Nama Pusk:
Jenis Pusk: (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota:
Provinsi :
Tanggal SA:
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan Catatan: Jika kebijakan
1.1 1.1.1 a kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R) TDD daerah menyatakan bahwapenetapan visi dan misi oleh Kepala daerah, maka 95.00%
Kelapa Puskesmas hany menetapkan tujuan dan tata nilai.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil 1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas 2) Hasil
identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan
khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
b 5 Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi
terkait proses identifikasi
dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan.
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas 1) Rencana lima tahunan Puskesmas
program dan lintas sector, dengan berdasarkan pada rencana strategis dnas 2) Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama lintas
kesehatan daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) program dan lintas sektor: daftar hadir, notula, foto kegiatan (berlaku untuk
rencana lima tahunan yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei
c 5 akreditasi dilaksanakan.) Wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU, Tim Manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait
proses penyuaunan rencana lima tahunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program 1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan
dan lintas sektor, berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil saat dilangsungkannya survei akreditasi)
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. 2) Rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W). 3) Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas
d TDD
program dan lintas sektor, (minimal daftar hadir, notula, foto).
Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen
Puskesmas : penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas 1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun n.
program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas 2) Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Lintas program, minimal
kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, D, W) melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
e 0 Wawancara: Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen Puskesmas
tentang penyusunanan RPK Tahunan.
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan rencana 1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan. 2). Hasil
pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja pemantauan capaian kinerja bulanan. 3) Bukti pertemuan
bulanan. (R, D, W) penyusuanan RPK bulanan minimal melampirkan daftar hadir dan notula yg
disertai foto keg. Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK bulanan.
f 0
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau pemerintah daerah 1) Rencana Lima tahunan dan/atau
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto
g 0
kegiatan. Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam implementasi 1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya.
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, 2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
W). rencana tindak lanjutnya. 3) Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak Wawancara:
1). PJ UKP: penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.
c 10
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan 1) SK tentang Pengelolaan Umpan
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari Balik dari Pengguna Layanan.
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai 2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, 3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
W). 4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.
5) Bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh
secara berkala tindak lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya. Pengamatan surveior: terhadap
bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati apakah
hasil pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat diakses oleh
publik. Wawancara: PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik pengguna
layanan, pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
d 10
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan.
pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang ditetapkan (R).
1.2 1.2.1 a 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang 1) SK tentang Penetapan Kode
bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari kode etik
perilaku. 2) Hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.
Wawancara. Kepala
Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya.
b 10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang 1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari Catatan:
penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat terintegrasi dengan SK
koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. 3) Surat
pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian wewenang
manajerial.
c 10
1.2.2 a 10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan 1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.
untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, 2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan
dan kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- UKM.
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). 3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan laboratorium. Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen regulasi.
b 10
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai dengan 1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 2) SOP tentang Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal.
4) Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi
internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen. Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.
c 10
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring 1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Puskesmas (R). Jejaring Puskesmas.
1.2.3 a 10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya Puskesmas.
kesehatan (D).
b 10
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan 1) Kerangka acuan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W). 2) Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misalnya
pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan. Wawancara PJ
Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
c 10 Puskesmas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja 1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). dan jejaring Puskesmas.
2) Bukti hasil tindak lanjut.
d 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan pelaporan 1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta
serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Pelaporan dan Distribusi Informasi.
undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 2) SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan. 5) Bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti pelaksanaan poin 5
dan poin 7 menyesuaikan. Wawancara: KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.
1.2.4 a 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem 1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
informasi Puskesmas secara periodik (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara: KTU dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi terkait proses dan hasil
evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
b 10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi 1. Bukti pencapaian
Puskesmas (D, O). kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang digunakan.
Pengamatan surveior terhadap penyajian informasi pencapaian kinerja
Puskesmas.
c 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila terjadi 1. SOP tentang
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
1.2.5 1 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan 1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara: Kepala Puskesmas:
pelayanan UKM (D, W). penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
2 10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendukung 1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan penanganan/penyelesaian dilema etik.
