Instrumen Akreditasi Puskesmas Kepdirjen 2023

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
TENTANG
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Puskesmas :
No. Registrasi :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Priode Selfassesmet :
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWAKARTA
INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :
Priode self Assesment :
Surveior :
Surveior :
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan. Perencanaan Puskesmas dan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan
pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh
pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan
dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis
peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam
perencanaan.
No No Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
1 a Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang
tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan
menjadi acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas.
Puskesmas mulai Catatan:
dari perencanaan, jika kebijakan
pelaksanaan kegiatan daerah
hingga evaluasi menyatakan bahwa
kinerja Puskesmas penetapan visi dan
® misi hanya oleh
kepala 5
daerah, maka
kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
2b Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi Kepala
pelayanan yang Penetapan dan analisis yang Puskesmas dan
disediakan Jenis_x0002_Jenis mendasari KTU:
berdasarkan hasil Pelayanan penetapan penggalian
identifikasi dan Puskesmas. jenis_x0002_jenis informasi terkait
analisis sesuai dengan pelayanan, proses identifikasi
ketentuan khususnya untuk dan analisis yang
yang berlaku (R, D, jenis pelayanan mendasari
W). yang bersifat penetapan
pengembangan, jenis_x0002_jenis
baik UKM maupun pelayanan 5
UKP
3c Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti Kepala

tahunan Puskesmas tahunan pertemuan Puskesmas, KTU
disusun dengan Puskesmas penyusunan dan tim
melibatkan lintas rencana lima manajemen
program dan lintas tahunan bersama Puskesmas:
sektor berdasarkan lintas program penggalian
pada rencana dan informasi terkait
strategis dinas lintas sektor: proses
kesehatan daerah minimal daftar penyusunan
kabupaten/kota (R, hadir dan notula rencana lima
D, W). yang disertai tahunan.
dengan foto
kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima
tahunan
yang disusun 5
dalam 2 tahun
terakhir dari
saat survei
akreditasi
dilaksanakan.
4d Rencana usulan kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis Kepala
(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK) kebutuhan dan Puskesmas, KTU
melibatkan lintas tahun n (dan n+1 harapan dan tim
program dan lintas disesuaikan masyarakat. manajemen
sektor berdasarkan dengan saat 2. Hasil analisis Puskesmas:
rencana lima tahunan dilangsungkannya data penggalian
Puskesmas, hasil analisis survei akreditasi). kinerja. informasi terkait
kebutuhan dan harapan 2. Rencana lima 3. Bukti proses
masyarakat, dan hasil tahunan pertemuan penyusunan RUK.
analisis data kinerja (R, Puskesmas. penyusunan RUK
D, W). bersama lintas 5
program dan
lintas
sektor, minimal
melampirkan
daftar hadir dan
notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
5e Rencana 1. Rencana 1. Bukti manajemen

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan pertemuan Puskesmas:
(RPK) tahunan kegiatan (RPK) penyusunan RPK penggalian
Puskesmas disusun tahunan tahun n. bersama lintas informasi terkait
bersama lintas program, minimal proses penyusunan
program sesuai melampirkan RPK tahunan.
dengan alokasi daftar hadir dan
anggaran yang notula yang 5
ditetapkan oleh dinas diserta dengan
kesehatan daerah foto
kabupaten/kota (R, kegiatan.
D, W).
6f Rencana Rencana 1. Hasil Kepala

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan pemantauan Puskesmas, KTU
bulanan disusun kegiatan (RPK) dan capaian dan tim
sesuai dengan bulanan. kinerja bulanan. manajemen
rencana pelaksanaan 2. Bukti Puskesmas:
kegiatan tahunan pertemuan penggalian
serta hasil penyusunan RPK informasi terkait
pemantauan dan bulanan, minimal proses
capaian kinerja melampirkan penyusunan RPK
bulanan (R, D, W). daftar hadir dan bulanan.
notula yang 5
diserta
dengan foto
kegiatan.
7g Apabila ada perubahan 1. Rencana lima 1. Bukti Puskesmas, KTU
kebijakan tahunan penyusunan revisi dan tim
pemerintah dan/atau Puskesmas perencanaan, manajemen
pemerintah daerah, dan/atau minimal Puskesmas:
dilakukan revisi Rencana melampirkan penggalian
perencanaan sesuai Pelaksanaan daftar hadir dan informasi terkait
kebijakan yang Kegiatan (RPK) notula yang proses revisi
ditetapkan (R, D, W). revisi. diserta dengan perencanaan. 5
foto
kegiatan.
NILAI 35
Scoor Tertinggi 70
Cakupan 50%
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
8 a Ditetapkan
kebijakan tentang
hak dan kewajiban
pasien (R). 5
1. Ditetapkan
kebijakan tentang
hak dan kewajiban
pasien (R).
9b Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP:
sosialisasi tentang Komunikasi dan hak dan surveior terhadap: penggalian petugas
hak dan kewajiban Koordinasi kewajiban pasien. 1. Media informasi dalam
pasien serta 2. Bukti tentang hak implementasi
jenis_x0002_jenis sosialisasi dan kewajiban hak dan
pelayanan jenis-jenis pasien. kewajiban
yang disediakan pelayanan 2. Media pasien dan
oleh Puskesmas Puskesmas, informasi tindak
kepada pengguna sesuai dengan tentang lanjutnya.
layanan dan kepada media jenis_x0002_jenis 2. KTU, PJ UKM
petugas dengan komunikasi yang pelayanan dan PJ UKP:
menggunakan ditetapkan. Puskesmas. penggalian
strategi komunikasi informasi
yang ditetapkan terkait proses
Puskesmas (R, D, O, evaluasi hasil 5
W). sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya
10 c Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP:
dan tindak lanjut kepatuhan surveior terhadap penggalian
kepatuhan petugas petugas dalam kepatuhan petugas informasi terkait
dalam implementasi implementasi hak dalam implementasi evaluasi kepatuhan
pemenuhan hak dan dan kewajiban pemenuhan hak dan petugas dalam
kewajiban pasien dan pasien serta kewajiban implementasi
hasil sosialisasi rencana tindak pasien hak dan
jenis-jenis pelayanan lanjutnya. kewajiban
yang disediakan oleh 2. Bukti evaluasi pasien dan
Puskesmas kepada hasil sosialisasi tindak
pengguna layanan jenis-jenis lanjutnya.
(D, O, W). pelayanan 2. KTU, PJ UKM
Puskesmas serta dan PJ UKP:
rencana tindak penggalian
lanjutnya. informasi
3. Bukti hasil terkait proses 5
tindak evaluasi hasil
lanjut. sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya
11 d Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang 1. Bukti umpan Pengamatan PJ Mutu dan

memperoleh Pengelolaan Umpan balik pengguna surveior terhadap petugas yang
umpan balik Balik dari Pengguna layanan bentuk dan ditunjuk:
pengguna layanan Layanan. yang diperoleh proses upaya Penggalian
dan pengukuran 2. SOP Pengelolaan secara berkala memperoleh informasi terkait
kepuasan pasien Umpan Balik dari tindak lanjutnya. umpan balik proses
serta penanganan Pengguna Layanan. 2. Bukti pengguna memperoleh
aduan/keluhan dari 3. SOP Pengukuran pengukuran layanan, umpan balik
pengguna layanan Kepuasan Pasien. kepuasan pasien pengukuran pengguna layanan,
maupun tindak 4. SOP Penanganan (termasuk dapat kepuasan pasien pengukuran
lanjutnya yang Aduan/Keluhan menggunakan serta penanganan kepuasan pasien
didokumentasikan dari Pengguna pengukuran INM aduan/keluhan serta penanganan
sesuai dengan Layanan. Kepuasan Pasien) dari pengguna aduan/keluhan
aturan yang telah dan tindak layanan dan dari pengguna
ditetapkan dan dapat lanjutnya. tindak lanjutnya. layanan dan tindak
diakses oleh publik 3. Bukti Surveior lanjutnya.
(R,D,O,W) penanganan mengamati 5
aduan/keluhan apakah hasil
dari pengguna pengelolaan dan
layanan dan tindak lanjut
tindak lanjutnya. hal_x0002_hal
tersebut dapat
diakses oleh
publik
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
NILAI STANDAR 1.1 55
Scoor Tertinggi 110
Cakupan 50%
Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi,
pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
12 a Kepala Puskesmas 1. SK tentang
menetapkan Penetapan
penanggung jawab Penanggung Jawab
dan koordinator dan Koordinator
pelayanan Pelayanan.
Puskesmas sesuai 5
struktur organisasi
yang ditetapkan ®
13 b Ditetapkan kode 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala

etik perilaku yang Penetapan Kode pelaksanaan kode Puskesmas, KTU
berlaku untuk Etik Perilaku etik perilaku dan para PJ:
seluruh pegawai Pegawai pegawai. penggalian
yang bekerja di Puskesmas. Catatan: informasi terkait
Puskesmas Catatan: tata nilai terintegrasi proses dan hasil
sertadilakukan evaluasi danbudaya dengan penilaian evaluasi
terhadap keselamatan kinerja pelaksanaan kode
pelaksanaannya dapat menjadi pegawai. etik perilaku
dan dilakukan bagian 2. Tindak lanjut pegawai serta
tindak lanjutnya (R, dari kode etik hasil tindak lanjutnya.
D, W). perilaku evaluasi 5
pelaksanaan kode
etik perilaku
14 c Terdapat kebijakan 1. Surat
dan prosedur yang pendelegasian
jelas dalam wewenang
pendelegasian manajerial, jika
wewenang ada
manajerial dari pendelegasian
kepala Puskesmas wewenang
kepada penanggung manajerial.
jawab upaya, dari 1. SK tentang
penanggung jawab Pendelegasian
upaya kepada Wewenang
koordinator Manajerial. 5
pelayanan, dan dari Catatan: SK
koordinator pelayanan Pendelegasian
kepada Wewenang
pelaksana kegiatan Manajerial dapat
(R, D). terintegrasi dengan
SK Pendelegasian
Wewenang Klinis. 2.
SOP tentang
Pendelegasian
Wewenang
Manajerial.
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
15 a Ditetapkan 1. Pedoman Tata
pedoman tata Naskah Puskesmas
naskah Puskesmas 5
(R).
16 b Ditetapkan 1. SK, KTU dan

kebijakan, pedoman/panduan, penanggung
pedoman/panduan, SOP, kerangka jawab upaya:
prosedur, dan acuan kegiatan penggalian
kerangka acuan KMP. informasi terkait
untuk KMP, 2. SK, proses
penyelenggaraan pedoman/panduan, penyusunan
UKM serta SOP, kerangka dokumen regulasi
penyelenggaraan UKP, acuan kegiatan
laboratorium, penyelenggaraan
dan kefarmasian UKM.
yang didasarkan 3. SK,
pada ketentuan pedoman/panduan, 5
peraturan SOP, kerangka
perundang_x0002_unda acuan kegiatan
ngan dan/atau penyelenggaraan
berbasis bukti UKP, kefarmasian
ilmiah terkini (R, dan laboratorium.
W).
17 c Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas
pengendalian, Pengendalian pengendalian dan surveior terhadap yang ditunjuk
penataan, dan Dokumen. distribusi pengendalian, untuk
distribusi dokumen 2. SOP tentang dokumen: bukti penataan, dan pengendalian
sesuai dengan Penataan Dokumen penomoran distribusi dokumen:
prosedur yang telah 3. SOP tentang regulasi internal, dokumen penggalian
ditetapkan (R, D, O, Distribusi rekapitulasi informasi terkait
W). Dokumen. distribusi proses
Catatan: dokumen, bukti pengendalian,
yang dimaksud distribusi penataan, dan
dengan dokumen dokumen. distribusi 5
adalah dokumen dokumen
internal dan
dokumen
eksternal
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
18 a Ditetapkan indikator 1. SK tentang
kinerja pembinaan Indikator Kinerja
jaringan pelayanan Pembinaan
dan jejaring Jaringan Pelayanan 5
Puskesmas ® dan Jejaring
Puskesmas
19 b Dilakukan 1. Daftar
identifikasi jaringan identifikasi
pelayanan dan jaringan
jejaring di wilayah pelayanan
kerja Puskesmas dan jejaring
untuk optimalisasi Puskesmas 5
koordinasi dan/atau
rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
20 c Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal PJ Jaringan
dilaksanakan kegiatan pembinaan Pelayanan dan
program pembinaan pembinaan jaringan Jejaring
terhadap jaringan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas:
pelayanan dan pelayanan dan dan jejaring penggalian
jejaring Puskesmas jejaring Puskesmas. Puskesmas. informasi terkait
dalam rangka 2. Laporan program,
mencapai indikator pelaksanaan pelaksanaan,
kinerja pembinaan pembinaan evaluasi, dan
dengan jadwal dan terhadap jaringan tindak lanjutnya
penanggung jawab pelayanan dan terhadap
yang jelas (R, D, W) jejaring pembinaan
Puskesmas. jaringan
Catatan: pelayanan dan
data dukung bukti jejaring
pelaksanaan Puskesmas.
pembinaan
disesuaikan
dengan 5
jenis kegiatan
yang
dilakukan,
misalnya
pembinaan dalam
bentuk
pertemuan
minimal berupa
daftar
hadir dan notula
yang
diserta dengan
foto
kegiatan
21 d Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
terhadap pencapaian indikator
indikator kinerja kinerja pembinaan
pembinaan jaringan jaringan
pelayanan dan pelayanan
jejaring Puskesmas dan jejaring
(D) Puskesmas.
2. Bukti hasil 5
tindak
lanjut.
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
22 a Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para
pengumpulan Pengumpulan, pengumpulan dan Koordinator
penyimpanan, Penyimpanan, dan penyimpanan Pelayanan dan
analisis data, dan Analisis Data serta laporan. Pelaksana
pelaporan serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis Kegiatan:
distribusi informasi Distribusi data. penggalian
sesuai dengan Informasi. 3. Bukti pelaporan informasi
ketentuan peraturan 2. SOP tentang dan distribusi terkait proses
perundang-undangan Pengumpulan dan informasi. pengumpulan,
terkait sistem Penyimpanan Catatan: penyimpanan, dan
informasi Puskesmas Laporan. Jika menggunakan analisis data serta
(R, D, W) 3. SOP tentang sistem informasi, pelaporan dan
Analisis Data. maka bukti distribusi
4. SOP tentang pelaksanaan poin informasi.
Pelaporan dan 1
Distribusi dan poin 3
Informasi. menyesuaikan.
Catatan:
Jika menggunakan 5
sistem informasi,
maka SOP poin 2
dan
poin 4
menyesuaikan.
23 b Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Puskesmas:

dan tindak lanjut penyelenggaraan penggalian
terhadap Sistem Informasi informasi
penyelenggaraan Puskesmas. terkait proses dan
sistem informasi 2. Bukti hasil hasil evaluasi serta
Puskesmas secara tindak tindak lanjut
periodik (D, W). lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
5
24 c Terdapat informasi 1. Bukti Pengamatan

pencapaian kinerja pencapaian surveior
Puskesmas melalui kinerja Puskesmas terhadap
sistem informasi sesuai dengan penyajian
Puskesmas (D, O) sistem informasi informasi
yang digunakan. pencapaian 5
kinerja
Puskesmas.
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
25 a Puskesmas 1. SOP tentang
mempunyai Pelaporan dan
prosedur pelaporan Penyelesaian
dan penyelesaian Dilema Etik.
bila terjadi dilema
etik dalam 5
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
26 b Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan Kepala

pelaporan apabila dilema eik. Puskesmas:
terjadi dilema etik penggalian
dalam pelayanan informasi terkait
UKP dan pelayanan dilema etik yang
UKM (D, W). pernah terjadi dan 5
pelaksanaan
pelaporannya.
27 c Terdapat bukti 1. Bukti dukungan Kepala

bahwa pimpinan kepala dan/atau Puskesmas:
dan/atau pegawai pegawai penggalian
Puskesmas mendukung Puskesmas dalam informasi terkait
penyelesaian dilema penanganan/ proses
etik dalam penyelesaian penanganan
pelayanan UKP dan dilema etik. terhadap dilema
pelayanan UKM dan etik yang pernah
telah dilaksanakan terjadi dan bentuk
sesuai regulasi (D, dukungan kepala
W). dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya. 5
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 160
Cakupan 50%
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
28 a Dilakukan analisis 1. Bukti analisis Kepala Puskesmas
jabatan dan analisis jabatan. dan
beban kerja sesuai 2. Bukti analisis KTU: penggalian
kebutuhan beban kerja. informasi terkait
pelayanan dan 3. Bukti proses analisis
ketentuan peraturan pelaksanaan jabatan dan
perundang- analisis, minimal analisis beban
undangan (D, W). daftar hadir dan kerja
notula yang 5
diserta dengan
foto kegiatan
29 b Disusun peta 1. Dokumen peta Kepala

jabatan, uraian jabatan jabatan, uraian Puskesmas dan
dan kebutuhan tenaga jabatan, dan KTU: penggalian
berdasar hasil analisis dokumen informasi terkait
jabatan dan hasil analisis kebutuhan proses penyusunan
beban kerja (D, W). tenaga. peta jabatan dan 5
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
30 c Dilakukan upaya 1. Bukti upaya Kepala

untuk pemenuhan pemenuhan Puskesmas dan
kebutuhan tenaga tenaga. KTU: penggalian
baik dari jenis, informasi terkait
jumlah maupun proses
kompetensi sesuai pemenuhan 5
dengan peta jabatan tenaga dan
dan hasil analisis hasilnya.
beban kerja (D, W)
31 d Terdapat bukti 1. Surat Kepala
Puskesmas mengusulkan permohonan Puskesmas:
kredensial dan/atau kredensial penggalian
rekredensial tenaga dan/atau informasi terkait
kesehatan kepada tim rekredensial. proses, hasil, dan
kredensial dinas 2. Surat tindak lanjut
kesehatan daerah penugasan klinis kredensial
kabupaten/kota dan yang merujuk dan/atau
dilakukan tindak lanjut pada penetapan rekredensial
terhadap hasil kredensial kewenangan klinis tenaga kesehatan
dan/atau rekredensial dari tim kredensial
sesuai ketentuan yang dinas kesehatan
berlaku (D, W). daerah 5
kabupaten/kota
3. Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil kredensial
dan/atau
rekredensial
(sesuai petunjuk
teknis kredensial
tenaga kesehatan
di puskesmas).
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
b.Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
32 a Ada penetapan uraian 1. SK tentang
tugas yang berisi tugas Penetapan Uraian
pokok dan tugas Tugas Pegawai
tambahan untuk setiap 5
pegawai (R).
33 b Ditetapkan 1. SK tentang
indikator penilaian Penetapan
kinerja pegawai ® Indikator
Penilaian Kinerja 5
Pegawa
34 c Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU:

kinerja pegawai Penilaian Kinerja kinerja pegawai. penggalian
minimal setahun Pegawai. 2. Bukti tindak informasi terkait
sekali dan tindak lanjut proses
lanjutnya untuk terhadap hasil pelaksanaan,
upaya perbaikan penilaian kinerja hasil dan tindak
sesuai dengan pegawai. lanjut penilaian 5
mekanisme yang kinerja pegawai.
telah ditetapkan (R,
D, W).
35 d Ditetapkan indikator dan 1) SK tentang
mekanisme survei Penetapan
kepuasan pegawai Indikator
terhadap Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan 2) SOP tentang
KMP, UKM, UKP, Survei
laboratorium, dan Kepuasan Pegawai.
kefarmasian serta 5
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
36 e Dilakukan Kerangka acuan 1. Jadwal KTU:

pengumpulan data, kegiatan survei pelaksanaan penggalian
analisis dan upaya kepuasan pegawai. survei informasi terkait
perbaikan dalam rangka kepuasan pegawai proses
meningkatkan kepuasan 2. Instrumen pengumpulan
pegawai survei data, analisis
sesuai kerangka kepuasan hasil survei
acuan (R, D, W) pegawai. kepuasan
3. Bukti pegawai, dan
pengumpulan upaya
data perbaikannya
dan analisis hasil
survei kepuasan 5
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
c.Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
37 a Tersedia informasi 1. Bukti informasi
mengenai peluang peluang
untuk meningkatkan peningkatan
kompetensi bagi kompetensi
semua tenaga yang pegawai. 5
ada di Puskesmas
(D).
38 b Ada dukungan dari 1. RUK yang Kepala
manajemen bagi mencantumkan Puskesmas, KTU:
semua tenaga yang kegiatan penggalian
ada di Puskesmas peningkatan informasi terkait
untuk memanfaatkan kompetensi bentuk dukungan
peluang tersebut (R, pegawai. dalam
W). peningkatan 5
kompetensi
pegawai.
39 c Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti KTU dan pegawai
mengikuti peningkatan Penerapan Hasil pelaksanaan yang mengikuti
kompetensi,dilakukan Peningkatan kegiatan peningkatan
evaluasi Kompetensi peningkatan kompetensi:
penerapan terhadap Pegawai kompetensi yang penggalian
hasil peningkatan dilakukan oleh informasi terkait
kompetensi tersebut pegawai. proses dan hasil
di tempat kerja (R, D, W). 2. Hasil evaluasi evaluasi terhadap
terhadap hasil hasil peningkatan
peningkatan kompetensi yang 5
kompetensi yang diikuti pegawai.
diikuti pegawai.
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
d.Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
40 a Ditetapkan dan tersedia 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan KTU:
isi dokumen Kelengkapan Isi kepegawaian tiap surveior terhadap penggalian
kepegawaian yang Dokumen pegawai. dokumen informasi terkait
lengkap dan mutakhir Kepegawaian. Catatan: kepegawaian tiap proses
untuk tiap pegawai yang 2. SOP tentang dokumen pegawai serta pengumpulan dan
bekerja di Pukesmas, Pengumpulan kepegawaian kesesuaian pengelolaan
serta terpelihara sesuai Dokumen dapat kelengkapan dan dokumen 5
dengan prosedur yang Kepegawaian. dalam bentuk kemutakhiran kepegawaian.
telah ditetapkan (R, D, O, cetak isinya.
W). dan/atau digital.
41 b Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU:
dan tindak lanjut terhadap penggalian
secara periodik kelengkapan dan informasi terkait
terhadap pemutakhiran proses dan hasil
kelengkapan dan data evaluasi
pemutakhiran kepegawaian. kelengkapan dan
dokumen 2. Bukti tindak pemutakhiran
kepegawaian (D, W). lanjut data kepegawaian
terhadap hasil serta tindak
evaluasi lanjutnya.
kelengkapan dan 5
pemutakhiran
data
kepegawaian.
NILAI 10
Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
e.Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
42 a Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti KTU dan pegawai
dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi pelaksanaan yang mengikuti
kerangka acuan yang pegawai. kegiatan orientasi orientasi:
disusun (R, D,W). pegawai. penggalian
informasi terkait
proses
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan 5
pegawai alih tugas.
43 b Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU:

