. SOP Penanganan
gawat darurat

1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior

pelayanan rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
penanganan pasien
2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
rujukan yang berisikan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama
rujukan,

3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.

1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan surveior

pelayanan anastesi pasien dengan anastesi terhadap proses
pelayanan anastesi oleh
2. SOP pelayanan tenaga kesehatan
anastesi (menyesuaikan kondisi di
Puskesmas)
 Telaah rekam medis

1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi

kepada pasien
2. SOP Kajian
Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian
kebutuhan gizi pada
pasien

1. SOP Penyiapan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior

makanan makanan terhadap cara
2. Catatan pemisahan penyimpanan makanan
2. SOP Penyimpanan makanan yang cepat
makanan membusuk

1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior

makanan identifikasi makanan terhadap proses
sebelum diberikan ke distribusi dan pemberian
2. SOP Pemberian pasien makanan kepada pasien
makanan
2. Form distribusi
makan

3. Jadwal pemberian
makan pada pasien

Bukti dilakukan
pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan /
atau keluarga pasien
jika keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien

CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
 CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/
tentang kriteria CPPT, resume medis
pemulangan pasien pasien pulang/ dirujuk,
gawat darurat, pasien dan catatan Tindak
dengan persalinan dan lanjut
bayi

2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut
pasien

Rekam Medis Pengamatan surveior

terhadap pemberian
Telaah catatan dalam resume medis oleh
resume medis yang tenaga medis pada saat
diberikan kepada pelaksanaan pemulangan
pasien, didalam rekam pasien/rujukan
medis

1. Surat Persetujuan
rujukan

2. Informed consent.
 1. Bukti komunikasi
efektif (SBAR dan
TBAK) dengan fasilitas
kesehatan rujukan

2. Telaah Rekam medis

(catatan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk
ke FKTRL),

3. Ceklist persiapan
pasien rujukan.

1. Resume pasien,

2. Bukti serah terima

pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang menerima
rujukan.

3. Surat Rujukan dan

form monitoring selama
rujukan

1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan surveior

balik medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
kajian ulang oleh pengkajian ulang kondisi
2. SOP Rujuk Balik dokter/ dokter gigi pasien program rujuk
tentang kondisi pasien balik
3. SOP Kajian ulang program rujuk balik
kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak 2. Surat rujuk balik
lanjut dari RS

Telaah rekam Pengamatan surveior

medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan
tindak lanjut tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan rekomendasi umpan
balik rujukan balik rujukan
 Hasil pelaksanaan
monitoring proses
rujukan balik dalam
CPPT
1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior
rekam medis terhadap
1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam
2. SK tentang akses medis medis di Puskesmas
rekam medis 2. Singkatan yang
boleh dan tidak boleh
3. SOP pelayanan dipakai dalam rekam
rekam medis medis
3. Penulisan Riwayat
4. SOP pengisian rekam alergi pasien pada
medis rekam medis

berita acara
pemusnahan rekam
medis, sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan

Telaah rekam medis Pengamatan surveior

terhadap pengisian
rekam medis
1. SK jenis pelayanan
laboratorium

2. SK tentang rentang
nilai normal
laboratorium

3. SK tentang nilai
kritis laboratorium

4. SOP – SOP terkait

pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah

1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data

esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap
reagen
2. SOP penyimpanan
reagen esensial dan 2. Bukti penyimpanan
bahan lain dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi (check
list),

3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,

4. Bukti pemesanan
3. SOP Bahan Medis reagensia,
Habis pakai (bahan dan
alatnya) 5. Check list monev
ketersediaan
4. SOP penyampaian reagensia,
pelayanan laboratorium
jika reagen tidak 6. Bukti penyampaian
tersedia pelayanan laboratorum
jika reagen tidak
tersedia

1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan
pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium
sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9
2. SOP pelayanan sesuai pokok pikiran
laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
pelaksanaan PMI dan PMI dan PME tentang pelaksanaan PMI
PME dan bukti dilakukan PME
2. Bukti pelaksanaan
2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi
Mutu Internal penyimpangan

3. SOP Pemantapan
Mutu Eksternal

1. Bukti hasil evaluasi

terhadap waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

2. Bukti Hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
1. Formularium Obat
Puskesmas

2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior
pelayanan kefarmasian pengawasan terhadap pengelolaan
pengelolaan dan sediaan farmasi dan
2. SOP tentang penggunaan obat oleh bahan medis habis pakai
pengelolaan sediaan Dinas Kesehatan
farmasi dan bahan
habis pakai 2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat

3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa

4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO

1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior

obat terhadap pelaksanaan
2. SOP pelayanan rekonsiliasi obat dan
farmasi klinik 2. Bukti asuhan pelayanan farmasi klinik
farmasi dalam CPPT
rekam medis
SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior
pemberian obat resep terhadap kajian resep
dan pemberian obat

SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior

informasi obat (PIO) terhadap pelaksanaan
PIO

1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior

penyimpanan obat emergensi serta terhadap tempat
gawat darurat monitoringnya penyimpanan obat
emergensi, cara
2. SOP pemantauan/ mengakses, pemantauan
monitoring obat gawat dan penggantian obat
darurat secara berkala emergensi, jumlah stock
obat dengan kartu stock
obat

1. Bukti evaluasi
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium

2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
 Wawancara Simulasi

Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap

pendaftaran dan pasien petugas tentang

Penggalian informasi 1. pelayanan yang

tentang memperhatikan hak
• Pemahaman dan kewajiban pasien,
petugas dalam 2. proses identifikasi
menyampaikan pasien termasuk
informasi tentang hak penanganan jika
dan kewajiban pasien, ditemukan kendala
• proses identifikasi dalam pelayanan
pasien di pendafta (misal kendala bahasa)
• pemahaman pasien
tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasienran, dan

Pasien
Penggalian informasi
terkait kemudahan
informasi pelayanan di
Puskesmas wawancara
Pasien

Penggalian informasi
tentang pemberian
informasi persetujuan
pasien sebelum
dilakukan pelayanan
Dokter, Perawat, Bidan

Penggalian informasi
terkait skrining dan
pengkajian awal secara
paripurna dalam
mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan
pasien
Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif

Penggalian informasi
terkait rencana asuhan

Dokter, perawat, bidan,

petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif

Penggalian informasi
tentang asuhan secara
kolaboratif
Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
kegawatdaruratan triase

Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
prosedur triase

Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
Petugas gizi

Penggalian informasi
tentang rencana
asuhan gizi

Petugas gizi

Penggalian informasi
tentang cara
penyimpanan makanan

Petugas gizi

Penggalian informasi
tentang distribusi dan
pemberian makanan
kepada pasien

Petugas gizi

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan
gizi
Dokter, Perawat, Bidan

Penggalian informasi
tentang pemberian
resume medis
pemulangan
pasien/rujukan

Pasien/keluarga pasien

Penggalian informasi
tentang pelayanan
rujukan dan
persetujuan untuk
dilakukan rujukan

Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang
memberikan rujukan

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi
pasien

Catatan:
Jika ada kasus rujukan

Petugas yang
memberikan rujukan

Penggalian informasi
tentang proses serah
terima pasien termasuk
implementasi SBAR

Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
(DPJP)

Penggalian informasi
tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Petugas rekam medik

Penggalian informasi
tentang
penyelenggaraan,
pendistribusian,
pengolahan data dan
pengkodean dan
penyimpanan serta
pemusnahan rekam
medis

Dokter, Dokter Gigi

dan/ atau tenaga
kesehatan

Penggalian informasi
tentang pengisian
rekam medis
Petugas Laboratorium

Penggalian informasi
tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan
penyimpanan

Petugas Laboratorium

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran
Petugas Laboratorium

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
PMI dan hasil PME

Petugas Laboratorium

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

Petugas Farmasi

Penggalian informasi
tentang farmasi dan
bahan medis habis
pakai

Petugas Farmasi

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi
klinik
Petugas Farmasi

Penggalian informasi
tentang kajian resep
dan pemberian obat
Petugas Farmasi

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
PIO
Petugas di ruang yang
melaksanakan tindakan

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
pengelolaan obat gawat
darurat

Petugas farmasi

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan
dengan formularium.
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W). 0

b Ditetapkan program pencegahan

dan penurunan stunting. (R, W)

0
 c Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif sesuai
dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
0
ditetapkan (R, D, W).

d Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..

e Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W). 0
b Ditetapkan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).

c Tersedia alat, obat, bahan habis

pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).

0
d Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan 0
yang telah ditetapkan (R, D, W).

e Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
(R, D, W).

0
 f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W). 0

g Dilaksanakan pencatatan, lalu

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).

4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target

kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).

0
b Ditetapkan program Imunisasi.
(R)

c Tersedia vaksin dan logistik

sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W)
0

d Dilakukan pengelolaan vaksin

untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R, D, O, W)

e Kegiatan peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur 0
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
 f Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).

g Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).

4.4.1 a Ditetapkan indikator dan target

kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).