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). Wawancara:Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya.
3 10
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan 1). Bukti analisis.jabatan.
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W). 2) Bukti analisis beban kerja.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan. Wawancara: Kepala Puskesmas dan
KTU:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan analisis beban
kerja.
1.3 1.3.1 a 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar hasil 1. Dokumen peta
analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga.
Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga.
b 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, 1. Bukti upaya
jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis pemenuhan tenaga. Wawancara Kepala
beban kerja (D, W). Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.
c 10
d 10
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
untuk setiap pegawai (R).
1.3.2 a 10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
b 10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai. 2).
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah Hasil penilaian
ditetapkan (R, D, W). kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.
c 10
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap 1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta 2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
d 10
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka 1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). 2) Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai 3)
e 10 Instrumen survei kepuasan pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya.
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi 1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
1.3.3 a 10
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas 1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi pegawai.
untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W). Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam peningkatan
b 10
kompetensi pegawai.
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi 1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai.
penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 2) Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
(R, D, W). dilakukan oleh pegawai.
c 10 3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. Wawancara: KTU dan pegawai
yang mengikuti peningkatan kompetensi:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap hasil
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan peningkatan
1) SK tentang kompetensi
Kelengkapan yang
Isi diikuti pegawai.
mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara Dokumen Kepegawaian.
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 2) SOP tentang Pengumpulan
1.3.4 a 10 Dokumen Kepegawaian. 3) Dokumen kepegawaian tiap
pegawai.
Catatan: dokumen
kepegawaian dapat
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dalam
1) bentuk
Bukti cetak
evaluasi dan/atau
terhadap digital. dan pemutakhiran data
kelengkapan
dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W). Pengamatan
kepegawaian.surveior terhadap
dokumen
2) kepegawaian
Bukti tindak tiap pegawai
lanjut terhadap hasil serta kesesuaian
evaluasi kelengkapan
kelengkapan dan dan
kemutakhiran data
pemutakhiran isinya.
kepegawaian. Wawancara: KTU: Wawancara:
b 10
KTU:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi kelengkapan dan
penggalian informasi
pemutakhiran terkait proses
data kepegawaian pengumpulan
serta dan pengelolaan
tindak lanjutnya
dokumen kepegawaian.
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R, D, 1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai. 2).
W). Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:
1.3.5 a 10 penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai alih tugas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai 1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
(D, W). 2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai. wawancara: KTU:
b 10 penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan 1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan
program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
program K3 (R, D, W). 2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. 3)
Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara: Koordinator atau Tim
1.3.6 a 10 K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3 dan hasil
evaluasinya.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai untuk 1. RUK dan RPK yang
menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
oleh kepala Puskesmas (R, D, W). 2) Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan
pegawai. Wawancara : Koordinator atau
Tim K3:
b 10
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat 1) RUK dan RPK yang
risiko dalam pelayanan (R, D, W). mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai
2) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
c 10
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera 1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 2) Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai. Wawancara: Koordinator atau
d 10 Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling bagi pegawai
dan tindak lanjutnya.
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program 1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK
MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
1.4 1.4.1 a 10 2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman apakah
layanan dengan keterbatasan fisik (O, W). mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda
dll Wawancara: PJ mutu,
koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
b 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas Wawancara: PJ
mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait dasar penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas
c 10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program 1) Daftar risiko (risk register) program MFK.
MFK (D). Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
d 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan 1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
program MFK (D). 2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
e 10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya 1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.
(outsourcing) (R, O, W). Pengamatan surveior terkait identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Puskesmas Petugas,
Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya: penggalian
informasi terkait pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya
1.4.2 a 10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, 1) SOP inspeksi fasilitas 2). Bukti hasil inspeksi
prasarana dan peralatan (R, D, O, W). fasilitas
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung keamanan
dan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu
mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat.
