-1-

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan
kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta
umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan
sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
 -2-

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang 0
tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan 5
menjadi acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas. 10
Puskesmas mulai
dari perencanaan, Catatan:
pelaksanaan kegiatan jika kebijakan daerah
hingga evaluasi menyatakan bahwa
kinerja Puskesmas penetapan visi dan
(R). misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi *selipkan dinotulen Kepala 0
lokbul revisi SK layanan
pelayanan yang Penetapan Jenis- Jenis dan analisis yang Puskesmas dan
des 22
disediakan Pelayanan Puskesmas. mendasari penetapan KTU: 5
berdasarkan hasil *Update SK* jenis- jenis pelayanan,
identifikasi dan khususnya untuk penggalian 10
analisis sesuai informasi terkait
 -3-

dengan ketentuan yang jenis pelayanan yang proses identifikasi

berlaku (R, D, W). bersifat dan analisis yang
pengembangan, baik mendasari
UKM maupun UKP. penetapan jenis-
jenis pelayanan.

c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0

tahunan Puskesmas tahunan Puskesmas. penyusunan Puskesmas, KTU
disusun dengan Renstra terbaru rencana lima dan tim 5
melibatkan lintas tahunan bersama manajemen
program dan lintas lintas program dan Puskesmas: 10
sektor berdasarkan lintas sektor:
pada rencana minimal daftar penggalian
strategis dinas hadir dan notula informasi terkait
kesehatan daerah yang disertai proses
kabupaten/kota (R, dengan foto penyusunan
D, W). kegiatan. rencana lima
tahunan.
*selipkan dinotulen linsek
revisi SK renstra des 22

Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2
 -4-

tahun terakhir dari

saat survei akreditasi
dilaksanakan.
d) Rencana usulan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis *data SMD MMD dan Kepala Puskesmas, 0
Lokbul
kegiatan (RUK) disusun kegiatan (RUK) kebutuhan dan KTU dan tim
dengan melibatkan tahun n (dan n+1 harapan manajemen 5
lintas program dan disesuaikan masyarakat. Puskesmas:
lintas sektor dengan saat 2. Hasil analisis data 10
berdasarkan rencana dilangsungkannya kinerja. penggalian
lima tahunan survei akreditasi). 3. Bukti pertemuan informasi terkait
Puskesmas, hasil 2. Rencana lima penyusunan RUK proses
analisis kebutuhan dan tahunan bersama lintas penyusunan RUK.
harapan masyarakat, Puskesmas. program dan lintas
dan hasil analisis data sektor, minimal
kinerja (R, D, W). *ke Pj. UKM melampirkan
daftar hadir dan
notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK Puskesmas, KTU
(RPK) tahunan (RPK) bersama lintas dan tim 5
 -5-

Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal manajemen

bersama lintas program melampirkan daftar Puskesmas: 10
sesuai dengan alokasi UKM hadir dan notula yang
anggaran yang diserta dengan foto penggalian
ditetapkan oleh dinas kegiatan. informasi terkait
kesehatan daerah proses
kabupaten/kota (R, D, penyusunan RPK
W). tahunan.

f) Rencana 1. Rencana 1. Hasil pemantauan Kepala Puskesmas, 0

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan dan capaian KTU dan tim
bulanan disusun sesuai kegiatan (RPK) kinerja bulanan. manajemen 5
dengan rencana bulanan. 2. Bukti pertemuan Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK 10
tahunan serta hasil UKM bulanan, minimal penggalian
pemantauan dan capaian melampirkan informasi terkait
kinerja bulanan (R, D, daftar hadir dan proses
W). notula yang diserta penyusunan RPK
dengan foto bulanan.
kegiatan.
g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala 0
 -6-

perubahan kebijakan tahunan dan/atau revisi perencanaan, Puskesmas, KTU

pemerintah dan/atau Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan dan tim 5
pemerintah daerah, Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula manajemen
dilakukan revisi yang diserta dengan Puskesmas: 10
perencanaan sesuai foto kegiatan.
kebijakan yang penggalian informasi
ditetapkan (R, D, W). terkait proses revisi
perencanaan.

b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan kebijakan 0
1. SK tentang
tentang hak dan 5
Penetapan Hak dan
kewajiban 10
Kewajiban Pasien.
pasien (R).
*revisi permenkes
terbaru
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0
sosialisasi tentang hak Komunikasi dan hak dan kewajiban surveior terhadap:
dan kewajiban Koordinasi pasien. 1. Media penggalian 5
 -7-

pasien serta jenis- jenis 2. Bukti sosialisasi informasi tentang informasi terkait
pelayanan yang jenis-jenis pelayanan hak dan kewajiban proses sosialisasi 10
disediakan oleh Puskesmas, sesuai pasien. hak dan
Puskesmas kepada dengan media 2. Media kewajiban pasien.
pengguna layanan dan komunikasi yang informasi tentang
kepada petugas dengan ditetapkan. jenis- jenis 2. KTU, PJ UKM
menggunakan strategi pelayanan dan PJ UKP:
komunikasi yang Puskesmas.
ditetapkan Puskesmas penggalian
(R, D, O, W). informasi terkait
proses sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.

c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0

dan tindak lanjut kepatuhan petugas surveior terhadap
kepatuhan petugas dalam dalam implementasi kepatuhan penggalian 5
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban petugas dalam informasi terkait
hak dan pasien serta implementasi evaluasi kepatuhan 10
kewajiban pasien, pemenuhan hak
 -8-

dan hasil sosialisasi rencana tindak dan kewajiban petugas dalam

jenis-jenis pelayanan lanjutnya. pasien. implementasi hak
yang disediakan oleh 2. Bukti evaluasi dan kewajiban
Puskesmas kepada hasil sosialisasi pasien dan tindak
pengguna layanan (D, O, jenis-jenis lanjutnya.
W). pelayanan
Puskesmas serta 2. KTU, PJ UKM
rencana tindak dan PJ UKP:
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak penggalian
lanjut. informasi terkait
proses evaluasi
MUTU hasil sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas serta
tindak
lanjutnya.