0
b Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).

c Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
0
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)

d Tersedia logistik, baik OAT

maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta
dikelola sesuai dengan prosedur
(R, D, O, W). 0

e Dilakukan tata laksana kasus

tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan,
dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
f Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).

g Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,
W).

h Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D,W).

0
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja
pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).

b Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R, W).

c Kegiatan pengendalian penyakit

tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
0
d Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W). 0

e Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan 0
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).

0
g Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).

0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
SK Indikator
kinerja dan target
terkait pencegahan
dan penurunan
stunting yang
0.00% merupakan bagian
dari indikator
kinerja pelayanan
UKM di bab II

1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM
Gizi

2. RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting

3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
1. SK tentang
media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab I)

2. SOP komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab II)

1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan

2. SOP pencatatan
dan pelaporan

SK indikator
kinerja pelayanan
ibu dan bayi yang
merupakan bagian
dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan
Anak

2. RPK Bulanan
program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi

3. KAK terkait
program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi

1. SOP
ketersediaan obat,
bahan habis pakai
dan prasarana
pendukung
pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir

2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal
1. SK Puskesmas
PONED (jika
Puskesmas
ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)

2. SOP pelayanan
ANC

3. SOP pelayanan
persalinan

4. SOP pelayanan
sesudah
melahirkan

5. SOP pelayanan
bayi baru lahir

6. SOP Pengisian
Partograf

7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)

1. SK tentang
media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)

2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan

2. SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I

Indikator dan target

kinerja imunisasi
yang merupakan
bagian dari
indikator kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
imunisasi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2

2. RPK Bulanan
program imunisasi.

3. KAK terkait
program imunisasi

1. SOP penyediaan
kebutuhan vaksin
dan logistik

1. SOP
penyimpanan
vaksin

2. SOP pemantauan
suhu vaksin dan
kondisi vaksin

1. SK tentang
media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas.
(lihat bab I)

2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan

2. SOP pencatatan
dan pelaporan

SK indikator dan
target kinerja
Tuberkulosis yang
merupakan bagian
dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P

2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis

3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.

SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.

1. SOP perhitungan
kebutuhan logistik
OAT dan Non OAT

2. SOP pengelolaan
OAT dan non OAT

SOP tata laksana

kasus tuberkulosis
1. SK tentang
media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)

2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)

1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator dan
target kinerja PTM
yang merupakan
bagian dari
indikator & target
kinerja pelayanan
UKM di bab II

1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2

2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

1. SK tentang
media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)

2. SOP komunikasi
dan koordinasi
lihat bab II)
1. SK tentang
pemeriksaan PTM
di Posbindu

2. SOP terkait
kegiatan PTM di
Posbindu
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan

2. SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
 Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
yang disertai dengan dan pelaksana
analisisnya
Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya

Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana

Penggalian informasi
terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
dan penurunan dan lintas sektor:
stunting sesuai
dengan regulasi yang Penggalian informasi
ditetapkan di terkait koordinasi dan
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
pencegahan &
2. Bukti hasil penurunan stunting
pelaksanaan sesuai dengan yang
kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)

1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
evaluasi
Penggalian informasi
2. Hasil pemantauan terkait kegiatan
dan evaluasi sesuai pemantauan dan
dengan jadwal evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
Puskesmas Dinas Kesehatan:

2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

kasus stunting terkait dengan
kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
indikator kinerja dan pelaksanan
dalam rangka pelayanan kesehatan
penurunan jumlah ibu dan bayi:
kematian ibu dan
jumlah kematian Penggalian informasi
bayi yang disertai terkait penetapan
analisisnya. indikator, pencapaian
dan analisanya
 Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi:

Penggalian informasi
terkait proses
penetapan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.

Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan

alat, obat, bahan terhadap ibu dan bayi
habis pakai dan ketersediaan alat,
prasarana obat, bahan habis Penggalian informasi
pendukung pakai dan prasarana terkait ketersediaan
pelayanan kesehatan pendukung alat, obat, bahan habis
ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan pakai dan prasarana
lahir, termasuk alat ibu dan bayi baru pendukung pelayanan
kegawatdaruratan lahir termasuk kesehatan ibu dan
maternal dan standar bayi baru lahir
neonatal kegawatdaruratan termasuk standar
maternal dan kegawatdaruratan
neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal
ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
1. Pemberian Perawat dan/atau tim
pelayanan ANC, PONED: Penggalian
informasi
2. Persalinan, tentang pelayanan
kesehatan pada masa
3. Pelayanan hamil, masa
sesudah melahirkan, persalinan, masa
sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
baru lahir, lahir sesuai dengan
prosedur yang
5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
partograf, dan kewajiban penggunaan
partograf pada saat
6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED

1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

pelaksanaan UKM, Koordinator &
program penurunan Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dan jumlah
kematian bayi. Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan penurunan jumlah
kegiatan sesuai kematian ibu dan
dengan RPK dan jumlah kematian bayi
RPKB, serta sesuai dengan yang
mengacu pada SK, direncanakan
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
pemantauan dan UKM, Koordinator &
evaluasi Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
dan jumlah Pelaksana Kesehatan
kematian bayi di Ibu/Anak:
Puskesmas
Penggalian informasi
2. Bukti pelaporan terkait dengan
jumlah kematian ibu pencatatan dan
dan jumlah pelaporan kepada
kematian bayi Dinas Kesehatan
kepada Kepala Daerah Kab/Kota
Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah
kematian bayi di
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.

Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj

indikator kinerja UKM, Koordinator P2
pelayanan imunisasi dan pelaksanan
yang disertai dengan imunisasi:
analisisnya
Penggalian informasi
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
 Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan
imunisasi:

Penggalian informasi
terkait proses
penetapan program
imunisasi

Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

vaksin dan terhadap dan/ atau pelaksana
logistiknya ketersediaan vaksin Imunisasi
dan logistik
Penggalian informasi
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
pemantauan suhu terhadap dan/ atau pelaksana
vaksin pengelolaan vaksin Imunisasi
untuk memastikan
2. Bukti rantau vaksin Penggalian informasi
pengecekkan kondisi dikelola sesuai terkait pemantauan
vaksin standar rantai vaksin

3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin

1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

kegiatan UKM, Koordinator P2P
peningkatan & Pelaksana
cakupan dan mutu imunisasi:
imunisasi Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan peningkatan cakupan
kegiatan sesuai dan mutu imunisasi
dengan RPK dan
RPKB, serta
mengacu pada SK,
SOP, dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
evaluasi & Pelaksana
Imunisasi:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

program imunisasi UKM, Koordinator P2P
di Puskesmas & Pelaksana
Imunisasi:
2. Bukti pelaporan
program imunisasi Penggalian informasi
kepada Kepala terkait dengan
Puskesmas sesuai pencatatan dan
mekanisme yang pelaporan kepada
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan

Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj

indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
pelayanan dan pelaksanan
tuberkulosis yang Tuberkulosis:
disertai dengan
analisisnya Penggalian informasi
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
kebutuhan OAT dan terhadap dan/ atau pelaksana
non OAT sesuai ketersediaan dan TB
dengan SOP yang pengelolaan OAT
ditetapkan. dan non OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
pasien TB terhadap tata
laksana pasien TB Penggalian informasi
terkait tata laksana
pasien TB di
Puskesmas
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan UKM, Koordinator P2P
peningkatan & Pelaksana
program Tuberkulosis, lintas
penanggulangan program dan lintas
tuberkulosis sektor:

2. Bukti hasil Penggalian informasi

pelaksanaan terkait koordinasi dan
kegiatan sesuai pelaksanaan kegiatan
dengan RPK dan penanggulangan
RPKB, serta tuberkulosis
mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
evaluasi & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

kasus TB di UKM, Koordinator P2P
Pukesmas. & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Bukti pelaporan
kasus TB kepada Penggalian informasi
Kepala Puskesmas terkait dengan
sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
kasus TB Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
PTM yang disertai dan pelaksanan PTM:
dengan analisisnya
Penggalian informasi
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya.

Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM:

Penggalian informasi
terkait proses
penetapan program
PTM

1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

kegiatan UKM, Koordinator P2P
peningkatan & Pelaksana PTM
program kader dan sasaran
pengendalian PTM:
Penyakit Tidak
Menular Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan Penanggulangan PTM
kegiatan sesuai
dengan RPK dan
RPKB, serta
mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
PTM di Posbindu terhadap UKM, Koordinator P2P
pelaksanaan & Pelaksana PTM dan
pelayanan Posbindu kader:

Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
terkait tata laksana terhadap tata
PTM secara terpadu laksana PTM secara Penggalian informasi
terhadap pasien terpadu terkait tata laksana
PTM secara terpadu

1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
evaluasi & Pelaksana PTM:

2. Hasil pemantauan Penggalian informasi

dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
Puskesmas & Pelaksana PTM:

2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

kasus PTM kepada terkait dengan
Kepala Puskesmas pencatatan dan
sesuai mekanisme pelaporan kepada
yang telah Dinas Kesehatan
ditetapkan. Daerah Kab/Kota

3. Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim
mutu sesuai dengan persyaratan
dilengkapi dengan uraian tugas,
dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W).

b Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan
mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
0

c Tim Mutu menyusun program

peningkatan mutu dan melakukan
tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan
(D, W).
0

d Program peningkatan mutu

dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada
kepala Puskesmas dan dinas 0
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang
indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator
(R).
0

b Dilakukan pengukuran indikator

mutu sesuai profil indikator (D,
W). 0

c Dilakukan evaluasi terhadap

upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan tindak 0
lanjut dari rencana perbaikkan (D,
W).
5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap
hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran (D, O, W). 0

b Dilakukan analisis data seperti

yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).
0

c Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis dalam
bentuk program peningkatan
0
mutu. (R, D, W)

d Dilakukan tindaklanjut dan

evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c.
0
(D, W)
 e Dilakukan pelaporan indikator
mutu kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan 0
prosedur yang telah ditetapkan (D,
W).

5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).

b Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
0

c Keberhasilan program peningkatan

mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W).

0
 d Dilakukan pelaporan program
peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W).
0

5.2.1 a Disusun program manajemen

risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W).
0

b Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko (D, W)
0

c Dilakukan identifikasi, analisis

dan evaluasi risiko yang dapat
terjadi di Puskesmas yang 0
didokumentasikan dalam daftar
resiko (D, W).
d Disusun profil risiko yang
merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang 0
ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
5.2.2 a Disusun rencana penanganan
risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas
0
sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).
b Tim Mutu Puskesmas membuat
pemantauan terhadap rencana
penanganan (D,W).
0
 c Dilakukan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas dan kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait
(D, W).
0

d Ada bukti Puskesmas telah

melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) 0
minimal setiap setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien
sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan 0
pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
b Dilakukan prosedur tepat
identifikasi apabila dijumpai
pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada 0
pokok pikiran sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal
lewat telepon menggunakan teknik
SBAR dan TBAK sesuai dalam 0
pokok pikiran (D, W).
 b Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, 0
dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).

c Dilakukan komunikasi efektif pada

proses serah terima pasien yang
memuat hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR 0
dengan menggunakan formulir
yang dibakukan (R, D, W, S).

5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai 0
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun
(R, D, O, W).

b Dilakukan pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).

0
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan 0
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
b Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).

c Dilakukan penjedaan (time out)

sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau 0
meluruskan kerancuan (O, W).

5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan

tangan yang mengacu pada
standar WHO (R).
0

b Dilakukan kebersihan tangan

sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).

0
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien
dengan risiko jatuh jatuh di rawat
jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk 0
mengurangi risiko tersebut (R, O,
W, S).

b Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).).
0

5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi

insiden sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan tindak 0
lanjut terhadap insiden (R, D, W).

b Dilakukan pelaporan kepada

Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden,
0
analisis, dan tindak lanjut sesuai
dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
0

b Puskesmas membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat 0
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,
W).

c Dilakukan edukasi tentang mutu

klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).

0
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana
dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas (R, D): (1)
implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan
dan penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan, 0
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas

b Dilakukan pemantauan, evaluasi,

tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W).

5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W). 0
 b Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai
(c) yang tercantum dalam bagian 0
Pokok Pikiran (D, W).

5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan

pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, 0
W).

b Jika ada pengelolaan pada pokok

pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu 0
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
(D, W).
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien (D, W).

0
 b Sarana dan prasarana untuk
kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).

c Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W). 0

5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit

infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan 0
pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)

b Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W). 0
5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai
kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah
kerja Puskesmas (D, W). 0

b Jika terjadi outbreak infeksi,

dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan 0
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai bab

0.00%
 Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. Program
peningkatan mutu yang
terintegrasi dalam RUK
Puskesmas

2. Kerangka acuan
kegiatan

3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

1. Bukti pelaksanaan
program peningkatan
mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan
yang dilakukan.

2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan
rencana peningkatan
mutu berdasarkan
evaluasi

2. Bukti hasil tindak

lanjut upaya
peningkatan mutu
secara
berkesinambungan

Bukti pelaksanaan
komunikasi program
peningkatan mutu
sesuai media
komunikasi kepada LP
dan LS yang
ditetapkan oleh
Puskesmas
1. SK tentang indikator
mutu di Puskesmas
yang terintegrasi
dengan indikator
kinerja Puskesmas,

2. Profil indikator mutu

Puskesmas"