Wawancara: Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas yang ada
di Puskesmas
b 10
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S). 1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru)
minimal melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan Hidup Dasar
(BHD). Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang
ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas Wawancara:
Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode darurat yang di
tetapkan oleh Puskesmas Simulasi: Surveior meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode darurat (kode merah dan kode
biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
c 10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan 1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang dilakukan
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin
lainnya Pengamatan surveior terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)
Wawancara: Koordinator PPI
dan Koordinator MFK:
penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi bangunan)
d 10
1.4.3 a 10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
2) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2)
kriteria 1.4.1) Wawancara: Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3:
b 10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, 1) Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap
O, W). penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin
c 10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau limbah 1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.
B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan paparan/pajanan
(D, O, W). B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis. Pengamatan surveior:
ketersedian spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3 ditempat
terjadinya
d 10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability
dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D). Assessment (HVA).
1.4.4 a 10
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). 1. Bukti pelaksanaan
program manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria
1.4.1 Wawancara: Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung:
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen kedaruratan dan
bencana
b 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan 1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan foto
dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap kegiatan simulasi dan laporan)
selesai simulasi. (D, W). 2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti pelaksanaan debriefing setiap
selesai simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan
c 10 laporan) Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi dan debriefing
setiap selesai simulasi
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai 1) Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan bencana
hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). sesuai hasil simulasi
2) Bukti hasil evaluasi tahunan
d 10
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). 1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai huruf (a)
sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior terhadap penerapan pengamanan
yang ditetapkan oleh Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan himbauan
1.4.5 a 10 dilarang merokok Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen risiko
kebakaran
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, 1) Bukti pelaksanaan
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api (D, O). dan hasil inspeksi/ pengujian.
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian
b 10 alat pemadam api Pengamatan surveior terhadap alat
deteksi dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pengamanan 1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan foto- foto
kebakaran (D, W, S). kegiatan simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen pengamanan
kebakaran Wawncara Petugas Puskesmas,
pengunjung:
c 10
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran.
Simulasi Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan kebakaran
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, 1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). pengunjung di area Puskesmas Pengamatan terhadap penerapan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas Wawancara
d 10 Kepada petugas
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan merokok
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D). Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1.4.6 a 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat 1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan
kesehatan tertentu (D, W). tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas kesehatan)
b 10 Wawancara Petugas yang
bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat:
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan tertentu
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara 1) SOP pemeliharaan alat kesehatan 2)
periodik (R, D, O, W). Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta notula pembahasan tentang kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan manajemen)
c 10 Pengamatan surveior terhadap alat kesehatan yang dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi Wawancara: Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D). 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1.4.7 a 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya (R, 1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
b D). 10 lainnya. 2). Bukti pelaksanaan program manajemen
utilitas dan sistem penunjang lainnya
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia Pengamatan surveior terhadap
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
tersedia selama 7
c 10 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas 1). Usulan peningkatan
1.4.8 a (R). 10 kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria
1.3.3
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi 1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen
petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan pendidikan manajemen
b 10 fasilitas dan keselamatan:
penggalian informasi terkait pemenuhan program pendidikan MFK bagi
petugas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan 1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). bagi petugas Puskesmas
2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK:
c 10
penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas Puskesmas
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam 1) SK Penetapan Pengelola Keuangan. 2) SK
pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola keuangan Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R). 3) SOP Pengelolaan Keuangan.
1.5 1.5.1 a 10
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/tahunan.
manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). Pengamatan surveior terhadap kesesuaian
pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan dengan
SK dan SOP. Wawancara a) Pengelola
Keuangan:
b 10
penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan keuangan oleh
pengelola keuangan.