dan tindak lanjut pelaksanaan penggalian
terhadap kegiatan orientasi informasi terkait
pelaksanaan orientasi pegawai. hasil evaluasi
pegawai (D, W). 2. Bukti tindak pelaksanaan
lanjut terhadap kegiatan orientasi
hasil evaluasi pegawai baru dan
pelaksanaan pegawai alih tugas
kegiatan orientasi serta tindak 5
pegawai. lanjutnya.
NILAI 10
Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
f.Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
44 a Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang 1. Dokumen Koordinator atau
bertanggung jawab penetapan program K3. Tim K3: penggalian
terhadap program K3 koordinator atau 2. Bukti evaluasi informasi terkait
dan program K3 tim K3 yang program K3 pelaksanaan
Puskesmas serta terintegrasi dengan program-program
dilakukan evaluasi SK Penanggung K3 dan hasil
terhadap pelaksanaan Jawab dan evaluasinya.
program K3 (R, D, W). Koordinator
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang 5
penetapan program
K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
45 b Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK 1. Bukti hasil Koordinator atau

kesehatan secara berkala yang pemeriksaan Tim K3: penggalian
terhadap mencantumkan berkala kesehatan informasi terkait
pegawai untuk menjaga kegiatan pegawai. proses
kesehatan pemeriksaan pelaksanaan
pegawai sesuai dengan kesehatan berkala pemeriksaan
program yang telah bagi pegawai. berkala kesehatan
ditetapkan oleh kepala pegawai.
Puskesmas (R, D, W). 5
46 c Ada program dan 1. RUK dan RPK 1. Dokumen Koordinator atau

pelaksanaan imunisasi yang analisis Tim K3:
bagi pegawai sesuai mencantumkan tingkat risiko penggalian
dengan tingkat risiko kegiatan imunisasi pelayanan. informasi terkait
dalam pelayanan (R, D, bagi pegwai 2. Bukti proses
W). pelaksanaan pelaksanaan 5
imunisasi bagi imunisasi bagi
pegawai. pegawai.
47 d Apabila ada pegawai 1. Bukti Koordinator atau

yang terpapar pelaksanaan Tim K3:
penyakit infeksi, konseling penggalian
kekerasan, atau terhadap informasi terkait
cedera akibat kerja, pegawai. proses
dilakukan konseling 2. Bukti tindak pelaksanaan
dan tindak lanjut hasil konseling bagi 5
lanjutnya (D, W). konseling pegawai dan
terhadap tindak lanjutnya.
pegawai.
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 200
Cakupan 50%
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.Sarana
(bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya
beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan
Pendidikan MFK.
48 a Terdapat petugas 1. SK penetapan
yang bertanggung penanggung jawab
jawab dalam MFK MFK yang
serta tersedia terintegrasi dengan
program MFK yang SK penanggung
ditetapkan setiap jawab pada kriteria
tahun berdasarkan 1.2.1
identifikasi risiko 2. SK penetapan
® program MFK yang 5
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
49 b Puskesmas menyediakan Pengamatan PJ mutu,

akses yang mudah dan surveior terhadap koordinator MFK
aman bagi pengguna pengaturan ruang dan pasien:
layanan dengan yang aman apakah penggalian
keterbatasan fisik (O, W). mengakomodasi informasi tentang
Pengguna layanan akses layananyang
yang dengan mudah dan
keterbatasan fisik aman bagi
seperti pengguna yang
menyediakan keterbatasan fisik
hendrel pegangan 5
tangan pada kamar
mandi,jalur kursi
roda dll
50 c Dilakukan identifikasi 1. Bukti PJ mutu,

terhadap area-area identifikasi koordinator MFK
berisiko (D, W). terhadap area penggalian
beresiko pada informasi terkait
keselamatan dan dasar penetapan
keamanan fasilitas area beresiko
pada keselamatan 5
dan keamanan
fasilitas
51 d Disusun daftarrisiko (risk 1. Daftar risiko
register) (risk register)
yang mencakup program MFK.
seluruh lingkup Catatan:
program MFK (D). terintegrasi
dengan daftar
risiko pada 5
program
manajemen risiko
52 e Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi

dan tindak lanjut dari
per triwulan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan program MFK
program MFK (D). 2. Bukti hasil
tindak
lanjut dari
pelaksanaan
evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf
d) meliputi angka 5
(1) sampai dengan
angka (7) sesuai
pada pokok
pikiran
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
b.Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
53 a Dilakukan 1. SOP identifikasi Pengamatan Petugas,
identifikasi terhadap pengunjung, surveior terkait pengunjung dan
pengunjung, petugas dan identifikasi pekerja alih daya:
petugas dan pekerja pekerja kepada penggalian
alih daya (outsourcing) alih daya pengunjung, informasi terkait
(R, O, petugas dan pelaksanaan
W). pekerja alih daya identifikasi
sesuai dengan pengunjung, 5
regulasi yang petugas dan
ditetapkan pekerja alih daya
Puskesmas
54 b Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK
fasilitas secara fasilitas inspeksi fasilitas surveior terkait Penggalian
berkala yang sesuai dengan hasil pemeliharaan informasi terkait
meliputi bangunan, regulasi yang fasilitas termasuk pelaksanaan
prasarana dan ditetapkan di penyediaan pemeliharaan
peralatan (R, D, O, W). Puskesmas mendukung fasilitas yang ada
keamanan dan di Puskesmas
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR),
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu 5
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.
55 c Dilakukan 1. Bukti hasil Pengamatan

simulasiterhadap kode simulasi terhadap surveior terhadap
darurat secara berkala kode darurat kode darurat
(D, O, W, S). (kode merah dan yang ditetapkan
kode biru) dan diterapkan di
minimal Puskesmas
melampirkan
daftar hadir dan
foto2 kegiatan
simulasi.
Catatan:
khusus untuk
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian
5
Bantuan
Hidup Dasar
(BHD).
56 d Dilakukan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI
pemantauan bangunan (jika surveior terhadap: dan Koordinator
terhadap pekerjaan ada renovasi Hasil pelaksanaan MFK:
konstruksi terkait bangunan) ICRA bangunan penggalian
keamanan dan yang dilakukan (jika ada renovasi informasi terkait
pencegahan penyebaran oleh Tim PPI bangunan) dengan
infeksi bekerja sama penyusunan ICRA
(D, O, W). dengan Tim MFK bangunan (jika
serta dengan dilakukan 5
multidisplin renovasi
lainnya bangunan)
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
c.Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
57 a Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi B3 dan inventarisasi B3 5
limbah B3 (D). dan limbah B3
58 b Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti Petugas yang

manajemen B3 dan Limbah B3 di pelaksanaan bertanggung
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas program jawab terhadap
manajemen B3 pengelolaan B3dan
dan limbah B3 limbah B3:
yang meliputi penggalian
(huruf (a) sampai informasi terkait
dengan huruf (f) proses pengelolaan
sesuai pada pokok B3 5
pikiran angka (2) dan limbah B3
kriteria 1.4.1)
59 c Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL

dengan ketentuan
peraturan Pengamatan
perundang_x0002_unda surveior terhadap 5
ngan (D, O, W). penyediaan IPAL
sesuai dengan surat
izin
60 d Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan ketersedian spill Petugas
tumpahan dan/atau penanganan awal kit untuk kebersihan/
paparan/pajanan B3 oleh petugas.Bukti penanganan cleaning service,
dan/atau limbah hasil pelaporan tumpahan limbah koordinator PPI,
B3, dilakukan dan hasil analisis B3 petugas kesling
penanganan awal, dari penanganan dan petugas
pelaporan, analisis, paparan/pajanan ditempat
dan tindak lanjutnya B3 atau limbah B3 terjadinya
(D,O, W). sesuai dengan tumpahan:
regulasi yang penggalian
telah ditetapkan informasi terkait
Puskesmas. penanganan
2. Bukti tindak tumpahan B3
lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis. 5
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
d.Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
61 a Dilakukan identifikasi 1. Hasil
risiko indentifikasi
terjadinya bencana resiko bencana di
internal dan eksternal Puskesmas/
sesuai Hazard
dengan letak geografis Vulnerability
Puskesmas Assessment 5
dan akibatnya (HVA).
terhadap pelayanan (D)
62 b Dilaksanakan 1. Bukti Petugas
manajemen pelaksanaan Puskesmas,
kedaruratan dan program pasien dan
bencana (D, W) manajemen pengunjung
. kedaruratan dan penggalian
bencana yang informasi
meliputi huruf terhadap
(a)sampai dengan penerapan
huruf (g) sesuai manajemen
pada pokok kedaruratan dan 5
pikiran angka 3) bencana
pada kriteria 1.4.1
63 c Dilakukan simulasi 1. Bukti Petugas

dan evaluasi tahunan pelaksanaan Puskesmas
terhadap simulasi (minimal :
manajemen kedaruratan melampirkan penggalian
dan daftar hadir dan informasi kepada
bencana yang telah foto kegiatan pelaksanaan
disusun, dan simulasidan simulasi, evaluasi
dilanjutkan dengan laporan) dan debriefing
debriefing setiap selesai 2. Bukti hasil setiap selesai
simulasi. (D, evaluasi tahunan simulasi
W). 3. Bukti
pelaksanaan
debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal
melampirkan
daftar hadir, foto 5
kegiatan dan
laporan)
64 d Dilakukan 1. Bukti rencana

perbaikan terhadap perbaikan
manajemen program
kedaruratan dan manajemen
bencana sesuai kedaruratan dan
hasil simulasi dan bencana sesuai
evaluasi tahunan. hasil simulasi
(D). 2. Bukti hasil 5
evaluasi tahunan
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
e.Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
65 a Dilakukan 1. Bukti Pengamatan Petugas
manajemen pelaksanaan surveior terhadap Puskesmas:penggal
pengamanan program penerapan ian
kebakaran (D, O, manajemen pengamanan yang informasi terkait
W). pengamanan ditetapkan oleh dengan penerapan
sesuai huruf (a) Puskesmas manajemen risiko
sampai dengan seperti penerapan kebakaran
huruf (d) pada resiko kebakaran,
angka (4) sesuai penyediaan
pokok pikiran proteksi kebakaran
kriteria 1.4.1 baik
aktif mau pasif, 5
dan himbauan
dilarang merokok
66 b Dilakukan inspeksi, 1. Bukti Pengamatan

pengujian dan pelaksanaan surveior terhadap
pemeliharaan dan hasil alat deteksi dini,
terhadap alat inspeksi/pengujia jalur evakuasi,
deteksi dini, alarm, n. serta keberfungsian
jalur evakuasi, serta 2. Bukti alat pemadam api
keberfungsian alat pemeliharaan alat
pemadam api (D, O). deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat 5
pemadam api
67 c Dilakukan simulasi 1. Bukti Petugas Petugas
dan evaluasi tahunan pelaksanaan Puskesmas, Puskesmas
terhadap simulasi minimal pengunjung: melakukan
manajemen menyertakan penggalian simulasi
pengamanan notula dan informasi pengamana
kebakaran (D, W, S). foto_x0002_foto terhadap sistem n
kegiatan pengamanan kebakaran
simulasi kebakaran
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program
manajemen
pengamanan 5
kebakaran
68 d Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas

larangan merokok bagi larangan terhadap penerapan dan pengunjung :
petugas, pengguna merokokbagi kebijakan penggalian
layanan, dan pengunjung petugas, larangan merokok informasi terkait
di area Puskesmas (R, O, pengguna layanan, di Puskesmas kebijakan
W). dan pengunjung di larangan merokok
area Puskesmas 5
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
f.Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidak tersediaan dan
kegagalan fungsi alat Kesehatan
69 a Dilakukan Bukti kesesuaian
inventarisasi alat inventarisasi alkes
kesehatan sesuai dengan ASPAK.
dengan ASPAK (D). 5
70 b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti Petugas yang
kompetensi bagi staf pemenuhan bertanggungjawab
dalam kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat dalam mengoperasikan
kesehatan tertentu (D, mengoperasikan alat:penggalian
W). alat kesehatan informasi tentang
tertentu (contoh mengoperasikan
pengajuan alat kesehatan
pelatihan tertentu
mengoperasionalk 5
an alat ke dinas
kesehatan
71 c Dilakukan 1. SOP 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang

pemeliharaan dan pemeliharaan pemeliharaan alat surveior terhadap bertanggung
kalibrasi terhadap alat kesehatan 2. Bukti alat kesehatan jawab terhadap
alat kesehatan pemeliharaan alat yang dilakukan pemeliharaan dan
secara periodik (R, kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi alat
D, O, W) 3. Bukti kalibrasi kalibrasi kesehatan:
alat penggalian
kesehatan informasi terkait
Catatan: pemeliharaan dan
Jika pelaksanaan kalibrasi alat
kalibrasi dilakukan kesehatan
oleh Dinkes
Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan
surat
permohonan
pengajuan
kalibrasi 5
beserta notula
pembahasan
tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau
pertemuan
tinjauan
manajemen)
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
g.Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi
sistem utilitas
72 a Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi sistem inventarisasi
utilitas sesuai sistem utilitas 5
dengan ASPAK (D)
73 b Dilaksanakan
manajemen sistem
utilitas dan sistem
penunjang lainnya
(R, D).
1. Bukti 5
pelaksanaan
1. SOP pelaksanaan program
manajemen sistem manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
74 c Sumber air, listrik,dan
gas medik
beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24
jam untuk Pengamatan
pelayanan di Puskesmas surveior terhadap
(O) ketersediaan
sumber air,listrik, 5
dan gas medik
beserta
cadangannyatersedi
a selama 7 hari 24
jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
h.Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
75 a Ada rencana pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas (R).
1. Usulan
peningkatan 5
kompetensi tenaga
Puskesmas terkait
MFK yang teringrasi
dengan Kriteria
1.3.3
76 b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti Kepala
pendidikan pelaksanaan Puskesmas, KTU,
manajemen fasilitas pemenuhan Petugas yang
dan keselamatan bagi program mendapatkan
petugas sesuai pendidikan pendidikan
rencana (D, W). manajemen manajemen
fasilitas dan fasilitas dan
keselamatan bagi keselamatan
petugas :
penggalian
informasi terkait 5
pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas
77 c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi

tindak lanjut perbaikan program
pelaksanaan pemenuhan pendidikan Kepala Puskemas,
pendidikan manajemen manajemen KTU, petugas
fasilitas dan keselamatan fasilitas dan yang
bagi petugas (D, W). keselamatan bagi mendapatkan
petugas pendidikan MFK
Puskesmas :
2. Bukti tindak penggalian
lanjut perbaikan informasi terkait 5
berdasarkan hasil evaluasi dan
evaluasi tindaklanjut
program
pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
Puskesmas
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 300
Cakupan 50%
Standar 1.5 Manajemen keuangan.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
78 a Ditetapkan kebijakan 1. SK Penetapan
dan prosedur Pengelola
manajemen keuangan Keuangan. 2. SK
dalam pelaksanaan Pengelolaan
pelayanan Puskesmas Keuangan.
serta petugas pengelola 3. SOP Pengelolaan
keuangan Puskesmas Keuangan.
dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab, dan 5
wewenang (R).
79 b Dilaksanakan 1. Laporan Pengamatan 1. Pengelola

pengelolaan keuangan keuangan surveior terhadap Keuangan:
sesuai dengan kebijakan bulanan/ kesesuaian penggalian
dan prosedur triwulanan/ pengelolaan informasi
manajemen keuangan semesteran/ keuangan yang terkait proses
yang telah ditetapkan (D, tahunan. dilaksanakan oleh pengelolaan
O, W). pengelola keuangan,
keuangan dengan 2. Kepala
SK dan SOP. Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait 5
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah.
80 a Ditetapkan indikator 1. SK indikator
kinerja Puskesmas sesuai kinerja Puskesmas
dengan sesuai dengan
jenis_x0002_jenis jenis-jenis
pelayanan yang pelayanan yang
disediakan dan kebijakan disediakan
pemerintah pusat dan dankebijakan
daerah (R). pemerintah pusat 5
dan daerah
81 b Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
pengawasan, pengawasan, pelaksanaan Puskesmas, KTU,
pengendalian, dan pengendalian dan pengawasan, PJ Pelayanan, PJ
penilaian terhadap penilaian kinerja pengendalian, dan Mutu:
kinerja Puskesmas 2. SOP Pemantauan penilaian kinerja penggalian
secara periodik dan evaluasi secara periodik informasi terkait
sesuai dengan 3. SOP Supervisi sesuai dengan pelaksanaan
kebijakan dan 4. SOP Lokakarya regulasi yang pengawasan,
prosedur yang mini ditetapkan, antara pengendalian, dan
ditetapkan, dan 5. SOP Audit lain :a) Bukti penilaian kinerja
hasilnya internal pelaksanaan secara periodik
diumpanbalikkan 6. SOP Pertemuan pemantauan
kepada lintas tinjauan dan evaluasi
program dan lintas manajemen. b) Bukti
sektor (R, D, W). pelaksanaan
supervisi
c) Bukti
pelaksanaan d) 5
Bukti audit
internal,
e) Bukti
pertemuan
tinjauan
manajemen.
82 c Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala

dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, KTU, PJ
terhadap hasil 2. Bukti tindak Pelayanan, PJ
pengawasan, lanjut terkait Mutu dan tim
pengendalian, dan hasil manajemen
penilaian kinerja pengawasan, Puskesmas:
terhadap target yang pengendalian, penggalian
ditetapkan dan hasil dan penilaian informasi tentang
kaji banding dengan kinerja secara pelaksanaan
Puskesmas lain (D, periodik evaluasi dan
W). , tindak lanjut
3.Bukti hasil kaji terhadap hasil
banding dan pengawasan,
tindaklanjut yang pengendalian, dan
dilakukan penilaian kinerja 5
terhadap target
yang ditetapkan
dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
83 d Dilakukan analisis 1. Bukti hasil Kepala
terhadap hasil analisis terkait Puskesmas, KTU,
pengawasan, hasil pengawasan, PJ Pelayanan, PJ
pengendalian, dan pengendalian, dan Mutu dan tim
penilaian kinerja penilaian kinerja manajemen
untuk digunakan secara periodik Puskesmas:
dalam perencanaan untuk digunakan penggalian
kegiatan masing dalam informasi tentang
- masing upaya perencanaan pelaksanaan
Puskesmas, dan untuk masing analisis kegiatan
perencanaan -masing pengawasan,
Puskesmas (D, W). pelayanan dan pengendalian dan
perencana penilaian kinerja
an untuk perencanaan
Puskesmas kegiatan masing
- masing pelayanan
dan perencanaan 5
Puskesmas
berikutnya
84 e Hasil pengawasan 1. Bukti perbaikan Kepala

dan pengendalian kinerja dari hasil Puskesmas, KTU,
dalam bentuk pengawasan dan PJ Pelayanan, PJ
perbaikan kinerja pengendalian Mutu dan tim
disediakan dan yang dituangkan manajemen
digunakan sebagai ke dalam RPK Puskesmas:
dasar untuk 2. Bukti revisi penggalian
memperbaiki kinerja perencanaan informasi terkait
pelaksanaan kegiatan bulanan dengan dasar
kegiatan Puskesmas (revisi RPK perbaikan kinerja
dan revisi rencana bulanan) pelaksanaan 5
pelaksanaan kegiatan dan
kegiatan bulanan (D, revisi
W).
85 f Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP

pengendalian, dan
penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian
kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada 5
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D)
NILAI 30
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
b. Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
86 a Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin Kepala
bulanan dan triwulanan bulanan dan Puskesmas, KTU
secara triwulanan dan penanggung
konsisten dan periodik 2. Notula Lokmin jawab Upaya
untuk bulanan dan Puskesmas:
mengomunikasikan, triwulanan yang penggalian
mengoordinasikan, disertai foto informasi tentang
dan mengintegrasikan kegiatan pelaksanaan
upaya-upaya 3. Undangan Lokmin secara
Puskesmas (D, W) Lokmin bulanan priodik
. dan triwulanan 5
4. Daftar Hadir
Lokmin bulanan
dan triwulanan
87 b Dilakukan pembahasan 1.Notula lokmin Kepala Puskesmas,

permasalahan dan yang berisi KTU
hambatan dalam pembahasan dan penanggung
pelaksanaan kegiatan permasalahan, jawab Upaya
, serta rekomendasi hambatan dalam Puskesmas:
tindak lanjut dalam pelaksanaan penggalian
lokakarya mini bulanan kegiatan, dan informasi tentang
dan rekomendasi pembahasan
triwulanan (D, W) tindak lanjut permasalahan 5
. dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan
88 c Dilakukan tindak 1. Bukti tindak Kepala

lanjut terhadap lanjut Puskesmas, KTU
rekomendasi perbaikan dan penanggung
lokakarya mini pelaksana jawab Upaya
bulanan dan kegiatan Puskesmas:
triwulanan dalam berdasarkan penggalian
bentuk perbaikan rekomendasi hasil informasi tentang
pelaksanaan lokmin bulanan tindak lanjut hasil
kegiatan (D, W) dan triwulanan rekomendasi 5
lokmin
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
c.Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan
manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
89 a Kepala Puskesmas 1. SK tim audit
membentuk tim Internal beserta
audit internal uraian tugas dan
dengan uraian tanggung jawab
tugas, wewenang, yang dapat
dan tanggung jawab terintegrasi dengan
yang jelas (R). SK
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada 5
kriteria 1.2.1
90 b Disusun rencana 1. KAK audit 1. Rencana audit PJ Mutu,

program audit internal internal (audit Koordinator Audit
internal tahunan plan), Internal dan
yang dilengkapi kerangka 2. Bukti auditor
acuan dan pelaksanaanaudit internal:penggalian
dilakukan kegiatan internal, informasi tentang
audit internal sesuai 3. Instrumen audit pelaksanaan audit
dengan rencana internal internal
yang telah disusun Catatan:
(R, D, W). Penyusunan
rencana
audit sampai
dengan 5
pelaksanaan
audit,
dilakukan secara
priodik
.
91 c Ada laporan dan 1. Laporan hasil PJ Mutu,

umpan balik hasil audit internal Koordinator Audit
audit internal 2. Bukti umpan Internal dan
kepada kepala balikhasil audit auditor internal
Puskesmas, tim internal :
mutu, pihak yang kepada Kepala penggalian
diaudit dan unit Puskesmas, tim informasi tentang
terkait (D, W). mutu Puskesmas, laporan dan
pihak yang diaudit umpan balik hasil 5
dan unit terkait audit internal
92 d Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti PJ Mutu,
terhadap pelaksanaan Koordinator Audit
temuan dan tindak lanjut dan Internal, auditor
rekomendasi dari rekomendasi hasil internal dan pihak
hasil audit internal yang diaudit:
audit internal, penggalian
baik oleh kepala informasi tentang
Puskesmas, tindaklanjut hasil
penanggung jawab audit 5
maupun pelaksana
(D, W).
93 e Kepala Puskesmas 1. Jadwal Kepala
bersama dengan tim pertemuan Puskesmas, PJ
mutu merencanakan tinjauan Mutu, tim mutu
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas, dan
manajemen dan 2. Undangan petugas
pertemuan tinjauan pertemuan Puskesmas
manajemen tersebut tinjauan :
dilakukan dengan manajemen penggalian
agenda sebagaimana 3. Notula hasil informasi tentang
tercantum dalam pokok pertemuan pelaksanaan
pikiran (D, tinjauan pertemuan
W). manajemen yang tinjauan
disertai dengan manajemen
foto kegiatan 5
4. Daftar hadir
peserta
pertemuan
tinjauan
manajemen
94 f Rekomendasi hasil 1. Bukti Kepala

pertemuan tinjauan pelaksanaan Puskesmas, PJ
manajemen tindak lanjut Mutu, tim mutu
ditindaklanjuti dan rekomendasi hasil Puskesmas, dan
dievaluasi (D, W pertemuan petugas
) tinjauan Puskesmas
. manajemen :
penggalian
informasi tentang
tindaklanjut
rekomendasi 5
pertemuan
tinjauan
manajemen
NILAI 30
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 150
Cakupan 50%
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka
perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
95 a Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas
organisasi Puskesmas Kesehatan tentang
sesuai dengan ketentuan organisasi
peraturan Puskesmas yang
perundang_x0002_unda dilengkapi dengan
ngan (R). kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
serta tata
hubungan kerja
dan persyaratan 5
jabatan
96 b Dinas kesehatan 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas
daerah uraian tugas tim pembinaan TPCB kesehatan
kabupaten/kota TPCB Kab/Kota:
menetapkan penggalian
kebijakan dan informasi tentang
jadwal pembinaan TPCB dan jadwal
5
terpadu Puskesmas pembinaan
secara periodik (R,
D, W).
97 c Ada bukti bahwa 1. Hasil Self TPCB dinas

dinas kesehatan Assesment (SA) kesehatan
daerah kabupaten/ Puskesmas Kab/Kota:
kota melaksanakan 2. Hasil analisis penggalian
pembinaan secara berdasarkan SA informasi tentang
terpadu melalui Puskesmas pelaksanaan
TPCB sesuai sebagai pembinaan oleh
ketentuan, kepada bahan pembinaan TPCB
Puskesmas secara 3. Surat Tugas
periodik, termasuk TPCB
jika terdapat 4. Dokumen
pembinaan teknis sesuai pelaporan hasil
dengan pembinaan TPCB,
pedoman (D, W). termasuk laporan 5
pembinaan teknis
bila anggota TPCB
ada yang
melakukan
pembinaan teknis
98 d Ada bukti bahwa 1. Bukti Tim TPCB dinas
TPCB menyampaikan penyampaian kesehatan
hasil pembinaan, laporan hasil Kab/Kota
termasuk jika ada pembinaan oleh :
hasil pembinaan TPCB kepada penggalian
teknis oleh masing - Kepala Dinas informasi tentang
masing bagian di Kesehatan laporan
dinas kesehatan, Kab/Kota, pembinaan oleh
kepada kepala dinas termasuk laporan TPCB kepada
kesehatan daerah oleh tim teknis Kepala Dinas
kabupaten/kota jika ada Kesehatan
dan memberikan pembinaan eknis Kab/Kota,
umpan balik kepada berdasarkan termasuk jika ada
Puskesmas (D, W) hasil pembinaan pembinaan teknis
TPCB. serta umpan balik
2. Bukti umpan hasil pembinaan 5
balik laporan hasil kepada Puskesmas
pembinaan
kepada
Puskesmas yang
disampaikan
secara resmi.
99 e Ada bukti bahwa 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas

TPCB melakukan yang mengacu pendampingan Kesehatan
pendampingan pada rencana lima penyusunan Kab/Kota, Kepala
penyusunan rencana tahunan rencana usulan Puskesmas, KTU
usulan kegiatan dan Puskesmas kegiatan dan tim
rencana pelaksanaan 2. RPK Puskesmas Puskesmas dan manajemen
kegiatanPuskesmas, yang rencana Puskesmas:
mengacu pada pelaksanaan penggalian
rencana lima tahunan kegiatan minimal informasi tentang
Puskesmas (R, D, W) melampirkan: pendampingan
• Surat tugas penyusunan RUK
TPCB untuk dan RPK
pendampingan Puskesmas
penyusunan
RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan 5
menyertakan
foto kegiatan
pendampingan
penyusunan
RUK dan RPK
• Daftar hadir
100 f Ada bukti bahwa 1. Bukti TPCB dinas
TPCB pelaksanaan kesehatan
menindaklanjuti tindaklanjut hasil Kab/Kota,
hasil lokmin dan Kab/Kota, Kepala
pelaksanaan pertemuan Puskesmas, KTU
lokakarya mini dan tinjauan dan PJ Mutu
pertemuan tinjauan manajemen :
manajemen Puskesmas oleh penggalian
Puskesmas yang TPCB yang informasi tentang
menjadi disampaikan tindaklanjut yang
kewenangannya secara resmi. dilakukan oleh
dalam rangka TPCB
membantu berdasarkan hasil
menyelesaikan lokmin dan
masalah kesehatan pertemuan 5
yang tidak bisa tinjauan
diselesaikan di manajemen
tingkat Puskesmas (D, W) Puskesmas
.
101 g Ada bukti TPCB 1. Bukti verifikasi TPCB dinas

melakukan verifikasi dan evaluasi kinerja kesehatan
memberikan umpan Puskesmas Kab/Kota, Kepala
balik hasil pemantauan 2. Bukti umpan Puskesmas, KTU
dan balik pemantauan dan PJ pelayanan
evaluasi dan evaluasi :
penyelenggaraan kinerja Puskesmas penggalian
pelayanan di Puskesmas informasi tentang
secara berkala (D, W). pelaksanaan
verifikasi dan
umpan balik 5
evaluasi kinerja
Puskesmas
102 h Puskesmas menerima 1. Bukti Kepala
dan menindaklanjuti Puskesmas Puskesmas, KTU
umpan balik hasil menerima dan dan PJ pelayanan,
pembinaan dan evaluasi menindaklanjuti petugas
kinerja oleh TPCB (D, hasil umpan balik Puskesma
W) . hasil pembinaan s
2. Bukti :
Puskesmas penggalian
menerima informasi tentang
danmenindaklanju pelaksanaan
ti hasil umpan tindaklanjut hasil
balik hasil evaluasi pembinaan dan
kinerja evaluasi kinerja
yang disampaikan
oleh TPCB dinas 5
kesehatan
kab/kota.

Scoor Tertinggi 80
Cakupan 50%
NILAI STANDAR BAB I 510
Scoor Tertinggi 1020
Cakupan 50%
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :
Surveior :
BAB II : PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah
kabupaten/kota
1a Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti hasil identifikasi Kepala
identifikasi identifikasi kebutuhan dan harapan Puskesmas, PJ
kebutuhan dan kebutuhan dan masyarakat, kelompok UKM,
harapan harapan masyarakat, keluarga Koordinator
masyarakat, masyarakat, dan Pelayanan UKM
kelompok kelompok individu yang dan pelaksana
masyarakat, masyarakat,kel merupakan pelayanan UKM:
keluarga uarga dan sasaran pelayanan Penggalian
dan individu yang individu yang UKM, sesuai informasi terkait
merupakan sasaran merupakan dengan yang ditetapkan identifikasi
pelayanan UKM sasaran oleh Puskesmas. kebutuhan dan
sesuai dengan pelayanan 2. Data dukung harapan
kebijakan dan UKM identifikasi masyarakat,
prosedur yang telah 2. SOP disesuaikan dengan kelompok
ditetapkan (R, D, identifikasi metode masyarakat,
W). kebutuhan dan yang dipilih untuk keluarga dan
harapan melakukan identifikasi individu yang
asyarakat, kebutuhan dan harapan merupakan
kelompok masyarakat, sasaran 5
masyarakat, kelompok masyarakat, pelayanan UKM
keluarga dan keluarga dan
individu yang individu, seperti yang
merupakan dituangkan
sasaran dalam Pokok
pelayanan Pikiran 1.
UKM Misal jika dalam bentuk
pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
denganfoto kegiatan
2b Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil Kepala
kebutuhan dan identifikasi Puskesmas, PJ
harapan masyarakat 2. Rencana kegiatan UKM,
dianalisis bersama berdasarkan hasil Koordinator
dengan lintas analisis Pelayanan
program dan lintas 3. Bukti dilakukan UKM,dan
sektor sebagai analisis bersama lintas pelaksana
bahan program & pelayanan UKM
untuk pembahasan lintas sektor, minimal serta lintas
dalam menyusun melampirkan: • sektor:
rencana kegiatan Undangan • Daftar Penggalian
UKM (D, W) hadir • Notula yang informasi terkait
. diserta dengan foto proses analisis
kegiatan yang sudah
Catatan: Pemenuhan dilakukan
angka 1 dan 2 dapat terhadap hasil
dikerjakan dalam 1 identifikasi 5
form kebutuhan dan
harapan
masyarakat
yang sudah
diperoleh
3c Data capaian kinerja SK Indikator 1. Capaian kinerja Kepala
pelayanan UKM Kinerja pelayanan UKM yang Puskesmas, PJ
Puskesmas pelayanan sudah dilengkapi UKM,
dianalisis bersama UKM yang dengan analisis, dengan Koordinator
lintas program dan merupakan memperhatikan hasil Pelayanan UKM
lintas sektor dengan bagian PIS PK.Pelaksanaan dan pelaksana
memperhatikan dari SK analisis agar mengacu pelayanan UKM,
hasil pelaksanaan Indikator pada pedoman serta lintas
PIS PK sebagai Kinerja manajemen Puskesmas. sektor:
bahan untuk Puskesmas 2. Rencana kegiatan Penggalian
pembahasan dalam (lihat kriteria berdasarkan hasil informasi terkait
menyusun rencana 1.6.1) analisis. proses analisis
kegiatan yang 3. Bukti keterlibatan yang sudah
berbasis wilayah lintas program & lintas dilakukan
kerja (R, D, W). sektor, minimal berdasarkan
melampirkan: capaian kinerja
Undangan • Daftar dengan
hadir• Notula yang memperhatikan
diserta dengan foto hasil PIS PK 5
kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1 form.
4 d Tersedia rencana RUK yang Kepala
usulan kegiatan menunjukkan hasil Puskesmas, PJ
(RUK) UKM yang rumusan dari EP b UKM,
disusun secara dan EP c Koordinator
terpadu dan Pelayanan UKM
berbasis dan pelaksana
wilayah kerja pelayanan UKM:
Puskesmas Penggalian
berdasarkan hasil informasi terkait
analisis kebutuhan hasil RUK yang
dan harapan disusun
masyarakat, hasil
pembahasan
analisis data
capaian kinerja 5
pelayanan UKM,
dengan
memperhatikan
hasil pelaksanaan
kegiatan
PIS PK (D, W)
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
5 a Terdapat kegiatan 1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang Kepala
fasilitasi Puskesmas mengakomodir Puskesmas, Pj
Pemberdayaan tentang kegiatan fasilitasi UKM,
Masyarakat yang fasilitasi pemberdayaan Koordinator
dituangkan dalam pemberdayaan masyarakat Pelayanan UKM
RUK dan RPK masyarakat mengacu pada pokok dan pelaksana
Puskesmas 2. SOP tentang pikiran termasuk pelayanan UKM
termasuk kegiatan fasilitasi kegiatan serta
Pemberdayaan pemberdayaan Pemberdayaan masyarakat:
Masyarakat masyarakat Masyarakat Penggalian
bersumber dari dalam bersumber dari informasi terkait
swadaya kegiatan swadaya masyarakat isi RUK & RPK
masyarakat dan Puskesmas. 2. Bukti kesepakatan yang memuat
sudah disepakati 3. KAK kegiatan pada kegiatan
bersama Kegiatan angka 1 bersama fasilitasi
masyarakat sesuai Fasilitasi dengan masyarakat. pemberdayaan
dengan kebijakan Pemberdayaan Catatan: masyarakat
dan prosedur yang Masyarakat Bukti kesepakatan bersumber dari
telah ditetapkan (R, disesuaikan swadaya 5
D, W). dengan kegiatan masyarakat
yang dilakukan
saat menyusun
serta masyarakat:
Penggalian
informasi terkait
isi RUK & RPK
6 b Terdapat bukti 1. Bukti pelaksanaan Kepala
keterlibatan keterlibatan Puskesmas, Pj
masyarakat dalam masyarakat: UKM,
kegiatan 2. RPK yang memuat Koordinator
Pemberdayaan kegiatan Pelayanan UKM,
Masyarakat mulai pemberdayaan dan pelaksana
dari perencanaan, masyarakat. pelayanan UKM
pelaksanaan, 3. Bukti keterlibatan serta
perbaikan , dan masyarakat masyarakat:
evaluasi untuk dalam kegiatan Penggalian
mengatasi masalah pemberdayaan informasi terkait
kesehatan di sesuai angka 1 mulai keterlibatan
wilayahnya (D, W) dari masyarakat
perencanaan, dalam
pelaksanaan, perbaikan kegiatan
dan pemberdayaan
evaluasi masyarakat
Catatan: mulai dari
Bukti keterlibatan perencanaan, 5
masyarakat disesuaikan pelaksanaan,
dengan perbaik
kegiatan yang kan dan
dilakukan. evaluasi.
Misal, kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan
minimal
melampirkan daftar
hadir, dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan
.
7c Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil evaluasi Kepala
dan tindak lanjut kegiatan Puskesmas, Pj
terhadap kegiatan pemberdayaan UKM,
Pemberdayaan masyarakat. Untuk Koordinator
Masyarakat (D, W) mengevaluasi Pelayanan UKM,
dapat dilakukan dengan dan pelaksana
melihat KAK pelayanan UKM
Pemberdayaan Penggalian
Masyarakat dan informasi terkait
disandingkan dengan keterlibatan
hasil kegiatan. masyarakat
2. Bukti hasil dalam
tindaklanjut dari pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi. evaluasi dan
tindaklanjut 5
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
c. Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
8 a Tersedia rencana RPK pelayanan
pelaksanaan UKM yang
kegiatan (RPK) terintegrasi
tahunan UKM yang dalam RPK
terintegrasi dalam Puskesmas.
rencana
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas 5
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R)
.
9 b Tersedia RPK RPKB masing

bulanan (RPKB) -masing
untuk masing- pelayanan
masing pelayanan UKM
UKM yang disusun 5
setiap bulan (R)
10 c Tersedia kerangka KAK sesuai

acuan kegiatan dengan
(KAK) untuk tiap kegiatan di
kegiatan dari dalam RPK
masing-masing pelayanan
pelayanan UKM UKM
sesuai dengan RPK 5
yang disusun (R).
11 d Jika terjadi RPK Perubahan jika ada Kepala
perubahan rencana perubahan yang Puskesmas, PJ
pelaksanaan disertai dengan dasar UKM,
pelayanan UKM dilakukan Koordinator
berdasarkan hasil perubahan.Contoh dan pelaksana
pemantauan, dasar dilakukan Penggalian
kebijakan atau perubahan: Pada tahun informasi terkait
kondisi tertentu, 2020 proses
dilakukan terjadi pandemic covid - penyusunan
penyesuaian RPK 19 dan perubahan RPK
(D, W) Puskesmas diminta
untuk menyusun
kegiatan terkait dengan
Covid-19,
akan tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan. Sebagai
dasar melakukan
perubahan, 5
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 110
Cakupan 50%
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
12 a Tersedia jadwal 1. Bukti ketersediaan Kepala
serta informasi jadwal dan informasi Puskesmas, Pj
pelaksanaan pelayanan UKM UKM,
kegiatan UKM yang Puskesmas Koordinator
disusun 2. Bukti kesepakatan Pelayanan UKM
berdasarkan hasil jadwal bersama dan pelaksana
kesepakatan sasaran, masyarakat, pelayanan UKM
dengan sasaran, kelompok masyarakat, serta lintas
masyarakat,kelomp lintas sektor:
ok masyarakat, program dan lintas Penggalian
lintas program dan sektor. Jika kegiatan informasi terkait
lintas dilakukan dalam bentuk penyusunan
sektor terkait (D,W). pertemuan, maka bukti jadwal kegiatan 5
kegiatan minimal UKM
melampirkan daftar
hadir dan
notula yang diserta
dengan foto kegiatan
.
13 b Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala
kegiatan UKM penyampaian Puskesmas, Pj
diinformasikan informasi jadwal UKM,
kepada sasaran, pelaksanaan kegiatan Koordinator
masyarakat, UKM sesuai dengan Pelayanan UKM
kelompok regulasi yang dan pelaksana
masyarakat, lintas ditetapkan oleh pelayanan UKM
program, dan lintas Puskesmas serta lintas
sektor melalui sektor:
media komunikasi Penggalian
yang sudah informasi terkait
ditetapkan (D, W). penyampaian
informasi
kegiatan UKM
yang dilakukan 5
oleh Puskesmas
14 c Tersedia bukti Bukti penyampaian Kepala
penyampaian informasi perubahan Puskesmas, Pj
informasi jadwal bilamana UKM,
perubahan jadwal terjadi perubahan Koordinator
bilamana terjadi jadwal pelaksanaan Pelayanan UKM
perubahan jadwal kegiatan, sesuai dan pelaksana
pelaksanaan dengan ketentuan pelayanan UKM,
kegiatan (D, W). yang ditetapkan oleh serta lintas
Puskesmas, bisa sektor:
melalui papan Penggalian
informasi, leaflet, dll informasi terkait
penyampaian
informasi 5
perubahan
jadwal
kegiatan UKM
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik
dan keluhan
15 a Dilakukan Bukti hasil identifikasi Kepala
identifikasi umpan balik sesuai Puskesmas, Pj
terhadap umpan dengan UKM,
balik yang metode umpan balik Koordinator
diperoleh dari yang ditetapkan oleh Pelayanan UKM
masyarakat, Puskesmas dan
kelompok pelaksana
masyarakat dan pelayanan
sasaran. (D,W) UKM:
Penggalian
informasi
terkait 5
identifikasi
umpan balik
yang dilakukan
Puskesmas
16 b Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis Kepala
umpan balik berdasarkan Puskesmas, Pj
dianalisis dan identifikasi pada UKM,
disusun rencana EP "a" Koordinator
tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana Pelayanan UKM
pengembangan dan tindaklanjut dari dan
perbaikan hasil analisis. pelaksana
pelayanan. (D,W) Catatan: pelayanan
Pemenuhan EP 'a" dan UKM:
EP 'b" dapat Penggalian
dituliskan di dalam 1 informasi
form yang sama terkait: •
(tidak harus dibuatkan identifikasi
terpisah) penyusunan
analisis s.d
rencana
tindaklanjut 5
yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
17 c Umpan balik dan 1. Bukti hasil Kepala
keluhan dari tindaklanjut Puskesmas, Pj
masyarakat, umpan balik dan UKM,
kelompok keluhan Koordinator
masyarakat, dan 2. Bukti hasil Pelayanan UKM
sasaran evaluasi dari dan
ditindaklanjuti dan tindaklanjut. pelaksana
dievaluasi (D, W) pelayanan
UKM:
Penggalian
informasi
terkait 5
tindaklanjut
atas umpan
balik dan
keluhan yang
diterima
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan
dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
18 a Ditetapkan 1. SK Media
mekanisme komunikasi
komunikasi dan dan
koordinasi untuk koordinasi di
mendukung Puskesmas
keberhasilan (lihat
pelayanan UKM bab I)
kepada lintas 2. SOP 5
program dan lintas Komunikasi
sektor terkait ® dan koordinasi
19 b Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala

komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi kegiatan koordinasi sebagaimana UKM,
pelayanan UKM yang Koordinator
kepada lintas disebutkan dalam pokir Pelayanan UKM
program dan lintas 2 dengan dan pelaksana
sektor terkait sesuai melihat implementasi pelayanan UKM,
kebijakan, dan berdasarkan regulasi serta lintas
prosedur yang yang telah ditetapkan sektor:
ditetapkan. (D, W) Puskesmas. Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang 5
dilakukan

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis masalah,
merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
20 a Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,
UKM melakukan 2. Bukti hasil Koordinator
pembinaan kepada pembinaan yang Pelayanan UKM
koordinator dilaksanakan, dan pelaksana
pelayanan dan minimal melampirkan pelayanan UKM:
pelaksana kegiatan notula atau catatan Penggalian
UKM secara hasil pembinaan informasi terkait
periodik sesuai pelaksanaan
dengan jadwal yang pembinaan yang
disepakati (D, W) dilakukan 5
21 b Penanggung jawab 1. Hasil identifikasi Pj UKM,
UKM, koordinator masalah dan Koordinator
pelayanan dan hambatan dalam Pelayanan UKM
pelaksana kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelaksana
UKM Puskesmas UK pelayanan UKM:
mengidentifikasi, M Penggalian
menganalisis 2. Hasil analisis informasi terkait
permasalahan dan terhadap identifikasi identifikasi dan
hambatan dalam masalah dan hambatan analisa terhadap
pelaksanaan pelaksanaan masalah dan
kegiatan UKM, dan kegiatan UKM yang hambatan
menyusun rencana telah dilaksanakan. pelaksanaan
tindaklanjut (D, W). 3.Rencana tindaklanjut kegiatan UKM
dari
hasil analisis 5
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)
22 c Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM,
UKM, koordinator tindaklnajut Koordinator
pelayanan dan berdasarkan rencana Pelayanan UKM
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang dan pelaksana
UKM melaksanakan telah dituliskan pada pelayanan UKM:
tindak lanjut untuk angka 3 EP "b" Penggalian
mengatasi masalah informasi terkait
dan hambatan tindaklanjut
dalam pelaksanaan yang
kegiatan UKM (D, dilakukan
W). berdasarkan
rencana
tindaklanjut dari
masalah dan 5
hambatan yang
ditemukan.
23 d Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM,
UKM, koordinator pelaksanaan Koordinator
pelayanan dan evaluasi terhadap Pelayanan UKM
pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP dan pelaksana
UKM melakukan c pelayanan UKM:
evaluasi 2. Bukti tindaklanjut Penggalian
berdasarkan hasil atas hasil evaluasi informasi terkait
pelaksanaan pada yang telah dengan
elemen penilaian dilakukan. pelaksanaan
huruf c dan evaluasi atas EP
melakukan "c" dan
tindaklanjut atas tindaklanjut
hasil evaluasi (D,W) terhadap hasil 5
evaluasi

Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan_x0002_tatanan sehat yang
merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
24 a Dibentuk Tim SK tim
Pembina Keluarga, pembina
dan tim pengelola keluarga dan
data PIS-PK dengan tim
uraian tugas yang pengelola data
jelas (R). PIS-PK yang
dilengkapi
dengan uraian 5
tugas yang
jelas
25 b Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

keluarga melakukan 2. Surat Tugas Puskesmas, Pj
kunjungan keluarga 3. Laporan hasil UKM, Tim
dan intervensi awal kegiatan disertai Pembina
yang telah dengan foto Keluarga:
direncanakan pelaksanaan Penggalian
melalui kegiatan informasi terkait
proses persiapan pelaksanaan
dan kunjungan awal
mendokumentasika dan intervensi
n awal 5
kegiatan tersebut
(D,W)
26 c Tim pembina 1. Hasil IKS
keluarga melakukan
penghitungan
indeks keluarga
sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT,
RW,
desa/kelurahan,
dan Puskesmas
secaramanual atau 5
secara elektronik
(dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
27 d Tim pembina 1. Jadwal kegiatan 2. Kepala
keluargamenyampai Daftar Hadir Puskesmas, Pj
kan informasi 3.Laporan hasil UKM, Tim
masalah analisis kunjungan Pembina
kesehatan kepada keluarga Keluarga,
kepala Puskesmas, 4. Materi yang Koordinator
penanggung jawab disampaikan pelayanan,
UKM, koordinator pelaksana dan
pelayanan, dan PJ
pelaksana kegiatan Mutu:
UKM untuk Penggalian
bersama informasi ter
- kait
sama melakukan pelaksanaan 5
analisis hasil kegiatan
kunjungan keluarga pertemuan
dan sampai dengan
mengomunikasikan analisa yang
dengan penanggung dihasilkan.
jawab mutu (D, W)
28 e Tim pembina 1. Rencana intervensi Kepala
keluarga bersama lanjut sesuai dengan Puskesmas, Pj
penanggung jawab permasalahan UKM, Tim
UKM, koordinator kesehatan pada Pembina
pelayanan, dan tingkat keluarga Keluarga,
pelaksana kegiatan 2. Bukti pelaksanaan Koordinator
UKM menyusun proses penyusunan pelayanan,
intervensi lanjut intervensi lanjut pelaksana:
kepada keluarga minimal melampirkan: Penggalian
sesuai daftar hadir dan notula informasi terkait 5
permasalahan yang diserta dengan
kesehatan pada dengan foto kegiatan penyusunan
tingkat keluarga (D, intervensi lanjut
W).
29 f Penanggung jawab Bukti dilakukan Pj UKM:

UKM koordinasi pelaksanaan Penggalian
mengkoordinasikan intervensi lanjut informasi terkait
pelaksanaan dengan pihak terkait dengan
intervensi lanjut sesuai dengan media koordinasi
bersama dengan koordinasi yang pelaksanaan
pihak terkait (D, W) ditetapkan oleh intervensi lanjut
Puskesmas yang dilakukan 5
NILAI 30
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan
UKM Puskesmas
30 a Tim pembina Bukti analisis IKS Tim pembina
keluarga bersama awal dan pemetaan keluarga
dengan penanggung masalah di tiap Penggalian
jawab UKM tingkatan wilayah informasi terkait
melakukan analisis analisis IKS awal
IKS awal dan dan pemetaan
pemetaan masalah masalah di
di tiap tingkatan tingkatan
wilayah, sebagai wilayah
dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait 5
(D, W)
31 b Rencana intervensi 1. Rencanaintervensi Tim Pembina
lanjut lanjut. keluarga
dikomunikasikan 2. Bukti komunikasi Penggalian
dan dikoordinasikan dan koordinasi rencana informasi terkait
dalam lokakarya intervensi lanjut yang komunikasi dan
mini bulanan dan dituangkan koordinasi
lokakarya dalam notulan rencana
triwulanan pertemuan lokakarya intervensi lanjut 5
Puskesmas.(D, W). mini
bulanan dan lokakarya
triwulanan
32 c Dilaksanakan Bukti pelaksanaan Tim pembina

intervensi lanjutan rencana intervensi keluarga
sesuai dengan lanjut Penggalian
rencana yang informasi terkait
disusun (D, W) pelaksanaan
rencana 5
intervensi
lanjut
33 d Penanggung jawab Bukti koordinasi Pj UKM,
UKM Puskesmas perbaikkan dari penanggung
berkoordinasi intervensi lanjut yang jawab UKP,
dengan penanggung dilakukan kefarmasian dan
jawab UKP, laboratorium,
laboratorium, dan penanggung
kefarmasian jawab jaringan
, pelayanan dan
penanggung jawab jejaring
jaringan pelayanan Puskesmas
dan Penggalian
jejaring Puskesmas informasi terkait
dalam pelaksanaan
melakukan koordinasi 5
perbaikan perbaikkan dari
pelaksanaan rencana
intervensi lanjutan intervensi
yang dilakukan (D,
W)
34 e Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina
dan tindak lanjut perbaikkan pada setiap keluarga, Pj
perbaikan pada tahapan PIS UKM Penggalian
setiap tahapan PIS PK yang dapat informasi
PK antara lain dituangkan dalam tentang
melalui supervisi, laporan seperti laporan pelaksanaan
laporan, lokakarya supervisi, evaluasi dan
mini dan pertemuan notula lokmin dan tindaklanjut
- pertemuan pertemuan lainnya pada
penilaian kinerja (D, yang dilaksanakan oleh setiap tahapan
W) Puskesmas. PIS PK 5
. 2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
35 f Koordinator 1. Bukti pelak Koordinator &

pelayanan dan sanaan pelaksana
pelaksana kegiatan intervensi lanjut kegiatan UKM
UKM melaksanakan 2. Bukti Penggalian
intervensi lanjut pemuktahiran / informasi
dan melaporkan update tentang
hasil yang telah pelaksanaan
dilaksanakan intervensi lanjut
kepada tim dan
pembina pemuktahiran
keluarga dan data yang 5
selanjutnya dilakukan
dilakukan
pemuktahiran/
update
dokumentasi (D,
W)
NILAI 30
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
kesehatan
36 a Ditetapkan sasaran 1. Sasaran 1. Jadwal kegiatan Kepala
Germas dalam Germas germas Puskesmas, Pj
pelaksanaan yang dapat 2. Bukti pelaksanaan UKM,
kegiatan UKM diuraikan penyusunan Koordinator
Puskesmas oleh dalam perencanaan pelayanan UKM,
kepala Puskesmas dokumen pembinaan, dan pelaksana
(R).Dilaksanakan RUK/RPK minimal pelayanan UKM.
penyusunan 2. KAK melampirkan Penggalian
perencanaan kegiatan daftar hadir notula informasi terkait
pembinaan Germas Germas. yang diserta perencanaan 5
secara terintegrasi dengan foto pembinaan
dalam kegiatan kegiatan Germas.
UKM Puskesmas (D
,W)
.
37 b Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan Kepala
penyusunan germas Puskesmas, Pj
perencanaan 2. Bukti pelaksanaan UKM,
pembinaan Germas penyusunan Koordinator
secara terintegrasi perencanaan pelayanan UKM,
dalam kegiatan pembinaan, dan pelaksana
UKM Puskesmas (D minimal pelayanan UKM.
,W) melampirkan Penggalian
. daftar hadir notula informasi terkait
yang diserta perencanaan 5
dengan foto pembinaan
kegiatan Germas.
38 c Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala

pelaksanaan pembinaan minimal Puskesmas, Pj
pembinaan Germas melampirkan: - UKM,
yang melibatkan Undangan - Daftar Koordinator
lintas program dan Hadir - Laporan hasil Pelayanan UKM
lintas sektor terkait pembinaan (disertai dan pelaksana
untuk mewujudkan foto bukt pelaksanaan pelayanan UKM
perubahan kegiatan) serta lintas
perilakusasaran sektor.Penggalia
Germas (D, n
W) informasi terkait
. dengan
pelaksanaan 5
pembinaan
Germas
39 d Dilakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala
pemberdayaan pemberdayaan Puskesmas, Pj
masyarakat, masyarakat UKM,
keluarga dan 2. Laporan hasil Koordinator
individu dalam kegiatan Pelayanan UKM
mewujudkan pemberdayaan dan pelaksana
gerakan masyarakat masyarakat, keluarga pelayanan UKM:
hidup sehat (D, W) dan individu dalam Penggalian
. mewujudkan informasi terkait
gerakan masyarakat kegiatan
hidup sehat (disertai pemberdayaan
dengan foto bukti masyarakat
pelaksanaan yang
kegiatan). diupayakan
berpengaruh 5
pada
peningkatan IKS
40 e Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil evaluasi Kepala
dan tindak lanjut pelaksanaan Puskesmas, Pj
terhadap pembinaan germas UKM,
pelaksanaan 2. Bukti hasil tindak Koordinator
pembinaan gerakan lanjut terhadap hasil Pelayanan UKM
masyarakat hidup evaluasi dan pelaksana
sehat (D,W) pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
evaluasi 5
pembinaan
Germas
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 170
Cakupan 50%
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
41 a Tercapainya SK Kepala 1. Bukti pencapaian
indikator kinerja Puskesmas target indikator
pelayanan UKM tentang kinerja promosi
Esensial Promosi Indikator dan kesehatan
Kesehatan sesuai target Kinerja 2. Analisis
dengan yang Pelayanan pencapaian target
diminta dalam UKM indikator kinerja 5
pokok pikiran Promosi promosi kesehatan
disertai dengan Kesehatan
analisisnya (R, D). sebagai bagian
dari indikator
kinerja
Puskesmas
42 b Dilaksanakan 1. RPK tahunan Bukti pelaksanaan PJ UKM,
upaya-upaya dan RPK pelayanan UKM Koordinator
promotif dan Bulanan. esensial promosi Promosi
preventif untuk 2. KAK kesehatan sesuai Kesehatan
mencapai kinerja pelayanan dengan pokok pikiran dan pelaksana
pelayanan UKM UKM esensial minimal. Bukti promkes :
Esensial Promosi promosi pelaksanaan Penggalian
Kesehatan kesehatan. disesuaikan dengan informasi
sebagaimana pokok 3. SK tentang jenis kegiatan.Misal, pelayanan
pikiran, dan pelayanan apabila kegiatan dalam promosi
tertuang di dalam UKM di bentuk pertemuan, kesehatan
RPK, sesuai dengan Puskesmas minimal melampirkan
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai 1. Undangan
dan kerangka acuan dengan 2. Notula dan/ atau 5
kegiatan yang telah pelayanan laporan yang
ditetapkan (R, D, W) UKM disertai dengan foto
kesehatan kegiatan
promosi 3. Daftar hadi
kesehatan
43 c Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan 2. Hasil pemantauan Promosi
berkesinambungan capaian indikator Kesehatan
terhadap capaian promosi kesehatan dan pelaksana
indikator dan upaya yang disertai promkes :
yang telah dengan analisis Penggalian
dilakukan (D, W) informasi
upaya
pemantauan 5
dan penilaian
pelayanan
promosi
kesehatan
44 d Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM,

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator
dilakukan promosi kesehatan Promosi
tindaklanjut sesuai hasil Kesehatan
berdasarkan hasil pemantauan dapat dan pelaksana
pemantauan yang berupa RUK atau promosi
terintegrasi ke RPK perubahan kesehatan :
dalam dokumen atau RPK bulanan Penggalian
perencanaan (D, W) 2. Bukti hasil informasi
tindaklanjut yang upaya
disusun di nomer 1 menyusun
rencana tindak 5
lanjut promosi
kesehatan
yang dilakukan
45 e Dilaksanakan SOP 1. Bukti pencatatan Kepala
pencatatan dan Pencatatan indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan dan Pelaporan pelayanan UKM UKM,
kepada kepala (lihat bab I) promosi kesehatan. Koordinator
puskesmas dan 2. Bukti pelaporan promosi
dinas kesehatan capaian indikator kesehatan
daerah pelayanan UKM dan pelaksana :
kabupaten/kota promosi kesehatan Penggalian
sesuai dengan kepada Kepala informasi
prosedur yang telah Puskesmas sesuai terkait
ditetapkan (R, D, W) mekanisme yang pencatatan dan
telah ditetapkan. pelaporan
3. Bukti pelaporan promosi
indikator kinerja kesehatan
promosi kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas 5
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi,
jika ada sistem Jenis
pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
46 a Tercapainya SK Kepala 1. Bukti pencapaian PJ UKM,
indikator kinerja Puskesmas target indikator Koordinator dan
pelayanan UKM tentang kinerja penyehatan pelaksana
Esensial Penyehatan Indikator dan lingkungan penyehatan
Lingkungan sesuai target Kinerja 2. Analisis lingkungan
dengan pokok Pelayanan pencapaian target Penggalian
pikiran disertai UKM indikator kinerja informasi terkait
dengan analisisnya Penyehatan penyehatan pencapaian 5
(R, D, W). lingkungan lingkungan indikator
sebagai pelayanan
bagian dari penyehatan
indikator
kinerja
Puskesmas
upaya-upaya dan pelayanan UKM Koordinator dan
promotif dan RPK Bulanan esensial penyehatan pelaksana
preventif untuk 2. KAK lingkungan sesuai penyehatan
mencapai kinerja pelayanan dengan pokok pikiran lingkungan
pelayanan UKM UKM minimal. Bukti Penggalian
Esensial Penyehatan penyehatan pelaksanaan informasi terkait
Lingkungan lingkungan disesuaikan dengan upaya promotif
sebagaimana pokok 3. SK tentang jenis kegiatan. dan preventif
pikiran, dan pelayanan Misal, apabila UKM pelayanan
tertuang di dalam UKM di kegiatan dalam penyehatan
RPK, sesuai dengan Puskesmas bentuk pertemuan, lingkungan
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai minimal 5
dan kerangka acuan dengan melampirkan:
kegiatan yang telah pelayanan 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) UKM 2. Notula dan/ atau
penyehatan laporan yang
lingkungan disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan 2. Hasil pemantauan penyehatan
berkesinambungan capaian indikator lingkungan dan
terhadap capaian penyehatan pelaksana
indikator dan upaya lingkungan yang penyehatan
yang telah disertai dengan lingkungan
dilakukan (D, W). analisis Penggalian
informasi upaya 5
pemantauan
dan penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator
dilakukan penyehatan lingkungan Promosi
tindaklanjut sesuai Kesehatan dan
berdasarkan hasil hasil pemantauan pelaksana
pemantauan yang dapat berupa RUK promkes :
terintegrasi ke atau RPK perubahan Penggalian
dalam dokumen atau RPK bulanan informasi upaya
perencanaan (D, 2. Bukti hasil menyusun
W). tindaklanjut rencana tindak 5
lanjut
penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
pencatatan, dan Pencatatan indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan dan Pelaporan pelayanan UKM UKM,
kepada kepala (lihat bab I) penyehatan lingkungan Koordinator
puskesmas dan 2. Bukti pelaporan dan pelaksana
dinas kesehatan capaian indikator penyehatan
daerah pelayanan UKM lingkungan :
kabupaten/kota penyehatan lingkungan Penggalian
sesuai dengan kepada Kepala informasi terkait
prosedur yang telah Puskesmas sesuai pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) mekanisme yang telah pelaporan
ditetapkan. penyehatan
3. Bukti pelaporan lingkungan
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas 5
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
pelayanan UKM tentang kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan Indikator dan keluarga
Keluarga sesuai target Kinerja 2. Analisis
dengan pokok Pelayanan pencapaian target
pikiran disertai UKM indikator kinerja
dengan analisisnya kesehatan kesehatan keluarga
(R, D) keluarga
sebagai bagian
dari 5
indikator
kinerja
Puskesmas
promotif dan RPK Bulanan esensial kesehatan pelaksana
preventif untuk 2. KAK keluarga sesuai kesehatan
mencapai kinerja pelayanan dengan pokok pikiran keluarga
pelayanan UKM UKM minimal. Penggalian
Esensial Kesehatan kesehatan Bukti pelaksanaan informasi
Keluarga keluarga disesuaikan dengan pelayanan
sebagaimana 3. SK tentang jenis kegiatan Misal, kesehatan
pokokpikiran, dan pelayanan apabila keluarga
tertuang di dalam UKM kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan diPuskesmas bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai minimal
dan kerangka acuan dengan melampirkan:
kegiatan yang telah pelayanan 1. Undangan 5
ditetapkan (R, D, W) UKM 2. Notula dan/ atau
kesehatan laporan yang
keluarga disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
pemantauan secara pemantauan Koordinator dan
periodik dan 2. Hasil pemantauan pelaksana
berkesinambungan capaian indikator kesehatan
terhadap capaian kesehatan keluarga keluarga :
indikator dan upaya yang disertai Penggalian
yang telah dengan analisis informasi upaya
dilakukan (D, W). pemantauan
dan 5
penilaian
pelayanan
kesehatan
keluarga

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator dan
dilakukan kesehatan keluarga pelaksana
tindaklanjut sesuai hasil kesehatan
berdasarkan hasil pemantauan dapat keluarga:
pemantauan yang berupa RUK atau Penggalian
terintegrasi ke RPK perubahan informasi upaya
dalam dokumen atau RPK bulanan menyusun
perencanaan (D, rencana tindak 5
W). 2. Bukti hasil lanjut kesehatan
tindaklanjut keluarga yang
dilakukan
dilakukan pelaporan dan pelayanan UKM UKM,
kepada kepala Pelaporan kesehatan keluarga Koordinator
puskesmas dan (lihat bab I 2. Bukti pelaporan dan pelaksana
dinas kesehatan capaian kesehatan
daerah indikatorpelayanan keluarga:
kabupaten/kota UKM Penggalian
sesuai dengan kesehatan keluarga informasi terkait
prosedur yang telah kepada Kepala pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai pelaporan
mekanisme yang kesehatan
telah ditetapkan. keluarga
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas 5
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan
olehKemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kinerja kesga secara
elektronik misalnya
e_x0002_kohort, SIGA.
Jenis pelaporan
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
pelayanan UKM tentang kinerja gizi
esensial Gizi Indikator dan 2. Analisis pencapaian
sebagaimana target Kinerja target
yangdiminta dalam Pelayanan indikator kinerja gizi
pokok UKM gizi
pikiran disertai sebagai bagian
dengan dari indikator 5
analisisnya(R, D). kinerja
Puskesmas
upaya_x0002_upay dan pelayanan UKM Koordinator dan
a promotif dan RPK Bulanan esensial sesuai pelaksana gizi :
preventif untuk 2. KAK dengan pokok pikiran penggalian
mencapai kinerja pelayanan minimal. Bukti informasi
pelayanan UKM UKM gizi pelaksanaan pelayanan gizi
Esensial Gizi 3. SK tentang disesuaikan dengan
sebagaimana pokok pelayanan jenis kegiatan.
pikiran dan tertuang UKM di Misal, apabila
di dalam RPK, sesuai Puskesmas kegiatan dalam
dengan kebijakan, 4. SOP sesuai bentuk pertemuan,
prosedur dan dengan minimal
kerangka acuan pelayanan melampirkan
kegiatan yang telah UKM gizi 1. Undangan 5
ditetapkan (R, D, 2. Notula dan/ atau
W). laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

pemantauan pemantauan Koordinator dan
secara periodik 2. Hasil pemantauan pelaksana gizi :
dan capaian indikator penggalian
berkesinambungan gizi yang disertai informasi upaya
terhadap capaian dengan analisis pemantauan 5
indikator dan dan
upaya yang telah penilaian
dilakukan (D, W). pelayanan gizi
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator dan
dilakukan gizi sesuai hasil pelaksana gizi :
tindaklanjut pemantauan penggalian
berdasarkan hasil dapat berupa informasi upaya
pemantauan yang RUK atau RPK menyusun
terintegrasi ke perubahan atau rencana tindak 5
dalam dokumen RPK bulanan lanjut yang
perencanaan (D,W) 2. Bukti hasil dilakukan
tindaklanjut
pencatatan dan Pencatatan indikator kinerja Puskesmas, PJ
pelaporan kepada dan pelayanan UKM Gizi UKM,
kepala puskesmas Pelaporan 2. Bukti pelaporan Koordinator
dan dinas (lihat bab I) capaian indikator gizi dan
kesehatan daerah pelayanan UKM pelaksana
kabupaten/kota Gizi kepada Kepala :
sesuai dengan Puskesmas sesuai Penggalian
prosedur yang telah mekanisme yang informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) telah ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporan pelaporan gizi
indikator kinerja Gizi
yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas
Kesehatan.
Catatan: 5
mengikuti regulasi
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pelayanan UKM tentang kinerja Pencegahan
esensial Indikator dan dan Pengendalian
Pencegahan target Kinerja Penyakit
dan Pengendalian Pelayanan 2. Analisis
Penyakit sesuai UKM pencapaian target
dengan pokok Pencegahan indikator kinerja
pikiran disertai dan Pencegahan dan
dengan analisisnya Pengendalian Pengendalian Penyakit
(R, D) Penyakit
sebagai bagian 5
dari indikator
kinerja
Puskesmas
upaya-upaya dan RPK pelayanan UKM Koordinator dan
promotif dan Bulanan esensial pencegahan pelaksana
preventif untuk 2. KAK dan pengendalian Pencegahan dan
mencapai kinerja pelayanan penyakit sesuai Pengendalian
pelayanan UKM UKM dengan pokok pikiran Penyakit :
Esensial Pencegahan minimal. Bukti penggalian
Pencegahan dan dan pelaksanaan informasi
Pengendalian Pengendalian disesuaikan dengan pelayanan
Penyakit Penyakit 3. jenis kegiatan. kesehatan
sebagaimana pokok SK tentang Misal, apabila lingkungan
pikiran, dan pelayanan kegiatan dalam
tertuang di dalam UKM di bentuk pertemuan,
RPK, sesuai dengan Puskesmas minimal melampirkan
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai 1. Undangan
dan kerangka acuan dengan 2. Notula dan/ atau
kegiatan yang telah pelayanan laporan yang 5
ditetapkan (R, D, UKM disertai dengan
W). Pencegahan foto kegiatan
dan 3. Daftar hadir
Pengendalian
Penyakit
63 c Dilakukan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,
pemantauan secara 2. Hasil pemantauan Koordinator dan
periodik dan capaian indikator pelaksana
berkesinambungan Pencegahan dan Pencegahan dan
terhadap capaian Pengendalian Pengendalian
indikator dan upaya Penyakit yang Penyakit :
yang telah disertai dengan Penggalian
dilakukan (D, W) analisis informasi upaya
pemantauan
dan penilaian 5
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
64 d Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM,

tindak lanjut dan pelayanan Koordinator dan
dilakukan Pencegahan dan pelaksana
tindaklanjut Pengendalian Penyakit Pencegahan dan
berdasarkan hasil sesuai Pengendalian
pemantauan yang hasil pemantauan Penyakit :
terintegrasi ke dapat berupa RUK Penggalian
dalam dokumen atau RPK perubahan informasi upaya
perencanaan (D, atau RPK bulanan menyusun
W). 2. Bukti hasil rencana tindak
tindaklanjut lanjut 5
Pencegahan
dan
Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
65 e Dilaksanakan SOP 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala
pencatatan, dan Pencatatan indikator kinerja tentang Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan dan pelayanan UKM pencatatan UKM,
kepada kepala Pelaporan pencegahan dan dan Koordinator
puskesmas dan (lihat bab I) pengendalian penyakit pelaporan dan pelaksana
dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan pencegahan dan
daerah capaian indikator pengendalian
kabupaten/kota pelayanan UKM penyakit:
sesuai dengan pencegahan dan Penggalian
prosedur yang telah pengendalian penyakit informasi terkait
ditetapkan (R, D, O, kepada Kepala pencatatan dan
W) Puskesmas pelaporan
sesuai mekanisme yang Pencegahan dan
telah ditetapkan. Pengendalian
3. Bukti pelaporan Penyakit
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian
penyakit yang 5
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
pada standar ini
mengikuti target yang
diprioritaskan oleh
Puskesmas.Pencatatan
pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 250
Cakupan 50%
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
66 a Ditetapkan jenis - SK Jenis Hasil analisis
jenis pelayanan Pelayanan penetapan UKM
UKM UKM Pengembangan
Pengembangan pengembanga
sesuai dengan hasil n
analisis yang
permasalahan di terintegrasi
wilayah kerja dengan SK
Puskesmas (R, D) Jenis
pelayanan 5
yang telah
ditetapkan
oleh
Puskesmas
67 b Tercapainya SK Kepala Bukti capaian kinerja
indikator kinerja Puskesmas UKM pengembangan
pelayanan UKM tentang
Pengembangan Indikator dan
disertai dengan target Kinerja
analisisnya (R,D) UKM
pengembanga
n yang
terintegrasi 5
dengan
indikator
kinerja
Puskesmas
68 c Dilaksanakan 1. RPK tahunan Bukti pelaksanaan PJ UKM,
promotif dan RPK Bulanan pengembangan sesuai pelaksana UKM
preventif untuk 2. KAK kebijakan Puskesmas Pengembangan
mencapai kinerja pelayanan minimal. Bukti :
pelayanan UKM UKM pelaksanaan Penggalian
Pengembangan pengembanga disesuaikan dengan informasi upaya
yang telah n jenis kegiatan. promotof dan
ditetapkan 3. SOP sesuai Misal, apabila preventif UKM
dan tertuang di dengan kegiatan dalam pengembangan
dalam RPK, sesuai pelayanan bentuk pertemuan,
dengan kebijakan, UKM minimal
prosedur dan pengembanga melampirkan. 1.
kerangka acuan n. Undangan
kegiatan yang telah 2. Notula dan/ atau 5
ditetapkan (R, D, laporan yang
W). disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
69 d Dilakukan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM,

pemantauan secara UKM terhadap Koordinator dan
periodik dan pengembangan upaya pelaksana UKM
berkesinambungan 2. Bukti penilaian pemantauan pengembangan:
terhadap capaian serta rencana capaian Penggalian
indikator dan upaya tindak lanjut UKM indikator informasi upaya
yang telah pengembangan pemantauan 5
dilakukan (D, O, W) dan
penilaian UKM
pengembangan
70 e Disusun rencana Rencana tindak lanjut PJ UKM,
tindak lanjut UKM pengembangan Koordinator dan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil pelaksana UKM
pemantauan yang pemantauan pengembangan:
terintegrasi ke Penggalian
dalam dokumen informasi
perencanaan (D, W) terhadap proses 5
penyusunan
rencana tindak
lanjut
71 f Dilaksanakan SOP 1. Bukti pencatatan Kepala
dilakukan pelaporan dan pelayanan UKM UKM,
kepada kepala Pelaporan pengembangan. 2. Koordinator
puskesmas dan (lihat bab I) Bukti pelaporan capaian dan pelaksana
dinas kesehatan indikator pelayanan UKM
daerah UKM pengembangan pengembangan:
kabupaten/kota Kepala Puskesmas Penggalian
sesuai dengan sesuai mekanisme informasi
prosedur yang telah yang telah ditetapkan. pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) 3. Bukti pelaporan pelaporan UKM
indikator kinerja Pengembangan
UKM pengembangan Kepala
yang terintegrasi 1. Puskesmas, PJ
Bukti pencatatan UKM,
indikator kinerja Koordinator
pelayanan UKM dan pelaksana
pengembangan. UKM
2. Bukti pelaporan pengembangan: 5
capaian indikator Penggalian
pelayanan UKM informasi
pengembangan pencatatan dan
Kepala Puskesmas pelaporan UKM
sesuai mekanisme Pengembangan
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
UKM pengembangan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja Pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat
dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
72 a Penanggung jawab Kerangka Jadwal kegiatan
UKM menyusun acuan supervis
kerangka acuan dan kegiatan
jadwal supervisi supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM 5
Puskesmas (R,D).
73 b Kerangka acuan dan Bukti penyampaian Koordinator dan

jadwal supervisi informasi KAK dan pelaksana UKM
pelaksanaan jadwal supervisi kepada Penggalian
pelayanan UKM koordinator informasi
Puskesmas pelayanan dan mengenai
diinformasikan pelaksana, sesuai pelaksanaan
kepada koordinator dengan media supervisi 5
pelayanan dan informasi yang
pelaksana kegiatan ditetapkan
UKM (D, W)
.
74 c Koordinator Hasil analisis mandiri koordinator dan
pelayanan dan dari koordinator dan pelaksana UKM
pelaksana kegiatan pelaksana pelayanan Penggalian
UKM Puskesmas UKM sebelum informasi terkait
melaksanakan disupervisi pelaksanaan
analisis mandiri analisis mandiri
terhadap proses kegiatan UKM
pelaksanaan 5
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W)
.
75 d Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan Kepala

dan penanggung supervisi minimal Puskesmas dan
jawab UKM terdiri dari : PJ UKM
Puskesmas 1. surat tugas Penggalian
melakukan 2. laporan supervisi informasi terkait
supervisi sesuai beserta dokumentasi pelaksanaan
dengan kerangka supervisi
acuan kegiatan 5
supervisi dan jadwal
yang disusun (D,W)
.
76 e Kepala Puskesmas Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM,
dan penanggung hasil supervisi Koordinator dan
jawab UKM minimal berupa pelaksana
Puskesmas catatan atau Penggalian
menyampaikan rekomendasi hasil informasi terkait
hasil supervisi supervisi penyampaian
kepada koordinator hasil supervisi
pelayanan dan
pelaksanan 5
kegiatan(D, W).
77 f Koordinator Bukti hasil tindak lanjut Koordinator

pelayanan dan sesuai EP 'e" pelayanan dan
pelaksana kegiatan pelaksana
UKM Penggalian
menindaklanjuti informasi
hasil supervisi tentang
dengan tindakan tindak lanjut
perbaikan sesuai hasil supervisi 5
dengan berupa upaya
permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W)
NILAI 30
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
78 a Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan pemantauan koordinator
kesesuaian 2. Bukti pelayanan dan
pelaksanaan pemantauan pelaksana :Peng
kegiatan terhadap pelaksanaan kegiatan galian
kerangka acuan dan sesuai informasi terkait
jadwal kegiatan kerangka acuan pemantauan
pelayanan UKM 3. Bukti pelaksanaan 5
(D,W) pemantauan kegiatan sesuai
. pelaksanaan kerangka acuan
kegiatan sesuai dan jadwal
jadwal
79 b Dilakukan 1. Jadwal lokakarya Kepala
pembahasan mini bulanan dan Puskesmas, PJ
terhadap hasil lokakarya mini UKM,
pemantauan dan triwulanan. koordinator
hasil capaian 2. Bukti pembahasan pelayanan dan
kegiatan pelayanan terhadap hasil pelaksana
UKM oleh kepala pemantauan dan Penggalian
Puskesmas, hasil capaian (lihat bab informasi terkait
penanggung jawab 1): pembahasan
UKM Puskesmas, Lokakarya mini bulanan hasil
koordinator minimal pemantauan
pelayanan, dan terdiri dari :a. Daftar hasil
pelaksana kegiatan Hadir b. Notula yang capaian
UKM dalam diserta dengan foto kegiatan UKM
lokakarya mini kegiatan
bulanan dan Lokakarya mini 5
lokakarya mini triwulanan
triwulanan (D, W) minimal terdiri dari:
. a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
80 c Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM,
UKM Puskesmas, perbaikan sesuai koordinator,
koordinator hasil pemantauan pelaksana.Peng
pelayanan, dan galian
pelaksana informasi terkait
melakukan tindak pelaksanaan
lanjut perbaikan tindak lanjut
berdasarkan hasil berdasarkan 5
pemantauan (D, W). hasil
pemantauan
81 d Kepala Puskesmas 1. Bukti penyesuaian Kepala
dan penanggung rencana kegiatan puskesmas dan
jawab UKM berdasarkan hasil PJ UKM, Lintas
bersama lintas pemantauan yang Program, Lintas
program dan lintas dituangkan ke Sektor
sektor terkait dalam dokumen Penggalian
melakukan perencanaan seperti informasi terkait
penyesuaian RUK atau penyesuaian
rencana kegiatan RPK Perubahan rencana
berdasarkan hasil atau RPKB.
perbaikan dan 2. Bukti pelaksanaan
dengan tetap kegiatan sesuai dengan
mempertimbangkan jenis kegiatan yang
kebutuhan dan dilakukan, misal jika
harapan masyarakat dalam bentuk
atau sasaran (D, W) pertemuan, minimal
menyertakan: •
Undangan • Notula 5
dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiata
n
• Daftar hadir
82 e Penanggung jawab Bukti penyampaian PJ UKM ,
UKM Puskesmas informasi penyesuaian koordinator
menginformasikan rencana kegiatan sesuai pelayanan,
penyesuaian mekanisme pelaksana
rencana kegiatan penyampaian informasi kegiatan,
kepada koordinator yang ditetapkan sasaran,
pelayanan, LP dan LS
pelaksanan Penggalian
kegiatan, sasaran informasi terkait 5
kegiatan, lintas informasi
program dan lintas penyesuaian
sektor terkait (D,W) rencana
kegiatan
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
83 a Ditetapkan SK Indikator
indikator kinerja kinerja
pelayanan UKM ® pelayanan
UKM yang
terintegrasi
dengan SK
indikator
kinerja 5
Puskesmas
(lihat di
bab I)
84 b Koordinator 1. SK Bukti pengumpulan Koordinator
pelayanan dan pencatatan data capaian pelayanan dan
pelaksana kegiatan dan indikator kinerja pelaksana
UKM melakukan pelaporan pelayanan UKM Penggalian
pengumpulan data 2. SOP sesuai periode sesuai informasi
capaian indikator Pencatatan dengan regulasi yang kegiatan
kinerja pelayanan dan ditetapkan di mengumpulkan
UKM sesuai dengan pelaporan Puskesmas data capaian
periodisasi Lihat di bab I indikator kinerja 5
pengumpulan yang pelayanan UKM
telah ditetapkan. (R, sesuai periode
D,W)
85 c Penanggung Bukti pembahasan PJ UKM dan

jawab UKM dan capaian kinerja dengan koordinator
Koordinator lintas pelayanan
pelayanan serta program minimal terdiri Penggalian
pelaksana kegiatan dari : 1. Daftar hadir informasi terkait
melakukan 2. Notula yang diserta pembahasan
pembahasan dengan foto capaian kinerja
terhadap capaian kegiatan dengan lintas
kinerja bersama program 5
dengan lintas
program. (D,W)
86 d Disusun rencana 1. Bukti rencana PJ UKM,
tindak lanjut dan tindak lanjut koordinator,
dilakukan sesuai hasil pelaksana
tindaklanjut pembahasan Penggalian
berdasarkan hasil capaian kinerja informasi terkait
pembahasan 2. Bukti hasil penyusunan
capaian kinerja tindaklanjut rencana tindak
pelayanan UKM. lanjut sesuai
(D,W) hasil
pembahasan 5
capaian kinerja
87 e Dilakukan Bukti pelaporan data

pelaporan data capaian kinerja UKM
capaian kinerja kepada Dinas
kepada dinas Kesehatan
kesehatan daerah Kabupaten/Kota
kabupaten/kota. (D) sesuai dengan 5
ketentuan yang
ditetapkan di
Puskesmas.
88 f Ada bukti umpan Bukti umpan balik
balik (feedback) dari dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan terhadap laporan
daerah kinerja Puskesmas
kabupaten/kota
terhadap laporan
upaya perbaikan
capaian kinerja
pelayanan UKM 5
Puskesmas secara
periodik. (D)
89 g Dilakukan tindak Bukti hasil tindak

lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil
dinas kesehatan kinerja dari Dinas
daerah Kesehatan 5
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota
NILAI 35
Scoor Tertinggi 70
Cakupan 50%
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
90 a Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM,
penanggung Jawab penilaian penilaian kinerja koordinator dan
UKM , koordinator kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
pelayanan dan 2. SOP • Daftar hadir Penggalian
pelaksana kegiatan pelaksanaan • Notula yang diserta informasi terkait
UKM melakukan penilaian dengan foto pembahasan
pembahasan kinerja kegiatan kinerja
penilaian kinerja
paling sedikit dua
kali dalam setahun
(R, D, W). 5
91 b Disusun rencana Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM,

tindak lanjut lanjut berdasarkan koordinator dan
terhadap hasil hasil pembahasan pelaksan
pembahasan capaian kinerja a
penilaian kinerja pelayanan UKM Penggalian
pelayanan UKM (D, informasi terkait
W penyusunan
rencana tindak 5
lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai
92 c Hasil penilaian Bukti pelaporan
kinerja dilaporkan kinerja ke Dinas
kepada dinas Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
. 5
93 d Ada bukti umpan Buki umpan balik

balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/ Kota
dinas kesehatan atas laporan kinerja 5
Puskesmas
94 e Hasil umpan balik Bukti hasil tindak

(feedback) dari lanjut umpan balik
dinas kesehatan dari Dinas Kesehatan
daerah Daerah Kab/Kota
kabupaten/kota 5
ditindaklanjuti. (D)
NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 230
Cakupan 50%
NILAI STANDAR BAB II 470
Scoor Tertinggi 940
Cakupan 50%
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :
Surveior :
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana,
prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.
1a Tersedia kebijakan 1. SK Kepala
dan prosedur yang Puskesmas
mengatur tentang
identifikasi dan Kebijakan
pemenuhan identifikasi dan
kebutuhan pasien pemenuhan
dengan risiko, kebutuhan
kendala, dan pasien
kebutuhan khusus dengan risiko,
® kendala, dan
kebutuhan
khusus.
2. SOP
Identifikasi 5
danpemenuhan
Kebutuhan
Pasien dengan
resiko, kendala,
dan kebutuhan
Khusus
2b Pendaftaran 1. SK tentang Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi
dilakukan sesuai Pelayanan Klinis surveior pendaftaran terhadap
dengan kebijakan, (mulai dari terhadap: dan pasien petugas
pedoman, protokol pendaftaran • Alur Penggalian tentang
kesehatan, dan sampai pelayanan informasi 1. pelayanan
prosedur yang dengan • Alur tentang yang
ditetapkan dengan pemulangan pendaftaran •Pemahaman memperhati
menginformasikan dan rujukan) • Penyampaian petugas dalam k
hak dan kewajiban 2. SK tentang informasi menyampaikan an hak dan
serta kewajiban tentang hak informasi kewajiban
memperhatikan menginformasik dan kewajiban tentang hak pasien,
keselamatan pasien an hak dan kepada pasien dan kewajiban 2. proses
(R, O, W, S). kewajiban serta pasien, identifikasi
memperhatikan • proses pasien
keselamatan identifikasi termasuk
pasien pasien di penanganan
3. SOP pendaftaran, jika
pendaftaran dan ditemukan
4. SOP informed •pemahaman kendala 5
consent pasien tentang dalam
hak dan pelayanan
kewajiban (misal
pasien, jenis kendala
dan jadwal bahasa)
pelayanan
pasien
3c Puskesmas Pengamatan Pasien
menyediakan surveior Penggalian
informasi yang jelas, terhadap: • informasi
mudah dipahami, Informasi terkait
dan mudah diakses tentang jenis kemudahan
tentang tarif, jenis pelayanan dan informasi
pelayanan, proses tarif, jadwal pelayanan di
dan alur pelayanan, Puskesmas
pendaftaran, proses • Informasi wawancara
dan alur pelayanan, kerjasama
rujukan, dan rujukan,
ketersediaan informasi
tempat tidur untuk ketersediaan
Puskesmas rawat tempat tidur
inap (O, W). untuk 5
Puskesmas
rawat inap.
4d Persetujuan umum Dokumen General

diminta saat Concent
pertama kali pasien
masuk rawat jalan
dan setiap kali
masuk rawat inap Pasien
(D, W) Penggalian
informasi 5
tentang
pemberian
informasi
persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan
pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a. Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis
5a Dilakukan skrining 1. SK pelayanan 1. Hasil Pengamatan Dokter,
dan pengkajian awal klinis tentang pengkajian surveior Perawat,
secara paripurna pengkajian, awal perawat dan terhadap Bidan
oleh tenaga yang rencana asuhan, dokter yang proses: Penggalian
kompeten untuk pemberian dituangkan ke • Pengkajian informasi
mengidentifikasi asuhan dan dalam form awal terkait
kebutuhan pendidikan pengkajian • Triase (proses skrining dan
pelayanan sesuai pasien/keluarga skrining skrining) dan pengkajian awal
dengan panduan 2. SOP 2. Telaah rekam lokasi nyer secara
praktik klinis, pengkajian medis jika ada paripurna
termasuk penangan awal klinis keluhan nyeri dalam
nyeri dan dicatat (screening) yang mengidentifikas
dalam rekam medis meliputi: i kebutuhan
(R, D, O, W). kajianmedis, pelayanan
kajian pasien
penunjang
medis, dan
kajian
keperawatan 5
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk
penulisan
jika ada
penanganan
nyeri
(lokasi nyeri)
6b Dalam keadaan 1. SK 1. Dokumen
tertentu jika tidak pelimpahan kualifikasi
tersedia tenaga wewenang petugas
medis, dapat 2. SOP yang dilimpahkan
dilakukan pelimpahan sesuai dengan
pelimpahan wewenang yang ditetapkan
wewenang tertulis dalam Surat
kepada perawat Keputusan Kepala
an/atau bidan yang Puskesmas.
telah mengikuti 2. Telaah RM :
pelatihan, untuk Bukti dilakukan
melakukan kajian kajian awal medis
awal medis dan dan pemberian
pemberian asuhan asuhan medis
medis sesuai dengan sesuai dengan
kewenangan kewenangan
delegatif delegatif yang
yang diberikan (R, diberikanasuhan
D). medis 5
sesuai dengan
kewenangan
delegatif yang
diberikan
7c Rencana asuhan 1. Telaah Rekam Dokter,
dibuat berdasarkan Medis perawat, bidan,
hasil pengkajian 2. Bukti dilakukan petugas gizi dan
awal, dilaksanakan asuhan pasien farmasi tentang
dan dipantau, serta sesuai rencana, asuhan
direvisi berdasarkan PPK, dan SOP. kolaboratif
hasil kajian lanjut (S-O-A-P) Penggalian
sesuai dengan 3. Tdk ada informasi
perubahan pengulangan terkait rencana
kebutuhan pasien yang asuha
(D,W). tidak perlu
S : Subjective 5
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
8d Dilakukan asuhan Catatan Dokter,
pasien, termasuk Perkembangan perawat,
jika Pasien bidan, petugas
diperlukan asuhan Terintegrasi/CPPT gizi dan farmasi
secara kolaboratif tentang asuhan
sesuai dengan kolaboratif
rencana asuhan dan Penggalian
panduan praktik informasi
klinis dan/atau tentang
prosedur asuhan asuhan secara
klinis agar tercatat kolaborati
di
rekam medis dan 5
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
9e Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan
penyuluhan/pendidi pemberian surveior
kan kesehatan dan penyuluhan/ Pelaksanaan
evaluasi serta tindak pendi penyuluhan/
lanjut bagi pasien dikan kesehatan pend
dan keluarga kepada idikan
dengan pasien/keluarga kesehatan
metode yang dapat 2. Evaluasi bagi pasien dan
dipahami oleh pemahaman keluarga
pasien dan keluarga pasien dan 5
(D, O) keluarga
3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
10 f Pasien atau keluarga Dokumen
pasien memperoleh Informed
informasi mengenai Concent
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan
(informed
consent), termasuk 5
konsekuensi dari
keputusan
penolakan tersebut
(D)

Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
11 a Pasien 1. SK tentang Telaah Rekam Pengamatan Petugas di Simulasi
diprioritaskan atas pelayanan klinis Medis surveior pelayanan pelaksanaan
dasar 2. SK tentang terhadap kegawatdarurat triage
kegawatdaruratan triase pelaksanaan an
sebagai tahap triase 3. Panduan Tata pelayanan Penggalian
sesuai dengan laksana Triase, klinis informasi
kebijakan, pedoman 4. SOP triase, dan triase terkait
dan prosedur yang 5. SOP pelaksanaan
ditetapkan (R, D, Penanganan prosedur triage 5
O,W, S). gawat darurat
12 b Pasien gawat 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan
darurat pelayanan medis surveior
yang perlu dirujuk rujukan pelaksanaan terhadap
ke 2. SOP Rujukan stabilisas 2. proses
FKRTL diperiksa dan Bukti penanganan
distabilisasi terlebih pelaksanaan pasien rujukan
dahulu sesuai rujukan yang (pelaksanaan
dengan kemampuan berisikan stabilisasi dan
Puskesmas dan komunikasi dan komunikasi
dipastikan dapat SBAR sebelum sebelum
diterima di FKRTL rujukan, rujukan
sesuai dengan observasi selama
kebijakan, pedoman rujukan,
dan prosedur yang 3. Bukti dilakukan 5
ditetapkan (R, D, O) komunikasi
dengan RS
rujukan.

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
13 a Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam Pengamatan Dokter,dokter
lokal dilakukan oleh pelayanan medis surveior gigi, perawat,
tenaga kesehatan anastesi pasien dengan terhadap bidan, dan
yang kompeten 2. SOP anastesi proses tenaga
sesuai dengan pelayanan pelayanan kesehatan
kebijakan dan anastesi anastesi oleh Penggalian
prosedur (R, D, O, tenaga informasi
W). kesehatan tentang
(menyesuaikan pelaksanaan 5
kondisi di anestesi lokal di
Puskesmas) puskesmas
14 b Jenis, dosis, dan Telaah rekam medis

teknik anestesi lokal
dan pemantauan
status fisiologi
pasien
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien (D) 5

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi
pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler
15 a Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling 1. Hasil konseling Petugas gizi
disusun berdasar Gizi gizi kepada Penggalian
kajian kebutuhan 2. SOP Kajian pasien informasi
gizi Kebutuhan 2. Hasil kajian tentang
pada pasien sesuai Pasien kebutuhan gizi rencana asuhan
dengan kondisi pada pasien gizi
kesehatan dan
kebutuhan pasien 5
(R,D, W)
16 b Makanan disiapkan 1. SOP 1. Form Pengamatan Petugas gizi

dan disimpan Penyiapan penyimpanan surveior Penggalian
dengan makanan makanan terhadap cara informasi
cara yang baku 2. SOP 2. Catatan penyimpanan tentang
untuk mengurangi Penyimpanan pemisahan makanan cara
risiko kontaminasi makanan makanan yang penyimpanan
dan pembusukan (R, cepat membusuk makanan 5
D, O, W).
17 c Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi
pemberian makanan makanan identifikasi surveior Penggalian
dilakukan sesuai 2. SOP makanan terhadap informasi
dengan jadwal dan Pemberian sebelum proses tentang
pemesanan, serta makanan diberikan ke distribusi dan distribusi dan
hasilnya pasien pemberian pemberian
didokumentasikan 2. Form distribusi makanan makanan
(R, D, O, W) makan kepada kepada pasien
3. Jadwal pasien
pemberian 5
makan pada
pasien
18 d Pasien dan/atau Bukti dilakukan

keluarga pasien pemberian
diberi edukasi edukasi
tentang pembatasan gizi kepada
diet pasien dan pasien
keamanan/ dan / atau
kebersihan makanan keluarga
bila pasien jika
keluarga ikut keluarga 5
menyediakan ikut menyediakan
makanan bagi makanan bagi
pasien pasien
(D).
19 e Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi
digunakan untuk Perkembangan Penggalian
merencanakan, Pasien informasi
memberikan, dan Terintegrasi) tentang
memantau dalam rekam pelaksanaan
pelayanan medis kolaboratid
gizi (D, W) dalam
. merencanakan,
memberikan
dan 5
memantau
pelayanan gizi
20 f Respons pasien CPPT ( Catatan

pelayanan Gizi Perkembangan
dipantau dan Pasien
dicatat dalam rekam Terintegrasi) 5
medisnya (D) dalam rekam
medis

Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang
tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain
diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku
21 a Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan Rekam medis
perawat/bidan, dan klinis pasien/
pemberi asuhan tentang kriteria CPPT, resume
yang lain pemulangan medis
melaksanakan pasien pasien pulang/
pemulangan, gawat darurat, dirujuk, dan
rujukan, dan pasien dengan catatan
asuhan tindak persalinan dan Tindak lanjut
lanjut sesuai bayi
dengan rencana 2. SOP
yang disusun dan pemulangan
kriteria pemulangan dan tindak 5
(R, D). lanjut
pasien
22 b Resume medis Rekam Medis Pengamatan Dokter,

diberikan kepada Telaah catatan surveior Perawat,
pasien dan pihak dalam terhadap Bidan
yang resume medis pemberian Penggalian
berkepentingan saat yang resume medis informasi
pemulangan atau diberikan kepada oleh tenaga tentang
rujukan (D, O, W) pasien, didalam medis pemberian
rekam medis pada saat resume medis 5
pelaksanaan pemulangan
pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan
23 a Pasien/keluarga 1. Surat Pasien/keluarga
terdekat pasien Persetujuan pasien
memperoleh rujukan Penggalian
informasi rujukan 2. Informed informasi
dan memberi consent. tentang
persetujuan untuk pelayanan
dilakukan rujukan rujukan dan
berdasarkan persetujuan
kebutuhan pasien untuk dilakukan
dan kriteria rujukan rujukan 5
untuk menjamin Catatan:
kelangsungan Jika ada kasus
layanan ke fasilitas rujukan
kesehatan yang lain
(D, W).
24 b Dilakukan 1. Bukti Petugas yang
komunikasi dengan komunikasi memberikan
fasilitas kesehatan efektif (SBAR dan rujukan
yang menjadi tujuan TBAK) dengan Penggalian
rujukan dan fasilitas informasi
dilakukan tindakan kesehatan tentang
stabilisasi terlebih rujukan pelaksanaan
dahulu kepada 2. Telaah Rekam komunikasi
pasien sebelum medis (catatan dengan fasilitas
dirujuk sesuai stabilisasi pasien kesehatan yang
kondisi pasien, sebelum dirujuk menjadi tujuan
indikasi medis dan ke rujukan dan
kemampuan dan FKTRL), pelaksanaan
wewenang yang 3. Ceklist monitoring
dimiliki agar persiapan /stabilisasi
keselamatan pasien pasien rujukan. pasien
selama pelaksanaan Catatan:
rujukan dapat Jika ada kasus
terjamin (D, W) rujukan 5
25 c Dilakukan serah 1. Resume pasien, Petugas yang
terima pasien yang 2. Bukti serah memberikan
disertai dengan terima pasien rujukan
informasi yang yang dilengkapi Penggalian
lengkap meliputi dengan SBAR, informasi
situation, stempel tentang
background, FKTRL serta nama proses serah
assessment, petugas yang terima pasien
recomemdation menerima termasuk
(SBAR) kepada rujukan 3. implementasi 5
petugas (D, W) Surat Rujukan SBAR
dan form
monitoring
selama rujukan
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
26 a Dokter/dokter gigi 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan
Dokter/dokter gigi rujuk medis/CPPT yang surveior
penangggung balik berisi kajian ulang terhadap
jawab pelayanan 2. SOP Rujuk oleh dokter/ pelaksanaan
melakukan kajian Balik dokter gigi pengkajian
ulang kondisi 3. SOP Kajian tentang kondisi ulang
medis sebelum ulang pasien program kondisi pasien
menindaklanjuti kondisi pasien rujuk balik program rujuk
umpan balik dari rujuk 2. Surat rujuk balik
FKRTL sesuai balik FKTRL dan balik dari RS
dengan kebijakan tindak lanjut 5
dan prosedur
yangditetapkan (R,
D, O).
27 b Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter

penanggung jawab medis/CPPT surveior gigi
pelayanan tentang terhadap penanggung
melakukan tindak tindak lanjut pelaksanaan jawab (DPJP)
lanjut terhadap rekomendasi tindak lanjut Penggalian
rekomendasi umpan terhadap informasi
umpan balik balik rujukan rekomendasi tentang
rujukan sesuai umpan balik tindak lanjut
dengan kebijakan rujukan terhadap
dan prosedur yang rekomendasi
ditetapkan (D, O, umpan balik 5
W). rujukan
28 c Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan
proses rujukan monitoring
balik harus dicatat proses
dalam formulir rujukan balik
pemantauan (D) dalam 5
CPPT
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan
informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen,
dan pihak di luar
organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
29 a Penyelenggaraan 1. SK Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam
rekam medis penyelenggaraa 1. Kelengkapan surveior medik
dilakukan secara n rekam medis terhadap Penggalian
berurutan dari sejak rekam medis 2. Singkatan yang penyelenggara informasi
pasien masuk 2. SK tentang boleh dan tidak an tentang
sampai akses boleh dipakai rekam medis di penyelenggaraa
pasien pulang, rekam medis dalam rekam Puskesmas n,
dirujuk, atau 3. SOP medis pendistribusian,
meninggal meliputi pelayanan 3. Penulisan pengolahan
kegiatan. rekam medis Riwayat data
(1) registrasi pasien; 4. SOP pengisian alergi pasien pada dan
(2) pendistribusian rekam medis rekam medis pengkodean
rekam medis; berita acara dan
(3) isi rekam medis pemusnahan penyimpanan
dan pengisian rekam serta
informasi klinis; medis, sesuai pemusnahan
(4) pengolahan data ketentuan rekam medis
dan peraturan
pengkodean; perundang- 5
(5) klaim undangan
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan
dan
prosedur yang
30 b Rekam medis diisi Telaah rekam medis Pengamatan
secara lengkap dan surveior
dengan tulisan yang terhadap
terbaca serta harus pengisian
dibubuhi nama, rekam
waktu pemeriksaan, medis
dan tanda tangan
dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan
kesehatan
perseorangan;
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan 5
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-
undangan(D, O, W)

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
31 a Kepala Puskesmas 1. SK jenis
menetapkan nilai pelayanan
normal, rentang laboratorium
nilai rujukan untuk 2. SK tentang
setiap jenis rentang
pemeriksaan yang nilai normal
disediakan, dan nilai laboratorium
kritis pemeriksaan 3. SK tentang
laboratorium (R). nilai kritis
laboratorium
4. SOP – SOP
terkait 5
pelayanan
laboratorium
dan pengelolaan
limbah
32 b Reagensia esensial 1. SOP 1. Material Safety Petugas
dan bahan lain pelabelan Data Sheet Laboratorium
tersedia sesuai reagen esensial (MSDS) Penggalian
dengan jenis dan tiap reagen informasi
pelayanan yang bahan lain 2. Bukti tentang
ditetapkan, 2. SOP penyimpanan dan Pengelolaan
pelabelan, dan penyimpanan pelabelan reagen,
penyimpanannya, reagen esensial reagensia sesuai pelabelan
termasuk proses dan bahan lain dengan regulasi dan
untuk menyatakan 3. SOP Bahan (check list), penyimpanan
jika reagen tidak Medis Habis 3. Bukti
tersedia (R, D, W). pakai (bahan perhitungan
dan alatnya) kebutuhan
4. SOP reagensia
penyampaian termasuk buffer
pelayanan stock,
laboratorium 4. Bukti
jika reagen tidak pemesanan
tersedia reagensia, 5
5. Check list
monev
ketersediaan
reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
33 c Penyelenggaraan 1. SOP jika Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
pelayanan terjadi pelayanan surveior Laboratorium
laboratorium, yang tumpahan laboratorium terhadap Penggalian
meliputi (1) sampai reagen meliputi pelaksanaan informasi
dengan (9), dan pajanan angka 1 s.d. 9 pelayanan tentang
dilaksanakan sesuai petugas, sesuai laboratorium pelaksanaan
dengan kebijakan 2. SOP pokok pikiran meliputi angka pelayanan
dan prosedur yang pelayanan 1 s.d.9 sesuai laboratorium
ditetapkan (R, D, O, laboratorium pokok pikiran meliputi angka
W). meliputi angka 1 1
s.d. 9 sesuai s.d.9 sesuai 5
pokok pikiran pokok pikiran
34 d Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti Pengamatan Petugas
internal dan pelaksanaan pelaksanaan surveior Laboratorium
pemantapan mutu PMI PMI dan PME tentang Penggalian
eksternal dilakukan dan PME 2. Bukti pelaksanaan informasi
terhadap pelayanan 2. SOP pelaksanaan PMI dan bukti tentang
laboratorium sesuai Pemantapan perbaikan bila dilakukan PME pelaksanaan
dengan ketentuan Mutu Internal terjadi PMI
peraturan 3. SOP penyimpangan dan hasil PME
perundang_x0002_u Pemantapan
ndangan dan Mutu Eksternal
dilakukan
perbaikan jika
terjadi
penyimpangan (R,D, 5
O, W)
35 e Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil Petugas

lanjut dilakukan evaluasi terhadap Laboratorium
terhadap waktu waktu pelaporan Penggalian
pelaporan hasil hasil pemeriksaan informasi
pemeriksaan laboratorium tentang
laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil pelaksanaan
tindaklanjut dari evaluasi dan 5
pelaksanaan tindaklanjut
evaluas terhadap waktu
pelaporan hasil

Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
36 a Tersedia daftar 1. Formularium
formularium obat Obat Puskesmas
puskesmas (D). 2. Bukti
Penyusunan
Formularium 5
Obat
37 b Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta Pengamatan Petugas Farmasi

pengelolaan sediaan pelayanan bukti surveior Penggalian
farmasi dan bahan kefarmasian pengawasan terhadap informasi
medis habis pakai 2. SOP tentang pengelolaan dan pengelolaan tentang farmasi
oleh tenaga pengelolaan penggunaan obat sediaan farmasi dan bahan
kefarmasian sesuai sediaan oleh Dinas dan bahan medis habis
dengan pedoman farmasi dan Kesehatan medis habis pakai
dan prosedur yang bahan habis 2. Bukti pakai
telah ditetapkan (R, pakai penerimaan
D, O, W). obat dan kartu
stok obat
3. Bukti 5
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan
obat FIFO, FEFO
38 c Dilakukan 1. SOP 1. Bukti Pengamatan Petugas Farmasi
rekonsiliasi obat rekonsiliasi rekonsiliasi surveior Penggalian
dan pelayanan obat obat terhadap informasi
farmasi klinik oleh 2. SOP 2. Bukti asuhan pelaksanaan tentang
tenaga kefarmasian pelayanan farmasi dalam rekonsiliasi pelaksanaan
sesuai dengan farmasi klinik CPPT rekam obat rekonsiliasi obat
prosedur yang telah medis dan pelayanan dan pelayanan 5
ditetapkan (R, D, O, farmasi klinik farmasi klinik
W
39 d Dilakukan kajian SOP kajian resep Bukti Pengamatan Petugas Farmasi

resep dan dan kajian/telaah surveior Penggalian
pemberian obat pemberian obat resep terhadap kajian informasi
dengan benar pada resep dan tentang
setiap pelayanan pemberian kajian resep dan
5
pemberian obat obat pemberian obat
(R,D, O, W)
40 e Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan Pengamatan Petugas Farmasi

kepada setiap informasi obat PIO surveior Penggalian
pasien tentang (PIO) terhadap informasi
indikasi dan cara pelaksanaan tentang
penggunaan obat (R, PIO pelaksanaan 5
D, O, W) PIO
41 f Obat gawat darurat 1. SOP Bukti penyediaan Pengamatan Petugas di
tersedia pada unit penyediaan obat emergensi surveior ruang
yang diperlukan dan dan serta terhadap yang
dapat diakses untuk penyimpanan monitoringnya tempat melaksanakan
memenuhi obat gawat penyimpanan tindakan
kebutuhan yang darurat obat Penggalian
bersifat gawat emergensi, informasi
darurat, lalu 2. SOP cara tentang
dipantau dan diganti pemantauan/ mengakses, pelaksanaan
tepat waktu setelah monitoring obat pemantauan pengelolaan
digunakan gawat darurat dan obat
atau jika secara berkala penggantian gawat darurat
kedaluwarsa ( R, obat 5
D,O, W). emergensi,
jumlah stock
obat dengan
kartu
stock obat
42 g Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi
dan tindak lanjut ketersediaan obat Penggalian
terhadap dan kesesuaian informasi
ketersediaan obat peresepan tentang
dan kesesuaian dengan pelaksanaan
peresepan dengan formularium evaluasi dan
formularium (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari terhadap
pelaksanaan ketersediaan
evaluasi obat dan obat
kesesuaian dan kesesuain
peresepan peresepan
dengan dengan 5
formularium. formularium.

Scoor Tertinggi 70
Cakupan 50%
NILAI STANDAR BAB III 210
Scoor Tertinggi 420
Cakupan 50%
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :
Surveior :
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan
pemberdayaan masyarakat
1 a Ditetapkan indikator SK Indikator Bukti Kepala
dan target kinerja pencapaian Puskesmas, Pj
kinerja stunting dalam dan target indikator UKM,
rangka terkait stunting Koordinator
mendukung program pencegahan yang disertai Gizi dan
pencegahan dan dan dengan pelaksana
penurunan, yang penurunan analisisnya Penggalian
disertai capaian dan stunting yang informasi
analisisnya (R, D, W). merupakan terkait
bagian dari penetapan
indikator indikator, 5
kinerja pencapaian dan
pelayanan analisanya
UKM di bab II
2b Ditetapkan program 1. RUK dan Kepala
pencegahan dan RPK Puskesmas, Pj
penurunan stunting terkait dengan UKM,
(R, W). kegiatan Koordinator
pencegahan Gizi dan
dan pelaksana
penanggulang Penggalian
an stunting informasi
yang terkait
terintegrasi proses
dengan penetapan
RUK dan RPK program
pelayanan pencegahan
UKM Gizi dan
2. RPK Bulanan penurunan
kegiatan stunting
pencegahan
dan
penanggulang 5
an stunting
3. KAK terkait
dengan
kegiatan
pencegahan
dan
penanggulang
an
stunting
3c Dikoordinasikan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
dan dilaksanakan media koordinasi Puskesmas, Pj
kegiatan komunikasi kegiatan UKM,
pencegahan dan dan pencegahan dan Koordinator
penurunan stunting koordinasi di penurunan Gizi dan lintas
dalam bentuk Puskesmas stunting sesuai sektor:
intervensi gizi (lihat dengan regulasi Penggalian
spesifik dan sensitif bab I) yang ditetapkan informasi
sesuai dengan 2. SOP di terkait
rencana yang komunikasi Puskesmas. koordinasi dan
disusun bersama dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan
lintas program dan di Puskesmas pelaksanaan kegiatan
lintas sektor sesuai (lihat bab II) kegiatan sesuai pencegahan &
dengan kebijakan, dengan RPK dan penurunan
prosedur, dan RPKB, dan stunting sesuai
kerangka acuan mengacu pada dengan yang
yang telah SK, SOP dan KAK direncanakan
ditetapkan (R, D,W) yang 5
ditetapkan.
(lihat dokumen
regulasi
pada EP b)
4d Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan, pemantauan Puskesmas, Pj
evaluasi, dan tindak dan evaluasi UKM,
lanjut terhadap 2. Hasil Koordinator
pelaksanaan pemantauan Gizi:
program dan evaluasi Penggalian
pencegahan dan sesuai informasi
penurunan stunting dengan jadwal terkait
(D, W). 3. Bukti hasil kegiatan
tindaklanjut dari pemantauan
pelaksanaan dan 5
pemantauan evaluasi
dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
5e Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
pencatatan dan Pencatatan pencatatan Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan dan kasus stunting di UKM,
kepada kepala Pelaporan Puskesmas Koordinator
puskesmas dan 2. SOP 2. Bukti Gizi, Dinas
dinas kesehatan pencatatan pelaporan Kesehatan:Peng
daerah dan kasus stunting galian
kabupaten/kota pelaporan kepada Kepala informasi
sesuai dengan Catatan: Puskesmas terkait
prosedur yang telah SK dan SOP sesuai dengan
ditetapkan (R, D, W) pencatatan mekanisme pencatatan dan
dan yang pelaporan
pelaporan telah kepada
lihat di bab I ditetapkan. Kepala
3. Bukti Puskesmas,
pelaporan Dinas
kasus stunting di Kesehatan
Puskesmas Daerah
kepada Kab/Kota 5
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti
regulasi
saat ini, jika ada
sistem
pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan
Puskesmas
sudah
NILAI Kriteria 4.1 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan
kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan
kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
6 a Ditetapkannya SK indikator Bukti Pj UKM,
indikator dan target kinerja pencapaian Koordinator
kinerja dalam pelayanan ibu indikator kinerja dan pelaksanan
rangka penurunan dan bayi yang dalam rangka pelayanan
jumlah kematian merupakan penurunan kesehatan ibu
ibu dan jumlah bagian dari jumlah dan bayi:
kematian bayi yang indikator kematian ibu Penggalian
disertai capaian dan & target dan informasi
analisisnya (R, D, kinerja jumlah terkait
W). pelayanan kematian bayi penetapan
UKM di bab II yang disertai indikator, 5
analisisnya. pencapaian dan
analisanya
7b Ditetapkan program 1. RUK dan Kepala
penurunan jumlah RPK Puskesmas, Pj
kematian ibu dan terkait dengan UKM,
jumlah kematian kegiatan Koordinator
bayi (R, W) program dan pelaksanan
penurunan pelayanan
jumlah kesehatan ibu
kematian ibu dan
dan bayi:Penggalian
jumlah informasi
kematian terkait
bayi yang proses
terintegrasi penetapan
dengan program
RUK dan RPK penurunan
pelayanan jumlah
UKM kematian
Kesehatan Ibu ibu dan jumlah
dan Anak kematian bayi. 5
2. RPK Bulanan
program
penurunan
jumlah
kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait
program
penurunan
jumlah
kematian ibu
dan jumlah
kematian bayi
8c Tersedia alat, obat, 1. SOP Bukti Pengamatan Pj UKP, Pj
bahan habis pakai dan ketersediaan pengelolaan surveior Pelayanan ibu
prasarana pendukung obat, bahan alat, obat, terhadap dan bayi
pelayanan habis pakai bahan ketersediaan Penggalian
kesehatan ibu dan dan prasarana habis pakai dan alat,obat, informasi
bayi baru lahir pendukung prasarana bahan habis terkait
termasuk standar pelayanan pendukung pakai dan ketersediaan
alat kegawatdaruratan kesehatan ibu pelayanan prasarana alat,
maternal dan dan bayi baru kesehatan pendukung obat, bahan
neonatal sesuai lahir ibu dan bayi pelayanan habis
dengan standar dan 2. SOP baru lahir, kesehatan ibu pakai dan
dikelola sesuai pelayanan termasuk alat dan bayi baru prasarana
dengan prosedur (R, kegawatdarura kegawatdarurat lahir termasuk pendukung
D, O, W). tan maternal an maternal dan standar pelayanan
dan neonatal neonatal kegawatdarura kesehatan ibu
tan maternal dan bayi baru
dan lahir termasuk
neonatal, standar
sesuai dengan kegawatdarurat 5
standar an
minimal maternal dan
ketersediaan neonatal
alat
yang harus ada
di Puskesmas.
9d d) Dilakukan 1. SK Bukti Dokter,
pelayanan Puskesmas pelaksanaan: Bidan,Perawat
kesehatan pada PONED (jika 1. Pemberian dan/atau
masa hamil, Puskesmas pelayanan ANC, tim poned
masapersalinan, masa ditetapkan 2. Penggalian
sesudah melahirkan, sebagai Persalinan, informasi
dan Puskesmas 3. Pelayanan tentang
pada bayi baru lahir PONED) sesudah pelayanan
sesuai dengan 2. SOP melahirkan, kesehatan pada
prosedur yang pelayanan 4. Pelayanan masa hamil,
ditetapkan; ditetapkan ANC bayi baru lahir, masa
kewajiban 3. SOP 5. Pengisian persalinan,
penggunaan pelayanan partograf, dan masa sesudah
partograf pada saat persalinan 6. Bukti melahirkan, dan
pertolongan 4. SOP stabilisasi pada bayi baru
persalinan dan pelayanan prarujukan pada lahir sesuai
upaya stabilisasi sesudah kasus komplikasi dengan
prarujukan pada melahirkan prosedur yang
kasus komplikasi, 5. SOP ditetapkan; 5
termasuk pelayanan pelayanan bayi ditetapkan
pada Puskesmas baru lahir kewajiban
mampu PONED, 6. SOP penggunaan
sesuai dengan Pengisian partograf pada
kebijakan, Partograf saat
pedoman/ 7. SOP pertolongan
panduan,prosedur, Stabilisasi persalinan dan
dan prarujukan upaya
kerangka acuan yang (lihat di stabilisasi
telah ditetapkan (R, D, bab III) prarujukan
W) pada
kasus
komplikasi
termasuk
pelaksanaan
pelayanan
PONED
10 e Dikoordinasikan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
dan dilaksanakan media koordinasi Puskesmas, Pj
program penurunan komunikasi pelaksanaan UKM,
jumlah kematian dan koordinasi program Koordinator
ibu dan jumlah di Puskesmas. penurunan & Pelaksana
kematian bayi (lihat jumlah Kesehatan
sesuai dengan bab I) kematian ibu Ibu/Anak:
regulasi dan 2. SOP dan jumlah Penggalian
rencana kegiatan komunikasi kematian bayi. informasi
yang disusun dan koordinasi 2. Bukti hasil terkait
bersama lintas (lihat bab II) pelaksanaan koordinasi dan
program dan lintas kegiatan sesuai pelaksanaan
sektor (R, D, W). dengan RPK dan kegiatan
RPKB, serta penurunan
mengacu pada jumlah
SK, kematian
SOP dan KAK ibu dan jumlah 5
yang kematian bayi
ditetapkan. sesuai dengan
(lihat yang
dokumen direncanakan
regulasi pada EP
b).
11 f Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan, pemantauan Puskesmas, Pj
evaluasi, dan tindak dan UKM,
lanjut terhadap evaluasi Koordinator
pelaksanaan 2. Hasil & Pelaksana
program penurunan pemantauan Kesehatan
jumlah kematian dan evaluasi Ibu/Anak:
ibu dan jumlah sesuai dengan Penggalian
kematian bayi jadwal informasi
termasuk pelayanan 3. Bukti hasil terkait
kesehatan pada tindaklanjut dari kegiatan
masa hamil, pelaksanaan pemantauan
persalinan dan pada pemantauan dan 5
bayi baru lahir di dan evaluasi
Puskesmas (D, W evaluasi beserta
tindaklanjutnya
12 g Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
pencatatan, lalu Pencatatan pencatatan Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan dan jumlah UKM,
kepada kepala Pelaporan kematian Koordinator
puskesmas dan 2. SOP ibu dan jumlah & Pelaksana
dinas kesehatan pencatatan kematian bayi di Kesehatan
daerah dan Puskesmas Ibu/Anak:
kabupaten/kota pelaporan 2. Bukti Penggalian
sesuai dengan Catatan: pelaporan informasi
prosedur yang telah SK dan SOP jumlah terkait
ditetapkan (R, D, W) pencatatan kematian dengan
dan ibu dan jumlah pencatatan dan
pelaporan kematian bayi pelaporan
lihat di bab I kepada Kepala kepada
Puskesmas Dinas
sesuai Kesehatan
mekanisme Daerah
yang telah Kab/Kota
ditetapkan. 5
3. Bukti jumlah
kematian ibu
dan jumlah
kematian
bayi di
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti
regulasi
saat ini, jika ada
sistem
Scoor Tertinggi 70
Cakupan 50%
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
13 a Ditetapkan Indikator dan Bukti Kepala
indikator dan target target kinerja pencapaian Puskesmas, Pj
kinerja program imunisasi yang indikator kinerja UKM,
imunisasi yang merupakan pelayanan Koordinator
disertai capaian dan bagian dari imunisasi P2 dan
analisisnya (R, D, indikator yang disertai pelaksanan
W). kinerja dengan imunisasi:
pelayanan analisisnya Penggalian
UKM di bab informasi
II terkait
proses
penetapan 5
indikator,
pencapaian dan
analisanya
14 b Ditetapkan program 1. RUK dan Kepala
imunisasi (R, W). RPK Puskesmas, Pj
terkait dengan UKM,
kegiatan Koordinator
program P2 dan
imunisasi yang pelaksanan
terintegrasi imunisasi:
dengan Penggalian
RUK dan RPK informasi
pelayanan P2 terkait proses
2. RPK Bulanan penetapan
program program 5
imunisasi. imunisasi
4. KAK terkait
program
imunisasi
15 c Tersedia vaksin dan 1. SOP Bukti Pengamatan Pj UKP,

logistik sesuai penyediaan pengelolaan surveior Koordinator
dengan kebutuhan kebutuhan vaksin dan terhadap dan/
program imunisasi vaksin logistiknya ketersediaan atau pelaksana
(R, D, O, W). dan logistik vaksin dan ImunisasiPengg
logistik alian informasi
terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik program 5
imunisas
16 d Dilakukan 1. SOP 1. Bukti Pengamatan Pj UKP,
pengelolaan vaksin penyimpanan pemantauan surveior Koordinator
untuk memastikan vaksin suhu vaksin terhadap dan/
rantai vaksin 2. SOP 2. Bukti pengelolaan atau pelaksana
dikelola sesuai pemantauan pengecekkan vaksin untuk Imunisasi
dengan prosedur (R, suhu vaksin kondisi vaksin memastikan Penggalian
D, O, W) dan 3. Bukti kalibrasi rantau vaksin informasi
kondisi vaksin terhadap alat dikelola sesuai terkait 5
ukur standar pemantauan
suhu vaksin rantai vaksin
17 e Kegiatan peningkatan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala

cakupan dan mutu media koordinasi Puskesmas, Pj
imunisasi komunikasi kegiatan UKM,
dikoordinasikan dan dan peningkatan Koordinator
dilaksanakan sesuai koordinasi di cakupan dan P2P &
dengan rencana dan Puskesmas. mutu Pelaksana
prosedur yang telah (lihat bab I) imunisasi imunisasi:
ditetapkan bersama 2. SOP 2. Bukti hasil Penggalian
secara lintas komunikasi pelaksanaan informasi
program dan lintas dan koordinasi kegiatan sesuai terkait
sektor sesuai dengan (lihat bab II) dengan RPK dan koordinasi dan
kebijakan, RPKB, serta pelaksanaan
pedoman/panduan, mengacu pada kegiatan
prosedur, dan SK SOP, dan KAK peningkatan 5
kerangka acuan yang cakupan dan
yang telah ditetapkan ditetapkan. mutu imunisasi
(R, D, W). (lihat dokumen
regulasi pada EP
b
18 f Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan dan pemantauan Puskesmas, Pj
evaluasi serta dan evaluasi UKM,
tindak lanjut upaya 2. Hasil Koordinator
perbaikan program pemantauan P2P &
imunisasi (D, W). dan evaluasi Pelaksana
sesuai Imunisasi:
dengan jadwal Penggalian
3. Bukti hasil informasi
indaklanjut dari terkait kegiatan 5
pelaksanaan pemantauan
pemantauan dan evaluasi
tindaklanjutnya
dilakukan pelaporan dan program UKM,
kepada kepala Pelaporan imunisasi di Koordinator
puskesmas dan 2. SOP Puskesmas P2P &
dinas kesehatan pencatatan 2. Bukti Pelaksana
daerah dan pelaporan Imunisasi:
kabupaten/kota pelaporan program Penggalian
sesuai dengan Catatan: imunisasi informasi
prosedur yang telah SK dan SOP kepada Kepala terkait
ditetapkan (R, D, W) pencatatan Puskesmas dengan
dan sesuai pencatatan dan
pelaporan mekanisme pelaporan
lihat di bab I yang telah kepada
ditetapkan. Dinas
3. Bukti Kesehatan
pelaporan Daerah
program Kab/Kota
imuniasi 5
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
sesuai dengan
regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti
regulasi
saat ini, jika ada
sistem
pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan
Scoor Tertinggi 70
Cakupan 50%
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta,
terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan
evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan
klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya
20 a Ditetapkan indikator SK indikator Bukti Kepala
dan target kinerja dan target pencapaian Puskesmas, Pj
penanggulangan kinerja indikator kinerja UKM,
tuberkulosis yang Tuberkulosis pelayanan Koordinator
disertai capaian dan yang tuberkulosis P2P dan
analisisnya. (R, D,W). merupakan yang pelaksanan
bagian dari disertai dengan Tuberkulosis:
indikator & analisisnya Penggalian
target kinerja informasi
pelayanan terkait proses
UKM di bab penetapan 5
II indikator,
pencapaian dan
analisanya
21 b Ditetapkan rencana 1. RUK dan
program RPK terkait
penanggulangan dengan
tuberkulosis (R). kegiatan
program
penanggulang
an
tuberkulosis
yang
terintegrasi
dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulang
an
tuberkulosis 5
3. KAK terkait
program
penanggulang
an
tuberculosis
22 c Ditetapkan tim TB SK Tim TB
DOTS di Puskesmas DOTS di
yang terdiri dari Puskesmas.
dokter, perawat,
analis laboratorium
dan petugas 5
pencatatan pelaporan
terlatih (R
23 d Tersedia logistik, baik 1. SOP Bukti Pengamatan Pj UKP,

OAT maupun perhitungan perhitungan surveior Koordinator
non_x0002_OAT, kebutuhan kebutuhan OAT terhadap dan/
sesuai dengan logistik OAT dan non OAT ketersediaan atau pelaksana
kebutuhan program dan Non OAT sesuai dengan dan TB Penggalian
serta dikelola sesuai 2. SOP SOP yang pengelolaan informasi
dengan prosedur (R, pengelolaan ditetapkan OAT dan non terkait
D, O, W). OAT dan non OAT ketersediaan 5
OAT dan
pengelolaan
OAT dan non
OAT
24 e Dilakukan tata laksana SOP tata Telaah rekam Pengamatan PJ UKP, DPJP
kasus tuberkulosis laksana medis surveior Penggalian
mulai dari diagnosis, kasus pasien TB terhadap tata informasi
pengobatan. tuberkulosis laksana pasien terkait
pemantauan, TB tata laksana
evaluasi, dan tindak pasien TB di
lanjut sesuai dengan Puskesmas
kebijakan,
pedoman/panduan,
dan prosedur yang 5
telah ditetapkan ( R, D,
O, W)
25 f Dikoordinasikan dan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
dilaksanakan program media koordinasi Puskesmas, Pj
penanggulangan komunikasi kegiatan UKM,
tuberkulosis sesuai dan koordinasi peningkatan Koordinator
dengan rencana yang di Puskesmas. program P2P &
disusun bersama (lihat penanggulangan Pelaksana
secara lintas program bab I) tuberkulosis Tuberkulosis,
dan lintas sektor (R,D, 2. SOP 2. Bukti hasil lintas program
W). komunikasi pelaksanaan dan lintas
dan koordinasi kegiatan sesuai sektor:
(lihat bab II) dengan RPK dan Penggalian
RPKB, serta informasi
mengacu pada terkait
SK, koordinasi dan
SOP dan KAK pelaksanaan
yang kegiatan
ditetapkan. penanggulanga 5
(Lihat dokumen n tuberkulosis
regulasi
pada EP b)
26 g Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan dan pemantauan Puskesmas, Pj
evaluasi serta tindak dan evaluasi UKM,
lanjut upaya 2. Hasil Koordinator
perbaikan program pemantauan P2P &
penanggulangan dan evaluasi Pelaksana
tuberculosis (D, W). sesuai dengan Tuberkulosis:
jadwal Penggalian
tindaklanjut dari terkait kegiatan 5
pelaksanaan pemantauan
pemantauan dan evaluasi
tindaklanjutnya
27 h Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
dilakukan pelaporan dan Pelaporan kasus TB di UKM,
kepada kepala 2. SOP Pukesmas Koordinator
puskesmas, dinas pencatatan 2. Bukti P2P &
kesehatan daerah dan pelaporan pelaporan kasus Pelaksana
kabupaten/kota sesuai Catatan: SK TB kepada Tuberkulosis:
dengan dan SOP Kepala Penggalian
prosedur yang telah pencatatan Puskesmas informasi
ditetapkan (R, D,W) dan pelaporan sesuai terkait
lihat di bab I mekanisme dengan
yang telah pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan
3. Bukti kepada
pelaporan kasus Dinas
TB Puskesmas Kesehatan
kepada Daerah Kab/Kot 5
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti
regulasi
saat ini, jika ada
sistem
pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan
Puskesmas
sudah
Scoor Tertinggi 80
melaksanakan
Cakupan
Untuk 50%
pencatatan
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya
pelaporan kasus
TB melalui
aplikasi SITB.
Jenis pelaporan
elektronik
mengikuti
pemberlakukan
saat
dilaksanakan
survei
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan
semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit
Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di
tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti
28 a Ditetapkan indikator SK indikator Bukti Kepala
kinerja dan target pencapaian Puskesmas, Pj
pengendalian penyakit kinerja PTM indikator kinerja UKM,
tidak yang PTM Koordinator
menular yang disertai merupakan yang disertai P2P dan
capaian dan bagian dengan pelaksanan
analisisnya (R, D, W). dari indikator analisisnya PTM:
& target Penggalian
kinerja informasi
pelayanan terkait 5
UKM di bab II proses
penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya.
29 b Ditetapkan program 1. RUK dan Kepala
pengendalian RPK terkait Puskesmas, Pj
Penyakit Tidak dengan UKM,
Menular termasuk kegiatan Koordinator
rencana peningkatan program P2P dan
kapasitas tenaga pengendalian pelaksanan
terkait P2PTM (R, W). Penyakit Tidak PTM:Penggalian
Menular yang informasi
terintegrasi terkait
dengan proses
RUK dan RPK penetapan
pelayanan P2 program PTM
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program 5
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
30 c Kegiatan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala
pengendalian media koordinasi Puskesmas, Pj
penyakit tidak komunikasi kegiatan UKM,
menular dan koordinasi peningkatan Koordinator
dikoordinasikan dan di program P2P &
dilaksanakan sesuai Puskesmas. pengendalian Pelaksana
dengan rencana (lihat bab I) Penyakit Tidak PTM kader dan
yang telah disusun Menular sasaran
bersama lintas 2. SOP 2. Bukti hasil PTM:Penggalian
program dan lintas komunikasi pelaksanaan informasi
sektor sesuai dan koordinasi kegiatan sesuai terkait
dengan kebijakan, lihat bab II dengan RPK dan koordinasi dan
pedoman/panduan, RPKB, serta pelaksanaan
prosedur dan mengacu pada kegiatan
kerangka acuan SK, Penanggulanga
yang telah ditetapkan SOP dan KAK n PTM 5
(R, D, W). yang
ditetapkan.
(lihat dokumen
regulasi pada EP
b).
31 d Diselenggarakan 1. SK tentang Bukti Pengamatan Kepala
tahapan kegiatan pemeriksaan pelaksanaan surveior Puskesmas, Pj
dan pemeriksaan PTM di PTM di terhadap UKM,
PTM di Posbindu Posbindu Posbindu pelaksanaan Koordinator
sesuai dengan 2. SOP terkait pelayanan P2P &
ketentuan yang kegiatan Posbindu Pelaksana
berlaku (R, D, O, W). PTM di PTM dan kader:
Posbindu Penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan 5
pelayanan PTM
di
Posbindu
32 e Dilakukan tata laksana Telaah rekam Pengamatan Pj UKP, DPJP
Penyakit medis surveior Penggalian
Tidak Menular secara terkait tata terhadap tata informasi
terpadu laksana laksana PTM terkait
mulai dari diagnosis, PTM secara secara terpadu tata laksana
pengobatan, terpadu PTM
pemantauan, terhadap pasien secara terpadu
evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan
panduan
praktik klinis dan
algoritma pelayanan
PTM oleh tenaga 5
kesehatan yang
berkompeten ( D,
O,W)
33 f Dilakukanpemantauan 1. Jadwal Kepala
, evaluasi, dan tindak pemantauan Puskesmas, Pj
lanjut terhadap dan evaluasi UKM,
pelaksanaan program 2. Hasil Koordinator
pengendalian pemantauan P2P &
penyakit tidak dan evaluasi Pelaksana
menular (D, W). sesuai PTM:
dengan jadwal Penggalian
tindaklanjut dari terkait
pelaksanaan kegiatan 5
pemantauan pemantauan
dan evaluasi dan evaluasi
penanggulanga
n PTM
pencatatan, dan Pencatatan pencatatan Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan dan kasus PTM di UKM,
kepada kepala Pelaporan Puskesmas Koordinator
puskesmas dan 2. SOP 2. Bukti P2P &
dinas kesehatan pencatatan pelaporan Pelaksana
daerah dan kasus PTM PTM:
kabupaten/kota pelaporan kepada Penggalian
sesuai dengan Catatan: Kepala informasi
prosedur yang telah SK dan SOP Puskesmas terkait
ditetapkan (R, D, W) pencatatan sesuai dengan
dan mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang telah pelaporan
lihat di ditetapkan. kepada
bab I 3. Bukti Dinas
pelaporaan Kesehatan
kasus PTM Daerah
Puskesmas Kab/Kota
kepada Dinas 5
Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti
regulasi
saat ini, jika ada
sistem
pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan
Puskesmas
sudah
Scoor Tertinggi 70
Cakupan 50%
NILAI STANDAR BAB IV 170
Scoor Tertinggi 340
Cakupan 50%
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :
Surveior :
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas
1 a Kepala Puskesmas 1. Program Kepala
membentuk tim peningkatan Puskesmas
mutu sesuai dengan mutu yang dan
persyaratan, terintegrasi PJ mutu
dilengkapi dengan dalam RUK Penggalian
uraian tugas, dan Puskesmas informasi
menetapkan 2. Kerangka terkait
program acuan kegiatan penyusunan
peningkatan mutu 3. SK program mutu
(R, W) Tim di Puskesmas
peningkatan
mutu dilengkapi
uraian tugas
yang 5
terintegrasi
dengan SK
penanggung
jawab
Puskesmas
2 b Puskesmas bersama 1. Bukti PJ Mutu dan
tim mutu pelaksanaan Tim
mengimplementasik program mutu
an dan mengevaluasi peningkatan Penggalian
program mutu informasi
peningkatan menyesuaikan terkait
mutu (D, W). dengan jenis proses
kegiatan yang pelaksanaan
dilakukan. dan
2. Bukti evaluasi evaluasi 5
pelaksanaan program
program peningkatan
peningkatan mutu
mutu
3 c Tim Mutu menyusun 1. Bukti PJ mutu dan

program penyusunan tim
peningkatan rencana mutu
mutu dan melakukan peningkatan mutu Penggalian
tindak lanjut upaya berdasarkan informasi
peningkatan mutu evaluasi dalam
secara 2. Bukti hasil proses
berkesinambungan tindak evaluasi
(D, W) lanjut upaya program mutu,
peningkat penyusunan
an mutu rencana
secara perbaikan,
berkesinambunga tindak 5
n lanjut upaya
perbaikan
berkesinambu
ngan
4 d Program Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim
peningkatan komunikasi mutu
mutu program Puskesmas,
dikomunikasikan peningkatan mutu LP, LS
kepada linta sesuai media Penggalian
program dan lintas komuni informasi
sektor, serta kasi kepada LP terkait
dilaporkan secara dan LS yang pelaksanaan
berkala kepada ditetapkan oleh komunikasi
kepala Puskesmas Puskesmas program
dan dinas kesehatan peningkatan
daerah mutu kepada
kabupaten/kota LP 5
sesuai dengan dan LS
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
NILAI KRITERIA 5.1.1 20

Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
5 a Terdapat kebijakan 1. SK tentang
tentang indikator indikator mutu
mutu Puskesmas di Puskesmas
yang dilengkapi yang
dengan profil terintegrasi
indikator (R). dengan
indikator
kinerja
Puskesmas,
2. Profil 5
indikator
mutu
Puskesmas"
6 b Dilakukan Bukti pengukuran PJ indikator, PJ

pengukuran indikator mutu mutu dan tim
indikator mutu sesuai mutu:
sesuai profil profil indikator Penggalian
indikator (D, W). mutu informasi
dan periode terkait
pelaporan pengukuran 5
indikator mutu
7 c Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala
terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas, PJ
peningkatan mutu sesuai dengan mutu dan tim
Puskesmas hasil mutu
berdasarkan tindak pelaksanaan Penggalian
lanjut dari rencana tindak informasi
perbaikkan (D, W) lanjut terkait
proses
evaluasi 5
pengukuran
mutu

Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu
Puskesmas dan kinerja.
8 a Dilakukan validasi Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim
data terhadap hasil validasi data hasil terhadap mutu serta PJ
pengumpulan data pengukuran proses indikator
indikator indikator mutu validasi hasil Penggalian
sebagaimana sesuai pokok pengumpulan informasi
diminta pada pokok pikiran data indikator terkait
pikiran (D, O, W). mutu proses validasi
Puskesmas hasil
pengukuran 5
indikator mutu
9 b Dilakukan analisis Hasil analisis data Tim mutu dan

data seperti yang yang dilakukan PJ indikator
disebutkan dalam oleh tim mutu mutu
pokok pikiran (D, sesuai dengan Penggalian
W). pokok pikiran informasi
terkait
analisis data 5
capaian
indikator
10 c Disusun rencana Bukti penyusunan Kepala
tindak lanjut rencana tindak Puskesmas, Pj
berdasarkan hasil lanjut mutu dan tim
analisis dalam berdasarkan hasil mutu
bentuk program analisis Penggalian
peningkatan mutu. informasi
(R, D, W) terkait
penyusun
rencana tindak 5
lanjut
11 d Dilakukan Bukti tindak lanjut PJ mutu dan

tindaklanjut dan dan evaluasi tim
evaluasi terhadap program Penggalian
program mutu minimal informasi
peningkatan mutu terdiri dari daftar terkait
pada huruf c. (D, hadir dan notula tindak lanjut
W). yang diserta dan evaluasi 5
dengan foto program mutu
kegiatan
12 e Dilakukan Bukti pelaporan Pengamatan PJ Mutu, tim
pelaporan indikator indikator mutu hasil mutu dan
mutu kepada kepala sesuai prosedur pengukuran Dinas
puskesmas dan yang ditetapkan indikator mutu Kesehatan
dinas kesehatan melalui Kab/Kota
daerah aplikasi mutu Penggalian
kabupaten/kota fasyankes informasi
sesuai dengan terkait
prosedur yang telah pelaporan 5
ditetapkan (D, W) indikator mutu

Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
13 a Terdapat bukti 1. Bukti rencana PJ Mutu dan Terdapat bukti
Puskesmas telah uji coba tim mutu Puskesmas
mengujicobakan peningkatan Penggalian telah
rencana mutu (PDSA) informasi mengujicobaka
peningkatan mutu berdasarkan hasil terkait n rencana
berdasarkan kriteria evaluasi program penyusunan peningkatan
5.1.1 dan 5.1.2 (D, mutu dan apaian proses mutu
W) indikator mutu peningkatan berdasarkan
2. Bukti mutu (PDSA) kriteria 5.1.1
pelaksanaan uji berdasarkan dan 5.1.2 (D,
coba rencana hasil capaian W). 5
peningkatan mutu indikator mutu
14 b Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan Terdapat bukti

Puskesmas telah hasil uji coba tim Puskesmas
melakukan evaluasi peningkatan mutu Penggalian telah
dan tindak lanjut a) Bukti hasil informasi melakukan
terhadap hasil uji tindak lanjut terkait evaluasi dan
coba peningkatan berdasarkan hasil evaluasi dan tindak lanjut
mutu (D, W). evaluasi tindak lanjut terhadap hasil
peningkatan uji coba
mutu (PDSA) peningkatan 5
berdasarkan mutu (D, W).
hasil capaian
indikator mutu
15 c Keberhasilan 1. Bukti PJ mutu dan Keberhasilan
program dokumentasi tim mutu program
peningkatan mutu (laporan) Penggalian peningkatan
di Puskesmas pelaksanaan informasi mutu di
dikomunikasikan keberhasilan terkait Puskesmas
dan disosialisasikan upaya pendokument dikomunikasika
kepada LP dan LS peningkatan asian dan n dan
serta dilakukan mutu komunikasi disosialisasikan
pendokumentasian 2. Bukti upaya kepada LP dan
kegiatan program komunikasi perbaikan LS serta
peningkatan mutu hasil peningkatan dilakukan
(D, W). mutu sesuai pendokumentas
mekanisme ian kegiatan
komunikasi yang program
ditetapkan oleh peningkatan
Puskesmas mutu (D, W).
3. Bukti sosialisasi 5
keberhasilan
upaya
peningkatan
mutu
16 d Dilakukan Bukti pelaporan PJ mutu dan Dilakukan
pelaporan program program tim mutu pelaporan
peningkatan mutu peningkatan Penggalian program
kepada dinas mutu ke Dinkes informasi peningkatan
kesehatan daerah Kab/ kota yang terkait mutu kepada
kabupaten/kota terintegrasi laporan hasil dinas
minimal setahun dalam laporan program kesehatan
sekali (D, W) kinerja Puskesmas peningkatan daerah
mutu ke kabupaten/kot
Dinkes a minimal 5
termasuk setahun sekali
pelaporan INM (D, W)

Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 160
Cakupan 50%
Standar 5.2 Program manajemen risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi
kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi
dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan
manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis.
17 a Disusun program Ditetapkan SK Penggalian
manajemen risiko tentang informasi
untuk ditetapkan pelaksanaan kepada PJ
oleh Kepala manajemen Manajemen
Puskesmas (R, W) resiko dan resiko tentang
SOP nya pelaksanaan
manajemen
resiko 5
di Puskesmas
18 b Tim Mutu Puskesmas Bukti pelaksanaan Penggalian

memandu manajemen resiko informasi,
penatalaksanaan yang me tentang
risiko (D, W). liputi poin b).(1) progress
sd b). (4) pelaksanaan
manajemen 5
resiko
di Puskesmas
19 c Dilakukan Bukti identifikasi, Penggalian

identifikasi, analisis analisis dan informasi
dan evaluasi risiko evaluasi tentang
yang dapat terjadi di risiko yang proses
Puskesmas yang terangkum dalam identifikasi,
didokumentasikan daftar resiko analisis dan
dalam daftar resiko evaluasi risiko
(D, W) 5
.
20 d Disusun profil risiko Bukti profil resiko Penggalian
yang merupakan informasi
risiko prioritas proses
berdasar evaluasi penyusunan
terhadap hasil profil
identifikasi dan resiko
analisis risiko yang
ada pada daftar
risiko yang 5
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)

Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku
21 a Disusun rencana Bukti rencana
penanganan risiko penanganan
yang diintegrasikan risiko, yang di
dalam perencanaan implementasikan
tingkat Puskesmas dalam RUK dan
sebagai upaya RPK Puskesmas
untuk meminimalkan
dan/atau
memitigasi risiko 5
(D).
22 b Tim Mutu Puskesmas Bukti pemantauan Penggalian
membuat pelaksanaan informasi
pemantauan rencana progress
terhadap rencana penanganan risiko pelaksanaan
penanganan risiko rencana
(D,W) penanganan
risiko beserta
hambatan
dan upaya
solusi atas 5
hambatan
yang
ditemukan
23 c Dilakukan Bukti Penggalian
pelaporan kepada penyampaian informasi
Kepala Puskesmas pelaksanaan upaya
dan kepada dinas manajemen resiko solusi atas
kesehatan daerah Puskesmas hambatan
kabupaten/kota beserta yang
serta lintas hambatan dan ditemukan dan
program dan lintas peran peran dinkes
sektor terkait (D,W). serta dinkes kabupaten/
kabupaten/kota kota dan lintas
dan sektor
lintas sektor
dalam 5
membantu
mengatasi
hambatan yang
ditemukan
Puskesmas
24 d Ada bukti Puskesmas Bukti FMEA Penggalian
telah informasi
melakukan dan proses
menindaklanjuti penyusunan
analisis efek FMEA
modus kegagalan
(failure mode effect
analysis) minimal
setiap setahun
sekali pada proses
berisiko tinggi yang 5
diprioritaskan (D,W)

Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 80
Cakupan 50%
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien. Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai
suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar
25 a Dilakukan identifikasi 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian
pasien pelaksanaan kepatuhan surveior informasi
sebelum dilakukan SKP identifikasi pasien terhadap tentang
prosedur diagnostik, 2. SOP pelaksanaan siapa saja yang
tindakan, pemberian pelaksanaan identifikasi melakukan
obat, identifikasi pasien identifikasi
pemberian imunisasi, pasien oleh petugas pasien
dan Puskesmas dan cara
pemberian diet melakukan
sesuai dengan identifikasi
kebijakan dan pasien 5
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W).
26 b Dilakukan prosedur SOP Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian

tepat identifikasi pelaksanaan pasien dengan surveior informasi
apabila dijumpai identifikasi kondisi khusus terhadap kepada
pasien dengan pasien yang tercantum proses petugas
kondisi khusus dengan kondisi dalam rekam identifikasi Puskesmas,
seperti yang khusus medis pasien dengan terkait tata
disebutkan pada kondisi khusus cara
pokok pikiran indentifikasi
sesuai dengan pasien apabila
kebijakan dan ditemukan
prosedur yang pasien 5
ditetapkan (R, D, dengan kondisi
O,W) khusus

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
27 a Pemberian Bukti TBAK Penggalian
perintah secara dan/atau informasi
verbal lewat Bukti SBAR yang tentang
telepon dimasukkan proses
menggunakan dalam pelaksanaan
teknik SBAR dan rekam medis TBAK atau 5
TBAK sesuai dalam pasien SBAR
pokok pikiran (D,W)
28 b Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas
pasien dan medis 2. informasi Puskesmas
pelaporan nilai Telaah buku tentang diminta untuk
kritis hasil pencatatan hasil pelaporan mensimulasika
pemeriksaan laboratorium kondisi n pelaporan
laboratorium pasien dan nilai kritis
dilakukan sesuai pelaporan nilai
dengan prosedur, kritis
yaitu ditulis
lengkap, dibaca
ulang oleh
penerima pesan, dan
dikonfirmasi
oleh pemberi pesan,
dan dicatat
dalam rekam medis,
termasuk 5
identifikasi kepada
siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
29 c Dilakukan SOP Bukti SBAR yang Penggalian Puskesmas
komunikasi efektif pelaksanaan tercatat dalam informasi diminta untuk
pada proses serah komunikasi formular SBAR tentang mensimulasika
terima pasien yang efektif pelaksanaan n komunikasi
memuat hal kritikal komunikasi efektif pada
dilakukan efektif proses serah
secara konsisten pada proses terima pasien
sesuai dengan serah
prosedur dan terima pasien
metode SBAR
dengan
menggunakan 5
formulir yang
dibakukan (R, D, W,
S)

Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
30 a Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian
yang perlu pengelolaan perlu diwaspadai surveior informasi
diwaspadai dan obat obat yang dan obat dengan terhadap tentang
dengan nama atau perlu nama atau rupa pelabelan dan proses
rupa mirip serta diwaspadai dan mirip penataan obat pengelolaan
dilakukan pelabelan obat dengan yang perlu obat
dan penataan obat nama dan rupa diwaspadai yang perlu
yang perlu mirip dan diwaspadai
diwaspadai dan obat obat dengan dan
dengan nama atau nama obat dengan
rupa mirip sesuai atau rupa nama
dengan kebijakan mirip dan rupa mirip 5
dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
31 b Dilakukan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian
pengawasan dan psikotropika/nark surveior informasi
pengendalian o terhadap tentang
penggunaan tika dan pelaksanaan proses
obat_x0002_obatan obat_x0002_obat penyimpanan, penyimpanan,
psikotropika/narkot an lain yang pengawasan pengawasan
ika dan obat-obatan perlu diwaspadai dan dan
lain yang perlu (high alert) pengendalian pengendalian
diwaspadai 2. Bukti penggunaan penggunaan
(highalert) (D, O, W) monitoring obat_x0002_o obat_x0002_o
enggunaan batan batan
obat_x0002_obat psikotropika/ psikotropika/
an narkotika dan narkotika dan
psikotropika/ obat_x0002_o obat_x0002_o 5
narko tika dan batan lain yang batan lain
obat_x0002_obat perlu yang
an lain yang diwaspadai perlu
perlu diwaspadai (highalert) diwaspadai
(high alert) (high alert).

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
32 a Dilakukan SOP penandaan Pengamatan Penggalian Petugas
penandaan sisi sisi surveior informasi Puskesmas
operasi/tindakan operasi/ terhadap tentang diminta
medis secara tindakan pelaksanaan proses mensimulasika
konsisten oleh medis penandaan sisi penandaan n proses
pemberi pelayanan operasi/ sisi penandaan sisi
yang akan tindakan operasi/ operasi/tindaka
melakukan medis. tindakan n medis
tindakan sesuai Catatan: medis yang
dengan kebijakan Observasi dilakukan di
dan prosedur yang dilakukan Puskesmas
ditetapkan (R, O, apabila ada 5
W,S) kasus yang
memerlukan
operasi/tindak
an
medis
33 b Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian
sebelum upaya untuk surveior informasi
operasi/tindakan memastikan benar terhadap tentang
medis untuk pasien dan benar pelaksanaan proses
memastikan bahwa prosedur, benar pasien pelaksanaan
prosedur telah sebelum dan benar pasien
dilakukan dengan dilakukan benar dan
benar (D, O, W) operasi/tindakan prosedur, benar
medis. Bukti sebelum prosedur,
tersebut dilakukan sebelum
dimasukkan ke operasi/ dilakukan
dalam tindakan operasi/
rekam medis medis. tindakan
Catatan: medis
Observasi 5
dilakukan
apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/
tindakan medis
34 c Dilakukan Pengamatan Penggalian
penjedaan (time out) surveior informasi
sebelum terhadap tentang
operasi/tindakan pelaksanaan proses
medis untuk penjedaan penjedaan
memastikan semua (time out) (time out)
pertanyaan sudah sebelum sebelum
terjawab atau operasi/ operasi/tindak
meluruskan tindakan medis an
kerancuan (O, W) Catatan: medis
Observasi
dilakukan
apabila 5
ada kasus yang
memerlukan
operasi/
tindakan medis

Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
35 a Ditetapkan standar 1. SOP tentang
kebersihan tangan Langkah
yang mengacu pada kebersihan
standar WHO (R) tangan
2. SOP tentang
indikasi
kebersihan
tangan dan
peluang 5
kebersihan
tangan
36 b Dilakukan Bukti observasi Pengamatan Penggalian
kebersihan tangan kepatuhan surveior informasi
sesuai dengan kebersihan tangan terhadap kepada
regulasi yang budaya petugas
ditetapkan (D, O, W) kebersihan Puskesmas
tangan di untuk
Puskesmas mengetahui
tingkat
pemahaman
petugas
Puskesmas
terkait :
1. Langkah
kebersihan
tangan 5
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
kebersihan
tangan

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
37 a Dilakukan 1. SOP Pengamatan Penggalian Petugas
penapisan pasien penapisan surveior informasi Puskesmas
dengan risiko jatuh pasien dengan terhadap kepada diminta
jatuh di rawat risiko jatuh di pelaksanaan Puskesmas mensimulasika
jalan dan rawat jalan penapisan untuk n tata cara
pengkajian risiko 2. SOP pasien mengetahui penapisan
jatuh di IGD dan pengkajian dengan risiko tingkat pasien dengan
rawat inap sesuai risiko jatuh di jatuh pemahaman risiko jatuh
dengan kebijakan IGD tentang tata sesuai dengan
dan prosedur serta 3. SOP cara tempatnya
dilakukan upaya pengkajian pelaksanaan (rawat
untuk mengurangi risiko jatuh di penapisan jalan/rawat
risiko tersebut (R, rawat inap pasien inap/IGD)
O, W, S). dengan risiko
jatuh sesuai 5
dengan
tempatnya
(rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
38 b Dilakukan evaluasi 1. Bukti dilakukan Penggalian
dan tindak lanjut evaluasi untuk informasi
untuk mengurangi mengurangi risiko tentang
risiko terhadap terhadap situasi evaluasi dan
situasi dan lokasi dan lokasi yang tindak lanjut
yang diidentifikasi diidentifikasi untuk
berisiko terjadi berisiko terjadi mengurangi
pasien jatuh (D, W) pasien jatuh risiko
2. Bukti dilakukan terhadap
tindaklanjut dari situasi
hasil evaluasi dan lokasi 5
yang
diidentifikasi
berisiko terjadi
pasien jatuh

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 140
Cakupan 50%
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.Pelaporan insiden keselamatan pasien
berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan
membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden
keselamatan pasien
39 a Dilakukan 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan Penggalian
pelaporan jika insiden pelaporan IKP, informasi
terjadi insiden keselamatan baik internal atau tentang
sesuai dengan pasien eksternal proses
kebijakan dan 2. SOP 2. Bukti analisis, pelaporan
prosedur yang pelaporan investigasi insiden insiden
ditetapkan kepada insiden 3. Bukti keselamatan
tim keselamatan keselamatan tindaklanjut pasien
pasien dan kepala pasien secara perbaikan untuk
puskesmas yang internal mencegah
disertai dengan 3. SOP terjadinya insiden
analisis, investigasi pelaporan secara berulang 5
insiden, dan tindak insiden
lanjut terhadap keselamatan
insiden (R, D, W) pasien secara
eksternal
40 b Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan Pengamatan Penggalian

kepada IKP surveior informasi
Komite Nasional melalui aplikasi terhadap tentang
Keselamatan pelaporan IKP, pelaporan IKP proses
Pasien (KNKP) baik pelaporan melalui pelaporan
terhadap insiden, nihil atau aplikasi insiden
analisis, dan tindak pelaporan jika pelaporan IKP keselamatan
lanjut terjadi pasien ke
sesuai dengan KTD atau sentinel KNKP 5
kerangka waktu
yang ditetapkan (D,
O, W)

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan
41 a Dilakukan Bukti observasi Penggalian
pengukuran budaya kepatuhan informasi
keselamatan pasien terhadap terkait
dengan melakukan kode etik dan latar belakang
survei budaya peraturan internal penyusunan
keselamatan pasien Puskesmas, yang komponen
yang menjadi acuan terdiri dari unsur dalam
dalam program untuk kode etik dan
budaya keselamatan meningkatkan peraturan
(D,W) mutu dan internal yang
keselamatan disusun untuk
pasien meningkatkan
mutu dan 5
keselamata
pasien
42 b Puskesmas Terdapat Penggalian
membuat sistem mekanisme atau informasi alur
untuk sistem yang pelaporan dan
mengidentifikasi tertuang dalam sistem jaminan
dan menyampaikan SOP, untuk kerahasiaan
laporan perilaku laporan pelapor
yang tidak terhadap
mendukung budaya penemuan
keselamatan atau perilaku yang 5
"tidak dapat melanggar kode
diterima" dan upaya etik dan peraturan
perbaikannya (D,W) internal
.
43 c Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian
tentang mutu klinis kode etik dan informasi
dan keselamatan peraturan kepada
pasien pada semua internal, dimana petugas
tenaga kesehatan komponennya Puskesmas,
pemberi asuhan terdiri dari unsur terkait
(D,W) peningkatan mutu pemahamanny
dan keselamatan a terhadap
pasien kode etik dan
2. Terdapat bukti peraturan
tindak lanjut atas internal
pelaporan adanya Puskesmas
tindakan yang serta
melanggar kode hubungannya
etik dan peraturan antara isi
internal dalam
kode etik dan
peraturan
internal 5
tersebut
dengan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien

Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
44 a Puskesmas Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
menyusun rencana Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
dan melaksanakan Terdapat : yang terdapat
program PPI yang 1. SOP dalam RUK dan
terdiri atas (R, D): Perencanaan RPK Puskesmas
(1) implementasi PPI 2. Bukti
kewaspadaan 2. SOP Pelaksanaan
isolasi yang terdiri Pelaksanaan PPI di Puskesmas
atas kewaspadaan PPI
standar dan
kewaspadaan
berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI
(dapat berupa
pelatihan atau
lokakarya) baik
bagi petugas 5
maupun pasien
dan keluarga,
serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan,
(4)pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans
penyakit infeksi
terkait
pelayanan
45 b Dilakukan 1. Bukti Penggalian
pemantauan, pelaksanaan Informasi
evaluasi, tindak monitoring dan terkait
lanjut, dan pelaporan evaluasi pemantauan,
terhadap pelaksanaan evaluasi,
pelaksanaan program PPI tindak
program PPI dengan dengan indikator lanjut, dan
menggunakan yang telah pelaporan
indikator yang ditetapkan. terhadap
ditetapkan (D, W) 2. Bukti penilaian pelaksanaan
kinerja PPI program PPI
3. Bukti
rekomendasi
perbaikan dan 5
tindaklanjutnya
dari hasil monev
program PPI

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi
risiko tersebut
46 a Dilakukan identifikasi 1. Data Penggalian
dan supervisi/hasil Informasi
kajian risiko infeksi audit Program PPI terkait
terkait dengan 2. Jika ada pelaksanaan
penyelenggaraan renovasi audit
pelayanan di dilakukan Icra program dan
Puskesmas (D, W) konstruksi penyusunan
ICRA 5
konstruksi jika
ada renovasi
47 b Disusun dan 1. Dokumen ICRA Penggalian

dilaksanakan Program PPI Informasi
strategi untuk 2. Dokumen Plan terkait
meminimalkan of Action (POA) penyusunan
risiko infeksi terkait sesuai hasil ICRA ICRA
dengan 3. Bukti evaluasi program dan
penyelenggaraan hasil kegiatan penyusunan
pelayanan di program PPI POA
Puskesmas dan dan evaluasi
dipastikan kegiatan PPI
ketersediaan (a) 5
sampai (c) yang
tercantum dalam
bagian Pokok
Pikiran (D, W)

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
48 a Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian
penerapan dan kewaspadaan penerapan surveior informasi
pemantauan prinsip standar seperti kewaspadaan terhadap terkait
kewaspadaan Penggunaan standar pelaksanakan proses
standar sesuai APD, berdasarkan penerapan penerapan
dengan Pokok pengelolaan regulasi kewaspadaan kewaspadaan
Pikiran pada angka Linen, yang telah standar sesuai standar
(1) sampai dengan penempatan ditetapkan regulasi yang
angka (9) sesuai pasien, di Puskesmas ditetapkan
dengan prosedur pengelolahan
yang ditetapkan (R, limbah,
D, O, W). Dekontamina
si peralatan 5
perawatan
pasien dengan
benar dl
49 b Jika ada pengelolaan Bukti MOU Penggalian
pada dengan informasi
pokok pikiran angka pihak ketiga terkait
(6) sampai dengan proses dan
angka (8) yang pelaksanaan
dilaksanakan oleh kerjasama
pihak ketiga, dengan
Puskesmas harus pihak ketiga
memastikan standar
mutu diterapkan
oleh pihak ketiga
sesuai dengan
ketentuan peraturan 5
perundang_x0002_u
ndangan (D, W

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
50 a Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian
kebersihan tangan kebersihan tangan informasi
pada seluruh kepada karyawan tentang
karyawan Puskesmas, pelaksanaan
Puskesmas, pasien, edukasi
pasien, dan dan keluarga kebersihan
keluarga pasien (D, pasien tangan kepada
W). seperti petugas
penyediaan Puskesmas
media edukasi dan pasien
leflet,video dll,
foto2 edukasi,
daftar hadir
dan undangan
saat 5
melakukan
edukasi
jika ada
51 b Sarana dan Pengamatan
prasarana untuk surveior
kebersihan tangan terhadap
tersedia di tempat tersedianya
pelayanan (O) perlengkapan
dan peralatan
kebersihan
tangan seperti
wastafel,
ketersediaan 5
air, handrub,
tisu dll
52 c Dilakukan evaluasi 1. dokumen audit Penggalian

dan tindak lanjut kebersihan tangan informasi
terhadap 2. terkait
pelaksanaan dokumen evaluasi pelaksanaan
kebersihan tangan penyediaan evaluasi
secara periodik perlengkapan dan kebersihan
sesuai dengan peralatan tangan
ketentuan yang kebersihan 5
ditetapkan (D, W) tangan

Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat
ditularkan melalui transmisi.
53 a Dilakukan 1. SOP / alur pengamatan Penggalian
identifikasi penyakit pemisahan surveior informasi
infeksi yang pelayanan terhadap terkait
ditularkan melalui Pasien proses proses
transmisi airborne untuk pemisahan pemisahan
dan prosedur atau mencegah pasien untuk pelayanan
tindakan yang terjadinya mencegah pasien
dilayani di transmisi terjadinya dan
Puskesmas yang 2. SOP transmisi penerapan
menimbulkan penetapan penularan prosedur
aerosolisasi serta prosedur sesuai pelayanan
upaya pencegahan pelayanan dengan untuk
penularan infeksi unbtuk regulasi mencegah
melalui transmisi mencegah dan penerapan terjadinya
airborne dengan terjadinya prosedur transmisi
pemakaian APD, transmisi pelayanan
penataan ruang untuk 5
periksa, enempatan mencegah
pasien, ataupun transmisi
transfer pasien
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)
54 b Dilakukan evaluasi 1. Dokumen bukti Penggalian
dan tindak lanjut evaluasi informasi
terhadap hasil penerapan terkait
pemantauan kewaspadaan proses
terhadap berdasarkan monitoring
pelaksanaan transmisi dan evaluasi
penataaan ruang 2. penerapan
periksa, penggunaan Dokumen hasil kewaspadaan
APD, penempatan tindaklanjut berdasarkan
pasien, dan transfer penerapan transmisi
pasien untuk kewaspadaan 5
mencegah transmisi berdasarkan
infeksi (D, W). transmisi

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
e. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
55 a Dilakukan Dokumen data Penggalian
identifikasi kasus outbreak informasi
mengenai yang terjadi terkait proses
kemungkinan di Puskesmas dan pengumpulan
terjadinya outbreak wilayah kerja data outbreak
infeksi, baik yang Puskesmas kepada
terjadi di petugas
Puskesmas maupun Puskesmas,
di wilayah kerja Dinkes
Puskesmas (D, W). Kabupaten/kot
a dan lintas 5
sektor
56 b Jika terjadi outbreak Dokumen Penggalian
infeksi, dilakukan penanganan informasi
penanggulangan kejadian outbreak terkait
sesuai dengan di Puskesmas dengan
kebijakan, panduan, kejadian
protokol kesehatan, KLB kepada
dan prosedur yang petugas
disusun serta Puskesmas,
dilakukan evaluasi Dinkes
dan tindak lanjut Kabupaten/kot
terhadap a
pelaksanaan dan lintas
penanggulangan sektor 5
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%
Scoor Tertinggi 130
Cakupan 50%
NILAI STANDAR BAB IV 280
Scoor Tertinggi 560
Cakupan 50%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul
otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN 510 1020 50.00%

PUSKESMAS (KMP)
2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 470 940 50.00%

(UKM)
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA
3 KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), 210 420 50.00%
LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
4 (PPN) 170 340 50.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

5 280 560 50.00%
(PMP)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1640 3280 50.00%

Instrumen Akreditasi Puskesmas Kepdirjen 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas Kepdirjen 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

3c Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti Kepala

5e Rencana 1. Rencana 1. Bukti manajemen

6f Rencana Rencana 1. Hasil Kepala

11 d Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang 1. Bukti umpan Pengamatan PJ Mutu dan

13 b Ditetapkan kode 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala

16 b Ditetapkan 1. SK, KTU dan

21 d Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi

23 b Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Puskesmas:

24 c Terdapat informasi 1. Bukti Pengamatan

26 b Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan Kepala

27 c Terdapat bukti 1. Bukti dukungan Kepala

29 b Disusun peta 1. Dokumen peta Kepala

30 c Dilakukan upaya 1. Bukti upaya Kepala

34 c Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU:

36 e Dilakukan Kerangka acuan 1. Jadwal KTU:

43 b Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU:

45 b Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK 1. Bukti hasil Koordinator atau

46 c Ada program dan 1. RUK dan RPK 1. Dokumen Koordinator atau

47 d Apabila ada pegawai 1. Bukti Koordinator atau

49 b Puskesmas menyediakan Pengamatan PJ mutu,

50 c Dilakukan identifikasi 1. Bukti PJ mutu,

52 e Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi

55 c Dilakukan 1. Bukti hasil Pengamatan

58 b Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti Petugas yang

59 c Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL

63 c Dilakukan simulasi 1. Bukti Petugas

64 d Dilakukan 1. Bukti rencana

66 b Dilakukan inspeksi, 1. Bukti Pengamatan

68 d Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas

71 c Dilakukan 1. SOP 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang

77 c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi

79 b Dilaksanakan 1. Laporan Pengamatan 1. Pengelola

NILAI STANDAR 1.5 10

82 c Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala

84 e Hasil pengawasan 1. Bukti perbaikan Kepala

85 f Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP

87 b Dilakukan pembahasan 1.Notula lokmin Kepala Puskesmas,

88 c Dilakukan tindak 1. Bukti tindak Kepala

90 b Disusun rencana 1. KAK audit 1. Rencana audit PJ Mutu,

91 c Ada laporan dan 1. Laporan hasil PJ Mutu,

94 f Rekomendasi hasil 1. Bukti Kepala

97 c Ada bukti bahwa 1. Hasil Self TPCB dinas

99 e Ada bukti bahwa 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas

101 g Ada bukti TPCB 1. Bukti verifikasi TPCB dinas

NILAI STANDAR 1.7 40

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

9 b Tersedia RPK RPKB masing

10 c Tersedia kerangka KAK sesuai

19 b Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala

NILAI STANDAR 2.3 10

NILAI STANDAR 2.4 20

25 b Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

29 f Penanggung jawab Bukti dilakukan Pj UKM:

32 c Dilaksanakan Bukti pelaksanaan Tim pembina

35 f Koordinator 1. Bukti pelak Koordinator &

38 c Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala

44 d Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM,

49 d Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM,

54 d Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM,

58 c Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM,