DAFTAR TILIK POSYANDU

SUPERVISI DAN PEMANTAUAN

POSYANDU
DI PUSKESMAS KALIMATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS KALIMATI
DAFTAR TILIK

SUPERVISI DAN PEMANTAUAN PROGRAM KIBBLA DI POSYANDU

NAMA POSYANDU :
NAMA DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL :

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN

MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI
AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
Aktual Keterangan
No FASILITAS
Y T

1. Tersedia area kerja seluas minimal 30 m2 /

berupa ruang terbuka
2. Lantai dan dinding bersih – tidak berdebu
3. Pencahayaan baik - bisa untuk membaca
4. Ventilasi terbuka, minimal 10 % dari luas lantai
5. Tersedia meja – minimal 3 meja
6. Tersedia kursi minimal 6 kursi / tikar
7. Tersedia tempat sampah
8. Tersedia tempat tidur untuk pemeriksaan bumil
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 8
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 8

Aktual Keterangan
No PERALATAN DAN BAHAN
Y T

1. Ada Timbangan bayi yang berfungsi baik

2. Ada Timbangan orang dewasa yang berfungsi
baik
3. Ada pengukur panjang atau metlin ( meteran )
4. Ada Tensimeter yang berfungsi dengan baik
5. Ada Stetoskop
6. Ada Leanec
7. Tersedia buku KIA
8. Tersedia termos berisi vaksin (BCG, DPT Kombo,
Polio, IPV, MR, TT ), disposable syringe dan
safety box
9. Tersedia alat KB ( Pil,suntik dan kondom )
10. Tersedia Oralit
11. Tersedia Tablet Besi
12. Tersedia Vit A
13. Tersedia alat bantu penyuluhan ( mis.lembar
balik gizi buruk,lembar balik Diare, KB,DBD,ISPA
 Imunisasi,dll )
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 13
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 13

Aktual Keterangan
No SUMBER DAYA MANUSIA
Y T

1. Ada tenaga Kader minimal 5 orang

2. Ada tenaga Bidan desa sebagai pelayan
kesehatan
3. Kader sudah mendapat orientasi Program
KIBBLA
4. Kader sudah mendapat orientasi PWS-KIA
5. 5 Tenaga kader sudah dilatih Pelayanan
Posyandu
6. Terdapat pengurus ; Ketua, Bendahara dan
Sekretaris
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 6
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 6

Aktual Keterangan
No PELAYANAN BAYI
Y T

1. Ada bukti Penimbangan Bayi

2. Ada bukti Pemberian imunisasi sesuai jadwal
3. Ada bukti Pemberian vitamin A sesuai jadwal
4. Ada bukti Pemberian PMT
5. Ada bukti Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK)
bayi – balita menggunakan buku KIA
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5

Aktual Keterangan
No PELAYANAN BUMIL
Y T

1. Ada bukti penimbangan berat badan

2. Ada bukti pengukuran LILA
3. Ada bukti pemeriksaan tekanan darah
4. Ada bukti pemeriksaan Tinggi Fundus uteri
5. Ada bukti pemberian imunisasi TT sesuai jadwal
6. Ada bukti pemberian tablet tambah darah (FE)
7. Ada bukti penyuluhan kesehatan ( temu wicara )
di meja 4
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 7
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 7

Aktual Keterangan
No PELAYANAN PUS
Y T

1. Ada bukti pemberian pelayanan ulang KB (Pil,

Suntik dan Kondom) sesuai pilihan.
2. Ada bukti Pemberian Penyuluhan dan Konseling
terkait KB
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 2
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 2

Aktual Keterangan
NO PENCATAAN DAN PELAPORAN
Y T

1. Buku Pendaftaran diisi dengan benar

2. Buku kegiatan Posyandu (buku tamu, buku
rencana kegiatan, buku kegiatan harian, buku
kunjungan, buku absensi kader, buku kas dan
buku rujukan)
3.
Format 1 : Buku Absensi (Data pengunjung
dan petugas)
4. Format 2: Buku catatan kelahiran dan
kematian bayi dan kematian ibu diisi dengan
benar
5. Format 3 : Kohort Ibu Hamil diisi dengan
benar
6. Format 4: Kohort Bayi diisi dengan benar
7. Format 5: Kohort Balita diisi dengan benar
8. Format 6: Buku Pendataan PUS-WUS diisi
dengan benar
9. Format 7: Register Bumil diisi dengan benar
10. Format 8: Hasil kegiatan Posyandu (Notulen)
diisi dengan benar
11. Untuk melengkapi data sasaran :
a. Ada kerja sama antara bidan desa dengan
kader
b. Ada kerjasama antara bidan desa dengan
 dukun
c. Ada kerjasama antara bidan desa dengan
tokoh masyarakat /agama
12. Untuk melengkapi data cakupan pelayanan :
a. Ada kerjasama antara bidan desa
b. Ada kerjasama antara bidan desa dengan
tokoh masyarakat/agama
13. Ada pertemuan rutin bidan desa untuk saling
berbagi informasi dan pemutakhiran data :
a. Dengan Kader
b. Dengan tokoh masyarakat
14. Ada bukti hasil kunjungan pada sasaran yang
tidak hadir 2 bulan terakhir
15. Ada bukti tindak lanjut hasil kunjungan
rumah tersebut (nomor 14)
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 15
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 15

REKAPITULASI TINGKAT KEPATUHAN DAFTAR TILIK POSYANDU

Tingkat
Nilai
No Komponen Nilai Harapan Kepatuhan
Aktual
(%)
1. Fasilitas 8
2. Peralatan dan Bahan 13
3. Sumber Daya Manusia 6
4. Pelayanan Bayi 5
5. Pelayanan Bumil 7
6. Pelayanan PUS 2
7. Pencatatan dan Pelaporan 15
Total 56