d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan 0

 -9-

untuk memperoleh Pengelolaan Umpan pengguna layanan surveior terhadap petugas yang
umpan balik pengguna Balik dari Pengguna yang diperoleh secara bentuk dan proses ditunjuk: 5
layanan dan pengukuran Layanan. berkala tindak upaya
kepuasan pasien serta 2. SOP Pengelolaan lanjutnya. memperoleh Penggalian 10
penanganan Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran umpan balik informasi terkait
aduan/keluhan dari Pengguna Layanan. kepuasan pasien pengguna layanan, proses
pengguna layanan 3. SOP Pengukuran (termasuk dapat pengukuran memperoleh
maupun tindak lanjutnya Kepuasan Pasien. menggunakan kepuasan pasien umpan balik
yang didokumentasikan 4. SOP Penanganan pengukuran INM serta penanganan pengguna layanan,
sesuai dengan aturan Aduan/Keluhan Kepuasan Pasien) aduan/keluhan pengukuran
yang telah ditetapkan dari Pengguna dan tindak dari pengguna kepuasan pasien
dan dapat diakses oleh Layanan. lanjutnya. layanan dan tindak serta penanganan
publik (R,D,O,W) 3. Bukti penanganan lanjutnya. Surveior aduan/keluhan
aduan/keluhan mengamati apakah dari pengguna
dari pengguna hasil pengelolaan layanan dan
layanan dan dan tindak lanjut tindak lanjutnya.
tindak lanjutnya. hal- hal tersebut
dapat diakses oleh
publik.
 - 10 -

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta
manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang 0
menetapkan penanggung Penetapan Penanggung
jawab dan koordinator Jawab dan Koordinator 5
pelayanan Puskesmas Pelayanan.
sesuai struktur 10
organisasi
yang ditetapkan (R).

b) Ditetapkan kode etik 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala 0

perilaku yang berlaku Penetapan Kode pelaksanaan kode etik Puskesmas, KTU
untuk seluruh pegawai Etik Perilaku perilaku pegawai. dan para PJ: 5
yang bekerja di Pegawai Catatan:
Puskesmas serta Puskesmas. terintegrasi dengan penggalian 10
Catatan: tata nilai dan informasi terkait
 - 11 -

dilakukan evaluasi budaya keselamatan penilaian kinerja proses dan hasil

terhadap dapat menjadi bagian pegawai. evaluasi
pelaksanaannya dan dari kode etik perilaku. pelaksanaan kode
dilakukan tindak 2. Tindak lanjut hasil etik perilaku
lanjutnya (R, D, W). evaluasi pelaksanaan pegawai serta
kode etik perilaku. tindak lanjutnya.

c) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 1. Surat 0

dan prosedur yang jelas Pendelegasian pendelegasian
dalam pendelegasian Wewenang wewenang manajerial, 5
wewenang manajerial Manajerial. jika ada pendelegasian
dari kepala Puskesmas Catatan: wewenang manajerial. 10
kepada penanggung SK Pendelegasian
jawab upaya, dari Wewenang Manajerial
penanggung jawab dapat terintegrasi
upaya kepada dengan SK
koordinator pelayanan, Pendelegasian
dan dari Wewenang Klinis.
koordinator
2. SOP tentang
Pendelegasian
 - 12 -

pelayanan kepada Wewenang Manajerial.

pelaksana kegiatan
(R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan
serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan 1. Pedoman Tata Naskah 0
pedoman tata naskah Puskesmas 5
Puskesmas 10
(R).
b) Ditetapkan 1. SK, KTU dan 0
kebijakan, pedoman/panduan, penanggung
pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan jawab upaya: 5
prosedur, dan kerangka kegiatan KMP.
acuan untuk KMP, 2. SK, penggalian 10
penyelenggaraan UKM pedoman/panduan, informasi terkait
serta SOP, kerangka acuan proses
penyelenggaraan kegiatan penyusunan
dokumen regulasi.
 - 13 -

UKP, laboratorium, dan penyelenggaraan UKM.

kefarmasian yang 3. SK,
didasarkan pada pedoman/panduan,
ketentuan peraturan SOP, kerangka acuan
perundang- undangan kegiatan
dan/atau berbasis bukti penyelenggaraan UKP,
ilmiah terkini (R, W). kefarmasian dan
laboratorium.

c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas 0

pengendalian, penataan, Pengendalian pengendalian dan surveior terhadap yang ditunjuk
dan distribusi dokumen Dokumen. distribusi dokumen: pengendalian, untuk 5
sesuai dengan prosedur 2. SOP tentang bukti penomoran penataan, dan pengendalian
yang telah ditetapkan Penataan Dokumen regulasi internal, distribusi dokumen: 10
(R, D, O, W). 3. SOP tentang rekapitulasi distribusi dokumen.
Distribusi dokumen, bukti penggalian
Dokumen. distribusi informasi terkait
dokumen. proses
Catatan: pengendalian,
*PETUGAS DITUNJUK
yang dimaksud penataan, dan
 - 14 -

dengan dokumen distribusi

adalah dokumen dokumen.
internal dan dokumen
eksternal.

c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada
masyarakat
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan indikator 1. SK tentang Indikator 0
kinerja pembinaan Kinerja Pembinaan
jaringan pelayanan dan Jaringan Pelayanan dan 5
jejaring Puskesmas (R). Jejaring
Puskesmas. 10

b) Dilakukan identifikasi 1. Daftar identifikasi 0

jaringan pelayanan dan jaringan pelayanan
jejaring di wilayah kerja dan jejaring 5
Puskesmas untuk Puskesmas.
optimalisasi 10
koordinasi dan/atau SK petugas di pustu dan
poskesdes
 - 15 -

rujukan di bidang upaya

kesehatan (D).

c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan 0

dilaksanakan program kegiatan pembinaan jaringan pelayanan Pelayanan dan
pembinaan terhadap terhadap jaringan dan jejaring Jejaring 5
jaringan pelayanan dan pelayanan dan Puskesmas. Puskesmas:
jejaring Puskesmas jejaring Puskesmas. 2. Laporan 10
dalam rangka mencapai pelaksanaan penggalian
indikator kinerja pembinaan informasi terkait
pembinaan dengan terhadap jaringan program,
jadwal dan penanggung pelayanan dan pelaksanaan,
jawab yang jelas (R, D, jejaring evaluasi, dan
W). Puskesmas. tindak lanjutnya
terhadap
Catatan: pembinaan
data dukung bukti jaringan
pelaksanaan pelayanan dan
pembinaan jejaring
disesuaikan dengan Puskesmas.
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya
 - 16 -

pembinaan dalam
bentuk pertemuan
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.