Bukti pengukuran
indikator mutu sesuai
profil indikator mutu
dan periode pelaporan

Bukti evaluasi
peningkatan mutu
sesuai dengan hasil
pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti dilakukan Pengamatan
validasi data hasil terhadap proses
pengukuran indikator validasi hasil
mutu sesuai pokok pengumpulan data
pikiran indikator mutu
Puskesmas

Hasil analisis data

yang dilakukan oleh
tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran

Bukti penyusunan
rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil
analisis

Bukti tindak lanjut

dan evaluasi program
mutu minimal terdiri
dari daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Bukti pelaporan Pengamatan hasil
indikator mutu sesuai pengukuran
prosedur yang indikator mutu
ditetapkan melalui aplikasi
mutu fasyankes

1. Bukti rencana uji

coba peningkatan
mutu (PDSA)
berdasarkan hasil
evaluasi program mutu
dan capaian indikator
mutu

2. Bukti pelaksanaan
uji coba rencana
peningkatan mutu

1. Bukti evaluasi hasil

uji coba peningkatan
mutu

2. Bukti hasil tindak

lanjut berdasarkan
hasil evaluasi

1. Bukti dokumentasi
(laporan) pelaksanaan
keberhasilan upaya
peningkatan mutu

2. Bukti komunikasi
hasil peningkatan
mutu sesuai
mekanisme
komunikasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas

3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
 Bukti pelaporan
program peningkatan
mutu ke Dinkes Kab/
kota yang terintegrasi
dalam laporan kinerja
Puskesmas

Ditetapkan SK tentang
pelaksanaan
manajemen resiko dan
SOP nya

Bukti pelaksanaan
manajemen resiko,
yang meliputi poin b).
(1) sd b). (4)

Bukti identifikasi,
analisis dan evaluasi
risiko yang terangkum
dalam daftar resiko

Bukti profil resiko

Bukti rencana
penanganan risiko,
yang di
implementasikan
dalam RUK dan RPK
Puskesmas
Bukti pemantauan
pelaksanaan rencana
penanganan risiko
 Bukti penyampaian
pelaksanaan
manajemen resiko
Puskesmas beserta
hambatan dan peran
serta dinkes
kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas

Bukti FMEA

1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan surveior

pelaksanaan SKP kepatuhan identifikasi terhadap
pasien pelaksanaan
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas

SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan surveior

identifikasi pasien pasien dengan kondisi terhadap proses
dengan kondisi khusus khusus yang identifikasi pasien
tercantum dalam dengan kondisi
rekam medis khusus

Bukti TBAK dan/atau

Bukti SBAR yang
dimasukkan dalam
rekam medis pasien
 1. Telaah rekam medis

2. Telaah buku
pencatatan hasil
laboratorium

Bukti SBAR yang

tercatat dalam formulir
SBAR

SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior

pengelolaan obat yang diwaspadai dan obat terhadap pelabelan
perlu diwaspadai dan dengan nama atau dan penataan obat
obat dengan nama dan rupa mirip yang perlu
rupa mirip diwaspadai dan obat
dengan nama atau
rupa mirip

1. Daftar obat Pengamatan surveior

psikotropika/narkotika terhadap
dan obat-obatan lain pelaksanaan
yang perlu diwaspadai penyimpanan,
(high alert) pengawasan dan
pengendalian
2. Bukti monitoring penggunaan obat-
enggunaan obat- obatan
obatan psikotropika/narkoti
psikotropika/narkotika ka dan obat-obatan
dan obat-obatan lain lain yang perlu
yang perlu diwaspadai diwaspadai (high
(high alert) alert)
SOP penandaan sisi Pengamatan surveior
operasi/tindakan medis terhadap
pelaksanaan
penandaan sisi
operasi/tindakan
medis.

Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

upaya untuk terhadap
memastikan benar pelaksanaan benar
pasien dan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum prosedur, sebelum
dilakukan dilakukan
operasi/tindakan operasi/tindakan
medis. Bukti tersebut medis.
dimasukkan ke dalam
rekam medis

Pengamatan surveior
terhadap
pelaksanaan
penjedaan (time out)
sebelum
operasi/tindakan
medis
1. SOP tentang
Langkah kebersihan
tangan
2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
Bukti observasi Pengamatan surveior
kepatuhan kebersihan terhadap budaya
tangan kebersihan tangan di
Puskesmas
1. SOP penapisan Pengamatan surveior
pasien dengan risiko terhadap
jatuh di rawat jalan pelaksanaan
penapisan pasien
2. SOP pengkajian dengan risiko jatuh
risiko jatuh di IGD

3. SOP pengkajian
risiko jatuh di rawat
inap

1. Bukti dilakukan
evaluasi untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh

2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi

1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan

keselamatan pasien pelaporan IKP, baik
internal atau eksternal
2. SOP pelaporan
insiden keselamatan 2. Bukti analisis,
pasien secara internal investigasi insiden

3. SOP pelaporan 3. Bukti tindaklanjut

insiden keselamatan perbaikan untuk
pasien secara eksternal mencegah terjadinya
insiden secara
berulang

Bukti pelaporan IKP Pengamatan surveior

melalui aplikasi terhadap pelaporan
pelaporan IKP, baik IKP melalui aplikasi
pelaporan nihil atau pelaporan IKP
pelaporan jika terjadi
KTD atau sentinel
Bukti observasi
kepatuhan terhadap
kode etik dan
peraturan internal
Puskesmas, yang
terdiri dari unsur
untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan
pasien. Bukti
pelaksanaan survei
budaya keselamatan,
analisis dan tindak
lanjutnya

Terdapat mekanisme
atau sistem yang
tertuang dalam SOP,
untuk laporan
terhadap penemuan
perilaku yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal

1. Bukti sosialisasi
kode etik dan
peraturan internal,
dimana komponennya
terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

2. Terdapat bukti
tindak lanjut atas
pelaporan adanya
tindakan yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal
Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI yang
Terdapat : terdapat dalam RUK
1. SOP Perencanaan PPI dan RPK Puskesmas
2. SOP Pelaksanaan PPI
2. Bukti Pelaksanaan
PPI di Puskesmas

1. Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
program PPI dengan
indikator yang telah
ditetapkan.

2. Bukti penilaian
kinerja PPI

3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI

1. Data supervisi/hasil
audit Program PPI

2. Jika ada renovasi

dilakukan Icra
konstruksi
 1. Dokumen ICRA
Program PPI

2. Dokumen Plan of
Action (POA) sesuai
hasil ICRA

3. Bukti evaluasi hasil

kegiatan program PPI

SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan surveior

kewaspadaan standar penerapan terhadap
seperti Penggunaan kewaspadaan standar pelaksanakan
APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi penerapan
penempatan pasien, yang telah ditetapkan kewaspadaan
pengelolahan limbah, di Puskesmas standar sesuai
Dekontaminasi regulasi yang
peralatan perawatan ditetapkan
pasien dengan benar dll

Bukti MOU dengan

pihak ketiga

Dokumen edukasi
kebersihan tangan
kepada karyawan
Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien
seperti penyediaan
media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
 Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll

1. Dokumen audit
kebersihan tangan

2. Dokumen evaluasi
penyediaan
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan
1. SOP / alur Pengamatan surveior
pemisahan pelayanan terhadap proses
Pasien untuk mencegah pemisahan pasien
terjadinya transmisi untuk mencegah
terjadinya transmisi
2. SOP penetapan penularan sesuai
prosedur pelayanan dengan regulasi dan
unbtuk mencegah penerapan prosedur
terjadinya transmisi pelayanan untuk
mencegah transmisi

1. Dokumen bukti
evaluasi penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi

2. Dokumen hasil
tindaklanjut
penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi
Dokumen data kasus
outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan
wilayah kerja
Puskesmas

Dokumen penanganan
kejadian outbreak di
Puskesmas
 Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan
PJ mutu

Penggalian informasi
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas

PJ Mutu dan Tim mutu

Penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan dan
evaluasi program
peningkatan mutu

PJ mutu dan tim mutu

Penggalian informasi
dalam proses evaluasi
program mutu,
penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut
upaya perbaikan
berkesinambungan

PJ mutu, tim mutu

Puskesmas, LP, LS

Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
komunikasi program
peningkatan mutu
kepada LP dan LS
PJ indikator, PJ mutu
dan tim mutu:
Penggalian informasi
terkait pengukuran
indikator mutu
Kepala Puskesmas, PJ
mutu dan tim mutu
Penggalian informasi
terkait proses evaluasi
pengukuran mutu
PJ Mutu, tim mutu serta
PJ indikator

Penggalian informasi
terkait proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
Tim mutu dan PJ
indikator mutu

Penggalian informasi
terkait analisis data
capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj
mutu dan tim mutu

Penggalian informasi
terkait penyusun
rencana tindak lanjut
PJ mutu dan tim

Penggalian informasi
terkait tindak lanjut dan
evaluasi program mutu
PJ Mutu, tim mutu dan
Dinas Kesehatan Kab/
Kota

Penggalian informasi
terkait pelaporan
indikator mutu
PJ Mutu dan tim mutu

Penggalian informasi
terkait penyusunan
proses peningkatan
mutu (PDSA)
berdasarkan hasil
capaian indikator mutu

PJ Mutu dan tim

Penggalian informasi
terkait evaluasi dan
tindak lanjut
peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan
hasil capaian indikator
mutu
PJ mutu dan tim mutu

Penggalian informasi
terkait
pendokumentasian dan
komunikasi upaya
perbaikan.
PJ mutu dan tim mutu

Penggalian informasi
terkait laporan hasil
program peningkatan
mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM

Penggalian informasi
kepada PJ Manajemen
resiko tentang
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas

Penggalian informasi,
tentang progress
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas

Penggalian informasi
tentang proses
identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko

Penggalian informasi
proses penyusunan profil
resiko

Penggalian informasi
progress pelaksanaan
rencana penanganan
risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan
Penggalian informasi
upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan dan peran
dinkes kabupaten/kota
dan lintas sektor

Penggalian informasi
proses penyusunan
FMEA

Penggalian informasi
tentang siapa saja yang
melakukan identifikasi
pasien dan cara
melakukan identifikasi
pasien

Penggalian informasi
kepada petugas
Puskesmas, terkait tata
cara indentifikasi pasien
apabila ditemukan
pasien dengan kondisi
khusus
Penggalian informasi
tentang proses
pelaksanaan TBAK atau
SBAR
Penggalian informasi Petugas Puskesmas
tentang pelaporan diminta untuk
kondisi pasien dan mensimulasikan
pelaporan nilai kritis pelaporan nilai
kritis

Penggalian informasi Petugas Puskesmas

tentang pelaksanaan diminta untuk
komunikasi efektif pada mensimulasikan
proses serah terima komunikasi efektif
pasien pada proses serah
terima pasien

Penggalian informasi
tentang proses
pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan
obat dengan nama dan
rupa mirip

Penggalian informasi
tentang proses
penyimpanan,
pengawasan dan
pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert).
Penggalian informasi
tentang proses
penandaan sisi
operasi/tindakan medis
yang dilakukan di
Puskesmas

Penggalian informasi
tentang proses
pelaksanaan benar
pasien dan benar
prosedur, sebelum
dilakukan
operasi/tindakan medis.

Penggalian informasi
tentang proses
penjedaan (time out)
sebelum
operasi/tindakan medis

Penggalian informasi
kepada petugas
Puskesmas untuk
mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan
Penggalian informasi Petugas Puskesmas
kepada Puskesmas diminta
untuk mengetahui mensimulasikan
tingkat pemahaman tata cara penapisan
tentang tata cara pasien dengan
pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai
pasien dengan risiko dengan tempatnya
jatuh sesuai dengan (rawat jalan/rawat
tempatnya (rawat inap/IGD)
jalan/rawat inap/IGD)

Penggalian informasi
tentang evaluasi dan
tindak lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien
jatuh

Penggalian informasi
tentang proses pelaporan
insiden keselamatan
pasien

Penggalian informasi
tentang proses pelaporan
insiden keselamatan
pasien ke KNKP
Penggalian informasi
terkait latar belakang
penyusunan komponen
dalam kode etik dan
peraturan internal yang
disusun untuk
meningkatkan mutu dan
keselamata pasien

Penggalian informasi
alur pelaporan dan
sistem jaminan
kerahasiaan pelapor

Penggalian informasi
kepada petugas
Puskesmas, terkait
pemahamannya
terhadap kode etik dan
peraturan internal
Puskesmas serta
hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
peraturan internal
tersebut dengan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Penggalian Informasi
terkait pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program
PPI

Penggalian Informasi
terkait pelaksanaan
audit program dan
penyusunan ICRA
konstruksi jika ada
renovasi.
Penggalian Informasi
terkait penyusunan ICRA
program dan
penyusunan POA dan
evaluasi kegiatan PPI

Penggalian informasi
terkait proses penerapan
kewaspadaan standar

Penggalian informasi
terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
edukasi kebersihan
tangan kepada petugas
Puskesmas dan pasien
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan
tangan

Penggalian informasi
terkait proses pemisahan
pelayanan pasien dan
penerapan prosedur
pelayanan untuk
mencegah terjadinya
transmisi

Penggalian informasi
terkait proses monitoring
dan evaluasi penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi
Penggalian informasi
terkait proses
pengumpulan data
outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor

Penggalian informasi
terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor