TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT( ICD X) PLANNING

Anamnesis: Vital sign: Diagnosa Rencana layanan

KU: Sens: Penyakit
TD:
HR:
RR: Terapi
T :
TB :
KT: BB :

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
RPT: penunjang:
RPO:
RPK:

Edukasi
Asuhan Keperawatan Pola makan/aktifitas

Rencana rujukan

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis,rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam pemillihan tindak lanjut (informed choice)
dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (inform concent)

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT( ICD X) PLANNING

Anamnesis: Vital sign: Diagnosa Rencana layanan

KU: Sens: Penyakit
TD:
HR:
RR: Terapi
T :
TB :
KT: BB :

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
RPT: penunjang:
RPO:
RPK:

Edukasi
Asuhan Keperawatan Pola makan/aktifitas

Rencana rujukan
Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis,rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam pemillihan tindak lanjut (informed choice)
dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (inform concent)
TT

TT
RIWAYAT ALERGI
NO.KARTU BEROBAT

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN GIGI

NAMA : NIK : ___________________________________

JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI PEREMPUAN
NAMA KK : STATUS : Umum

TGL LAHIR : BPJS

AGAMA : No. Peserta :

PENDIDIKAN : BELUM SEKOLAH / TIDAK SEKOLAH / SD / SMP / SMA / DIPLOMA / SARJANA * lingkari yang dipilih
PEKERJAAN :
ALAMAT :
RT/RW__________________KELURAHAN/DESA_____________________________________
STATUS
PERKAWINAN : KAWIN BELUM KAWIN JANDA DUDA
TELP/HP :

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT( ICD X) PLANNING

Anamnesis: Vital sign: Diagnosa Rencana layanan

KU: Sens: Penyakit
TD:
HR:
RR:
T :
TB :
KT: BB : Terapi

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
RPT: penunjang:
RPO:
RPK:

Edukasi
Asuhan Keperawatan Pola makan/aktifitas

Rencana rujukan

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis,rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam pemillihan tindak lanjut (informed choice)
dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (inform concent)
Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis,rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam pemillihan tindak lanjut (informed choice)
dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (inform concent)

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT( ICD X) PLANNING

Anamnesis: Vital sign: Diagnosa Rencana layanan

KU: Sens: Penyakit
TD:
HR:
RR: Terapi
T :
TB :
KT: BB :

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
RPT: penunjang:
RPO:
RPK:

Edukasi
Asuhan Keperawatan Pola makan/aktifitas

Rencana rujukan

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis,rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam pemillihan tindak lanjut (informed choice)
dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (inform concent)

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT( ICD X) PLANNING

Anamnesis: Vital sign: Diagnosa Rencana layanan

KU: Sens: Penyakit
TD:
HR:
RR: Terapi
T :
TB :
KT: BB :

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
RPT: penunjang:
RPO:
RPK:
 Edukasi
Asuhan Keperawatan Pola makan/aktifitas

Rencana rujukan

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis,rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam pemillihan tindak lanjut (informed choice)
dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (inform concent)
TT
TT

TT
 NO.KARTU BEROBAT

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN GIGI

NAMA : NIK : ___________________________________

JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI PEREMPUAN
NAMA KK : STATUS :

TGL LAHIR :
AGAMA : No. Peserta :

PENDIDIKAN : BELUM SEKOLAH / TIDAK SEKOLAH / SD / SMP / SMA / DIPLOMA / SARJANA * lingkari yang dipilih
PEKERJAAN :
ALAMAT :
RT/RW__________________KELURAHAN/DESA_____________________________________
STATUS
PERKAWINAN : KAWIN BELUM KAWIN JANDA
TELP/HP :

DATA MEDIK : 1. Golongan darah : 5. Hepatitis

2. Tekanan Darah : 6. Penyakit Lainnya
3. Penyakit Jantung : Tidak ada/ Ada : ________________ 7. Alergi Obat
4. Diabetes : Tidak ada/ Ada : ________________ 8. Alergi Makanan

Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Deep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Supernumery Teeth : Tidak Ada / Ada : _______________________________________
Diastema : Tidak Ada / Ada : _______________________________________
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : _______________________________________
Lain-lain : ______________________________________________________

Keterangan :
 TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT( ICD X)

Anamnesis: Vital sign: Diagnosa

KU: Sens: Penyakit
TD:
HR:
RR:
T :
TB :
KT: BB :

Pemeriksaan Fisik

RPT:
RPO:
RPK:

Asuhan Keperawatan

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis,rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam pemillihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah
menyetujui tindakan yang dilakukan (inform concent)

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT( ICD X)

Anamnesis: Vital sign: Diagnosa

KU: Sens: Penyakit
TD:
HR:
RR:
T :
TB :
KT: BB :

Pemeriksaan Fisik

RPT:
RPO:
RPK:
 Asuhan Keperawatan

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis,rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam pemillihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah
menyetujui tindakan yang dilakukan (inform concent)
_____________________

Umum
BPJS

__
DUDA

: Tidak ada/ Ada : ________________

: Tidak ada/ Ada : ________________
: Tidak ada/ Ada : ________________
: Tidak ada/ Ada : ________________
 PLANNING TT

Rencana layanan

Terapi

Pemeriksaan
penunjang:

Edukasi
Pola makan/aktifitas

Rencana rujukan

(informed choice) dan sudah

PLANNING TT

Rencana layanan

Terapi

Pemeriksaan
penunjang:
 Edukasi
Pola makan/aktifitas

Rencana rujukan

(informed choice) dan sudah

18

48
 ODONTOGRAM
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 28 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 65 73 74 75

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
18 :

17 :

16 :

15 / 55 :

14 / 54 :

13 / 53 :

12 / 52 :

11 / 51 :
28 : 38 : 48 :

27 : 37 : 47 :

26 : 36 : 46 :

25 / 65 : 35 / 75 : 45 / 85 :

24 / 64 : 34 / 74 : 44 / 84 :

23 / 63 : 33 / 73 : 43 / 83 :

22 / 62 : 32 / 72 : 42 / 82 :

21 / 61 : 31 / 71 : 41 / 81 :