Self Assesment

SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
SUMBER: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar
akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

PENCAPAIAN
a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 1. SK tentang penetapan visi,
puskesmas yang menjadi acuan dalam misi, tujuan dan tata nilai
penyelenggaraan puskesmas mulai dari puskesmas.
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja puskesmas ®+A2 catatan: Jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan 0
visi dan misi hanya oleh kepala 5
darah, maka Kapus hanya 10
menetapkan tujuan tata nilai
Self Assessment Instrument Akreditasi Puskesmas 2023 Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
PENCAPAIAN
b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan Jenis- 1. Hasil identifikasi dan analisis Kapus dan KTU:
disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan Jenis Pelayanan Puskesmas. yang mendasari penetapan jenis- Penggalian informasi terkait
analisis sesuai dengan ketentuan yang jenis pelayanan, proses identifikasi dan
berlaku (R,D, W) khususnya untuk jenis pelayanan analisis yang mendasari 0
yang bersifat pengembangan, penetapan jenis-jenis 5
baik UKM maupun UKP. pelayanan 10
c) Rencana lima tahunan puskesmas 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti pertemuan penyusunan Kapus, KTU dan tim
disusun dengan melibatkan lintas program Puskesmas. rencana lima tahunan bersama manajemen puskesmas:
dan lintas sektor berdasarkan pada rencana lintas program dan lintas sektor: penggalian informasi terkait
strategi dinas kesehatan daerah minimal daftar hadir dan notula proses penyusunan rencana
kabupaten/kota (R, D, W) yang disertai dengan foto lima tahunan
kegiatan. 0
catatan: Berlaku untuk rencana 5
lima tahunan yang disusun dalm 10
2 tahun terakhir dari saat survei
akreditasi
d) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun 1. Rencana usulan kegiatan 1. Hasil analisis kebutuhan dan Kapus, KTU dan tim manajemen
dengan melibatkan lintas program dan lintas (RUK) tahun n (dan n+1 harapan masyarakat. Puskesmas:
penggalian informasi terkait
sektor berdasarkan rencana lima tahunan disesuaikan dengan saat 2. Hasil analisis data kinerja. proses penyusunan RUK.
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan dilangsungkannya survei 3. Bukti pertemuan penyusunan
harapan masyarakat, dan hasil analisis data akreditasi). RUK bersama lintas program
kinerja (R, D, W). 2. Rencana lima tahunan dan lintas sektor, minimal 0
Puskesmas. melampirkan daftar hadir dan 5
notula yang disertai dengan 10
foto kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala

pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan pelaksanaan kegiatan (RPK) penyusunan RPK bersama lintas Puskesmas, KTU dan tim
Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai tahunan tahun n. program, minimal melampirkan daftar manajemen Puskesmas: 0
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas hadir dan notula yang diserta dengan penggalian informasi terkait
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). foto kegiatan. 5
proses penyusunan RPK 10
tahunan.
PENCAPAIAN
f) Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan dan Kapus, KTU dan tim manajemen
disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan. capaian kinerja bulanan. Puskesmas:
kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan 2. Bukti pertemuan penyusunan proses penyusunan RPK
capaian kinerja bulanan (R, D, W). RPK bulanan, minimal bulanan. 0
melampirkan daftar hadir dan 5
notula yang diserta dengan foto 10
kegiatan.
g) Apabila ada perubahan kebijakan 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti penyusunan revisi Kapus, KTU dan tim
pemerintah dan/atau pemerintah daerah, dan/atau Rencana Pelaksanaan perencanaan, minimal manajemen Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan Kegiatan (RPK) revisi. melampirkan daftar hadir dan penggalian informasi terkait 0
yang ditetapkan (R, D, W). notula yang diserta dengan foto proses revisi 5
kegiatan. perencanaan. 10
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan Hak 0

kewajiban dan Kewajiban Pasien. 5
pasien (R). 10
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien Komunikasi dan Koordinasi hak dan kewajiban pasien. terhadap: penggalian informasi terkait
serta jenis- jenis pelayanan yang disediakan 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis 1. Media informasi proses sosialisasi hak dan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan pelayanan Puskesmas, sesuai tentang hak dan kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP: 0
dan kepada petugas dengan menggunakan dengan media komunikasi yang kewajiban pasien. penggalian informasi terkait 5
strategi komunikasi yang ditetapkan ditetapkan. 2. Media proses sosialisasi jenis-jenis 10
Puskesmas (R, D, O, W). informasi tentang jenis- pelayanan
jenis pelayanan Puskesmas.
Puskesmas.
PENCAPAIAN
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
kepatuhan petugas dalam implementasi petugas dalam implementasi hak terhadap kepatuhan penggalian informasi terkait
pemenuhan hak dan dan hasil sosialisasi jenis- dan kewajibanrencana tindak petugas dalam evaluasi kepatuhanpetugas
jenis pelayanan yang disediakan oleh lanjutnya. implementasi dalam implementasi hak dan
Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, 2. Bukti evaluasi hasil Pemenuhan Hak dan kewajiban pasien dan tindak
W). sosialisasi jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien. lanjutnya.
kewajiban pasien, Puskesmas serta rencana tindak 2. KTU, PJ UKM dan PJ 0
lanjutnya. UKP: 5
3. Bukti hasil tindak lanjut. penggalian informasi terkait 10
pasien serta proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta
tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya untuk memperoleh 1. SK tentangPengelolaan 1. Bukti umpan balikpengguna Pengamatan surveior PJ Mutu danpetugas yang
umpan balik pengguna layanan dan Umpan Balik dari Pengguna layanan yang diperoleh secara terhadap bentuk dan ditunjuk:
pengukuran kepuasan pasien serta Layanan. berkala tindak lanjutnya. proses upaya Penggalian informasi terkait
penanganan aduan/keluhan dari pengguna 2. SOP Pengelolaan Umpan 2. Bukti pengukuran kepuasan memperoleh umpan balik proses memperoleh umpan
layanan maupun tindak lanjutnya yang Balik dari Pengguna Layanan. pasien (termasuk dapat pengguna layanan, balik pengguna layanan,
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang 3. SOP Pengukuran Kepuasan menggunakan pengukuran INM pengukuran kepuasan pengukuran kepuasan
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak pasien serta penanganan pasien serta penanganan
(R,D,O,W) 4. SOP Penanganan lanjutnya. aduan/keluhan dari aduan/keluhan dari 0
Aduan/Keluhan dari Pengguna 3. Bukti penanganan pengguna layanan dan pengguna layanan dan 5
Layanan. aduan/keluhan dari pengguna tindak lanjutnya. Surveior tindak lanjutnya. 10
layanan dan tindak lanjutnya. mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut
dapat diakses oleh
publik.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
a) Kapus menetapkan penanggung jawab 1. SK tentang Penetapan

dan koordinator pelayanan Puskesmas Penanggung Jawab dan 0
sesuai struktur organisasi Koordinator Pelayanan. 5
yang ditetapkan (R). 10
PENCAPAIAN
b) Ditetapkan kode etik perilaku yang 1. SK tentang Penetapan Kode 1. Hasil evaluasi pelaksanaan Kapus, KTU dan para PJ:
berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja Etik Perilaku Pegawai kode etik perilaku pegawai. penggalian informasi terkait
di Puskesmas. Catatan: proses dan hasil evaluasi
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap Catatan: tata nilai dan budaya terintegrasi dengan penilaian pelaksanaan kode etik
pelaksanaannya dan dilakukan tindak keselamatan dapat menjadi kinerja pegawai. perilaku pegawai serta 0
lanjutnya (R, D, W). bagian dari kode etik perilaku. 2. Tindak lanjut hasil evaluasi tindak lanjutnya. 5
pelaksanaan kode etik perilaku. 10
c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat

jelas dalam pendelegasian wewenang Wewenang Manajerial. pendelegasian wewenang
manajerial dari Kapus kepada penanggung Catatan: manajerial, jika ada
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya SK Pendelegasian Wewenang pendelegasian wewenang
kepada koordinator pelayanan, dan dari Manajerial dapat terintegrasi manajerial.
koordinator pelayanan kepada pelaksana dengan SK Pendelegasian 0
kegiatan Wewenang Klinis. 5
(R, D). 2. SOP tentang Pendelegasian 10
Wewenang Manajerial.
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
a) Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah
0
Puskesmas Puskesmas
5
(R).
10
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung jawab
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka pedoman/panduan, SOP, upaya:
acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM kerangka acuan kegiatan KMP. penggalian informasi terkait
serta 2. SK, proses penyusunan
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan pedoman/panduan, SOP, dokumen regulasi.
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan kerangka acuan kegiatan
peraturan perundang- undangan dan/atau berbasis penyelenggaraan UKM.
0
bukti ilmiah terkini (R, W). 3. SK, 5
pedoman/panduan, SOP, kerangka 10
acuan kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan laboratorium.
PENCAPAIAN
c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan 1. SOP tentang Pengendalian 1. Bukti Pengamatan surveior KTU dan petugas yang
distribusi dokumen sesuai dengan prosedur Dokumen. pengendalian dan distribusi terhadap pengendalian, ditunjuk untuk pengendalian
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 2. SOP tentang Penataan dokumen: bukti penomoran penataan, dan distribusi dokumen:
Dokumen regulasi internal, rekapitulasi dokumen. penggalian informasi terkait
3. SOP tentang Distribusi distribusi dokumen, bukti proses pengendalian, 0
Dokumen. distribusi penataan, dan distribusi 5
Catatan: dokumen. dokumen. 10
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator Kinerja
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Pembinaan Jaringan Pelayanan 0
(R). dan Jejaring 5
Puskesmas. 10
b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 1. Daftar identifikasi jaringan

dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas pelayanan dan jejaring
0
untuk optimalisasi Puskesmas.
5
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya
kesehatan (D). 10
c) Disusun dan dilaksanakan program 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan jaringan PJ Jaringan Pelayanan dan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Jejaring Puskesmas:
jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai pelayanan dan jejaring Puskesmas. penggalian informasi terkait
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan program, pelaksanaan,
dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W). pembinaan terhadap jaringan evaluasi, dan tindak
pelayanan dan jejaring lanjutnya terhadap
Puskesmas. pembinaan jaringan
Catatan: pelayanan dan jejaring
data dukung bukti pelaksanaan Puskesmas.
0
pembinaan disesuaikan dengan
5
jenis kegiatan yang
10
dilakukan, misalnya pembinaan
dalam bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
PENCAPAIAN
d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Hasil evaluasi terhadap
terhadap pencapaian indikator kinerja indikator kinerja pembinaan
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring jaringan pelayanan dan jejaring 0
Puskesmas (D). Puskesmas. 5
2. Bukti hasil tindak lanjut. 10
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para
pengumpulan,penyimpanan, analisis data, dan Pengumpulan,Penyimpanan, pengumpulan danpenyimpanan KoordinatorPelayanan dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dan Analisis Data serta laporan. Pelaksana Kegiatan:
dengan ketentuan peraturan perundang- Pelaporan dan Distribusi 2. Bukti analisis data. penggalian informasi terkait
undangan terkait sistem informasi Puskesmas Informasi. 3. Bukti pelaporan dan distribusi proses pengumpulan,
(R, D, W). 2. SOP tentang Pengumpulan informasi. penyimpanan, dan analisis
dan Penyimpanan Laporan. Catatan: data serta pelaporan dan
3. SOP tentang Analisis Data. Jika menggunakan sistem distribusi informasi.
4. SOP tentang Pelaporan informasi, maka bukti
0
dan Distribusi Informasi. pelaksanaan poin 1
5
Catatan: dan poin 3 menyesuaikan.
10
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2
dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas

dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan penyelenggaraan Sistem Sistem Informasi
sistem informasi Puskesmas secara periodik Informasi Puskesmas. Puskesmas: penggalian
(D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut. informasi terkait proses dan 0
hasil evaluasi serta tindak 5
lanjut penyelenggaraan 10
Sistem Informasi
Puskesmas.
c) Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior

Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas sesuai dengan terhadap penyajian 0
Puskesmas (D, O). sistem informasi yang informasi pencapaian 5
digunakan. kinerja Puskesmas. 10
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
a) Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang Pelaporan dan
pelaporan dan penyelsaian bila terjadi dilema Penyelesaian Dilema Etik. 0
etik dalam pelayanna UKP dan pelayanan 5
UKM ® 10
PENCAPAIAN
b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi 1. Bukti pelaporan dilema eik. Kapus:
dilema etik dalam pelayanan UKP dan Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM (D,W) dilema etik yang pernah 0
terjadi dan pelaksanaan 5
pelaporannya. 10
c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau 1. Bukti dukungan kepala Kapus:

pegawai mendukung penyelesaian dilema dan/atau pegawai Penggalian informasi terkait
etik dalam pelayanan UKPD dan pelayanan Puskesmas dalam proses penanganan
UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi terhadap dilema etik yang
(D,W) pernah terjadi dan bentuk
Puskesmas dukngan kepala dan/atau 0
pegawai Puskesmas dalam 5
penanganan/penyelesaiann 10
y
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1. Bukti analisis jabatan. Kapus dan KTU:
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan 2. Bukti analisis beban penggalian informasi terkait
ketentuan peraturan perundang- undangan kerja. proses analisis jabatan dan
(D, W). 3. Bukti pelaksanaan analisis beban
analisis, minimal daftar kerja. 0
hadir dan notula yang 5
diserta dengan foto 10
kegiatan.
b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. Dokumen peta jabatan, ` Kapus dan KTU: Penggalian
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis uraian jabatan, dan dokumen informasi terkait proses
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) kebutuhan tenaga. penyusunan peta jabatan 0
dan uraian jabatan serta 5
kebutuhan tenaga 10
PENCAPAIAN
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya pemenuhan Kapus dan KTU:
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah tenaga. penggalian informasi terkait
maupun kompetensi sesuai dengan peta
proses pemenuhan tenaga dan 0
hasilnya. 5
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
10
d) Terdapat bukti puskesmas mengusulkan 1. Surat permohonan kredensial Kapus:

kredensial dan/atau rekredensial tenaga dan/atau rekredensial. Penggalian informasi
kesehatan kepada tim kredensial dinas 2. Surat penugasan klinis yang terkait proses, hasil dan
kesehatan daerah kabupaten/kota dan merujuk pada penetapan tindak lanjut kredensial
dilakukna tindak lanjut terhadap hasil kewenangan klinis dari tim dan/atau kredensial tenaga
kredensial dan/atau rekredensial sesuai kredensial kesehatan
ketentuan yang berlaku (D,W) dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota 0
3. Bukti tindak lanjut terhadap 5
hasil kredensial dan/atau 10
rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi 1. SK tentang Penetapan

0
tugas pokok dan tugas tambahan untuk Uraian Tugas Pegawai.
5
setiap pegawai ( R)
10
b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan
pegawai ( R) Indikator Penilaian Kinerja 0
Pegawai. 5
10
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai 1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja KTU:
minimal setahun sekali dan tindak lanjutnya Kinerja Pegawai. pegawai. penggalian informasi terkait
untuk upaya perbaikan sesuai dengan 2. Bukti tindak lanjut terhadap proses pelaksanaan, hasil 0
mekanisme yang telah ditetapkan (R,D,W) hasil penilaian kinerja pegawai. dan tindaklanjut penilaian 5
kinerja pegawai 10
d) Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan

survei kepuasan pegawai terhadap Indikator Kepuasan Pegawai. 0
penyelenggara KNP, UKM dan UKP, 2) SOP tentang Survei 5
Laboratoriu dan kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai. 10
pelayanan puskesmas ®
PENCAPAIAN
e) Dilakukan pengumpulan data, analisis Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei KTU:
dan upaya perbaikan dalam rangka kepuasan pegawai. kepuasan pegawai Penggalian informasi tekait
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei kepuasan proses pengumpulan data,
kerangka acuan (R,D,W) pegawai. analisis hasil survei
3. Bukti kepuasan pegawai dan 0
pengumpulan data dan analisis upaya perbaikannya 5
hasil survei kepuasan pegawai. 10
4. Bukti upaya
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk 1. Bukti informasi peluang
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga peningkatan kompetensi 0
yang ada di Puskesmas (D). pegawai. 5
10
b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua 1. RUK yang mencantumkan Kapus, KTU:
tenaga yang ada di Puskesmas untuk kegiatan peningkatan penggalian informasi terkait 0
bentuk dukungan dalam 5
memanfaatkan peluang tersebut (R, W). kompetensi pegawai. peningkatan kompetensi
pegawai.
10
c) Jika ada tenaga yang mengikuti 1. SOP tentang Penerapan 1. Bukti KTU dan pegawai yang
peningkatan Hasil Peningkatan pelaksanaan kegiatan mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi yang kompetensi: penggalian
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja dilakukan oleh pegawai. informasi terkait proses dan
0
(R, D, W). 2. Hasil evaluasi terhadap hasil hasil evaluasi terhadap hasil 5
peningkatan kompetensi yang peningkatan kompetensi yang 10
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior KTU:
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Dokumen Kepegawaian. pegawai. terhadap dokumen penggalian informasi terkait
untuk tiap pegawai yang bekerja di 2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: dokumen kepegawaian tiap proses pengumpulan dan 0
Pukesmas, serta Dokumen Kepegawaian. kepegawaian dapat dalam pegawai serta kesesuaian pengelolaan dokumen 5
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah bentuk cetak dan/atau digital. kelengkapan dan kepegawaian. 10
ditetapkan (R, D, O, kemutakhiran isinya.
W).
PENCAPAIAN
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:
secara periodik terhadap kelengkapan dan kelengkapan dan pemutakhiran penggalian informasi terkait
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W). data kepegawaian. proses dan hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terhadap kelengkapan dan
0
hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
5
pemutakhiran data kepegawaian. kepegawaian serta tindak
10
lanjutnya.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang
kerangka acuan yang disusun (R, D, W). orientasi pegawai. orientasi pegawai. mengikuti orientasi:
proses pelaksanaan 0
kegiatan orientasi pegawai 5
baru dan pegawai alih 10
tugas.
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU:

terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, kegiatan orientasi pegawai. penggalian informasi terkait
W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai 0
kegiatan orientasi pegawai. baru dan pegawai alih tugas 5
serta tindak 10
lanjutnya.
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
a) Ditetapkan petugas yang bertanggung 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
jawab terhadap program K3 dan program K3 koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap terintegrasi dengan SK pelaksanaan program-
pelaksanaan program K3 (R, D, W). Penanggung Jawab dan program K3 dan hasil
Koordinator Pelayanan pada evaluasinya. 0
Kriteria 1.2.1. 5
2. SK tentang penetapan 10
program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1.
PENCAPAIAN
b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3:
berkala terhadap pegawai untuk menjaga mencantumkan kegiatan berkala kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait
kesehatan pegawai sesuai dengan program pemeriksaan kesehatan berkala proses pelaksanaan 0
yang telah ditetapkan oleh Kapus (R, D, W). bagi pegawai. pemeriksaan berkala 5
kesehatan pegawai. 10
c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis tingkat Koordinator atau Tim K3:
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko mencantumkan kegiatan risiko pelayanan. penggalian informasi terkait
dalam pelayanan (R, D, W). imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi proses pelaksanaan 0
bagi pegawai. imunisasi bagi 5
pegawai. 10
d) Apabila ada pegawai yang terpapar 1. Bukti Koordinator atau Tim K3: 0
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera pelaksanaan konseling terhadap penggalian informasi terkait 5
akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak pegawai. proses pelaksanaan konseling 10
lanjutnya (D, W). 2. Bukti tindak lanjut hasil bagi pegawai dan tindak
konseling terhadap pegawai. lanjutnya.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3)
dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
a) Terdapat petugas yang bertanggung 1. SK penetapan penanggung

jawab dalam MFK serta tersedia program jawab MFK yang terintegrasi
MFK yang ditetapkan setiap tahun dengan SK penanggung jawab
berdasarkan identifikasi risiko (R). pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK 0
yang terintegrasi dengan SK 5
Jenis-Jenis Pelayanan pada 10
Kriteria 1.1.1
PENCAPAIAN
b) Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK
mudah dan aman bagi pengguna layanan terhadap pengaturan dan pasien:
dengan ruang yang aman apakah penggalian informasi
keterbatasan fisik (O,W) mengakomodasi tentang akses layanan
Pengguna layanan yang yang mudah dan aman bagi
dengan keterbatasan fisik pengguna yang
seperti menyediakan keterbatasan fisik 0
hendrel pegangan tangan 5
pada kamar mandi, jalur 10
kursi roda dll
c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area 1. Bukti identifikasi terhadap PJ mutu, koordinator MFK
berisiko (D, W). area beresiko pada keselamatan penggalian informasi terkait
dan keamanan fasilitas dasar penetapan area
beresiko pada keselamatan 0
dan keamanan 5
fasilitas 10
d) Disusun daftar risiko (risk register) yang 1. Daftar risiko (risk register)
mencakup seluruh lingkup program MFK program MFK.
(D). Catatan: terintegrasi dengan 0
daftar risiko pada program 5
manajemen risiko. 10
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1. Bukti evaluasi dari

triwulan terhadap pelaksanaan program MFK pelaksanaan program MFK
(D). 2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Catatan: 0
Pemenuhan huruf d) meliputi 5
angka (1) sampai dengan angka 10
(7) sesuai pada pokok pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
PENCAPAIAN
a) Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior Petugas, pengunjung dan
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya petugas dan pekerja alih daya terkait identifikasi kepada pekerja alih daya:
(outsourcing) (R, O, W). pengunjung, petugas dan penggalian informasi terkait 0
pekerja alih daya sesuai pelaksanaan identifikasi 5
dengan regulasi yang pengunjung, petugas dan 10
ditetapkan Puskesmas pekerja alih daya
b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas Pengamatan surveior Koordinator MFK
berkala yang meliputi bangunan, prasarana sesuai dengan regulasi yang terkait hasil pemeliharaan Penggalian informasi terkait
dan peralatan (R, D, O, W). ditetapkan di Puskesmas fasilitas termasuk pelaksanaan pemeliharaan
penyediaan mendukung fasilitas yang ada di
keamanan dan fasilitas Puskesmas
seperti penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api
ringan (APAR), jalur 0
evakuasi, titik kumpul, 5
rambu-rambu mengenai 10
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
c) Dilakukan simulasi terhadap kode darurat 1. Bukti hasil simulasi terhadap Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: Surveior meminta
secara berkala (D, O, W, S). kode darurat (kode merah dan terhadap kode darurat penggalian informasi terkait petugas untuk
kode biru) minimal melampirkan yang ditetapkan dan dengan pelaksanaan kode melakukan simulasi
daftar hadir dan foto2 kegiatan diterapkan di Puskesmas darurat yang di tetapkan kode darurat (kode
simulasi. oleh Puskesmas merah dan kode 0
Catatan: khusus untuk biru) yang ditetapkan 5
simulasi kode biru minimal oleh Puskesmas 10
berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
d) Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior Koordinator PPI dan
pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan renovasi bangunan) yang dilakukan terhadap: Hasil Koordinator MFK:
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). oleh Tim PPI bekerja sama pelaksanaan ICRA penggalian informasi terkait
dengan Tim MFK serta dengan 0
bangunan (jika ada dengan penyusunan ICRA 5
multidisplin lainnya renovasi bangunan (jika dilakukan 10
bangunan) renovasi bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
PENCAPAIAN
a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 1. Daftar 0
(D). inventarisasi B3 dan limbah B3 5
10
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 1. Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung
B3 (R, D, W). di Puskesmas manajemen B3 jawab terhadap
dan limbah B3 yang meliputi (huruf pengelolaan B3 dan limbah
(a) sampai dengan huruf (f) sesuai B3:
pada pokok pikiran angka (2) penggalian informasi terkait 0
kriteria 1.4.1) proses pengelolaan B3 dan 5
limbah B3 10
c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior

peraturan perundang- undangan (D, O, W). terhadap penyediaan 0
IPAL sesuai dengan 5
surat izin 10
d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit Petugas kebersihan/
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, penanganan awal oleh untuk penanganan cleaning service,
dilakukan penanganan awal, pelaporan, petugas. Bukti hasil pelaporan tumpahan limbah B3 koordinator PPI, petugas
analisis, dan hasil analisis dari kesling dan petugas
dan tindak lanjutnya (D,O, W). penanganan ditempat
paparan/pajanan B3 atau terjadinya tumpahan: 0
limbah B3 sesuai dengan penggalian informasi terkait 5
regulasi yang telah ditetapkan penanganan tumpahan B3
10
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko

bencana internal dan eksternal sesuai bencana di Puskesmas/ Hazard 0
dengan letak geografis Puskesmas dan Vulnerability Assessment (HVA). 5
akibatnya 10
terhadap pelayanan (D)
b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan 1. Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien
dan bencana (D, W). manajemen kedaruratan dan dan pengunjung
bencana yang meliputi huruf (a) penggalian informasi 0
sampai dengan huruf (g) sesuai terhadap penerapan 5
pada pokok pikiran angka 3) manajemen kedaruratan 10
pada kriteria 1.4.1 dan
bencana
PENCAPAIAN
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas:
terhadap manajemen kedaruratan dan (minimal melampirkan daftar penggalian informasi
bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan hadir dan foto kegiatan kepada pelaksanaan
dengan simulasidan laporan) simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). 2. Bukti hasil debriefing 0
evaluasi tahunan setiap selesai simulasi 5
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap
10
selesai simulasi (minimal melampirkan
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan

manajemen kedaruratan dan bencana sesuai program manajemen
hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). kedaruratan dan bencana 0
sesuai hasil simulasi 5
2. Bukti hasil evaluasi tahunan 10
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
a) Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:
kebakaran (D, O, W). manajemen pengamanan sesuai terhadap penerapan penggalian informasi terkait
huruf (a) sampai dengan huruf pengamanan yang dengan penerapan
(d) pada angka (4) sesuai pokok ditetapkan oleh manajemen risiko
pikiran kriteria 1.4.1 Puskesmas seperti kebakaran
penerapan resiko 0
kebakaran, penyediaan 5
proteksi kebakaran baik 10
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan

pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dan hasil inspeksi/ pengujian. surveior terhadap alat
dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 2. Bukti deteksi dini, jalur
pemadam api (D, O). pemeliharaan alat deteksi dini evakuasi, serta 0
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 5
keberfungsian alat pemadam api 10
pemadam api
PENCAPAIAN
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
terhadap manajemen pengamanan minimal menyertakan notula dan pengunjung: melakukan simulasi
kebakaran (D, W, S). foto- foto kegiatan simulasi penggalian informasi pengamanan
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap sistem kebakaran 0
terhadap program manajemen pengamanan kebakaran 5
pengamanan kebakaran 10
d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas

kebijakan larangan merokok bagi petugas, larangan merokok bagi petugas, terhadap penerapan dan pengunjung : 0
pengguna layanan, dan pengunjung di area pengguna layanan, dan pengunjung di kebijakan larangan merokok di penggalian informasi terkait 5
Puskesmas (R, O, area Puskesmas Puskesmas kebijakan larangan merokok
W). 10
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat
Kesehatan
a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi 0
sesuai dengan ASPAK (D). alkes dengan ASPAK. 5
10
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
staf dalam kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). mengoperasikan mengoperasikan
alat kesehatan tertentu (contoh alat:penggalian informasi tentang 0
pengajuan pelatihan mengoperasional- mengoperasikan alat kesehatan 5
kan alat ke dinas tertentu 10
kesehatan)
c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung
terhadap alat kesehatan secara periodik (R, kesehatan pemeliharaan alat terhadap alat kesehatan jawab terhadap
D, O, W) 2. Bukti yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
pemeliharaan alat kesehatan pemeliharaan dan alat kesehatan:
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan kalibrasi penggalian informasi terkait
Catatan: pemeliharaan dan kalibrasi
Jika pelaksanaan kalibrasi alat kesehatan
dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas cukup 0
menyerahkan surat 5
permohonan pengajuan kalibrasi 10
beserta notula pembahasan
tentang kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan
tinjauan manajemen)
PENCAPAIAN
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem
utilitas
a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar 0
sesuai inventarisasi sistem utilitas 5
dengan ASPAK (D). 10
b) Dilaksanakan manajemen sistem utilitas 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan program
dan sistem penunjang lainnya manajemen sistem utilitas dan manajemen utilitas dan sistem 0
(R, D). sistem penunjang lainnya. penunjang lainnya 5
10
c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Pengamatan ketersediaan

cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam sumber air, listrik, dan gas
untuk pelayanan di Puskesmas (O) medik beserta
cadangannya tersedia 0
selama 7 hari 24 jam 5
untuk pelayanan di 10
Puskesmas
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
a) Ada rencana pendidikan manajemen 1. Usulan peningkatan
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). kompetensi tenaga Puskesmas
terkait MFK yang teringrasi 0
dengan Kriteria 5
1.3.3 10
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan Kapus, KTU, Petugas yang

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi pemenuhan program pendidikan mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan
petugas sesuai rencana (D, W). manajemen fasilitas dan keselamatan: 0
keselamatan bagi petugas penggalian informasi terkait 5
pemenuhan program pendidikan 10
MFK
bagi petugas.
PENCAPAIAN
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU,
perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas petugas yang mendapatkan
pendidikan dan keselamatan bagi pendidikan MFK:
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas penggalian informasi terkait
petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut perbaikan evaluasi dan tindaklanjut
berdasarkan hasil evaluasi program pendidikan 0
manajemen fasilitas dan 5
keselamatan bagi petugas 10
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a) Ditetapkan 1. SK Penetapan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan Pengelola Keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta .2. SK Pengelolaan Keuangan. 0
petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 3. SOP Pengelolaan Keuangan. 5
kejelasan tugas, tanggung jawab,
10
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:
sesuai dengan kebijakan dan prosedur triwulanan/ semesteran/ tahunan. terhadap kesesuaian penggalian informasi terkait
manajemen keuangan yang telah ditetapkan pengelolaan keuangan proses pengelolaan
(D, O, W). yang dilaksanakan oleh keuangan,
pengelola keuangan 2. Kapus:
dengan SK dan SOP. penggalian informasi terkait 0
pelaksanaan pengelolaan 5
keuangan oleh pengelola 10
keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
PENCAPAIAN
a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas 1. SK indikator kinerja
sesuai dengan jenis- jenis pelayanan yang Puskesmas sesuai dengan jenis-
disediakan dan jenis pelayanan yang 0
kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). disediakan dan kebijakan 5
pemerintah pusat 10
dan daerah
b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan 1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan Kapus, KTU, PJ Pelayanan, PJ
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara pengendalian dan penilaian pengawasan, pengendalian, dan Mutu:
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur kinerja penilaian kinerja secara periodik pelaksanaan pengawasan,
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan 2. SOP Pemantauan dan sesuai dengan regulasi yang pengendalian, dan penilaian
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, evaluasi ditetapkan, antara lain : kinerja secara periodik
W). 3. SOP Supervisi a) Bukti
4. SOP Lokakarya mini pelaksanaan pemantauan dan
5. SOP Audit internal evaluasi
6. SOP Pertemuan tinjauan b) Bukti 0
manajemen. pelaksanaan supervisi 5
c) Bukti 10
pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti
pertemuan tinjauan manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Kapus, KTU, PJ Pelayanan,
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan 2. Bukti tindak lanjut terkait PJ Mutu dan tim manajemen
penilaian kinerja terhadap target yang hasil pengawasan, Puskesmas:
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan pengendalian, dan penilaian penggalian informasi
Puskesmas lain (D, W). kinerja secara periodik, tentang pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji banding dan evaluasi dan tindak lanjut
tindaklanjut yang dilakukan terhadap hasil penilaian 0
kinerja terhadap target yang 5
ditetapkan dan hasil kaji 10
banding dengan Puskesmas
lain pengawasan,
pengendalian, dan
PENCAPAIAN
d) Dilakukan analisis terhadap hasil 1. Bukti hasil analisis terkait Kapus, KTU, PJ Pelayanan,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian hasil pengawasan, PJ Mutu dan tim manajemen
kinerja untuk digunakan dalam perencanaan pengendalian, dan penilaian Puskesmas:
kegiatan masing- masing upaya Puskesmas, kinerja secara periodik untuk penggalian informasi
dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). digunakan dalam perencanaan tentang pelaksanaan
masing-masing pelayanan dan analisis kegiatan
perencanaan Puskesmas pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja 0
untuk perencanaan kegiatan 5
masing- masing pelayanan 10
dan perencanaan
Puskesmas berikutnya
e) Hasil pengawasan dan pengendalian dalam 1. Bukti perbaikan kinerja dari Kapus, KTU, PJ Pelayanan,
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan hasil pengawasan dan PJ Mutu dan tim manajemen
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki pengendalian yang dituangkan Puskesmas:
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan ke dalam RPK penggalian informasi terkait
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 2. Bukti revisi perencanaan dengan dasar perbaikan
(D, W). kegiatan bulanan (revisi RPK kinerja pelaksanaan
bulanan) kegiatan dan 0
revisi perencanaan kegiatan 5
bulanan berdasarkan hasil 10
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta 0
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada 5
dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
PENCAPAIAN
a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kapus, KTU dan penanggung
triwulanan secara konsisten dan periodik triwulanan jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang
untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, 2. Notula Lokmin bulanan dan pelaksanaan Lokmin secara
dan mengintegrasikan upaya-upaya triwulanan yang disertai foto priodik 0
Puskesmas (D, W). kegiatan
5
3. Undangan Lokmin bulanan
10
dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan
b) Dilakukan pembahasan permasalahan 1. Notula lokmin yang berisi Kapus, KTU dan penanggung
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, pembahasan permasalahan, jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang 0
serta lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan hambatan dalam pelaksanaan pembahasan permasalahan dan
triwulanan (D, W). kegiatan, dan rekomendasi tindak hambatan pelaksanaan
5
rekomendasi tindak lanjut kegiatan 10
c) Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. Bukti tindak lanjut perbaikan Kapus, KTU dan penanggung
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan pelaksana kegiatan berdasarkan jawab Upaya Puskesmas:
triwulanan dalam bentuk perbaikan rekomendasi hasil lokmin tindak lanjut hasil rekomendasi 5
pelaksanaan kegiatan (D, W) bulanan dan triwulanan lokmin 10
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
a) Kapus membentuk tim audit internal 1. SK tim audit Internal beserta

dengan uraian tugas, wewenang, dan uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab yang jelas (R). yang dapat terintegrasi dengan 0
SK penanggungjawab upaya 5
pelayanan di Puskesmas pada 10
kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana program audit internal 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit PJ Mutu, Koordinator Audit
tahunan plan), Internal dan
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan 2. Bukti pelaksanaan audit auditor internal: penggalian
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang internal, informasi tentang 0
telah disusun (R, D, W). 3. Instrumen audit internal pelaksanaan audit internal 5
Catatan: Penyusunan rencana audit 10
sampai dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
PENCAPAIAN
c) Ada laporan dan umpan balik hasil audit 1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
internal kepada Kapus, tim mutu, pihak yang 2. Bukti umpan balik hasil audit Internal dan auditor internal:
internal kepada Kapus, tim mutu
diaudit dan unit terkait (D, W). Puskesmas, pihak yang diaudit dan penggalian informasi 0
unit terkait tentang laporan dan umpan 5
balik hasil 10
audit internal
d) Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan 1. Bukti pelaksanaan tindak PJ Mutu, Koordinator Audit
dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik lanjut dan rekomendasi hasil Internal, auditor internal dan
oleh Kapus, penanggung jawab maupun audit internal pihak yang diaudit:
pelaksana (D, W). penggalian informasi 0
tentang tindaklanjut hasil 5
audit 10
e) Kapus bersama dengan tim mutu 1. Jadwal pertemuan tinjauan Kapus, PJ Mutu, tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
manajemen dan pertemuan tinjauan 2. Undangan pertemuan penggalian informasi tentang
manajemen tersebut dilakukan dengan tinjauan manajemen pelaksanaan pertemuan 0
agenda sebagaimana 3. Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen 5
tercantum dalam pokok pikiran (D, W). tinjauan manajemen yang 10
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1. Bukti pelaksanaan tindak Kapus, PJ Mutu, tim mutu
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, lanjut rekomendasi hasil Puskesmas, dan petugas
Puskesmas: 0
W). pertemuan tinjauan manajemen penggalian informasi tentang
5
tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen 10
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di
Puskesmas
PENCAPAIAN
a) Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan tentang organisasi Puskesmas
peraturan perundang- undangan (R). yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas, wewenang, dan
0
tanggung jawab serta tata
5
hubungan kerja dan persyaratan
10
jabatan
b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian 1. Jadwal program pembinaan TPCB dinas kesehatan
menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan tugas tim TPCB TPCB Kab/Kota: 0
terpadu Puskesmas secara periodik (R, penggalian informasi 5
D, W). tentang TPCB dan jadwal 10
pembinaan
c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan Puskesmas Kab/Kota:
secara terpadu melalui TPCB sesuai 2. Hasil analisis berdasarkan penggalian informasi
ketentuan, kepada Puskesmas secara SA Puskesmas sebagai bahan tentang pelaksanaan
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan pembinaan oleh TPCB
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). 3. Surat Tugas TPCB 0
4. Dokumen pelaporan hasil 5
pembinaan TPCB, termasuk 10
laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan 1. Bukti Tim TPCB dinas kesehatan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil penyampaian laporan hasil Kab/Kota:
pembinaan teknis oleh masing- masing pembinaan oleh TPCB kepada penggalian informasi
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala Kepala Dinas Kesehatan tentang laporan pembinaan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan Kab/Kota, termasuk laporan oleh oleh TPCB kepada Kepala
memberikan umpan balik kepada Puskesmas tim teknis jika ada pembinaan Dinas Kesehatan Kab/Kota,
(D, W). teknis berdasarkan hasil termasuk jika ada 0
pembinaan TPCB. pembinaan teknis serta 5
2. Bukti umpan balik umpan balik hasil 10
laporan hasil pembinaan kepada pembinaan
Puskesmas yang disampaikan kepada Puskesmas
secara resmi.
PENCAPAIAN
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota,
pendampingan penyusunan rencana usulan mengacu pada rencana lima penyusunan rencana usulan Kapus, KTU dan tim manajemen
Puskesmas:
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan Puskesmas kegiatan Puskesmas dan penggalian informasi tentang
Puskesmas, yang mengacu pada rencana 2. RPK Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan pendampingan penyusunan RUK
lima tahunan Puskesmas (R, D, W). minimal melampirkan: dan RPK Puskesmas
 Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan 0
RUK, RPK Puskesmas 5
 Notula dengan menyertakan 10
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
 Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan tindaklanjut hasil lokmin dan Kab/Kota, Kab/Kota, Kapus,
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas pertemuan tinjauan manajemen KTU dan PJ Mutu:
yang menjadi kewenangannya dalam rangka Puskesmas oleh TPCB yang penggalian informasi
membantu menyelesaikan masalah disampaikan secara resmi. tentang tindaklanjut yang 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di dilakukan oleh TPCB 5
tingkat Puskesmas(D, W). berdasarkan hasil lokmin 10
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1. Bukti verifikasi evaluasi TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
memberikan umpan balik hasil pemantauan kinerja Puskesmas Kapus, KTU dan PJ pelayanan:
dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di 2. Bukti umpan balik pelaksanaan verifikasi dan umpan
Puskesmas secara berkala (D, W). pemantauan dan evaluasi 5
balik evaluasi kinerja
kinerja Puskesmas Puskesmas 10
h) Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas menerima Kapus, KTU dan PJ

menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan menindaklanjuti hasil pelayanan, petugas
dan evaluasi kinerja oleh umpan balik hasil pembinaan Puskesmas:
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas penggalian informasi
menerima danmenindaklanjuti tentang pelaksanaan
hasil umpan balik hasil evaluasi tindaklanjut hasil pembinaan 0
kinerja dan evaluasi kinerja yang 5
disampaikan oleh TPCB 10
dinas kesehatan kab/kota.
TOTAL SCORE BAB 1 0
PENCAPAIAN
PERSENTASE SCORE BAB 1 ###
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan
capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target
standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala Puskesmas, PJ
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kebutuhan dan harapan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, UKM, Koordinator
keluarga dan individu yang merupakan sasaran masyarakat, kelompok keluarga dan individu yang merupakan sasaran Pelayanan UKM dan
pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan masyarakat, keluarga dan pelayanan UKM, sesuai dengan yang ditetapkan pelaksana pelayanan UKM:
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). individu yang merupakan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait
sasaran pelayanan UKM 2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan identifikasi kebutuhan dan
2. SOP identifikasi metode harapan masyarakat,
kebutuhan dan harapan yang dipilih untuk melakukan identifikasi kelompok masyarakat,
masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok keluarga dan individu yang
masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang merupakan sasaran
individu yang merupakan dituangkan dalam Pokok Pikiran 1. pelayanan UKM 0
sasaran Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan 5
pelayanan UKM tokoh masyarakat, maka minimal melampirkan: 10
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis UKM, Koordinator
program dan lintas sektor sebagai bahan 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas Pelayanan UKM, dan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana program & lintas sektor, minimal melampirkan: pelaksana pelayanan UKM
kegiatan UKM (D, W).  Undangan serta lintas sektor:
 Daftar hadir Penggalian informasi terkait
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan proses analisis yang sudah 0
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dilakukan terhadap hasil 5
dikerjakan dalam 1 form identifikasi kebutuhan dan 10
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
c) Data capaian kinerja pelayanan UKM SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah Kepala Puskesmas, PJ
Puskesmas dianalisis bersama lintas program pelayanan UKM yang dilengkapi dengan analisis, dengan UKM, Koordinator
dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil merupakan bagian dari SK memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan Pelayanan UKM dan
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk Indikator Kinerja Puskesmas analisis agar mengacu pada pedoman pelaksana pelayanan UKM,
pembahasan dalam menyusun rencana (lihat kriteria 1.6.1) manajemen Puskesmas. serta lintas sektor:
kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait
W). analisis. proses analisis yang sudah
3. Bukti keterlibatan dilakukan berdasarkan
lintas program & lintas sektor, minimal capaian kinerja dengan 0
melampirkan: memperhatikan 5
 Undangan hasil PIS PK 10
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP Kepala Puskesmas, PJ
UKM yang disusun secara terpadu dan b dan EP c UKM, Koordinator
berbasis wilayah kerja Puskesmas Pelayanan UKM dan
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan pelaksana pelayanan UKM:
harapan masyarakat, hasil pembahasan Penggalian informasi terkait
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM, hasil RUK yang disusun 0
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan 5
kegiatan 10
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan
pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
a) Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas,
Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan tentang fasilitasi kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat Pj UKM, Koordinator
dalam pemberdayaan mengacu pada pokok pikiran termasuk Pelayanan UKM dan
RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan masyarakat kegiatan Pemberdayaan Masyarakat pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari 2. SOP tentang bersumber dari swadaya masyarakat pelayanan UKM,serta
swadaya masyarakat dan sudah disepakati Puskesmas termasuk 2. Bukti masyarakat:
bersama masyarakat sesuai dengan kegiatan Pemberdayaan kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama Penggalian informasi
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan Masyarakat bersumber dengan masyarakat. terkait isi RUK & RPK
(R, D, W). dari swadaya masyarakat Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan yang memuat 0
dan sudah disepakati dengan kegiatan yang dilakukan kegiatan fasilitasi 5
bersama masyarakat saat menyusun RUK & RPK. pemberdayaan masyarakat 10
sesuai dengan kebijakan bersumber dari
dan prosedur yang telah swadaya masyarakat
ditetapkan (R, D, W).
b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat 1. Bukti Kepala Puskesmas,

dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Pj UKM, Koordinator
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, 2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan Pelayanan UKM, dan
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masyarakat. pelaksana pelayanan
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam UKM serta
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai masyarakat:
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan Penggalian informasi
evaluasi terkait keterlibatan 0
Catatan: masyarakat dalam kegiatan 5
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan pemberdayaan masyarakat 10
dengan kegiatan yang dilakukan. mulai dari perencanaan,
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pelaksanaan, perbaikan dan
pertemuan minimal melampirkan daftar hadir, evaluasi
dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas,
terhadap kegiatan Pemberdayaan masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat Pj UKM,
Masyarakat (D, W) dilakukan dengan melihat Koordinator Pelayanan
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan UKM, dan pelaksana
disandingkan dengan hasil kegiatan. pelayanan UKM
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi
evaluasi. terkait keterlibatan 0
masyarakat dalam 5
pelaksanaan evaluasi 10
dan tindaklanjut
kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang

(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam terintegrasi dalam RPK
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas.
tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
0
5
10
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing 0

masing- masing pelayanan UKM yang pelayanan UKM 5
disusun setiap bulan (R). 10
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan
untuk tiap kegiatan dari masing-masing kegiatan di dalam RPK 0
pelayanan UKM sesuai dengan RPK pelayanan UKM 5
yang disusun (R). 10
d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, PJ
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan disertai dengan dasar dilakukan perubahan. UKM, Koordinator dan
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi Contoh dasar dilakukan perubahan: pelaksana
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan Penggalian informasi terkait
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan proses penyusunan
terkait dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan perubahan RPK
tersebut belum teranggarkan.
Sebagai dasar 0
melakukan perubahan, Puskesmas menyertakan 5
surat misal dari Dinas Kesehatan tentang 10
kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan
RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana.
a) Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi Kepala Puskesmas, Pj
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun pelayanan UKM Puskesmas UKM, Koordinator
berdasarkan hasil kesepakatan dengan 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, Pelayanan UKM dan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas pelaksana pelayanan UKM
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). program dan lintas sektor. serta lintas sektor: 0
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk Penggalian informasi terkait 5
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal penyusunan jadwal kegiatan 10
melampirkan daftar hadir dan notula yang UKM
diserta dengan foto kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal Kepala Puskesmas, Pj
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan UKM, Koordinator
kelompok masyarakat, lintas program, dan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. Pelayanan UKM dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang pelaksana pelayanan UKM
sudah ditetapkan (D, W). serta lintas sektor: 0
Penggalian informasi terkait 5
penyampaian informasi 10
kegiatan UKM yang
dilakukan
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal Kepala Puskesmas, Pj
perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan UKM, Koordinator
jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W). kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang Pelayanan UKM dan
ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papan pelaksana pelayanan UKM,
0
informasi, leaflet, dll serta lintas sektor:
5
Penggalian informasi terkait
10
penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan
UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj

identifikasi terhadap umpan balik yang identifikasi umpan balik sesuai dengan metode UKM, Koordinator
diperoleh dari masyarakat, kelompok umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. Pelayanan UKM dan
masyarakat dan sasaran. (D,W) pelaksana pelayanan UKM:
0
identifikasi umpan balik
5
yang dilakukan Puskesmas.
10
b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi Kepala Puskesmas, Pj
dan disusun rencana tindak lanjut untuk pada EP "a" UKM, Koordinator
pengembangan dan perbaikan pelayanan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Pelayanan UKM dan
(D,W) Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat pelaksana pelayanan UKM:
dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak penggalian informasi terkait:
harus dibuatkan terpisah)
☐ Identifikasi penyusunan
analisis sampai dengan
0
rencana tindaklanjut yang
5
akan dilakukan.
10
☐ Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut.
c) Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan Kepala Puskesmas, PJ
masyarakat, kelompok masyarakat dan keluhan UKM, Koordinator
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D,W) 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. Pelayanan UKM dan 0
Pelaksana Pelayanan UKM: 5
10
tindaklnajut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan
dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi

koordinasi untuk mendukung keberhasilan dan koordinasi di
pelayanan UKM kepada lintas program dan puskesmas (lihat di Bab 1)
lintas sektor terkait ® 0
2. SOP komunikasi dan 5
koordinasi 10
b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 UKM, Koordinator
program dan lintas sektor terkait sesuai dengan melihat implementasi berdasarkan Pelayanan UKM dan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D,W) regulasi yang telah ditetapkan puskesmas pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor:
pelaksana komunikasi dan 0
koordinasi yang dilakukan 5
10
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan
sumber daya
a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,

pembinaan kepada 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, Koordinator Pelayanan UKM
koordinator pelayanan dan pelaksana minimal melampirkan notula atau catatan hasil dan pelaksana pelayanan
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan pembinaan. UKM: 0
jadwal yang disepakati (D, W). Penggalian informasi terkait 5
pelaksanaan pembinaan 10
yang
dilakukan
b) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM Koordinator Pelayanan UKM
Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis 2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan pelaksana pelayanan
permasalahan dan hambatan dalam dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM UKM: Penggalian informasi
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun yang telah dilaksanakan. terkait identifikasi dan
rencana tindaklanjut (D, W). 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis analisa terhadap masalah 0
Catatan: dan hambatan pelaksanaan 5
Pemenuhan poin 1, 2 kegiatan UKM 10
dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang
sama (tidak harus dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan Pj UKM,

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada Koordinator Pelayanan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi angka 3 EP "b" dan pelaksana pelayanan
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan UKM:
kegiatan UKM (D, Penggalian informasi terkait
W). tindaklanjut yang dilakukan 0
berdasarkan rencana 5
tindaklanjut dari masalah 10
dan hambatan yang
ditemukan.
d) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EP c Koordinator Pelayanan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang dan pelaksana pelayanan
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c telah dilakukan. UKM:
dan melakukan tindaklanjut atas hasil Penggalian informasi terkait
evaluasi (D,W) dengan pelaksanaan 0
evaluasi atas EP "c" dan 5
tindaklanjut terhadap hasil 10
evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya
kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati
a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas dan tim pengelola data PIS-
yang jelas (R). PK yang dilengkapi dengan 0
uraian tugas yang jelas 5
10
b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

kunjungan keluarga dan intervensi awal 2. Surat Tugas UKM, Tim
yang telah direncanakan melalui proses 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto Pembina
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan Keluarga: Penggalian
tersebut (D, W). informasi terkait
pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi
awal 0
5
10
c) Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 0
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi 5
Keluarga Sehat) (D). 10
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

keluarga menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir Puskesmas, PjUKM, Tim
kesehatan kepada kepala Puskesmas, 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga Pembina Keluarga,
penanggung jawab UKM, koordinator 4. Materi yang disampaikan Koordinator pelayanan,
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk pelaksana dan PJ Mutu: 0
bersama- sama melakukan analisis hasil Penggalian informasi terkait 5
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan pelaksanaan kegiatan 10
dengan penanggung jawab mutu (D, W pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
e) Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj
penanggung jawab permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga UKM, Tim
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan Pembina Keluarga,
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar Koordinator pelayanan,
0
kepada keluarga sesuai permasalahan hadir dan notula yang diserta dengan foto pelaksana:
5
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W). kegiatan. Penggalian informasi terkait
10
dengan penyusunan
intervensi lanjut
f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM:

mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai Penggalian informasi terkait
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W) dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh dengan koordinasi
Puskesmas. pelaksanaan intervensi 0
lanjut yang dilakukan 5
10
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
a) Tim pembina keluarga bersama dengan Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah Tim pembina keluarga
penanggung jawab UKM melakukan analisis di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap analisis IKS awal dan
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam pemetaan masalah di
0
menyusun rencana intervensi lanjut secara tingkatan wilayah
5
terintegrasi lintas program dan dapat
10
melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensiKeluarga, Koordinator 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga

pelayanan, pelaksana: 2. Bukti komunikasi dan koordinasi Penggalian informasi terkait
Penggalian informasi terkait dengan rencana intervensi lanjut yang komunikasi dan koordinasi 0
penyusunan intervensi lanjut dituangkan dalam notula pertemuan rencana intervensi lanjut 5
lokakarya mini bulanan dan 10
lokakarya triwulanan
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga
dengan rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi terkait 0
pelaksanaan rencana 5
intervensi lanjut 10
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut Pj UKM,
berkoordinasi dengan penanggung jawab yang dilakukan penanggung jawab UKP,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, kefarmasian dan
penanggung jawab jaringan pelayanan dan laboratorium, penanggung
jejaring Puskesmas dalam melakukan jawab jaringan pelayanan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan dan jejaring Puskesmas 0
yang dilakukan (D, Penggalian informasi terkait 5
W). pelaksanaan koordinasi 10
perbaikkan dari
rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap Tim Pembina keluarga, Pj
perbaikan pada setiap tahapan PIS tahapan PIS UKM
PK antara lain melalui supervisi, laporan, PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti Penggalian informasi
lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan tentang pelaksanaan 0
penilaian kinerja (D, W). lainnya yang dilaksanakan oleh Puskesmas. evaluasi dan tindaklanjut 5
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pada setiap tahapan PIS PK 10
evaluasi
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut 2. Bukti kegiatan UKM
dan melaporkan hasil yang telah pemuktahiran / Penggalian informasi
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga update tentang pelaksanaan
0
dan intervensi lanjut dan
5
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/upda te pemuktahiran
10
dokumentasi (D, W). data yang dilakukan
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
a) Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh dapat diuraikan dalam
kepala Puskesmas (R). dokumen RUK/RPK 0
2. KAK kegiatan Germas. 5
10
b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam 2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan UKM, Koordinator
kegiatan UKM Puskesmas (D, W). pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir pelayanan UKM, dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan pelaksana pelayanan UKM. 0
Penggalian informasi terkait 5
perencanaan pembinaan 10
Germas.
c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj
Germas yang melibatkan lintas program dan melampirkan: UKM, Koordinator
lintas sektor terkait untuk mewujudkan - Undangan Pelayanan UKM dan
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). - Daftar Hadir pelaksana pelayanan UKM
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti serta lintas 0
pelaksanaan kegiatan) sektor. Penggalian informasi 5
terkait dengan pelaksanaan 10
pembinaan Germas
d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj

keluarga dan individu dalam mewujudkan 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan UKM, Koordinator
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). masyarakat, keluarga dan individu dalam Pelayanan UKM dan
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat pelaksana pelayanan UKM:
(disertai Penggalian informasi terkait
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). kegiatan pemberdayaan 0
masyarakat yang 5
diupayakan 10
berpengaruh pada
Peningkatan IKS
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan germas UKM, Koordinator
masyarakat hidup sehat (D,W) 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil Pelayanan UKM dan
evaluasi pelaksana pelayanan UKM:
0
5
pelaksanaan evaluasi
10
pembinaan Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
UKM esensial promosi kesehatan sesuai tentang indikator dan promosi kesehatan
dengan yang diminta dalam pokok pikiran target kinerja pelayanan 2. Analisis pencapain target indikator kinerja
disertai dengan analisisnya (R,D) UKM Promosi Kesehatan promosi kesehatan 0
sebagai bagian dari 5
indikator kimerja 10
puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator
preventif untuk mencapai kimerja pelayanan Bulanan. promosi kesehatan sesuai dengan pokok promosi kesehatan dan
UKM esensial promosi kesehatan 2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan pelaksana promkes:
sebagaimana pokok pikiran dan tertuan di esensial promosi dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan penggalian informasi
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, kesehatan. dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan pelayanan promosi
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 3. SK tentang pelayanan 1. Undangan kesehatan 0
telah ditetapkan (R,D,W) UKM di Puskesmas 2. Notula dan/atau laporan yang disertai 5
4. SOP sesuai dengan dengan foto kegiatan 10
pelayanan UKM kesehatan 3. Daftar hadir
promosi kesehatan
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator

dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan promosi kesehatan dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi pelaksana promkes: 0
W). kesehatan yang disertai dengan analisis penggalian informasi 5
upaya pemantauan dan 10
penilaian pelayanan
promosi kesehatan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil promosi kesehatan Promosi Kesehatan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam sesuai hasil dan pelaksana
dokumen perencanaan (D, W). pemantauan dapat promosi kesehatan :
berupa RUK atau
RPK perubahan Penggalian informasi 0
atau RPK bulanan upaya menyusun 5
rencana tindak lanjut 10
2. Bukti hasil promosi kesehatan
tindaklanjut yang yang dilakukan
disusun di nomer 1
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) UKM promosi kesehatan. UKM, Koordinator
kepada kepala 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan promosi kesehatan
puskesmas dan UKM promosi kesehatan kepada Kepala dan pelaksana :
dinas kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
daerah ditetapkan. Penggalian informasi
kabupaten/kota 3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi terkait pencatatan dan
sesuai dengan prosedur yang telah kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan pelaporan promosi
ditetapkan (R, D, W) kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. kesehatan UKM,
Catatan: Koordinator
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika promosi kesehatan
0
ada sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan dan pelaksana :
5
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
10
sudah melaksanakan.Jenis pelaporan elektronik Penggalian informasi
mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan terkait pencatatan dan
survei. pelaporan promosi
kesehatan
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM tentang Indikator dan kinerja penyehatan pelaksana
Esensial Penyehatan target Kinerja lingkungan penyehatan
Lingkungan sesuai Pelayanan UKM lingkungan
dengan pokok Penyehatan 2. Analisis
pikiran disertai lingkungan sebagai pencapaian target Penggalian
dengan analisisnya bagian dari indikator indikator kinerja informasi terkait 0
(R, D, W). kinerja Puskesmas penyehatan pencapaian 5
lingkungan indikator 10
pelayanan
"penyehatan lingkungan dan
analisisnya."
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan Bulanan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pelaksana
preventif untuk pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan penyehatan
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan dengan jenis kegiatan. lingkungan
pelayanan UKM UKM penyehatan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
Esensial Penyehatan lingkungan pertemuan, minimal melampirkan: Penggalian
Lingkungan 1. Undangan informasi terkait
sebagaimana pokok 3. SK tentang 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai upaya promotif 0
pikiran, dan pelayanan UKM di dengan foto kegiatan dan preventif 5
tertuang di dalam Puskesmas 3. Daftar hadir UKM pelayanan 10
RPK, sesuai dengan penyehatan
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai dengan lingkungan
dan kerangka acuan pelayanan UKM
kegiatan yang telah penyehatan
ditetapkan (R, D, W) lingkungan
c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

periodik dan penyehatan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan lingkungan dan
terhadap capaian capaian indikator pelaksana
indikator dan upaya penyehatan penyehatan
yang telah lingkungan yang lingkungan
dilakukan (D, W). disertai dengan 0
analisis Penggalian 5
informasi upaya 10
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan PJ UKM, Koordinator
dilakukan lingkungan sesuai Promosi
tindaklanjut hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Kesehatan dan
berdasarkan hasil pemantauan yang perubahan atau RPK bulanan "pelaksana promkes :
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
5
(D, W). menyusun rencana tindak
10
lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan"
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan UKM penyehatan lingkungan UKM, Koordinator
kepada kepala 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan dan pelaksana
puskesmas dan UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala penyehatan
dinas kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang telah lingkungan :
daerah ditetapkan.
kabupaten/kota 3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan Penggalian
sesuai dengan lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan informasi terkait
prosedur yang telah kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) "Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti pelaporan penyehatan
regulasi, jika ada sistem pelaporan elektonik lingkungan
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas"
"sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan 0
lingkungan secara elektronik misalnya. 5
 e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan) 10
 e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei"
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator
UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai tentang Indikator dan kinerja kesehatan keluarga
dengan pokok pikiran disertai dengan target Kinerja 2. Analisis pencapaian target indikator
analisisnya Pelayanan UKM kinerja kesehatan keluarga 0
(R, D) kesehatan keluarga 5
indikator kinerja
Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan RPK Bulanan UKM esensial kesehatan keluarga Koordinator dan
UKM Esensial Kesehatan Keluarga 2. KAK pelayanan sesuai dengan pokok pikiran minimal. pelaksana kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di UKM kesehatan Bukti pelaksanaan keluarga
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, keluarga disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 3. SK tentang kegiatan. Misal, apabila pelayanan Kesehatan
telah ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM di kegiatan dalam bentuk pertemuan, keluarga 0
Puskesmas minimal melampirkan: 5
4. SOP sesuai dengan 1. Undangan 10
pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau laporan yang
kesehatan keluarga disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM,

dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan Koordinator dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga :
W). kesehatan keluarga yang disertai Penggalian informasi upaya
0
dengan analisis pemantauan dan penilaian
5
pelayanan kesehatan
10
keluarga
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil kesehatan keluarga sesuai hasil Koordinator dan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat berupa RUK atau RPK pelaksana kesehatan
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan keluarga:
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi 0
upaya menyusun rencana 5
tindak lanjut kesehatan 10
keluarga yang
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) UKM kesehatan keluarga UKM, Koordinator dan
dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelaksana kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga keluarga:
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan 0
Puskesmas sudah melaksanakan. 5
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara 10
elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
UKM esensial Gizi tentang Indikator dan 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
sebagaimana yang diminta dalam pokok target Kinerja Pelayanan gizi
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). UKM gizi 0
diminta dalam pokok 10
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Bulanan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti Koordinator dan
UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok 2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. pelaksana gizi : penggalian
pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai gizi Misal, apabila kegiatan dalam bentuk informasi pelayanan gizi
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 3. SK tentang pelayanan pertemuan, minimal melampirkan 0
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, UKM di Puskesmas 1. Undangan 5
W). 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai 10
pelayanan UKM gizi dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir

dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan Koordinator dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi pelaksana gizi : 0
W). yang disertai dengan analisis penggalian informasi 5
upaya pemantauan dan 10
penilaian pelayanan gizi
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK Koordinator dan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam atau RPK perubahan atau RPK bulanan pelaksana gizi : 0
dokumen 2. Bukti hasil Tindak lanjut penggalian informasi 5
perencanaan (D,W) upaya menyusun rencana 10
tindak
lanjut yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM Gizi UKM, Koordinator gizi dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelaksana :
sesuai dengan prosedur yang telah pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Penggalian informasi
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai mekanisme yang telah terkait pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan gizi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika
ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal 0
aplikasi sigizi terpadu 5
Jenis pelaporan elektronik mengikuti 10
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
UKM esensial Pencegahan dan tentang Indikator dan target Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok Kinerja Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Pencegahan dan Pencegahan dan Pengendalian 0
Pengendalian Penyakit Penyakit 5
indikator kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Bulanan pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai Koordinator dan pelaksana
UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM dengan pokok pikiran minimal. Bukti Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pencegahan dan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Pengendalian Penyakit :
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di Pengendalian Penyakit Misal, apabila kegiatan dalam bentuk penggalian informasi
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan pertemuan, minimal melampirkan pelayanan kesehatan 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang UKM di Puskesmas 1. Undangan lingkungan 5
telah ditetapkan (R, D, W). 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai 10
pelayanan UKM dengan foto kegiatan
Pencegahan dan 3. Daftar hadir
Pengendalian Penyakit

dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan Koordinator dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
W). Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang Pengendalian Penyakit :
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian 0
pelayanan Pencegahan dan 5
Pengendalian 10
Penyakit
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai Koordinator dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Pencegahan dan
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan Pengendalian Penyakit :
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak 0
lanjut Pencegahan dan 5
Pengendalian Penyakit yang 10
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala

pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan tentang pencatatan dan Puskesmas, PJ UKM,
kepala puskesmas dan dinas kesehatan pengendalian penyakit pelaporan Koordinator dan pelaksana
daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan pencegahan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W) UKM pencegahan dan pengendalian penyakit pengendalian penyakit:
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pencatatan dan pelaporan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan Pencegahan dan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Pengendalian Penyakit
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti
target yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh 0
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah 5
melaksanakan. 10
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada
program P2 Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin
dan covid)
 Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei.
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Jenis Pelayanan Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis UKM pengembangan
permasalahan di wilayah kerja yang terintegrasi 0
Puskesmas (R, D). dengan SK Jenis 5
pelayanan yang telah 10
ditetapkan oleh
Puskesmas
b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
UKM Pengembangan disertai dengan tentang Indikator dan target
analisisnya (R,D). Kinerja UKM 0
pengembangan yang 5
terintegrasi dengan indikator 10
kinerja Puskesmas
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan RPK Bulanan pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas Koordinator dan pelaksana
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan 2. KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan UKM Pengembangan :
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan pengembangan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya
kebijakan, prosedur dan 3. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk promotof dan preventif UKM
kerangka acuan kegiatan yang telah pelayanan UKM pertemuan, minimal pengembangan 0
ditetapkan (R, D, W). pengembangan. melampirkan. 5
1. Undangan 10
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan terhadap PJ UKM,
dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut upaya pemantauan capaian Koordinator dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, UKM pengembangan indikator UKM pengembangan:
O, W). Penggalian informasi upaya 0
pemantauan dan penilaian 5
UKM pengembangan 10
3. Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM pengembangan PJ UKM,
berdasarkan hasil pemantauan yang berdasarkan hasil pemantauan Koordinator dan pelaksana
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan UKM
(D, W) pengembangan:Penggalian 0
informasi terhadap proses 5
penyusunan rencana tindak 10
lanjut
4. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) UKM pengembangan. UKM, Koordinator dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan pelaksana UKM
sesuai dengan prosedur yang telah UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai pengembangan:
ditetapkan (R, D, W) mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pencatatan dan pelaporan
pengembangan UKM Pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan
jenis pelayanan UKM pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem 0
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh 5
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah 10
melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan
dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
a) Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi supervisi 0
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 5
(R,D). 10
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal Koordinator dan pelaksana
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas supervisi kepada koordinator pelayanan dan UKM Penggalian informasi
diinformasikan kepada koordinator pelayanan pelaksana, sesuai dengan media informasi yang mengenai pelaksanaan 0
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W). ditetapkan supervisi 5
10
c) Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator dan koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi UKM Penggalian informasi
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan terkait pelaksanaan analisis 0
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi mandiri kegiatan UKM 5
dilakukan 10
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari : Kepala Puskesmas dan PJ
jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi 1. surat tugas UKM
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 2. laporan supervisi beserta dokumentasi Penggalian informasi 0
supervisi dan jadwal yang disusun (D, terkait pelaksanaan 5
W). supervisi 10
e) Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi minimal Kapus, PJ UKM,
jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil berupa catatan atau rekomendasi hasil supervisi Koordinator dan pelaksana
supervisi kepada koordinator pelayanan dan Penggalian informasi terkait 0
pelaksanan kegiatan (D,W) penyampaian hasil supervisi 5
10
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi pelaksana Penggalian
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan informasi tentang tindak 0
permasalahan yang ditemukan (D, W) lanjut hasil supervisi berupa 5
upaya perbaikan 10
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
a) Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal PJ UKM,

pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka pemantauan koordinator pelayanan dan
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM 2. Bukti pelaksana : Penggalian
(D, W). pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai informasi terkait 0
kerangka acuan pemantauan pelaksanaan 5
3. Bukti kegiatan sesuai 10
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan dan
jadwal jadwal
b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ
pemantauan dan hasil capaian kegiatan lokakarya mini triwulanan. UKM, koordinator pelayanan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, 2. Bukti dan pelaksana
penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan terhadap hasil pemantauan dan Penggalian informasi
koordinator pelayanan, dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini terkait pembahasan hasil
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya bulanan minimal pemantauan hasil capaian
mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan terdiri dari : kegiatan UKM
(D, W). a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir 0
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan 5
10
c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil PJ UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana pemantauan koordinator, pelaksana.
melakukan tindak lanjut perbaikan Penggalian informasi terkait 0
berdasarkan hasil pemantauan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut 5
berdasarkan hasil 10
pemantauan
d) Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ
jawab UKM bersama lintas program dan berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan UKM, Lintas Program,
lintas sektor terkait melakukan penyesuaian ke dalam dokumen perencanaan seperti RUK Lintas Sektor
rencana kegiatan berdasarkan hasil atau RPK Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait
perbaikan dan dengan tetap 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penyesuaian rencana
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam
masyarakat atau sasaran (D, W) bentuk pertemuan, 0
minimal menyertakan: 5
 Undangan 10
 Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
 Daftar hadir
e) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian PJ UKM ,

menginformasikan penyesuaian rencana rencana kegiatan sesuai mekanisme koordinator pelayanan,
kegiatan kepada koordinator pelayanan, penyampaian informasi yang ditetapkan. pelaksana kegiatan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas sasaran, LP dan LS 0
program dan lintas sektor terkait (D,W) Penggalian informasi terkait 5
informasi penyesuaian 10
rencana kegiatan
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja

UKM (R). pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK 0
indikator kinerja Puskesmas 5
(lihat di 10
bab I)
b) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data capaian indikator Koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM melakukan pengumpulan data pelaporan kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai pelaksana
capaian indikator kinerja pelayanan UKM 2. SOP Pencatatan dan dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. Penggalian informasi 0
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang pelaporan kegiatan mengumpulkan 5
telah ditetapkan. (R, Lihat di bab I data capaian indikator 10
D,W) kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
c) Penanggung jawab UKM dan Koordinator Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas PJ UKM dan koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan program minimal terdiri dari : pelayanan
melakukan pembahasan terhadap capaian 1. Daftar hadir Penggalian informasi 0
kinerja bersama dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan terkait pembahasan capaian 5
program. (D,W) kinerja dengan lintas 10
program
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja koordinator, pelaksana
pembahasan capaian kinerja pelayanan 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi
UKM. (D,W) terkait penyusunan rencana 0
tindak lanjut sesuai hasil 5
pembahasan capaian 10
kinerja
e) Dilakukan pelaporan data capaian kinerja Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM
kepada dinas kesehatan daerah kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
kabupaten/kota. (D) sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di 5
Puskesmas. 10
f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan kinerja Puskesmas
terhadap laporan upaya perbaikan capaian 0
kinerja pelayanan UKM 5
Puskesmas secara periodik (D) 10
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik 0
balik dari dinas kesehatan daerah hasil kinerja dari Dinas Kesehatan 5
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota. 10
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
a) Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal Kapus, PJ UKM, koordinator
UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kinerja terdiri dari : dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pembahasan 2. SOP pelaksanaan  Daftar hadir Penggalian informasi terkait 0
penilaian kinerja penilaian kinerja  Notula yang diserta dengan foto kegiatan pembahasan kinerja 5
paling sedikit dua kali dalam setahun 10
(R, D, W).
b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Kapus, PJ UKM, koordinator
hasil pembahasan penilaian kinerja pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM (D, W). Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak 0
lanjut untuk indikator yang 5
tidak tercapai 10
c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan 0
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Kab/ Kota 5
10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik
balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap laporan hasil puskesmas 0
penilaian kinerja pelayanan 5
UKM (D). 10
e) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas 0
kesehatan daerah kabupaten/kota Kesehatan Daerah Kab/Kota 5
ditindaklanjuti. (D) 10
TOTAL SCORE BAB 2 0
PERSENTASE SCORE BAB 2 0.00%
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan. Proses
penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

a) Tersedia kebijakan dan prosedur yang 1. SK Kepala Puskesmas
mengatur identifikasi dan pemenuhan tentang Kebijakan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan identifikasi dan
kebutuhan khusus pemenuhan kebutuhan
(R) pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan 0
khusus. 5
2. SOP Identifikasi dan 10
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
b) Pendaftaran dilakukan sesuai dengan 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap petugas
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan pasien tentang
prosedur yang ditetapkan dengan pendaftaran sampai  Alur pelayanan Penggalian informasi 1. pelayanan yang
menginformasikan hak dan kewajiban serta dengan pemulangan dan  Alur pendaftaran tentang memperhatik an hak dan
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, rujukan)  Penyampaian informasi  Pemahaman petugas kewajiban pasien,
W, S). 2. SK tentang kewajiban tentang hak dan kewajiban dalam menyampaikan 2. proses identifikasi pasien
menginformasikan hak dan kepada pasien informasi tentang hak dan termasuk penanganan jika
kewajiban serta kewajiban pasien, ditemukan kendala dalam
memperhatikan  proses identifikasi pelayanan (misal kendala 0
keselamatan pasien pasien di pendaftaran, dan bahasa 5
3. SOP pendaftaran  pemahaman pasien 10
4. SOP informed consent tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal
pelayanan
pasien
c) Puskesmas menyediakan informasi yang Pengamatan surveior Pasien Penggalian informasi

jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses terhadap: terkait kemudahan informasi
tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur  Informasi tentang jenis pelayanan di Puskesmas
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, pelayanan dan tarif, jadwal wawancara
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk pelayanan,
Puskesmas rawat inap (O, W).  Informasi kerjasama
rujukan, 0
informasiketersediaan 5
tempat tidur untuk 10
Puskesmas
rawat inap.
d) Persetujuan umum diminta saat pertama Dokumen General Concent Pasien

kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali Penggalian informasi
masuk rawat inap (D, W) tentang pemberian informasi 0
persetujuan pasien sebelum 5
dilakukan 10
pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur,
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
a) Dilakukan skrining dan pengkajian awal 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian awal perawat Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten tentang pengkajian, rencana dan dokter yang dituangkan ke terhadap proses: Penggalian informasi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan asuhan, pemberian asuhan dalam form pengkajian skrining  Pengkajian awal terkait skrining dan
sesuai dengan panduan dan pendidikan 2. Telaah rekam medis jika ada  Triase (proses skrining) pengkajian awal secara
praktik klinis,termasuk penangan nyeri dan pasien/keluarga medis, kajian penunjang medis, dan dan lokasi nyeri paripurna dalam
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). 2. SOP pengkajian awal kajian keperawatan mengidentifikasikebutuhan
klinis (screening) yang 3. SOP Penulisan Rekam Medis pelayanan pasien
meliputi: kajian medis, termasuk penulisan jika ada
kajian penunjang medis, penanganan nyeri 0
dan kajian keperawatan (lokasi nyeri)keluhan nyeri 5
3. SOP Penulisan Rekam 10
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi petugas
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang yang dilimpahkan sesuai dengan
wewenang tertulis kepada perawat dan/atau 2. SOP pelimpahan yang ditetapkan dalam Surat
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk wewenang Keputusan Kepala Puskesmas.
melakukan kajian awal medis dan pemberian 2. Telaah RM : Bukti dilakukan 0
asuhan medis sesuai dengan kewenangan kajian awal medis 5
delegatif dan pemberian asuhan medis 10
yang diberikan (R, D). sesuai dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan.
c) Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, 2. Bukti dilakukan asuhan pasien petugas gizi dan farmasi
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S- tentang asuhan kolaboratif
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien O-A-P) Penggalian informasi terkait
0
(D, W). 3. Tdk ada pengulangan yang tidak rencana asuhan
5
perlu
10
S : Subjective O : Objective A :
Assesment P : Planning
d) Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan,
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi
dengan rencana asuhan dan panduan praktik tentang asuhan kolaboratif
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar Penggalian informasi
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi tentang asuhan secara 0
pengulangan yang kolaboratif 5
tidak perlu (D, W). 10
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior

kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi penyuluhan/pendi dikan kesehatan Pelaksanaan
pasien dan keluarga dengan metode yang kepada pasien/keluarga penyuluhan/pend idikan
dapat 2. Evaluasi kesehatan bagi pasien dan
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). pemahaman pasien dan keluarga keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi 0
5
10
f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D) 0
5
10
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
a) Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan triage
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan triase Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 3. Panduan Tata laksana pelaksanaan prosedur triage 0
Triase, 5
4. SOP triase, 10
5. SOP Penanganan
gawat darurat
b) Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
FKRTL diperiksa dan rujukan pelaksanaan terhadap proses
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan 2. SSOP Rujukan stabilisasi,2. Bukti penanganan pasien
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat pelaksanaan rujukan yang rujukan (pelaksanaan
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, berisikan komunikasi dan SBAR stabilisasi dan
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, sebelum rujukan, observasi komunikasi sebelum 0
O). selama rujukan, rujukan) 5
3. Bukti dilakukan komunikasi 10
dengan RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
a) Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien dengan Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat,
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai anastesi anastesi terhadap proses pelayanan bidan, dan tenaga
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan anastesi anastesi oleh tenaga kesehatan
kesehatan (menyesuaikan Penggalian informasi 0
kondisi di Puskesmas) tentang pelaksanaan 5
anestesi lokal di puskesmas 10
b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan Telaah rekam medis
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
0
5
10
Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
a) Rencana asuhan gizi disusun berdasar 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada Petugas gizi
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian Kebutuhan pasien Penggalian informasi 0
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi tentang rencana asuhan gizi 5
pasien (R, pada pasien 10
D, W).
b) Makanan disiapkan dan disimpan dengan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan surveior Petugas gizi
cara yang baku untuk mengurangi makanan penyimpanan makanan terhadap cara penyimpanan Penggalian informasi 0
risiko kontaminasi dan pembusukan (R, 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan makanan tentang cara penyimpanan 5
D, O, W). makanan pemisahan makanan yang makanan 10
cepat membusuk
c) Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi Pengamatan surveior Petugas gizi
dilakukan sesuai dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian makanan sebelum diberikan ke terhadap proses distribusi Penggalian informasi
pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan makanan pasien dan pemberian makanan tentang distribusi dan 0
(R, D, O, W) 2. Form distribusi makan kepada pasien pemberian makanan kepada 5
3. Jadwal pemberian pasien 10
makan pada pasien
d) Pasien dan/atau keluarga pasien diberi Bukti dilakukan pemberian edukasi
edukasi tentang pembatasan diet pasien dan gizi kepada pasien dan / atau
keamanan/kebersiha n makanan bila keluarga pasien jika keluarga ikut 0
keluarga ikut menyediakan makanan bagi menyediakan makanan bagi pasien 5
pasien 10
(D).
e) Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi

merencanakan, memberikan, dan memantau Pasien Terintegrasi) dalam rekam Penggalian informasi
pelayanan gizi (D, W). medis tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam 0
merencanakan, memberikan 5
dan memantau 10
pelayanan gizi
f) Respons pasien pelayanan Gizi dipantau CPPT ( Catatan Perkembangan

dan dicatat dalam rekam medisnya (D) Pasien Terintegrasi) dalam rekam
medis 0
5
10
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan
dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
a) Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ CPPT,
pemberi asuhan yang lain melaksanakan tentang kriteria pemulangan resume medis pasien pulang/
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak pasien gawat darurat, dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun pasien dengan persalinan 0
dan dan bayi 5
kriteria pemulangan (R,D) 2. SOP pemulangan dan 10
tindak lanjut pasien,
b) Resume medis diberikan kepada pasien Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
dan pihak yang berkepentingan saat Telaah catatan dalam resume medis terhadap pemberian resume Penggalian informasi
pemulangan atau rujukan (D, O, W) yang diberikan kepada pasien, medis tentang pemberian resume
didalam rekam medis oleh tenaga medis pada medis pemulangan 0
saat pelaksanaan pasien/rujukan 5
pemulangan 10
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan dan memberi 2. Informed consent. Penggalian informasi
persetujuan untuk dilakukan rujukan tentang pelayanan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria dan persetujuan untuk 0
rujukan untuk menjamin kelangsungan dilakukan rujukan 5
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain Catatan: 10
(D, W). Jika ada kasus rujukan
b) Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR Petugas yang memberikan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan dan TBAK) dengan fasilitas rujukan 0
dilakukan tindakan kesehatan rujukan Penggalian informasi 5
stabilisasi terlebih 2. Telaah Rekam tentang pelaksanaan 10
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk medis (catatan stabilisasi pasien komunikasi dengan fasilitas
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan sebelum dirujuk ke FKTRL), kesehatan yang menjadi
kemampuan dan wewenang yang dimiliki 3. Ceklist persiapan pasien tujuan rujukan dan
agar keselamatan pasien selama rujukan. pelaksanaan monitoring 0
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, /stabilisasi pasien 5
W). Catatan: 10
Jika ada kasus rujukan
c) Dilakukan serah terima pasien yang 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
disertai dengan informasi yang lengkap 2. Bukti serah terima pasien yang rujukan
meliputi situation, background, assessment, dilengkapi dengan SBAR, stempel Penggalian informasi
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, FKTRL serta nama petugas yang tentang proses serah terima 0
W) menerima rujukan. pasien 5
3. Surat Rujukan dan form termasuk implementasi 10
monitoring selama rujukan SBAR
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
a) Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT yang Pengamatan surveior
penangggung jawab pelayanan melakukan 2. SOP Rujuk Balik berisi kajian ulang oleh dokter/ terhadap pelaksanaan
kajian ulang kondisi medis sebelum 3. SOP Kajian ulang dokter gigi tentang kondisi pasien pengkajian ulang kondisi 0
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL kondisi pasien rujuk balik program rujuk balik pasien program rujuk balik 5
sesuai dengan kebijakan FKTRL dan tindak lanjut 2. Surat rujuk balik dari RS 10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
b) Dokter/dokter gigi penanggung jawab Telaah rekam medis/CPPT tentang Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap tindak lanjut rekomendasi umpan terhadap pelaksanaan penanggung jawab (DPJP)
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai balik rujukan tindak lanjut terhadap Penggalian informasi 0
dengan kebijakan dan prosedur yang rekomendasi umpan balik tentang tindak lanjut 5
ditetapkan (D, O, rujukan terhadap rekomendasi 10
W). umpan balik rujukan
c) Pemantauan dalam proses rujukan balik Hasil pelaksanaan monitoring

harus dicatat dalam formulir pemantauan (D) proses rujukan balik dalam CPPT 0
5
10
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh
petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain
yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
secara berurutan dari sejak pasien masuk rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis terhadap penyelenggaraan Penggalian informasi
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal 2. SK tentang akses rekam 2. Singkatan yang boleh rekam medis di Puskesmas tentang penyelenggaraan,
meliputi kegiatan. medis dan tidak boleh dipakai pendistribusian, pengolahan
(1) registrasi 3. SOP pelayanan rekam dalam rekam medis data dan pengkodean dan
pasien; medis 3. Penulisan Riwayat penyimpanan
(2) pendistribusian rekam medis; 4. SOP pengisian rekam alergi pasien pada rekam medis serta pemusnahan rekam
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi medis berita acara pemusnahan rekam medis
klinis; medis, sesuai ketentuan peraturan
(4) pengolahan data dan pengkodean; perundang-undangan
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis; 0
(7) penjaminan mutu; 5
(8) pelepasan 10
informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk
riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W)
b) Rekam medis diisi secara lengkap dan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/
dengan tulisan yang terbaca serta harus terhadap pengisian rekam atau tenaga kesehatan
dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan tanda medis Penggalian informasi
tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga tentang pengisian rekam 0
kesehatan yang melaksanakan pelayanan medis 5
kesehatan perseorangan; apabila ada 10
kesalahan dalam
melakukan dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas menetapkan nilai 1. SK jenis pelayanan

normal, rentang nilai rujukan untuk setiap laboratorium
jenis pemeriksaan yang 2. SK tentang rentang nilai
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan normal laboratorium
0
laboratorium (R). 3. SK tentang nilai
5
kritis laboratorium
10
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial dan bahan lain 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Sheet Petugas Laboratorium
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang esensial dan bahan lain (MSDS) tiap reagen Penggalian informasi
ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, 2. SOP penyimpanan 2. Bukti tentang Pengelolaan
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen esensial dan bahan penyimpanan dan pelabelan reagen, pelabelan dan
reagen tidak tersedia (R, D, W). lain reagensia sesuai dengan regulasi penyimpanan
3. SOP Bahan Medis Habis (check list),
pakai (bahan dan alatnya) 3. Bukti perhitungan kebutuhan
4. SOP penyampaian reagensia termasuk buffer stock,
pelayanan laboratorium jika 4. Bukti pemesanan reagensia,
reagen tidak tersedia 5. Check list monev ketersediaan
reagensia
6. Bukti
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
laboratorium, yang meliputi (1) sampai tumpahan reagen dan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan pajanan petugas, sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium tentang pelaksanaan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, 2. SOP pelayanan meliputi angka 1 pelayanan laboratorium
D, O, W). laboratorium meliputi angka s.d.9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1
1 s.d.9 sesuai
s.d. 9 sesuai pokok pikiran pokok pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pengamatan Petugas Laboratorium
internal dan pemantapan mutu eksternal pelaksanaan PMI dan PME 2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila surveior tentang Penggalian informasi
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium 2. SOP Pemantapan Mutu terjadi penyimpangan pelaksanaan PMI dan bukti tentang pelaksanaan PMI
sesuai dengan ketentuan peraturan Internal dilakukan PME dan hasil PME
perundang- undangan dan dilakukan 3. SOP Pemantapan Mutu
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, Eksternal
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan 1. Bukti hasil evaluasi terhadap Petugas Laboratorium
terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan waktu pelaporan hasil Penggalian informasi
laboratorium (D, W) pemeriksaan laboratorium tentang pelaksanaan
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari evaluasi dan tindaklanjut
pelaksanaan evaluasi terhadap waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
a) Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat Puskesmas
puskesmas (D). 2. Bukti
Penyusunan Formularium Obat 0
5
10
b) Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi
dan bahan medis habis pakai kefarmasian pengawasan pengelolaan dan terhadap pengelolaan Penggalian informasi
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 2. SOP tentang penggunaan obat sediaan farmasi dan bahan tentang farmasi dan bahan
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan pengelolaan sediaan oleh Dinas Kesehatan medis habis pakai medis habis pakai
(R, D, O, W). farmasi dan bahan habis 2. Bukti penerimaan obat dan
pakai kartu stok obat
3. Bukti 0
penanganan obat kadaluarsa 5
4. Bukti 10
penyimpanan obat FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi dalam terhadap pelaksanaan Penggalian informasi 0
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, klinik CPPT rekam medis rekonsiliasi obat dan tentang pelaksanaan 5
O, pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat dan 10
W). pelayanan farmasi klinik
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi
resep dan pemberian obat dengan benar pemberian obat surveior terhadap kajian Penggalian informasi 0
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, resep dan pemberian obat tentang kajian resep dan 5
O, W) pemberian obat 10
e) Dilakukan edukasi kepada setiap pasien SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi
tentang indikasi dan cara penggunaan obat obat (PIO) terhadap pelaksanaan PIO Penggalian informasi 0
(R, D, O, W). tentang pelaksanaan PIO 5
10
f) Obat gawat darurat tersedia pada unit 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat emergensi Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
yang diperlukan dan dapat diakses untuk penyimpanan obat gawat serta monitoringnya 1. Bukti terhadap tempat melaksanakan tindakan
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat evaluasi ketersediaan obat dan penyimpanan obat Penggalian informasi
darurat, lalu dipantau dan 2. SOP pemantauan/ kesesuaian peresepan dengan emergensi, cara tentang pelaksanaan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau monitoring obat gawat formularium mengakses, pemantauan pengelolaan obat
jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). darurat secara berkala 2. Bukti hasil tindaklanjut dari dan penggantian obat gawat darurat Petugas
pelaksanaan evaluasi obat dan emergensi, farmasi 0
kesesuaian peresepan dengan jumlah stock obat Penggalian informasi 5
formularium. tentang pelaksanaan 10
evaluasi dan tindaklanjut
terhadap ketersediaan obat
dan kesesuain peresepan
dengan formularium.
TOTAL SCORE BAB 3 0
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan Bukti pencapaian indikator stunting yang Kepala Puskesmas, Pj 0
stunting dalam rangka mendukung program target terkait pencegahan disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator Gizi dan 5
pencegahan dan penurunan, yang dan penurunan stunting pelaksana 10
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). yang merupakan bagian dari Penggalian informasi terkait
indikator kinerja pelayanan penetapan indikator,
UKM di bab II pencapaian dan analisanya
b) Ditetapkan program pencegahan dan 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0
penurunan stunting (R, W). dengan kegiatan UKM, Koordinator Gizi dan 5
pencegahan dan pelaksana 10
penanggulangan stunting Penggalian informasi terkait
yang terintegrasi dengan proses penetapan program
RUK dan RPK pelayanan pencegahan dan penurunan
UKM Gizi stunting
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan Kepala Puskesmas, Pj 0
kegiatan pencegahan dan penurunan stunting komunikasi dan koordinasi dan penurunan stunting sesuai dengan UKM, Koordinator Gizi dan 5
dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan di Puskesmas (lihat bab I) regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. lintas sektor: 10
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
bersama lintas program dan lintas sektor koordinasi di Puskesmas dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada koordinasi dan pelaksanaan
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan (lihat bab II) SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat kegiatan pencegahan &
kerangka acuan yang telah dokumen regulasi penurunan stunting sesuai
ditetapkan (R, D,W) pada EP b) dengan yang direncanakan
d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator Gizi: 5
pencegahan dan penurunan stunting (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Penggalian informasi terkait 10
dengan jadwal kegiatan pemantauan dan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi beserta
pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dan Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator Gizi, 5
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Dinas 10
sesuai dengan prosedur yang telah pelaporan Catatan: kasus stunting kepada Kepala Puskesmas Kesehatan:Penggalian
ditetapkan (R, D, W) SK dan SOP pencatatan sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. informasi terkait dengan
dan pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporan kasus stunting di pencatatan dan pelaporan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai kepada Kepala Puskesmas,
dengan regulasi yang ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah
Catatan: Kab/Kota
Puskesmas sudah melaksanakan.Pencatatan
pelaporan stunting misal melalui melalui
aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan
dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
a) Ditetapkannya indikator dan target kinerja SK indikator kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja dalam Pj UKM, 0
dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu pelayanan ibu dan bayi rangka penurunan jumlah kematian ibu dan Koordinator dan pelaksanan 5
dan jumlah kematian bayi yang disertai yang merupakan bagian dari jumlah kematian bayi yang disertai pelayanan kesehatan ibu 10
capaian dan analisisnya (R, D, W). indikator & target kinerja analisisnya. dan bayi:
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, dengan kegiatan program UKM, Koordinator dan 5
W). penurunan jumlah kematian pelaksanan pelayanan 10
ibu dan jumlah kematian kesehatan ibu
bayi yang terintegrasi dan bayi:Penggalian
dengan RUK dan RPK informasi terkait proses
pelayanan UKM Kesehatan penetapan program
Ibu dan Anak penurunan jumlah kematian
2. RPK Bulanan program ibu dan jumlah kematian
penurunan jumlah kematian bayi.
ibu dan jumlah kematian
bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian
c) Tersedia alat, obat, bahan habis pakai 1.
bayiSOP ketersediaan obat, Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pengamatan surveior Pj UKP, Pj 0
dan prasarana bahan habis pakai dan pakai dan terhadap Pelayanan ibu dan bayi 5
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan prasarana pendukung prasarana pendukung pelayanan kesehatan ketersediaan alat, obat, Penggalian informasi terkait 10
bayi baru lahir termasuk standar alat pelayanan kesehatan ibu ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat bahan habis pakai dan ketersediaan alat, obat,
kegawatdaruratan maternal dan neonatal dan bayi baru lahir kegawatdaruratan maternal dan neonatal prasarana pendukung bahan habis pakai dan
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 2. SOP pelayanan pelayanan kesehatan ibu prasarana pendukung
dengan prosedur (R, D, O, W). kegawatdaruratan maternal dan bayi baru lahir termasuk pelayanan kesehatan ibu
dan neonatal standar kegawatdaruratan dan bayi baru lahir termasuk
maternal dan neonatal, standar kegawatdaruratan
sesuai dengan standar maternal dan neonatal
minimal ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.
d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada 1. SK Puskesmas PONED Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat 0
masa hamil, masa persalinan, masa sesudah (jika Puskesmas 1. Pemberian pelayanan ANC. 2. dan/atau tim poned 5
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai ditetapkan sebagai Persalinan, Penggalian informasi 10
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan Puskesmas PONED) 3. Pelayanan sesudah melahirkan, tentang pelayanan
kewajiban penggunaan partograf pada saat 2. SOP pelayanan ANC 4. Pelayanan bayi baru lahir, kesehatan pada masa
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi 3. SOP pelayanan 5. Pengisian partograf, dan hamil, masa persalinan,
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk persalinan 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus masa sesudah melahirkan,
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, 4. SOP pelayanan sesudah komplikasi dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan kebijakan, melahirkan sesuai dengan prosedur
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka 5. SOP pelayanan bayi yang ditetapkan; ditetapkan
acuan yang telah ditetapkan (R, D, baru lahir kewajiban penggunaan
W). 6. SOP Pengisian Partograf partograf pada saat
7. SOP Stabilisasi pertolongan persalinan dan
prarujukan (lihat di bab III) upaya stabilisasi prarujukan
pada
kasus komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan
PONED
e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj 0
program penurunan jumlah kematian ibu dan komunikasi dan koordinasi penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah UKM, Koordinator & 5
jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi di Puskesmas. (lihat bab I) kematian bayi. Pelaksana Kesehatan 10
dan rencana kegiatan yang disusun 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Ibu/Anak:
bersama lintas program dan lintas sektor (R, koordinasi (lihat bab II) dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada Penggalian informasi terkait
D, W). SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat koordinasi dan pelaksanaan
dokumen regulasi Pd EP b kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai UKM, Koordinator & 5
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah dengan jadwal Pelaksana Kesehatan 10
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Ibu/Anak:
pada masa hamil, persalinan dan pada bayi pemantauan dan evaluasi Penggalian informasi terkait
baru lahir di Puskesmas (D, W). kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaporan dan Pelaporan jumlah UKM, Koordinator 5
kepada kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan kematian bayi di Puskesmas & Pelaksana Kesehatan 10
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai pelaporan Catatan: SK dan 2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Ibu/Anak:
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, SOP pencatatan dan jumlah kematian bayi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
W) pelaporan lihat di bab I Puskesmas sesuai mekanisme yang telah dengan pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan kepada Dinas
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah Kesehatan Daerah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas Kab/Kota
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan pelayanan ANC
melalui e-kohort
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer,
dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja Indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj 0
program imunisasi yang disertai capaian dan imunisasi yang merupakan imunisasi yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator P2 dan 5
analisisnya (R, D, W). bagian dari indikator kinerja pelaksanan imunisasi: 10
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0
dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2 dan 5
imunisasi yang terintegrasi pelaksanan imunisasi: 10
dengan RUK dan RPK Penggalian informasi terkait
pelayanan P2 proses penetapan program
2. RPK Bulanan program imunisasi
imunisasi.
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior Pj UKP, 0
dengan kebutuhan program imunisasi (R, D, kebutuhan vaksin dan terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau 5
O, W). logistik vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi 10
ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, 0
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai vaksin 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau 5
dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pemantauan suhu 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin untuk memastikan pelaksana Imunisasi 10
vaksin dan kondisi vaksin vaksin rantau vaksin dikelola Penggalian informasi terkait
sesuai standar pemantauan rantai vaksin
e) Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj 0
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan komunikasi dan koordinasi cakupan dan mutu imunisasi UKM, Koordinator P2P & 5
sesuai dengan rencana dan prosedur yang di Puskesmas. 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana imunisasi: 10
telah ditetapkan bersama secara lintas (lihat bab I) dengan RPK dan RPKB, serta Penggalian informasi terkait
program dan lintas 2. SOP komunikasi dan mengacu pada SK,SOP, dan KAK yang koordinasi dan pelaksanaan
sektor sesuai dengan kebijakan, koordinasi (lihat bab II) ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP kegiatan peningkatan
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka b) cakupan dan mutu imunisasi
acuan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
f) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0

tindak lanjut upaya perbaikan program pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P & 5
imunisasi (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana Imunisasi: 10
dengan jadwal Penggalian informasi terkait
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan kegiatan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi beserta
evaluasi tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan Pelaporan program imunisasidi Puskesmas Puskesmas, Pj UKM, 5
kepala puskesmas dan dinas kesehatan 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan program imunisasi Koordinator P2P & 10
daerah kabupaten/kota sesuai dengan pelaporan Catatan: SK dan kepada Kepala Puskesmas sesuai Pelaksana Imunisasi:
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) SOP pencatatan dan mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait
pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporan program imuniasi dengan pencatatan dan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai pelaporan kepada Dinas
dengan regulasi yang ditetapkan Kesehatan Daerah
Catatan: Kab/Kota
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan
kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang
terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan
evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC,
serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj 0
penanggulangan tuberkulosis yang disertai kinerja Tuberkulosis yang tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator P2P dan 5
capaian dan analisisnya. (R, D, W). merupakan bagian dari pelaksanan Tuberkulosis: 10
indikator & target kinerja Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM di bab II proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait 0
penanggulangan tuberkulosis (R). dengan kegiatan program 5
penanggulangan 10
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan
tuberkulosis
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di 0

DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, Puskesmas. 5
perawat, analis laboratorium dan petugas 10
pencatatan pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior Pj UKP, 0
OAT, sesuai dengan kebutuhan program serta kebutuhan logistik OAT OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. terhadap ketersediaan dan Koordinator dan/ atau 5
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). dan Non OAT pengelolaan OAT dan non pelaksana TB 10
2. SOP pengelolaan OAT OAT Penggalian informasi terkait
dan non OAT ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non
e) Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP 0
OAT
mulai dari diagnosis, tuberkulosis terhadap tata Penggalian informasi terkait 5
pengobatan,pemantauan, evaluasi, dan tindak laksana pasien TB tata laksana pasien TB di 10
lanjut sesuai dengan kebijakan, Puskesmas
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj 0
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan komunikasi dan koordinasi program penanggulangan tuberkulosis UKM, Koordinator P2P & 5
rencana yang disusun bersama secara lintas di Puskesmas. (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana Tuberkulosis, 10
program dan lintas sektor (R, D, W). 2. SOP komunikasi dan dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada lintas program dan lintas
koordinasi (lihat bab II) SK, sektor:
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat Penggalian informasi terkait
dokumen regulasi pada EP b). koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan
penanggulangan
tuberkulosis
g) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0

tindak lanjut upaya perbaikan program pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P & 5
penanggulangan tuberculosis (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana Tuberkulosis: 10
dengan jadwal Penggalian informasi terkait
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan kegiatan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi evaluasi beserta
tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaporan kepada kepala dan Pelaporan 2. Bukti pelaporan UKM, Koordinator P2P & 5
puskesmas, dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai Pelaksana 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang pelaporan Catatan: SK dan mekanisme yang telah ditetapkan. Tuberkulosis:Penggalian
telah ditetapkan (R, D,W) SOP pencatatan dan 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas informasi terkait dengan
pelaporan lihat di bab I kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
regulasi yang ditetapkan. kepada Dinas Kesehatan
Catatan: Daerah Kab/Kota
Puskesmas
sudah melaksanakan.Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan
kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis
(PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM
melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
a) Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj 0
penyakit tidak menular yang disertai capaian kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator P2P dan 5
dan analisisnya (R, D, W). merupakan bagian dari pelaksanan PTM: 10
indikator & target kinerja Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM di bab II proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0

Penyakit Tidak Menular termasuk dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2P dan 5
rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait pengendalian pelaksanan PTM: 10
P2PTM (R, W). Penyakit Tidak Menular Penggalian informasi terkait
yang terintegrasi dengan proses penetapan program
RUK dan RPK pelayanan PTM
P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
pengendalian Penyakit
Tidak
Menular
c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj 0
menular dikoordinasikan dan komunikasi dan koordinasi program pengendalian UKM, Koordinator P2P & 5
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang di Puskesmas. (lihat bab I) Penyakit Tidak Menular Pelaksana PTM kader dan 10
telah disusun bersama lintas program dan 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai sasaran PTM:Penggalian
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, koordinasi lihat bab II) dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada informasi terkait koordinasi
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dan pelaksanaan kegiatan
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). dokumen regulasi pada EP b). Penanggulangan PTM
d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang pemeriksaan Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj 0
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan PTM di Posbindu terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P & 5
ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). 2. SOP terkait kegiatan pelayanan Posbindu Pelaksana PTM dan kader: 10
PTM di Posbindu Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pelayanan
PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP 0
Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, secara terpadu terhadap pasien terhadap tata laksana PTM Penggalian informasi terkait 5
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan secara terpadu tata laksana PTM secara 10
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik terpadu
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan, evaluasi, dan tindakanjut pemantauan dan evaluasi Puskesmas, Pj UKM, 5
terhadap pelaksanaan program pengendalian 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator P2P & 10
penyakit tidak menular (D, W). dengan jadwal Pelaksana PTM:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi
pemantauan dan terkait kegiatan
evaluasi pemantauan dan evaluasi
penanggulangan
PTM
g) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus PTM di Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dan Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator P2P & 5
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Pelaksana PTM: 10
sesuai dengan prosedur yang telah pelaporan Catatan: SK dan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) SOP pencatatan dan telah ditetapkan. dengan pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporaan pelaporan kepada
kasus PTM Puskesmas kepada inas Dinas Kesehatan Daerah
Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang Kab/Kota
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
TOTAL SCORE BAB 4 0

BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas dan PJ
sesuai dengan persyaratan, dilengkapi dengan mutu yang terintegrasi mutu
uraian tugas, dan menetapkan program dalam RUK Puskesmas Penggalian informasi terkait
peningkatan mutu(R, W). 2. Kerangka acuan penyusunan program mutu
kegiatan di Puskesmas
3. SK Tim peningkatan 0
mutu dilengkapi uraian 5
tugas yang terintegrasi 10
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
b) Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu

mengimplementasika n dan mengevaluasi pelaksanaan program Penggalian informasi
program peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu terkait proses pelaksanaan
menyesuaikan dengan dan evaluasi program
jenis kegiatan yang peningkatan mutu 0
dilakukan. 5
2. Bukti evaluasi 10
pelaksanaan program
peningkatan
mutu
c) Tim Mutu menyusun program peningkatan 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya rencana peningkatan mutu Penggalian informasi
peningkatan mutu secara berkesinambungan berdasarkan evaluasi dalam proses evaluasi
(D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut program mutu, penyusunan 0
upaya peningkatan mutu rencana perbaikan, tindak 5
secara berkesinambungan lanjut upaya perbaikan 10
berkesinambunga
n
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu
dikomunikasikan kepada lintas program dan komunikasi program Puskesmas, LP, LS
lintas sektor, serta peningkatan mutu sesuai Penggalian informasi terkait
dilaporkan secara berkala kepada kepala media komunikasi kepada pelaksanaan komunikasi
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah LP dan LS yang program peningkatan mutu
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang ditetapkan oleh Puskesmas kepada LP dan LS
0
telah ditetapkan (D, W)
5
10
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.
a) Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator mutu

Puskesmas yang dilengkapi dengan profil di Puskesmas yang 0
indikator (R). terintegrasi dengan indikator 5
kinerja Puskesmas, 10
2. Profil indikator
b) Dilakukan pengukuran indikator mutu Bukti pengukuran indikator PJ indikator, PJ mutu dan
sesuai profil indikator (D, W). mutu sesuai profil indikator tim mutu: Penggalian 0
mutu dan periode informasi terkait pengukuran 5
pelaporan indikator mutu 10
c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan mutu sesuai dengan hasil mutu dan tim mutu 0
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, pelaksanaan tindak lanjut Penggalian informasi terkait 5
W). proses evaluasi 10
pengukuran mutu
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta PJ
pengumpulan data indikator sebagaimana hasil pengukuran indikator proses validasi hasil indikator
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok pikiran pengumpulan data indikator Penggalian informasi 0
mutu Puskesmas terkait proses validasi hasil 5
pengukuran 10
indikator mutu
b) Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). dilakukan oleh tim mutu mutu 0
sesuai dengan pokok Penggalian informasi terkait 5
pikiran analisis data 10
capaian indikator
c) Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu
berdasarkan hasil analisis dalam bentuk tindak lanjut berdasarkan dan tim mutu
program peningkatan mutu. hasil analisis Penggalian informasi terkait 0
(R, D, W) penyusun rencana tindak 5
lanjut 10
d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim
terhadap program peningkatan mutu pada evaluasi program mutu Penggalian informasi terkait
huruf c. (D, minimal terdiri dari daftar tindak lanjut dan evaluasi 0
W). hadir dan notula yang program 5
diserta dengan foto mutu 10
kegiatan
e) Dilakukan pelaporan indikator mutu Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan
kepada kepala puskesmas dan dinas mutu sesuai prosedur yang pengukuran indikator mutu Dinas Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai ditetapkan melalui aplikasi mutu Penggalian informasi 0
dengan prosedur yang telah fasyankes terkait pelaporan indikator 5
ditetapkan (D, W) mutu 10
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
a) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas
mengujicobakan rencana peningkatan mutu peningkatan mutu (PDSA) Penggalian informasi telah mengujicobaka n
berdasarkan kriteria berdasarkan hasil evaluasi terkait penyusunan proses rencana peningkatan mutu
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). program mutu dan capaian peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan kriteria 5.1.1
0
indikator mutu berdasarkan hasil capaian dan 5.1.2 (D, W).
5
2. Bukti pelaksanaan uji indikator
10
coba rencana peningkatan mutu
mutu
b) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut coba peningkatan mutu Penggalian informasi terkait telah melakukan evaluasi
terhadap hasil uji a) Bukti hasil tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut dan
coba peningkatanmutu (D, W). berdasarkan hasil evaluasi peningkatan mutu (PDSA) tindak lanjut terhadap hasil 0
berdasarkan hasil capaian uji coba peningkatan mutu 5
indikator (D, W). 10
mutu
c) Keberhasilan program peningkatan mutu 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program
di Puskesmas dikomunikasikan dan (laporan) pelaksanaan Penggalian informasi terkait peningkatan mutu di
disosialisasikan kepada LP dan LS serta keberhasilan upaya pendokumentasia n dan Puskesmas dikomunikasika
dilakukan pendokumentasian kegiatan peningkatan mutu komunikasi upaya n dan disosialisasikan
program peningkatan mutu (D, W). 2. Bukti komunikasi hasil perbaikan. kepada LP dan LS serta 0
peningkatan mutu sesuai dilakukan pendokumentas 5
mekanisme komunikasi ian kegiatan program 10
yang ditetapkan oleh peningkatan mutu (D, W).
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan
d) Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan
peningkatan mutu kepada dinas kesehatan program peningkatan mutu Penggalian informasi terkait program peningkatan mutu
daerah kabupaten/kota minimal setahun ke Dinkes Kab/ kota yang laporan hasil program kepada dinas kesehatan
sekali (D, W) terintegrasi dalam laporan peningkatan mutu ke Dinkes daerah kabupaten/kot a
kinerja Puskesmas termasuk pelaporan INM minimal setahun sekali 0
(D, W) 5
10
Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera
terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
a) Disusun program manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). pelaksanaan manajemen kepada PJ Manajemen
resiko dan SOP nya resiko tentang pelaksanaan 0
manajemen resiko 5
di Puskesmas 10
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian

Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko manajemen resiko,yang informasi, tentang progress 0
(D, W). meliputi poin b).(1) sd b). pelaksanaan manajemen 5
(4) resiko di Puskesmas 10
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, analisis Penggalian informasi

evaluasi risiko yang dapat terjadi di dan evaluasi risiko yang tentang proses identifikasi, 0
Puskesmas yang didokumentasikan dalam terangkum dalam daftar analisis dan evaluasi risiko 5
daftar resiko resiko 10
(D, W).
d) Disusun profil risiko yang merupakan Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap penyusunan profil resiko
hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada 0
pada daftar 5
risiko yang memerlukan penanganan lebih 10
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a) Disusun rencana penanganan risiko Bukti rencana penanganan

yang diintegrasikan dalam perencanaan risiko, yang di
tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk implementasikan dalam 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko RUK dan RPK Puskesmas 5
(D). 10
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian

Puskesmas membuat pemantauan terhadap pelaksanaan rencana informasi progress
rencana penanganan risiko (D,W). penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang 0
ditemukan 5
10
c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian Penggalian informasi upaya

Puskesmas dan kepada dinas kesehatan pelaksanaan manajemen solusi atas hambatan yang
daerah kabupaten/kota serta lintas program resiko Puskesmas beserta ditemukan dan peran dinkes
dan lintas sektor terkait (D, W). hambatan dan peran serta kabupaten/kota dan lintas
dinkes kabupaten/kota dan sektor 0
lintas sektor dalam 5
membantu mengatasi 10
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan Bukti FMEA Penggalian informasi proses
dan menindaklanjuti analisis efek modus penyusunan FMEA.
kegagalan (failure mode effect analysis) informasi proses 0
minimal setiap setahun sekali pada proses penyusunan FMEA 5
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W) 10
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang pelaksanaan Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, SKP identifikasi pasien terhadap pelaksanaan tentang siapa saja yang
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi 0
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan identifikasi pasien petugas Puskesmas pasien dan cara melakukan 5
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). identifikasi pasien 10
b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi SOP pelaksanaan Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi
apabila dijumpai pasien dengan kondisi identifikasi pasien dengan dengan kondisi khusus yang terhadap proses identifikasi kepada petugas
khusus seperti yang kondisi khusus tercantum dalam rekam pasien dengan kondisi Puskesmas, terkait tata cara
disebutkan pada medis khusus indentifikasi
pasien apabila
0
5
10
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi
perintah secara verbal lewat telepon SBAR yang dimasukkan tentang proses pelaksanaan
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam rekam medis pasien TBAK atau SBAR 0
dalam pokok pikiran (D, 5
W). 10
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas

pasien dan pelaporan nilai kritis hasil medis informasi tentang pelaporan Puskesmas diminta untuk
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai 2. Telaah buku pencatatan kondisi pasien dan mensimulasika n pelaporan
dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca hasil laboratorium pelaporan nilai kritis nilai kritis
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
0
oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
5
medis, termasuk identifikasi kepada siapa
10
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan komunikasi efektif pada SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang tercatat Penggalian informasi Petugas Puskesmas diminta
proses serah terima pasien yang memuat hal komunikasi efektif dalam formular SBAR tentang pelaksanaan untuk mensimulasika n
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai komunikasi efektif pada komunikasi efektif pada
dengan prosedur dan metode SBAR dengan proses serah terima pasien proses serah terima pasien 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, 5
W, S) 10
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Disusun daftar obat

Pengamatan Penggalian
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama SOP tentang
Daftar obat yang surveior terhadap pelabelan informasi tentang proses
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan pengelolaan obat yang perlu
perlu diwaspadai dan obat dan penataan obat yang penataan obat yang perlu 0
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa perlu diwaspadai dan obat diwaspadai dan obat 5
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan dengan nama dan rupa
mirip dengan nama atau rupa dengan nama atau rupa
kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, mirip
mirip mirip
W).
1. Daftar obat
Pengamatan surveior Penggalian informasi
psikotropika/narko tika dan
terhadap pelaksanaan tentang proses
obat- obatan lain yang perlu
b) Dilakukan pengawasan dan pengendalian penyimpanan, pengawasan penyimpanan, pengawasan
diwaspadai (high alert) 0
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkot dan pengendalian dan pengendalian
2. Bukti monitoring 5
ika dan obat-obatan lain yang perlu penggunaan obat- obatan penggunaan obat- obatan
enggunaan obat-obatan 10
diwaspadai (high alert) (D, O, W) psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkotika dan
psikotropika/narko tika dan
obat- obatan lain yang perlu obat- obatan lain yang perlu
obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) diwaspadai (high alert).
diwaspadai (high alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas diminta
operasi/tindakan medis secara konsisten oleh operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan tentang proses penandaan mensimulasika n proses
pemberi pelayanan yang akan melakukan penandaan sisi sisi operasi/tindakan medis penandaan sisi
tindakan sesuai operasi/tindakan medis. yang dilakukan di operasi/tindaka n medis
dengan kebijakan dan prosedur yang Catatan: Observasi Puskesmas
ditetapkan (R, O, W, S). dilakukan apabila ada kasus 0
yang memerlukan 5
operasi/tindakan medis 10
b) Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan upaya Pengamatan surveior Penggalian informasi
operasi/tindakan medis untuk memastikan untuk memastikan benar terhadap pelaksanaan tentang proses pelaksanaan
bahwa prosedur telah dilakukan dengan pasien dan benar prosedur, benar pasien dan benar benar pasien dan benar
benar (D, O, W). sebelum dilakukan prosedur, sebelum prosedur, sebelum
operasi/tindakan medis. dilakukan operasi/tindakan dilakukan operasi/tindakan
Bukti tersebut dimasukkan medis. medis.
0
ke dalam rekam medis Catatan: Observasi
5
dilakukan apabila ada kasus
10
yang memerlukan
operasi/tindakan
medis
c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Pengamatan surveior Penggalian informasi

operasi/tindakan medis untuk memastikan terhadap pelaksanaan tentang proses penjedaan
semua pertanyaan sudah terjawab atau penjedaan (time out) (time out) sebelum
meluruskan kerancuan (O, W). sebelum operasi/tindakan operasi/tindakan medis
medis 0
Catatan: Observasi 5
dilakukan apabila ada kasus 10
yang memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang
kebersihan tangan yang mengacu pada Langkah kebersihan tangan
standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi 0
kebersihan tangan dan 5
peluang kebersihan tangan 10
b) Dilakukan kebersihan tangan sesuai Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi
dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W) kebersihan tangan terhadap budaya kepada petugas Puskesmas
kebersihan tangan di untuk mengetahui tingkat 0
Puskesmas pemahaman petugas 5
Puskesmas terkait : 10
1. Langkah kebersihan
tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penapisan pasien dengan 1. SOP penapisan pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas diminta
risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian dengan risiko jatuh di rawat terhadap pelaksanaan kepada Puskesmas untuk mensimulasika n tata cara
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai jalan penapisan pasien dengan mengetahui tingkat penapisan pasien dengan
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan 2. SOP pengkajian risiko risiko jatuh pemahaman tentang tata risiko jatuh sesuai dengan
upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, jatuh di IGD cara pelaksanaan tempatnya (rawat
W, S). 3. SOP pengkajian risiko penapisan pasien dengan jalan/rawat inap/IGD) 0
jatuh di rawat inap risiko jatuh sesuai dengan 5
tempatnya (rawat 10
jalan/rawat
inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi
untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan untuk mengurangi risiko tentang evaluasi dan tindak
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien terhadap situasi dan lokasi lanjut untuk mengurangi
jatuh (D, W) yang diidentifikasi berisiko risiko terhadap situasi dan
terjadi pasien jatuh lokasi yang diidentifikasi 0
2. Bukti dilakukan berisiko terjadi pasien jatuh 5
tindaklanjut dari hasil 10
evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa
mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi

pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan keselamatan pasien pelaporan IKP, baik tentang proses pelaporan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 2. SOP pelaporan insiden internal atau eksternal insiden keselamatan pasien
kepada tim keselamatan pasien dan kepala keselamatan pasien secara 2. Bukti analisis,
puskesmas yang disertai dengan analisis, internal investigasi insiden 0
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap 3. SOP pelaporan insiden 3. Bukti 5
insiden (R, D, W). keselamatan pasien secara tindaklanjut perbaikan 10
eksternal untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulang
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian

pelaporan kepada Komite Nasional melalui aplikasi pelaporan surveior terhadap pelaporan informasi tentang proses
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap IKP, baik pelaporan nihil IKP melalui aplikasi pelaporan insiden
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai atau pelaporan jika terjadi pelaporan IKP keselamatan pasien ke
dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, KTD atau sentinel KNKP 0
O, W) 5
10
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan .
a) Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi terkait

keselamatan pasien dengan melakukan terhadap kode etik dan latar belakang penyusunan
survei budaya keselamatan pasien peraturan internal komponen dalam kode etik
yang menjadi acuan dalam program budaya Puskesmas, yang terdiri dari dan
keselamatan (D,W). unsur peraturan internal yang
untuk meningkatkan mutu disusun untuk meningkatkan
0
dan keselamatan pasien mutu dan keselamata
5
pasien
10
b) Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau Penggalian informasi alur
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan sistem yang tertuang dalam pelaporan dan sistem
perilaku yang tidak mendukung budaya SOP, untuk laporan jaminan kerahasiaan
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan terhadap penemuan pelapor 0
upaya perbaikannya (D, perilaku yang melanggar 5
W). kode etik dan peraturan 10
internal
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian

tentang mutu klinis dan keselamatan pasien kode etik dan peraturan informasi kepada petugas
0
pada semua tenaga kesehatan pemberi internal, dimana Puskesmas, terkait
5
asuhan (D, W) komponennya terdiri dari pemahamannya terhadap
10
unsur peningkatan mutu dan kode etik dan peraturan
keselamatan pasien internal Puskesmas serta
2. Terdapat bukti tindak hubungannya antara isi
lanjut atas pelaporan
Standar adanya
5.5 tindakan pencegahan
Program yang dan pengendalian infeksi.
melanggar
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan kodemencegah
untuk etik dan dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung,
dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi
yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
1. Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan 1. Bukti Dokumen

melaksanakan program PPI yang terdiri atas PPI Terdapat : Perencanaan PPI yang
(R, D): 1. SOP Perencanaan PPI terdapat dalam RUK dan
(1) implementasi kewaspadaan isolasi 2. SOP Pelaksanaan PPI RPK Puskesmas
yang 2. Bukti Pelaksanaan PPI
terdiri atas di Puskesmas
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta 0
masyarakat, 5
(3) penyusunan dan penerapan bundel 10
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi terkait

lanjut, dan pelaporan terhadap monitoring dan evaluasi pemantauan, evaluasi,
pelaksanaan program PPI dengan pelaksanaan program PPI tindak lanjut, dan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, dengan indikator yang telah pelaporan terhadap
W) ditetapkan. pelaksanaan program PPI
2. Bukti penilaian kinerja 0
PPI 5
3. Bukti rekomendasi 10
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko 1. Data Penggalian Informasi terkait

infeksi terkait dengan supervisi/hasil audit pelaksanaan audit program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Program PPI dan 0
(D, W). 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA 5
dilakukan Icra konstruksi konstruksi jika ada renovasi. 10
b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Program Penggalian Informasi terkait
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan PPI penyusunan ICRA program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 2. Dokumen Plan of Action dan penyusunan POA dan 0
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) (POA) sesuai hasil ICRA evaluasi kegiatan PPI 5
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran 3. Bukti evaluasi hasil 10
(D, W) kegiatan program PPI
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien,
petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
a) Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
pemantauan prinsip kewaspadaan standar kewaspadaan standar kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan proses penerapan
sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka seperti Penggunaan APD, berdasarkan regulasi yang penerapan kewaspadaan kewaspadaan standar
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan pengelolaan Linen, telah ditetapkan di standar sesuai regulasi
0
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). penempatan pasien, Puskesmas yang ditetapkan
5
pengelolahan limbah,
10
Dekontamina si peralatan
perawatan pasien dengan
benar dll
b) Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran Bukti MOU dengan pihak Penggalian informasi terkait
angka ketiga proses dan pelaksanaan
(6) sampai dengan angka (8) yang kerjasama dengan pihak
dilaksanakan oleh ketiga
0
pihak ketiga,Puskesmas harus memastikan
5
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
10
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan Dokumen edukasi Penggalian informasi
pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, kebersihan tangan kepada tentang pelaksanaan
dan keluarga pasien (D, karyawan Puskesmas, edukasi kebersihan tangan
W). pasien, dan keluarga pasien kepada petugas
seperti penyediaan media Puskesmas dan pasien
edukasi 0
leflet,video dll, foto2edukasi, 5
daftar hadir dan undangan 10
saat melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan surveior

prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di terhadap tersedianya
tempat pelayanan (O). perlengkapan dan peralatan 0
kebersihan tangan seperti 5
wastafel, ketersediaan air, 10
handrub, tisu dll
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. dokumen audit Penggalian informasi terkait
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan kebersihan tangan pelaksanaan evaluasi
secara periodik 2. dokumen evaluasi kebersihan tangan 0
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, penyediaan perlengkapan 5
W) dan peralatan kebersihan 10
tangan
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1. SOP / alur pemisahan pengamatan surveior Penggalian informasi
ditularkan melalui transmisi airborne dan pelayanan Pasien untuk terhadap proses pemisahan terkait proses pemisahan
prosedur atau tindakan yang dilayani di mencegah terjadinya pasien untuk mencegah pelayanan pasien dan
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi transmisi terjadinya transmisi penerapan prosedur
serta upaya pencegahan penularan infeksi 2. SOP penetapan penularan sesuai dengan pelayanan untuk mencegah
melalui transmisi airborne dengan pemakaian prosedur pelayanan unbtuk regulasi dan penerapan terjadinya transmisi 0
APD, penataan ruang periksa, penempatan mencegah terjadinya prosedur pelayanan untuk 5
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan transmisi mencegah 10
regulasi yang transmisi
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait
terhadap hasil pemantauan terhadap penerapan kewaspadaan proses monitoring dan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, berdasarkan transmisi evaluasi penerapan
penggunaan APD, penempatan pasien, dan 2. Dokumen hasil kewaspadaan berdasarkan 0
transfer pasien untuk mencegah transmisi tindaklanjut penerapan transmisi 5
infeksi (D, W). kewaspadaan berdasarkan 10
transmisi
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus Penggalian informasi terkait

kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik outbreak yang terjadi di proses pengumpulan data
yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah Puskesmas dan wilayah outbreak kepada petugas
kerja Puskesmas (D, W). kerja Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas
sektor
0
5
10
b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan Penggalian informasi terkait
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, kejadian outbreak di dengan kejadian KLB
panduan, protokol kesehatan, Puskesmas kepada petugas
dan prosedur yang disusun serta dilakukan Puskesmas,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dinkes Kabupaten/kota dan 0
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan lintas sektor 5
regulasi yang 10
disusun (D, W)
TOTAL SCORE BAB 5 0
REKAPITULASI PENILAIAN SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB KETERANGAN PERSENTASE
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) 0.00%
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG

2 0.00%
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP),

3 0.00%
LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
4 ROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0.00%
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0.00%
RATA-RATA 0.00%
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Self Assessment Instrument Akreditasi Puskesmas 2023

Self Assesment

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala

a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan Hak 0

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

a) Kapus menetapkan penanggung jawab 1. SK tentang Penetapan

c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat

b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 1. Daftar identifikasi jaringan

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas

c) Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior

c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau 1. Bukti dukungan kepala Kapus:

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

d) Terdapat bukti puskesmas mengusulkan 1. Surat permohonan kredensial Kapus:

a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi 1. SK tentang Penetapan

d) Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU:

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

a) Terdapat petugas yang bertanggung 1. SK penetapan penanggung

e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1. Bukti evaluasi dari

c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior

a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko

d) Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan

b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan

d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas

c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Pengamatan ketersediaan

b) Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan Kapus, KTU, Petugas yang

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP

a) Kapus membentuk tim audit internal 1. SK tim audit Internal beserta

Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

h) Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas menerima Kapus, KTU dan PJ

TOTAL SCORE BAB 1 0

PERSENTASE SCORE BAB 1 ###

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat 1. Bukti Kepala Puskesmas,

a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang

b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing 0

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj

a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,

c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan Pj UKM,

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK

b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

c) Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS

d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM:

b) Rencana intervensiKeluarga, Koordinator 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga

d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator

c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM,

c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM,

c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM,

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala

Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

a) Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal PJ UKM,

e) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian PJ UKM ,