d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi 0

dan tindak lanjut terhadap indikator
terhadap pencapaian kinerja pembinaan 5
indikator kinerja jaringan pelayanan
pembinaan jaringan dan jejaring 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Puskesmas (D). 2. Bukti hasil tindak
lanjut.

d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para 0
pengumpulan, Pengumpulan, pengumpulan dan Koordinator
 - 17 -

penyimpanan, analisis Penyimpanan, dan penyimpanan laporan. Pelayanan dan 5

data, dan pelaporan Analisis Data serta 2. Bukti analisis data. Pelaksana Kegiatan:
serta distribusi informasi Pelaporan dan 3. Bukti pelaporan 10
sesuai dengan ketentuan Distribusi Informasi. dan distribusi penggalian informasi
peraturan perundang- 2. SOP tentang informasi. terkait proses
undangan terkait sistem Pengumpulan dan pengumpulan,
informasi Puskesmas (R, Penyimpanan Catatan: penyimpanan, dan
D, W). Laporan. Jika menggunakan analisis data serta
3. SOP tentang sistem informasi, pelaporan dan
Analisis Data. maka bukti distribusi informasi.
4. SOP tentang pelaksanaan poin 1
Pelaporan dan dan poin 3
Distribusi menyesuaikan.
Informasi.
Catatan:

Jika menggunakan
sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0

dan tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
 - 18 -

terhadap Sistem Informasi 5

penyelenggaraan sistem Puskesmas. Puskesmas: penggalian
informasi Puskesmas 2. Bukti hasil tindak informasi terkait 10
secara periodik (D, W). lanjut. proses dan hasil
evaluasi serta tindak
lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.

c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian Pengamatan 0

pencapaian kinerja kinerja Puskesmas surveior terhadap
Puskesmas melalui sistem sesuai dengan sistem penyajian 5
informasi Puskesmas (D, informasi yang informasi
O). digunakan. pencapaian 10
kinerja
Puskesmas.

e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
 - 19 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Puskesmas 1. SOP tentang 0
mempunyai Pelaporan dan
prosedur pelaporan Penyelesaian Dilema 5
dan penyelesaian Etik.
bila terjadi dilema 10
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan Kepala 0
pelaporan apabila dilema etik. Puskesmas:
terjadi dilema etik 5
dalam pelayanan penggalian
UKP dan pelayanan informasi terkait 10
UKM (D, W). dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
c) Terdapat bukti bahwa 1. Bukti dukungan Kepala 0
pimpinan dan/atau kepala dan/atau Puskesmas:
pegawai pegawai 5
Puskesmas Puskesmas dalam penggalian
 - 20 -

mendukung penanganan/ informasi terkait 10

penyelesaian dilema penyelesaian proses
etik dalam dilema etik. penanganan
pelayanan UKP dan terhadap dilema
pelayanan UKM dan etik yang pernah
telah dilaksanakan terjadi dan bentuk
sesuai regulasi (D, dukungan kepala
W). dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan
Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan analisis 1. Bukti analisis Kepala 0
 - 21 -

jabatan dan analisis jabatan. Puskesmas dan

beban kerja sesuai 2. Bukti analisis KTU: 5
kebutuhan pelayanan beban kerja.
dan ketentuan peraturan 3. Bukti pelaksanaan penggalian 10
perundang- undangan analisis, minimal informasi terkait
(D, W). daftar hadir dan proses analisis
notula yang diserta jabatan dan
dengan foto analisis beban
kegiatan. kerja.
b) Disusun peta 1. Dokumen peta Kepala 0
jabatan, uraian jabatan, uraian Puskesmas dan
jabatan dan jabatan, dan dokumen KTU: 5
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga.
berdasar hasil penggalian 10
analisis jabatan dan informasi terkait
hasil analisis beban proses
kerja (D, W). penyusunan peta
jabatan dan
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
 - 22 -

c) Dilakukan upaya 1. Bukti upaya Kepala 0

untuk pemenuhan pemenuhan Puskesmas dan
kebutuhan tenaga baik tenaga. KTU: 5
dari jenis, jumlah
maupun kompetensi penggalian 10
sesuai dengan peta informasi terkait
jabatan dan hasil analisis proses
beban kerja (D, W). pemenuhan
tenaga dan
hasilnya.

d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan *MINTA KE DINAS Kepala 0

Puskesmas kredensial Puskesmas:
mengusulkan dan/atau 5
kredensial dan/atau rekredensial. penggalian
rekredensial tenaga 2. Surat penugasan informasi terkait 10
kesehatan kepada klinis yang proses, hasil, dan
tim kredensial dinas merujuk pada tindak lanjut
kesehatan daerah penetapan kredensial
kabupaten/kota kewenangan klinis dan/atau
dan dilakukan dari tim kredensial rekredensial
tindak lanjut dinas kesehatan tenaga kesehatan.
 - 23 -

terhadap hasil daerah

kredensial dan/atau kabupaten/kota
rekredensial sesuai 3. Bukti tindak lanjut
ketentuan yang terhadap hasil
berlaku (D, W). kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian
kinerja pegawai.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ada penetapan 1. SK tentang 0
uraian tugas yang Penetapan Uraian
berisi tugas pokok Tugas Pegawai. 5
dan tugas
tambahan untuk 10
 - 24 -

setiap pegawai (R).

b) Ditetapkan 1. SK tentang 0
indikator penilaian Penetapan Indikator 5
kinerja pegawai (R). Penilaian Kinerja 10
Pegawai.

c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU: 0

kinerja pegawai Penilaian Kinerja kinerja pegawai.
minimal setahun Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut penggalian 5
sekali dan tindak terhadap hasil informasi terkait
lanjutnya untuk penilaian kinerja proses 10
upaya perbaikan pegawai. pelaksanaan,
sesuai dengan hasil dan tindak
mekanisme yang lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja pegawai.
D, W).
d) Ditetapkan 1) SK tentang 0
indikator dan Penetapan Indikator
mekanisme survei Kepuasan Pegawai. 5
kepuasan pegawai 2) SOP tentang Survei
terhadap Kepuasan Pegawai. 10
 - 25 -

penyelenggaraan KMP,
UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e) Dilakukan Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal KTU: 0
pengumpulan data, survei kepuasan pelaksanaan survei
analisis dan upaya pegawai. kepuasan pegawai penggalian 5
perbaikan dalam 2. Instrumen survei informasi terkait
rangka kepuasan pegawai. proses 10
meningkatkan 3. Bukti pengumpulan
kepuasan pegawai pengumpulan data dan data, analisis
sesuai kerangka analisis hasil survei hasil survei
acuan (R, D, W) kepuasan pegawai. kepuasan