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan 1) SK indikator kinerja Puskesmas
yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
1.6 1.6.1 a 10 pemerintah pusat dan daerah
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, 1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik,
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W). 3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
c 10 terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam perencanaan
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). masing-masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan pengawasan,
d 10 pengendalian dan penilaian kinerja untuk perencanaan kegiatan masing-
masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja 1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian yang
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja dituangkan ke dalam RPK
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
bulanan (D, W). Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
e 10
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan
kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam bentuk 1. Dokumen PKP
laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
f 10
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten dan 1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W). kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
1.6.2 a 10
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara priodik
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 1) Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, hambatan dalam
kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi
triwulanan (D, W). tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung
b 10 jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan 1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan
triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
Wawancara Kepala
c 10 Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil rekomendasi lokmin
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, 1. SK tim audit Internal beserta
1.6.3 a wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R). 10 uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka 1) KAK audit internal 2) Rencana audit internal (audit
acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang plan),
telah disusun (R, D, W). 3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan audit,
b 10
dilakukan secara priodik. Wwancara PJ Mutu,
Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, 1) Laporan hasil audit internal
tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W). 2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim
mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
c 10 Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil audit internal
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal
internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor
d (D, W). 10 internal dan pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemuan 1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok pikiran (D, W). 3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto
kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
e 10 Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
dievaluasi (D, W). manajemen Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
f 10 penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan jadwal 1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W). 2). Jadwal program pembinaan TPCB Wawancara
b 10 TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota melaksanakan 1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada 2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan
Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai 3) Surat Tugas TPCB
dengan pedoman (D, W). 4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis
c 10
bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk jika ada 1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
hasil pembinaan teknis oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
kepada kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
umpan balik kepada Puskesmas (D, W). 2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi. Wawancara Tim TPCB
d 10 dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada pembinaan teknis
serta umpan balik hasil pembinaan kepada Puskesmas.
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencana 1) RUK Puskesmas yang mengacu
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK Puskesmas 2)
mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W). Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
e 10 penyusunan RUK dan RPK
c) Daftar hadir Wawancara TPCB Dinas
Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan RUK dan RPK
Puskesmas
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini 1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara resmi.
kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
f 10 penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas.
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik hasil 1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
berkala (D, W). Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan
g 10 PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan 1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik
dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W) hasil pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
evaluasi kinerja Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, petugas Puskesmas:
h 10 penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
b
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
c
d
2.5 2.5.1 a
2.5.2 a
b
c
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
c
2.6.2 a
2.6.3 a
b
2.6.4 a
c
d
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
c
d
2.8.1 a
2.8 2.8.2 a
b
2.8.3 a
f
g
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
1. Rencana intervensi
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai dengan
permasalahan
pertemuan sampai kesehatan
denganpada tingkat keluarga
2. Buktiyang
analisa pelaksanaan
dihasilkan.proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepala dilakukan koordinasi
pelaksanaan
Puskesmas, Pj intervensi
UKM, Tim lanjut
dengan pihak terkait sesuai
Pembina Keluarga, Koordinator dengan media koordinasi
yang
pelayanan, pelaksana:
ditetapkan
Bukti oleh
analisis
Penggalian Puskesmas.
IKS
nformasiawal WAWANCARA
dan pemetaan
terkait masalah: di
Pj tiap
UKM:
Penggalian
tingkatan informasi terkait
wilayah, WAWANCARA
dengan penyusunan : Tim pembina
intervensi lanjut
dengan
keluargakoordinasi
Penggalianpelaksanaan
informasi terkait analisis IKS awal
intervensi
dan lanjut
pemetaan yang dilakukan
masalah di tingkatan wilayah
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
Koordinator dan pelaksana
keluarga
kesehatan
sesuai hasilkeluarga
pemantauan: dapat
Penggalian
berupa RUK atau RPKupaya
informasi perubahan
pemantauan
atau dan penilaian
1.SOPRPK bulanan
Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
pelayanan
2. kesehatan
Bukti hasil keluarga.
2.indaklanjut. WAWANCARA
Bukti pencatatan indikator: PJ UKM,
kinerja
KoordinatorUKM
pelayanan dan kesehatan
pelaksana keluarga
kesehatan keluarga:
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Penggalian informasikepada
kesehatan keluarga upaya Kepala Puskesmas sesuai
menyusunrencana tindak
mekanisme yang telah ditetapkan.
1)
4. SK
lanjut Kepala
kesehatan
Bukti Puskesmas
pelaporan keluarga tentang
indikator yang Indikator
kinerja dan keluarga
kesehatan target
Kinerja
dilakukan Pelayanan UKM
yang terintegrasi dengan gizipelaporan
sebagai bagian
kinerjadari
Puskesmas
indikator kinerja
kepada Dinas Kesehatan.
Puskesmas
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan
Pencatatan dan RPK
pelaporan Bulanan
mengikuti regulasi saat ini, jika
target
2) KAK indikator
pelayanan kinerja
UKM gizi
gizi
ada sistem pelaporan elektonik yang
3) SK tentang
ditetapkan olehpelayanan
KemenkesUKM maka di Puskesmas
Analisis
4)
pastikan pencapaian
SOP sesuai dengan
Puskesmas target
pelayanan
sudah UKM giziPencatatan
melaksanakan
indikator
pelaporankinerja
kinerja5) gizi
Bukti
kesga pelaksanaan
secara pelayanan UKM
esensial
elektronik misalnya e- kohort, SIGA. minimal. Bukti
sesuai dengan pokok pikiran
pelaksanaan
Jenis pelaporan disesuaikan
elektronik dengan
mengikuti jenis kegiatan. Misal,
pemberlakukan
1) Jadwalkegiatan
apabila
saat pemantauandalam bentuk pertemuan, minimal
2) Hasil pemantauan
melampirkan
dilaksanakan capaian indikator
survei, WAWANCARA: gizi yang
Kepala
disertai
a) dengan
Undangan
Puskesmas, analisis
PJ UKM, Koordinator Wwancara
PJ
b)
dan UKM,
Notula dan/ kesehatan
pelaksana atau laporan yang disertai dengan foto
Koordinator
kegiatan dan pelaksana
keluarga: Penggalian informasi giziterkait
: pencatatan dan
Penggalian
c) kesehatan keluarga Wawancara dan
informasi
Daftar hadir
pelaporan upaya pemantauan PJ UKM,
penilaian
Koordinator pelayanan gizi
dan pelaksana gizi : penggalian informasi
pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Koordinator dan2) pelaksana gizi :
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penggalian
Gizi informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK telah
yang Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
ditetapkan.
Kinerja
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
Pelayanan
terintegrasiUKM denganPencegahan
pelaporandan Pengendalian
kinerja Puskesmas, kpd
Penyakit sebagai
Kepala kepada bagian
Dinas dari indikator kinerja
Kesehatan.
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan
Pencatatan pelaporan UKMmengikuti
Pencegahan dan Pengendalian
regulasi jika ada
target
sistemindikator
Penyakit pelaporankinerja Pencegahan
elektonik dan
3) SK
yang ditetapkan Pengendalian
tentang
oleh
Penyakit
pelayanan
Kemenkes makaUKM dipastikan
Puskesmas Puskesmas sudah
3)
4) Analisis
SOP sesuai
melaksanakan. pencapaian target indikator
dengan pelayanan kinerja
UKM Pencegahan dan
Pencegahan
Pengendalian
Pencatatan dan Pengendalian Penyakit.
Penyakitprogram gizi misal aplikasi sigizi
pelaporan 5)
Bukti
terpadupelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
Jenis pelaporan
1) Jadwal dan elektronik
pemantauan pengendalian penyakit
mengikuti sesuai dengan
pemberlakukan
pokok
saat
2) pikiran
dilaksanakan
Hasil minimal.
pemantauan survei Bukti indikator
capaian pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan
dengan
Wawancara
dan jenisPuskesmas,
kegiatan.
Pengendalian Misal,
PenyakitPJ yangapabila
UKM, kegiatan
Koordinator
disertai dengan dalam
gizi dan
bentuk
pelaksana
analisis pertemuan,minimal
: melampirkan:
Wwancara PJ UKM, Undangan
Notula dan/informasi
Penggalian
Koordinator atau pelaksana
dan laporan
terkaityang disertai dengan
pencatatan
Pencegahan foto
dan pelaporan
kegiatan
gizi
Pengendalian Penyakit :
1)
danRencana tindak lanjut pelayananWawancara
Daftar hadir Pencegahan PJdan
UKM,
Pengendalian
Koordinator danPenyakit sesuai
pelaksana hasil
Pencegahan pemantauan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian dan dapat
berupa RUK
Pengendalian atau RPK
Penyakit perubahan
:
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit atau RPK bulanan
Penggalian
2) Bukti hasil
informasi tindaklanjut
pelayanan Pencegahan danWwancara Pengendalian PJ UKM,
Koordinator
Penyakit dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan
Penggalian(lihat bab I) upaya menyusun
informasi 2) Bukti pencatatan
rencana tindak
indikator kinerja pelayanan UKM
lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
pencegahan
dilakukan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
UKM pengembangan yang terintegrasi yang telah ditetapkan.
dengan SK Jenis
4)
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmasdan
Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan
pengendalian penyakit yang terintegrasi
2) Hasil analisis penetapandenganUKM
pelaporan
Pengembangankinerja
1) SK Kepala tentang.
Pengamatan Puskesmas tentang Indikator
pencatatan dan target
dan pelaporan
Kinerja UKM pengembangan yang
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terintegrasi
Koordinator dengan
dan dan indikator
pelaksana kinerja Puskesmas
pencegahan dan
1) RPK tahunan
2) Bukti RPK
capaian Bulanan
kinerja UKM pengembangan
pengendalian
2) KAK pelayanan penyakit:
UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
Penggalian informasi terkait pencatatan
4) Bukti pelaksanaan dan UKM
pelayanan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil
Penggalian informasi pemantauan
upaya pemantauan dan
Wwancara PJ UKM,
penilaian UKM pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan supervisi
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
1) Buktipelaporan
Sistem penyampaian informasi
eletronik KAK dan
mengikuti jadwal
dengan jenis
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
pelaksana,
Puskesmas,sesuai
(ika adadengan
sistemmedia informasi
pelaporan yang yang
elektonik
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan PuskesmasWwancara
pelaksana UKM
sudah melaksanakan) Kepala
Penggalian
1) informasi
Hasil analisis
Puskesmas, mandiri
PJ UKM, mengenai pelaksanaan
Koordinator supervisi
dan pelaksana
dari koordinator
Wwancara UKM dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
pengembangan:
Wwancara
Penggalian koordinator dan
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
Pengembangan
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian
Penggalian hasil supervisi
informasi terkait minimal
pelaksanaan berupa
supervisi
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
b
c
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
e
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
1) Bukti evaluasi
Pengamatan ketersediaan
surveior terhadapobat danpenyimpanan
tempat kesesuaian
peresepan dengan
obat emergensi, formularium
cara mengakses, pemantauan dan
2) Bukti hasilobat
penggantian tindaklanjut
emergensi,dari pelaksanaan
jumlah stock obatevaluasi
dengan
obat dan kesesuaian
kartu stock obat peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
Wawancara
tindakan Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
pengelolaan
dan tindaklanjut
obat gawat darurat terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
REKOMENDASI Nilai Bab
0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
b
f
g
4.4 4.4.1 a
e
f
4.5 4.5.1 a
f
g
AS NASIONAL
0
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
c
d
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
c
d
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
b
c
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomat
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
19.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%