4. Bukti upaya pegawai, dan

perbaikan. upaya
perbaikannya.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 - 26 -

a) Tersedia informasi 1. Bukti informasi 0

mengenai peluang untuk peluang peningkatan
meningkatkan kompetensi pegawai. 5
kompetensi bagi semua
tenaga yang ada di 10
Puskesmas (D).

b) Ada dukungan dari 1. RUK yang Kepala Puskesmas, 0

manajemen bagi semua mencantumkan KTU:
tenaga yang ada di kegiatan peningkatan 5
Puskesmas untuk kompetensi pegawai. penggalian
memanfaatkan peluang informasi terkait 10
tersebut (R, W). bentuk dukungan
dalam peningkatan
kompetensi
pegawai.

c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti KTU dan pegawai 0
mengikuti peningkatan Penerapan Hasil pelaksanaan kegiatan yang mengikuti
kompetensi, Peningkatan peningkatan peningkatan 5
Kompetensi Pegawai kompetensi:
 - 27 -

dilakukan evaluasi kompetensi yang 10

penerapan terhadap dilakukan oleh penggalian
hasil peningkatan pegawai. informasi terkait
kompetensi tersebut di 2. Hasil evaluasi proses dan hasil
tempat kerja (R, D, W). terhadap hasil evaluasi terhadap
peningkatan hasil peningkatan
kompetensi yang kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan dan 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan KTU: 0
tersedia isi dokumen Kelengkapan Isi kepegawaian surveior terhadap
kepegawaian yang Dokumen tiap pegawai. dokumen penggalian 5
lengkap dan mutakhir Kepegawaian. Catatan: kepegawaian tiap informasi terkait
untuk tiap pegawai yang 2. SOP tentang dokumen pegawai serta proses 10
bekerja di Pukesmas, Pengumpulan kepegawaian dapat kesesuaian pengumpulan dan
serta Dokumen dalam bentuk cetak kelengkapan dan pengelolaan
terpelihara sesuai Kepegawaian. dan/atau digital. kemutakhiran dokumen
isinya. kepegawaian.
 - 28 -

dengan prosedur yang

telah ditetapkan (R, D, O,
W).

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0

dan tindak lanjut secara terhadap
periodik terhadap kelengkapan dan penggalian 5
kelengkapan dan pemutakhiran data informasi terkait
pemutakhiran dokumen kepegawaian. proses dan hasil 10
kepegawaian (D, W). 2. Bukti tindak lanjut evaluasi
terhadap hasil kelengkapan dan
evaluasi pemutakhiran data
kelengkapan dan kepegawaian serta
pemutakhiran data tindak lanjutnya.
kepegawaian.

e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai 0
 - 29 -

dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi yang mengikuti

kerangka acuan yang pegawai. pegawai. orientasi: 5
disusun (R, D, W).
penggalian 10
informasi terkait
proses
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih
tugas.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0
dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi penggalian 5
orientasi pegawai (D, pegawai. informasi terkait
W). 2. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 10
terhadap hasil pelaksanaan
evaluasi kegiatan orientasi
pelaksanaan pegawai baru dan
kegiatan orientasi pegawai alih tugas
pegawai. serta tindak
lanjutnya.
 - 30 -

f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan petugas 1. SK tentang 1. Dokumen program Koordinator atau 0
yang bertanggung jawab penetapan K3. Tim K3:
terhadap program K3 koordinator atau 2. Bukti evaluasi 5
dan program K3 tim K3 yang program K3. penggalian
Puskesmas serta terintegrasi dengan informasi terkait 10
dilakukan evaluasi SK Penanggung pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Jawab dan program-program
program K3 (R, D, W). Koordinator K3 dan hasil
Pelayanan pada evaluasinya.
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang
penetapan program
K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
 - 31 -

b) Dilakukan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau 0

pemeriksaan kesehatan mencantumkan pemeriksaan berkala Tim K3:
secara berkala terhadap kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai. 5
pegawai untuk menjaga kesehatan berkala bagi penggalian
kesehatan pegawai pegawai. informasi terkait 10
sesuai dengan program proses pelaksanaan
yang telah ditetapkan pemeriksaan
oleh kepala Puskesmas berkala kesehatan
(R, D, W). pegawai.

c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau 0
pelaksanaan imunisasi mencantumkan tingkat risiko Tim K3:
bagi pegawai sesuai kegiatan imunisasi pelayanan. 5
dengan tingkat risiko bagi pegawai 2. Bukti pelaksanaan penggalian
dalam pelayanan (R, D, *UKM imunisasi bagi informasi terkait 10
W). pegawai. proses
pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
 - 32 -

d) Apabila ada pegawai 1. Bukti Koordinator atau 0

yang terpapar penyakit pelaksanaan konseling Tim K3:
infeksi, kekerasan, atau terhadap pegawai. 5
cedera akibat kerja, 2. Bukti tindak penggalian
dilakukan konseling dan lanjut hasil informasi terkait 10
tindak lanjutnya (D, W). konseling proses
terhadap pegawai. pelaksanaan
konseling bagi
*UKP pegawai dan
tindak lanjutnya.

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko

a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas,
manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran,
manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
 - 33 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat petugas 1. SK penetapan 0
yang bertanggung jawab penanggung jawab
dalam MFK serta MFK yang 5
tersedia program MFK terintegrasi dengan
yang ditetapkan setiap SK penanggung 10
tahun berdasarkan jawab pada kriteria
identifikasi risiko (R). 1.2.1
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas Pengamatan PJ mutu, 0
menyediakan akses surveior terhadap koordinator MFK
yang mudah dan aman pengaturan ruang dan pasien: 5
bagi pengguna layanan yang aman apakah
dengan mengakomodasi penggalian 10
keterbatasan fisik Pengguna informasi tentang
akses layanan
 - 34 -

(O, W). layanan yang yang mudah dan

dengan aman bagi
keterbatasan fisik pengguna yang
seperti keterbatasan fisik
menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada
kamar mandi, jalur
kursi roda dll

c) Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, 0

terhadap area-area terhadap area koordinator MFK
berisiko (D, W). beresiko pada 5
keselamatan dan penggalian
keamanan fasilitas informasi terkait 10
dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar *mutu 1. Daftar risiko (risk 0
 - 35 -

risiko (risk register) yang register) program MFK.

mencakup seluruh lingkup Catatan: terintegrasi 5
program MFK (D). dengan daftar risiko
pada program 10
manajemen risiko.

e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi dari 0

dan tindak lanjut per pelaksanaan
triwulan terhadap program MFK 5
pelaksanaan program 2. Bukti hasil tindak
MFK (D). lanjut dari 10
pelaksanaan
evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok
 - 36 -

pikiran

a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan Petugas, 0
terhadap pengunjung, pengunjung, petugas surveior terkait pengunjung dan
petugas dan pekerja alih dan pekerja alih daya identifikasi kepada pekerja alih daya: 5
daya (outsourcing) (R, O, pengunjung,
W). petugas dan penggalian 10
pekerja alih daya informasi terkait
sesuai dengan pelaksanaan
regulasi yang identifikasi
ditetapkan pengunjung,
Puskesmas petugas dan pekerja
alih daya

b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK

 - 37 -

fasilitas secara berkala fasilitas inspeksi fasilitas surveior terkait

yang meliputi bangunan, sesuai dengan regulasi hasil pemeliharaan Penggalian
prasarana dan peralatan yang ditetapkan di fasilitas termasuk informasi terkait
(R, D, O, W). Puskesmas penyediaan pelaksanaan
mendukung pemeliharaan
keamanan dan fasilitas yang ada
fasilitas seperti di Puskesmas
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api
ringan (APAR),
jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.

c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Surveior 0

 - 38 -

terhadap kode darurat simulasi terhadap surveior terhadap Puskesmas: meminta petugas
secara berkala (D, O, W, kode darurat (kode kode darurat yang untuk melakukan 5
S). merah dan kode biru) ditetapkan dan penggalian simulasi kode
minimal melampirkan diterapkan di informasi terkait darurat (kode 10
daftar hadir dan foto2 Puskesmas dengan pelaksanaan merah dan kode
kegiatan simulasi. kode darurat yang biru) yang
Catatan: di tetapkan oleh ditetapkan oleh
khusus untuk Puskesmas Puskesmas
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).

d) Dilakukan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI 0

pemantauan terhadap bangunan (jika ada surveior terhadap: dan Koordinator
pekerjaan konstruksi renovasi bangunan) Hasil pelaksanaan MFK: 5
terkait keamanan dan yang dilakukan oleh ICRA bangunan
pencegahan Tim PPI bekerja sama (jika ada renovasi penggalian 10
dengan Tim MFK bangunan) informasi terkait
 - 39 -

penyebaran infeksi (D, O, serta dengan dengan

W). multidisplin lainnya penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)

b. Kriteria 1.4.3

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi B3 dan inventarisasi B3
limbah B3 (D). dan limbah B3 5

10
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang 0
manajemen B3 dan Limbah B3 di Puskesmas program manajemen bertanggung jawab
limbah B3 (R, D, W). B3 terhadap 5
dan limbah B3 pengelolaan B3
 - 40 -

yang meliputi (huruf dan limbah B3: 10

(a) sampai dengan
huruf (f) sesuai pada penggalian
pokok pikiran angka informasi terkait
(2) proses
kriteria 1.4.1) pengelolaan B3
dan limbah B3

c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan 0

dengan ketentuan surveior terhadap
*surati DLH
peraturan perundang- penyediaan IPAL 5
undangan (D, O, W). sesuai dengan
surat izin 10

d) Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan ketersedian spill Petugas 0

tumpahan dan/atau penanganan awal oleh kit untuk kebersihan/
paparan/pajanan B3 petugas. Bukti hasil penanganan cleaning service, 5
dan/atau limbah B3, pelaporan dan hasil tumpahan limbah koordinator PPI,
dilakukan penanganan analisis dari B3 petugas kesling 10
awal, pelaporan, analisis, penanganan dan petugas
dan tindak paparan/pajanan ditempat
terjadinya
 - 41 -

lanjutnya (D,O, W). B3 atau limbah B3 tumpahan:

sesuai dengan
regulasi yang telah penggalian
ditetapkan informasi terkait
Puskesmas. penanganan
2. Bukti tindak lanjut tumpahan B3
dari hasil pelaporan
dan
analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi 1. Hasil indentifikasi 0
risiko terjadinya bencana resiko bencana di
internal dan eksternal Puskesmas/ Hazard 5
sesuai dengan letak Vulnerability
geografis Puskesmas dan Assessment (HVA). 10
akibatnya
terhadap pelayanan
 - 42 -

(D).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0
manajemen kedaruratan program manajemen Puskesmas,
dan bencana (D, W). kedaruratan dan pasien dan 5
bencana yang meliputi pengunjung
huruf (a) sampai 10
dengan huruf (g) penggalian
sesuai pada pokok informasi terhadap
pikiran angka 3) penerapan
pada kriteria 1.4.1 manajemen
kedaruratan dan
bencana

c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0

dan evaluasi tahunan simulasi (minimal Puskesmas:
terhadap manajemen melampirkan 5
kedaruratan dan daftar hadir dan penggalian
bencana yang telah foto kegiatan informasi kepada 10
disusun, dan dilanjutkan simulasidan pelaksanaan
dengan laporan) simulasi, evaluasi
debriefing setiap 2. Bukti hasil dan debriefing
evaluasi tahunan setiap selesai
 - 43 -

selesai simulasi. (D, W). 3. Bukti pelaksanaan simulasi

debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan
dan laporan)

d) Dilakukan perbaikan 1. Bukti rencana

terhadap manajemen perbaikan program
kedaruratan dan manajemen
bencana sesuai hasil kedaruratan dan
simulasi dan evaluasi bencana sesuai
tahunan. (D). hasil simulasi
2. Bukti hasil
evaluasi tahunan
 - 44 -

d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
evakuasi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas 0
manajemen program manajemen surveior terhadap Puskesmas:
pengamanan kebakaran pengamanan sesuai penerapan 5
(D, O, W). huruf (a) sampai pengamanan yang penggalian
dengan huruf (d) pada ditetapkan oleh informasi terkait 10
angka (4) sesuai Puskesmas seperti dengan penerapan
pokok pikiran kriteria penerapan resiko manajemen risiko
1.4.1 kebakaran, kebakaran
penyediaan
proteksi
kebakaran baik
aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok

b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0

pengujian dan dan hasil inspeksi/ surveior terhadap
 - 45 -

pemeliharaan terhadap pengujian. alat deteksi dini, 5

alat deteksi dini, alarm, 2. Bukti jalur evakuasi,
jalur evakuasi, serta pemeliharaan alat serta 10
keberfungsian alat deteksi dini jalur keberfungsian alat
pemadam api (D, O). evakuasi, serta pemadam api
keberfungsian alat
pemadam api
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas Petugas 0
dan evaluasi tahunan simulasi minimal Puskesmas, Puskesmas
terhadap manajemen menyertakan pengunjung: melakukan 5
pengamanan kebakaran notula dan foto- simulasi
(D, W, S). foto kegiatan penggalian pengamanan 10
simulasi informasi terhadap kebakaran
2. Bukti evaluasi sistem
tahunan terhadap pengamanan
program kebakaran
manajemen
pengamanan
kebakaran

d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas 0

kebijakan larangan larangan merokok terhadap dan pengunjung :
 - 46 -

merokok bagi petugas, bagi petugas, pengguna penerapan 5

pengguna layanan, dan layanan, dan pengunjung kebijakan larangan penggalian
pengunjung di area di area Puskesmas merokok di informasi terkait 10
Puskesmas (R, O, Puskesmas kebijakan larangan
W). merokok

f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan Bukti kesesuaian 0
inventarisasi alat inventarisasi alkes
kesehatan sesuai dengan dengan ASPAK. 5
ASPAK (D).
10

b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang 0

kompetensi bagi staf kompetensi staf dalam bertanggungjawab
dalam mengoperasikan dalam 5
mengoperasikan alat kesehatan mengoperasikan
alat: 10
 - 47 -

alat kesehatan tertentu tertentu (contoh

(D, W). pengajuan pelatihan penggalian
mengoperasional- kan informasi tentang
alat ke dinas mengoperasikan
kesehatan) alat kesehatan
tertentu
c) Dilakukan 1. SOP pemeliharaan 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang 0
pemeliharaan dan alat kesehatan pemeliharaan alat surveior terhadap bertanggung jawab
kalibrasi terhadap alat 2. Bukti alat kesehatan terhadap 5
kesehatan secara pemeliharaan alat yang dilakukan pemeliharaan dan
periodik (R, D, O, W) kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi alat 10
3. Bukti kalibrasi alat kalibrasi kesehatan:
kesehatan
penggalian
Catatan: informasi terkait
Jika pelaksanaan pemeliharaan dan
kalibrasi dilakukan kalibrasi alat
oleh Dinkes kesehatan
Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan
 - 48 -

pengajuan kalibrasi
beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi sistem inventarisasi sistem 5
utilitas sesuai utilitas 10
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan 0
manajemen sistem manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem utilitas dan sistem 5
penunjang lainnya penunjang lainnya. penunjang lainnya
(R, D). 10
c) Sumber air, listrik, Pengamatan
 - 49 -

dan gas medik beserta *berita acara ketersediaan surveior terhadap

sumber air dan listrik
cadangannya tersedia ketersediaan
selama 7 hari 24 jam sumber air, listrik,
untuk pelayanan di dan gas medik
Puskesmas (O) beserta
cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ada rencana 1. Usulan peningkatan 0
pendidikan manajemen kompetensi tenaga
fasilitas dan keselamatan Puskesmas terkait MFK 5
bagi petugas (R). yang teringrasi dengan
Kriteria 10
1.3.3
 - 50 -

b) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,

pemenuhan pendidikan pemenuhan program KTU, Petugas yang
manajemen fasilitas dan pendidikan mendapatkan
keselamatan bagi manajemen fasilitas pendidikan
petugas sesuai rencana dan keselamatan bagi manajemen
(D, W). petugas fasilitas dan
keselamatan:

penggalian
informasi terkait
pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.

c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, 0

dan tindak lanjut program pendidikan KTU, petugas yang
perbaikan pelaksanaan manajemen fasilitas mendapatkan 5
pemenuhan pendidikan dan keselamatan bagi pendidikan MFK:
manajemen fasilitas petugas 10
penggalian
 - 51 -

dan keselamatan bagi Puskesmas informasi terkait

petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut evaluasi dan
perbaikan tindaklanjut
berdasarkan hasil program
evaluasi pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
Puskesmas

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan 1. SK Penetapan 0
kebijakan dan prosedur Pengelola
Keuangan. 5
 - 52 -

manajemen keuangan 2. SK Pengelolaan

dalam pelaksanaan Keuangan. 10
pelayanan Puskesmas 3. SOP Pengelolaan
serta petugas pengelola Keuangan.
keuangan Puskesmas
dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).

b) Dilaksanakan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola 0

pengelolaan keuangan bulanan/ surveior terhadap Keuangan:
sesuai dengan kebijakan triwulanan/ kesesuaian 5
dan prosedur semesteran/ pengelolaan penggalian
manajemen keuangan tahunan. keuangan yang informasi terkait 10
yang telah ditetapkan dilaksanakan oleh proses
(D, O, W). pengelola pengelolaan
keuangan dengan keuangan,
SK dan SOP.

2. Kepala
 - 53 -

Puskesmas:

penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator 0
kinerja Puskesmas sesuai kinerja Puskesmas
dengan jenis- jenis sesuai dengan jenis- 5
pelayanan yang jenis pelayanan yang
disediakan dan disediakan dan 10
kebijakan
 - 54 -

pemerintah pusat dan kebijakan

daerah (R). pemerintah pusat
dan daerah
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala 0
pengawasan, pengawasan, pengawasan, Puskesmas, KTU,
pengendalian, dan pengendalian dan pengendalian, dan PJ Pelayanan, PJ 5
penilaian terhadap penilaian kinerja penilaian kinerja Mutu:
kinerja Puskesmas 2. SOP Pemantauan secara periodik 10
secara periodik sesuai dan evaluasi sesuai dengan penggalian
dengan kebijakan dan 3. SOP Supervisi regulasi yang informasi terkait
prosedur yang 4. SOP Lokakarya mini ditetapkan, antara pelaksanaan
ditetapkan, dan hasilnya 5. SOP Audit internal lain : pengawasan,
diumpanbalikkan 6. SOP Pertemuan a) Bukti pengendalian, dan
kepada lintas program tinjauan pelaksanaan penilaian kinerja
dan lintas sektor (R, D, manajemen. pemantauan dan secara periodik
W). evaluasi
b) Bukti
pelaksanaan supervisi
c) Bukti
pelaksanaan lokakarya
mini,
 - 55 -

d) Bukti audit
internal,
e) Bukti
pertemuan tinjauan
manajemen.

c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, KTU,
terhadap hasil 2. Bukti tindak PJ Pelayanan, PJ 5
pengawasan, lanjut terkait Mutu dan tim
pengendalian, dan hasil manajemen 10
penilaian kinerja pengawasan, Puskesmas:
terhadap target yang pengendalian,
ditetapkan dan hasil kaji dan penilaian penggalian
banding dengan kinerja secara informasi tentang
Puskesmas lain (D, W). periodik, pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji evaluasi dan
banding dan tindak lanjut
tindaklanjut yang terhadap hasil
dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan
 - 56 -

penilaian kinerja
terhadap target
yang ditetapkan dan
hasil kaji banding
dengan Puskesmas
lain

d) Dilakukan analisis 1. Bukti hasil analisis Kepala 0

terhadap hasil terkait hasil Puskesmas, KTU,
pengawasan, pengawasan, PJ Pelayanan, PJ 5
pengendalian, dan pengendalian, dan Mutu dan tim
penilaian kinerja untuk penilaian kinerja manajemen 10
digunakan dalam secara periodik untuk Puskesmas:
perencanaan kegiatan digunakan dalam
masing- masing upaya perencanaan masing- penggalian
Puskesmas, dan untuk masing pelayanan dan informasi tentang
perencanaan Puskesmas perencanaan pelaksanaan
(D, W). Puskesmas analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk
 - 57 -

perencanaan
kegiatan masing-
masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas
berikutnya

e) Hasil pengawasan 1. Bukti perbaikan Kepala 0

dan pengendalian dalam kinerja dari hasil Puskesmas, KTU,
bentuk perbaikan pengawasan dan PJ Pelayanan, PJ 5
kinerja disediakan dan pengendalian Mutu dan tim
digunakan sebagai dasar yang dituangkan manajemen 10
untuk memperbaiki ke dalam RPK Puskesmas:
kinerja pelaksanaan 2. Bukti revisi
kegiatan Puskesmas dan perencanaan
revisi rencana kegiatan bulanan penggalian
pelaksanaan kegiatan (revisi RPK informasi terkait
bulanan (D, W). bulanan) dengan dasar
perbaikan kinerja
pelaksanaan
kegiatan dan
revisi
 - 58 -

perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian

f) Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP 0

pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat 5
dalam bentuk laporan
penilaian kinerja 10
Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 - 59 -

a) Dilakukan lokakarya 1. Jadwal Lokmin Kepala Puskesmas, 0

mini bulanan dan bulanan dan KTU dan
triwulanan secara triwulanan penanggung jawab 5
konsisten dan periodik 2. Notula Lokmin Upaya Puskesmas:
untuk bulanan dan 10
mengomunikasikan, triwulanan yang penggalian
mengoordinasikan, dan disertai foto informasi tentang
mengintegrasikan upaya- kegiatan pelaksanaan
upaya Puskesmas (D, W). 3. Undangan Lokmin Lokmin secara
bulanan dan priodik
triwulanan
4. Daftar Hadir
Lokmin bulanan
dan triwulanan

b) Dilakukan 1. Notula lokmin Kepala Puskesmas, 0

pembahasan yang berisi KTU dan
permasalahan dan pembahasan penanggung jawab 5
hambatan dalam permasalahan, Upaya Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan, hambatan dalam 10
serta pelaksanaan penggalian
rekomendasi tindak kegiatan, dan
 - 60 -

lanjut dalam lokakarya rekomendasi tindak informasi tentang

mini bulanan dan lanjut pembahasan
triwulanan (D, W). permasalahan dan
hambatan
pelaksanaan
kegiatan
c) Dilakukan tindak 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, 0
lanjut terhadap perbaikan pelaksana KTU dan
rekomendasi lokakarya kegiatan berdasarkan penanggung jawab 5
mini bulanan dan rekomendasi hasil Upaya Puskesmas:
triwulanan dalam lokmin bulanan dan 10
bentuk perbaikan triwulanan penggalian
pelaksanaan kegiatan (D, informasi tentang
W) tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin
 - 61 -

c) Kriteria 1.6.3

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal
dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana
pengembangan pelayanan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit Internal 0
membentuk tim audit beserta uraian tugas
internal dengan uraian dan tanggung jawab 5
tugas, wewenang, dan yang dapat terintegrasi
tanggung jawab yang dengan SK 10
jelas (R). penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1

b) Disusun rencana 1. KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, 0

program audit internal internal Koordinator Audit
tahunan (audit plan), Internal dan 5
yang dilengkapi 2. Bukti pelaksanaan auditor internal:
 - 62 -

kerangka acuan dan audit internal, 10

dilakukan kegiatan audit 3. Instrumen audit penggalian
internal sesuai dengan internal informasi tentang
rencana yang telah pelaksanaan audit
disusun (R, D, W). Catatan: Penyusunan internal
rencana audit sampai
dengan pelaksanaan
audit, dilakukan
secara priodik.

c) Ada laporan dan 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, 0

umpan balik hasil audit internal Koordinator Audit
internal kepada kepala 2. Bukti umpan balik Internal dan auditor 5
Puskesmas, tim mutu, hasil audit internal internal:
pihak yang diaudit dan kepada Kepala 10
unit terkait (D, W). Puskesmas, tim penggalian
mutu Puskesmas, informasi tentang
pihak yang diaudit laporan dan
dan unit terkait umpan balik hasil
audit internal
d) Tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, 0
 - 63 -

dilakukan terhadap tindak lanjut dan Koordinator Audit

temuan dan rekomendasi rekomendasi hasil Internal, auditor 5
dari hasil audit internal, audit internal internal dan pihak
baik oleh kepala yang diaudit: 10
Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana penggalian
(D, W). informasi tentang
tindaklanjut hasil
audit

e) Kepala Puskesmas 1. Jadwal pertemuan Kepala 0

bersama dengan tim tinjauan Puskesmas, PJ
mutu merencanakan manajemen Mutu, tim mutu 5
pertemuan tinjauan 2. Undangan Puskesmas, dan
manajemen dan pertemuan petugas 10
pertemuan tinjauan tinjauan Puskesmas:
manajemen tersebut manajemen
dilakukan dengan 3. Notula hasil penggalian
agenda sebagaimana pertemuan informasi tentang
tercantum dalam tinjauan pelaksanaan
manajemen pertemuan
yang tinjauan
disertai dengan
 - 64 -

pokok pikiran (D, W). foto kegiatan manajemen

4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen

f) Rekomendasi hasil 1. Bukti pelaksanaan Kepala 0

pertemuan tinjauan tindak lanjut Puskesmas, PJ
manajemen rekomendasi hasil Mutu, tim mutu 5
ditindaklanjuti dan pertemuan tinjauan Puskesmas, dan
dievaluasi (D, W). manajemen petugas 10
Puskesmas:

penggalian
informasi tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
 - 65 -

Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka
perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas 0
organisasi Puskesmas Kesehatan tentang
sesuai dengan organisasi Puskesmas 5
ketentuan peraturan yang dilengkapi
perundang- undangan dengan kejelasan 10
(R). tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
 - 66 -

b) Dinas kesehatan 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas 0

daerah kabupaten/kota uraian tugas tim pembinaan TPCB kesehatan
menetapkan kebijakan TPCB Kab/Kota: 5
dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas *minta ke dinkes penggalian 10
secara periodik (R, informasi tentang
D, W). TPCB dan jadwal
pembinaan

c) Ada bukti bahwa 1. Hasil Self TPCB dinas 0

dinas kesehatan daerah Assesment (SA) kesehatan
kabupaten/ kota Puskesmas Kab/Kota: 5
melaksanakan 2. Hasil analisis
pembinaan secara berdasarkan SA penggalian 10
terpadu melalui TPCB Puskesmas sebagai informasi tentang
sesuai ketentuan, kepada bahan pembinaan pelaksanaan
Puskesmas secara 3. Surat Tugas TPCB pembinaan oleh
periodik, termasuk jika 4. Dokumen TPCB
terdapat pelaporan hasil
pembinaan teknis pembinaan TPCB,
termasuk laporan
 - 67 -

sesuai dengan pedoman (D, pembinaan teknis bila

W). anggota TPCB ada
yang melakukan
pembinaan teknis

d) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti Tim TPCB dinas 0

menyampaikan hasil penyampaian laporan kesehatan
pembinaan, termasuk hasil pembinaan oleh Kab/Kota: 5
jika ada hasil pembinaan TPCB kepada Kepala
teknis oleh masing- Dinas Kesehatan penggalian 10
masing bagian di dinas Kab/Kota, termasuk informasi tentang
kesehatan, kepada laporan oleh tim laporan pembinaan
kepala dinas kesehatan teknis jika ada oleh TPCB kepada
daerah kabupaten/kota pembinaan teknis Kepala Dinas
dan memberikan umpan berdasarkan hasil Kesehatan
balik kepada Puskesmas pembinaan TPCB. Kab/Kota,
(D, W). 2. Bukti umpan balik termasuk jika ada
laporan hasil pembinaan teknis
pembinaan kepada serta umpan balik
hasil pembinaan
kepada
 - 68 -

Puskesmas yang Puskesmas

disampaikan
secara resmi.
e) Ada bukti bahwa 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas 0
TPCB melakukan yang mengacu pendampingan Kesehatan
pendampingan pada rencana lima penyusunan Kab/Kota, Kepala 5
penyusunan rencana tahunan rencana usulan Puskesmas, KTU
usulan kegiatan dan Puskesmas kegiatan dan tim 10
rencana pelaksanaan 2. RPK Puskesmas Puskesmas dan manajemen
kegiatan Puskesmas, rencana Puskesmas:
yang mengacu pada pelaksanaan
rencana lima tahunan kegiatan minimal penggalian
Puskesmas (R, D, W). melampirkan: informasi tentang
 Surat tugas pendampingan
TPCB untuk penyusunan RUK
pendampingan dan RPK
penyusunan Puskesmas
RUK, RPK
Puskesmas
 Notula
dengan
menyertakan
foto kegiatan
 - 69 -

pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
 Daftar hadir

f) Ada bukti bahwa 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas 0

TPCB tindaklanjut hasil kesehatan
menindaklanjuti hasil lokmin dan pertemuan Kab/Kota, 5
pelaksanaan lokakarya tinjauan manajemen Kab/Kota, Kepala
mini dan pertemuan Puskesmas oleh TPCB Puskesmas, KTU 10
tinjauan manajemen yang disampaikan dan PJ Mutu:
Puskesmas yang menjadi secara resmi.
kewenangannya dalam penggalian
rangka membantu informasi tentang
menyelesaikan masalah tindaklanjut yang
kesehatan yang tidak dilakukan oleh
bisa diselesaikan di TPCB
tingkat Puskesmas berdasarkan hasil
lokmin dan
pertemuan
tinjauan
manajemen
 - 70 -

(D, W). Puskesmas

g) Ada bukti TPCB 1. Bukti verifikasi TPCB dinas 0

melakukan verifikasi dan evaluasi kinerja kesehatan
memberikan umpan balik Puskesmas Kab/Kota, Kepala 5
hasil pemantauan dan 2. Bukti umpan Puskesmas, KTU
evaluasi penyelenggaraan balik pemantauan dan PJ pelayanan: 10
pelayanan di Puskesmas dan evaluasi
secara berkala (D, W). kinerja penggalian
Puskesmas informasi tentang
pelaksanaan
verifikasi dan
umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
h) Puskesmas menerima 1. Bukti Puskesmas Kepala 0
dan menindaklanjuti menerima dan Puskesmas, KTU
umpan balik hasil menindaklanjuti dan PJ pelayanan, 5
pembinaan dan evaluasi hasil umpan balik petugas
kinerja oleh hasil pembinaan Puskesmas: 10
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas
menerima dan penggalian
 - 71 -

menindaklanjuti hasil informasi tentang

umpan balik hasil pelaksanaan
evaluasi kinerja tindaklanjut hasil
pembinaan dan
minta ke dinas evaluasi kinerja
yang disampaikan
oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota.