DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS PANGGUNG JAYA

KECAMATAN RAWAJITU UTARA
Jl. Abdi Pradja No. 04 Panggung Jaya
Email: puskesmaspanggungjaya@gmail.com Telp: 0853-6994-1694

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PANGGUNG JAYA
NOMOR : KS.00/ /PKM-PJ/ MSJ/2023

TENTANG

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS PANGGUNG JAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PANGGUNG JAYA,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan upaya pelayanan

kesehatan bagi masyarakat diperlukan adanya
pedoman kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Panggung
Jaya.
b. Bahwa untuk membangun system pelayanan
kesehatan yang efektif, efesien, terpadu dan
berkesinambungan dibutuhkan adanya indicator
kinerja Puskesmas Panggung Jaya.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b diatas diperlukan
keputusan Kepala Puskesmas tentang indikator
kinerja Puskesmas Panggung Jaya.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 908 tahun 2010
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Keperawatan Keluarga;
4. Peraturan Kementerian Kesehatan Nomor 71 tahun
2013 tentang jaminan Kesehatan Nasional, Tahun
2019 akreditasi sebagai salah satu syarat
credentialing;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 4 Tahun 2019
 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun 2016 tentang
Puskesmas Kabupaten Mesuji;
8. Peraturan Bupati Mesuji Nomor 48 Tahun 2019
tentang Sruktur Organisasi dan Tatakerja Kabupaten
Mesuji.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Panggung Jaya tentang

Indikator Puskesmas Panggung Jaya;
Kesatu : Indikator penilaian kinerja menjadi tolak ukur
pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas panggung Jaya;

Kedua : Monitoring dan evaluasi pada program dan pelayanan di

Puskesmas Panggung Jaya dilakukan setiap tiga bulan
sekali untuk memperoleh informasi tentang hambatan
dan cara mengatasinya;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan,

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Panggung Jaya

Pada tanggal 02 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS PANGGUNG JAYA

TEGO WIYONO
 Jenis Variabel Definisi Operasional
Skala
No
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Manajemen Umum
a. Rencana Rencana sesuai Tidak Ada rencana Ada rencana Ada rencana
5 (lima) visi, misi, tugas ada 5 tahunan, 5 tahunan, 5 tahunan,
tahunan pokok, dan fungsi rencana tetapi tidak sesuai visi, sesuai visi,
Puskesmas, 5 (lima) sesuai visi, misi, tugas misi, tugas
berdasarkan pada tahunan misi, tugas pokok, dan pokok, dan
analisis kebutuhan pokok, dan fungsi fungsi
masyarakat akan fungsi Puskesmas, Puskesmas
pelayanan Puskesmas, tetapi tidak bedasarkan
berdasarkan pada
kesehatan sebagai tidak
pada analisis analisis
upaya untuk berdasarkan
kebutuhan kebutuhan
meningkatkan pada analisis masyarakat masyarakat
derajat kesehatan kebutuhan
masyarakat secara masyarakat
optimal.
Ada dokumen
Rencana Strategis
Bisnis.
b. Ruk RUK (Rencana Tidak Ada RUK, tetapi Ada RUK, Ada,
Tahun Usulan Kegiatan) ada tidak sesuai sesuai visi, sesuai
(n+1) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas visi, misi,
tahun yad (N+1) pokok, dan pokok, dan tugas
dibuat fungsi fungsi pokok,
berdasarkan Puskesmas, Puskesmas, dan
analisa situasi, tidak tidak fungsi
berdasarkan berdasarkan
kebutuhan dan Puskesma
pada analisis pada analisis
harapan s,
kebutuhan kebutuhan
masyarakat, hasil berdasark
masyarakat masyarakat
capaian kinerja, dan kinerja dan kinerja an pada
prioritas serta data analisis
2 (dua) tahun yang kebutuha
lalu dan data n
survei, disahkan masyarak
oleh Kepala at dan
Puskesmas. kinerja,
Ada dokumen ada
Rencana Bisnis dan pengesah
Anggaran (RBA) atau an Kepala
Usulan. Puskesmas
c. RPK/ Dokumen Tidak Dokumen Dokumen Dokumen
POA Rencana ada RPK tidak RPK sesuai RPK
Bulanan Pelaksanaan dokumen sesuai RUK, RUK, tidak sesuai
Kegiatan (RPK) RPK tidak ada ada RUK, ada
program UKM, Pembahasan pembahas pembahasan
sebagai acuan an
pelaksanaan dengan LP
Indikator Kinerja Program Pelayanan
A. Indicator kinerja program ADMEN

NO Jenis Variabel Definisi Skala

 Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
kegiatan dengan LP maupun LS dengan LP
program yang maupun LS dalam maupun LS
akan dalam penentuan dalam
dijadwalkan penentuan jadwal penentuan
selama 1 tahun jadwal jadwal
oleh PJ UKM
dan PL UKM,
ada jadwal,
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
visi misi, dan
dalam
menentukan
jadwal ada
pembahasan
dengan LP/ LS.
Ada dokumen
RBA atau DPA
dan DPA
Perubahan
d. Lokakarya Rapat Lintas Tidak ada Ada, Ada, Ada, dokumen
Mini bulanan Program (LP) dokumen dokumen dokumen yang
(lokmin membahas tidak corrective menindaklanjuti
bulanan) review memuat action, hasil lokmin
kegiatan, evaluasi daftar hadir, bulan
permasalahan bulanan notulen sebelumnya
LP, rencana pelaksanaan hasil
tindak lanjut kegiatan dan lokmin,
langkah undangan
(Corrective
koreksi rapat
action), beserta
lokmin tiap
tindak bulan
lanjutnya lengkap
secara
lengkap.
Dokumen
lokmin awal
tahun memuat
penyusunan
POA, briefing
penjelasan
program dari
Kepala
Puskesmas
dan detail
pelaksanaan
program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan
pegawai
Puskesmas.
Notulen
memuat
evaluasi
bulanan
pelaksanaan
kegiatan dan
langkah
koreksi.
e. Penilaian PKP tahun n-1 Tidak ada Ada, Ada Ada, dokumen
Kinerja dibuat dengan dokumen dokumen dokumen yang
Puskesmas sistematika tidak corrective menindaklanjuti
(PKP) sesuai memuat action, hasil lokmin
pedoman, evaluasi daftar yang
disajikan dan bulanan hadir, melibatkan
dilakukan pelaksanaan notulen peran serta LS
analisa serta kegiatan dan hasil
langkah lokmin,
ada
koreksi undangan
Rencana Tindak
rapat
Lanjutnya, serta
lokmin
nilai kinerja
lengkap
terbaca
f. Lokakarya Rapat lintas Tidak ada Ada, Ada Ada, dokumen
Mini program dan dokumen dokumen dokumen yang
tribulanan Lintas Sektor tidak corrective menindaklanjuti
(lokmin (LS) memuat action, hasil lokmin
tribulanan) membahas evaluasi daftar yang
review bulanan hadir, melibatkan
kegiatan, pelaksanaan notulen peran serta LS
permasalahan kegiatan dan hasil
langkah lokmin,
LP, corrective
koreksi undangan
action, beserta
rapat
tindak lokmin
lanjutnya lengkap
secara
lengkap.
Dokumen
memuat
evaluasi
kegiatan yang
memerlukan
peran LS
g. Pembinaan Pembinaan Tidak ada Ada Ada Ada tindak
wilayah dan Pustu, pembinaan/ monitoring monitoring lanjut
jaringan Polindes/ monitoring tetapi tidak dan monitoring
Puskesmas Ponkesdes/ ada evaluasi evaluasi
Poskesdes hasil
oleh Kepala monitoring
Puskesmas,
dokter,
dan Penanggung
Jawab UKM
h. Survei Survei Ada survei Ada bukti Ada bukti Ada bukti survei
Keluarga meliputi: KB, tapi kurang survei lebih survei lengkap lebih
Sehat (12 Persalinan di dari 50% dari 50% KK lebih dari dari 50% KK,
Indikator faskes, Bayi KK dan entry 50% KK, entry data di
Keluarga dengan data ke entry data aplikasi, ada
Sehat) imunisasi aplikasi tapi di aplikasi, analisis,
dasar lengkap, belum ada ada rencana tindak
Bayi dengan analisis data analisis lanjut serta
dan rencana data dan intervensi
ASI eksklusif,
tindak lanjut rencana
Balita
tindak
ditimbang, lanjut tapi
Penderita TB, belum ada
hipertensi dan intervensi
gangguan jiwa
mendapat
pengobatan,
tidak merokok,
JKN, air bersih
dan jamban
 sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas
dan
jaringannya,
ada bukti
survei,
laporan,
analisa, dan
rencana
tindak lanjut

1. Manajemen Pemberdayaan masyarakat

No Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Survei Mawas I dentifikasi Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
Diri (SMD) kebutuhan dan dilakukan ada ada ada
masyarakat dokumen dokumen dokumen
terhadap Kerangka Kerangka Kerangka
program. Hasil acuan SMD, acuan SMD, acuan SMD,
identifikasi rencana rencana rencana
dianalisis untuk kegiatan, kegiatan, kegiatan,
menyusun upaya. tetapi tidak analisis analisis
Dokumen yang masalah/
ada analisis masalah/
harus dilengkapi kebutuhan
masalah/ kebutuhan
adalah Kerangka masyarakat,
Acuan Identifikasi kebutuhan rencana masyarakat,
Kebutuhan masyarakat, tindak rencana
Masyarakat, rencana lanjut, tindak
kuesioner/ tindak tetapi tidak lanjut dan
instrumen SMD, lanjut, dan ada tindak tindak
SOP identifikasi tindak lanjut serta lanjut
lanjut evaluasi serta evaluasi
serta evaluasi
b. Pertemuan Pertemuan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥ 4 kali
dengan dengan pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan
masyarakat masyarakat dalam 1 dalam 1 dalam 1
dalam rangka dalam rangka tahun, tahun, tahun,
pemberdayaa pemberdayaan lengkap lengkap lengkap
n individu (meliputi dengan dengan dengan
keluarga, dan keterlibatan dokumen dokumen dokumen
kelompok dalam
perencanaan,
pelaksanaan
dan evaluasi
kegiatan)
Individu,
Keluarga, dan
Kelompok.

2. Manajemen Peralatan
 a. Data Inventarisasi Tidak Data tidak Data lengkap, Data ada,
peralatan peralatan medis ada data lengkap, analisa analisa lengkap
, analisa, dan non medis analisa, sebagian ada, dengan rencana
rencana dan non rencana namun tindak lanjut,
tindak kesehatan, data tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
lanjut, kalibrasi alat, KIR tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi
tindak dan laporan dan evaluasi tindak lanjut,
lanjut, seluruh inventaris belum ada dan evaluasi
dan belum ada
alat kesehatan.
evaluasi
Analisa
pemenuhan
standar peralatan,
kondisi alat,
kecukupan
jumlah alat di
Puskesmas dan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut, dan
evaluasinya.
Ada Berita Acara
Rekonsiliasi Tahunan.
b. Rencana Rencana Tidak Ada rencana Ada rencana Ada rencana
Perbaika Perbaikan, ada perbaikan, perbaikan, perbaikan,
n, kalibrasi, dan rencana kalibrasi, dan kalibrasi, dan kalibrasi,
kalibrasi, pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan dan
dan alat, termasuk alat tidak alat namun pemeliharaan
pemeliha dilaksanakan, dokumentasi
tindak lanjut dan alat.
raan alat dokumentasi tidak lengkap
evaluasi Dilaksanakan,
tidak lengkap dokumen
lengkap
c. Jadwal Jadwal Tidak Ada jadwal Ada jadwal Dokumen
pemeliha pemeliharaan, ada pemeliharaan, pemeliharaan, lengkap
raan,
perbaika perbaikan, dan dokumen perbaikan, perbaikan,
n, dan kalibrasi alat di dan kalibrasi dan kalibrasi
kalibrasi Puskesmas telah alat namun alat, tidak
alat serta dilaksanakan dan tidak ada
pelaksan dilaksanakan. dokumentasi
aann ya didokumentasikan
lengkap Tidak ada
dokumen

3. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana Tidak Data tidak Data lengkap, Data ada,
prasarana, serta fasilitas ada data lengkap, ada analisa, analisa lengkap
analisa, rencana Puskesmas (data analisa, rencana dengan rencana
tindak lanjut, bangunan/ gedung, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, listrik, air, IPAL, tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut,
dan evaluasi laundry dan kendaraan tindak tindak lanjut dan evaluasi
pusling/ ambulans) lanjut, dan dan evaluasi
meliputi : Jadwal
evaluasi
pemeliharaan,
belum ada
pencatatan
pemeriksaan, dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha/ 5R
resik,
Data Data kepegawaian Tidak Data tidak Data lengkap, Data lengkap,
kepegawaian, meliputi dokumentasi ada data lengkap, analisa analisa lengkap
analisa STR/ SIP/ SIPP/ SIB/ analisa, sebagian ada, dengan rencana
pemenuhan SIK/ SIPA dan hasil rencana rencana tindak lanjut,
standar pengembangan SDM tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut,
jumlah dan (sertifikat, pelatihan, tindak tindak lanjut, dan evaluasi
kompetensi seminar, workshop, lanjut, dan dan evaluasi
SDM di dll), analisa evaluasi belum ada
Puskesmas, pemenuhan standar belum ada
rencana jumlah dan kompetensi
tindak lanjut, SDM di Puskesmas,
dan tindak rencana tindak lanjut,
lanjut serta tindak lanjut, dan
Evaluasinya evaluasi nya

4. Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( pengelolaan obat, vaksin,

reagen dan bahan habis pakai

a. SDM Ketentuan: 0 item 1 item 2 item 3 item

kefarmasian 1) Ada apoteker terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
penanggung
jawab
kefarmasian
sesuai PMK 74
tahun 2016
2) Apoteker
dibantu oleh
tenaga teknis
kefarmasian
3) Semua tenaga
kefarmasian
mempunyai ijin
praktek sesuai
PP 51 tentang
pekerjaan
kefarmasian dan
PMK
31/ 2016.
b. Ruang Persyaratan: 0 item 1 item 2-3 item 4 item
Farmasi 1) Luas ruang terpenuhi terpenuhi terpenuhi
farmasi sesuai
dengan volume
pekerjaan
sejumlah tenaga
kefarmasian
beserta
peralatan dan
sarana yang
diperlukan
untuk
menunjang
pelaksanaan
pelayanan
kefarmasian
yaitu
pengelolaan
sediaan farmasi
dan pelayanan
farmasi klinis
2) Adanya
pencahayaan
yang cukup
3) Kelembaban
dan
temperatur
sesuai
dengan
persyaratan
 (25ᵒC -28ᵒC)
Ruangan bersih
dan bebas hama
c. Peralatan Persyaratan: 0- 1 2-3 item 4-5 item 6-7 item
ruang 1) Jumlah rak dan item terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Farmasi lemari obat memenuhi
sesuai jumlah standar
obat
2) Lemari obat,
narkotika, dan
psikotropika di
ruang farmasi
yang memenuhi
permenkes No.
3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik
obat, kertas
puyer, etiket
sesuai
kebutuhan,
label yang
cukup untuk
penandaan obat
high alert dan
LASA.
4) Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai
yang tercantum
dalam

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

h. Permintaan/ Pengadaan Persyaratan permintaan/ 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
pengadaan : terpenuhi dan memenuhi
1) Ada SOP standar
Permintaan/
Pengadaan
2) Ada jadwal
permintaan/
pengadaan obat
3) Ada sistem dalam
membuat
permintaan/
pengadaan
Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi
i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item
1) Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Penerimaan
2) Penerimaan
dilakukan oleh
tenaga
kefarmasian
3) Dilakukan
pengecekan
kesesuaian
jenis dan
jumlah barang
yang diterima
dengan
permintaan
4) Dilakukan
 pengecekan dan
pencatatan
tanggal
kadaluarsa dan
nomor batch
barang yang
diterima
5) Dilakukan
pengecekan
kondisi barang
yang diterima
(misal :
kemasan
rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item
1) Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
distribusi obat memenuhi
dan BMHP standar
(Bahan Medis
Habis Pakai)
2) Tersedia
rencana dan
jadwal distribusi
ke sub unit
pelayanan
3) Tersedia Form
Permintaan
dari sub unit
pelayanan
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
k. Pendistribusi an Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item
1) Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
distribusi obat memenuhi
dan BMHP standar
(Bahan Medis
Habis Pakai)
2) Tersedia
rencana dan
jadwal distribusi
ke sub unit
pelayanan
3) Tersedia Form
Permintaan
dari sub unit
pelayanan
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
l. Pengendalian Memenuhi Tidak 1- 2 item 3 item 4 item
persyaratan: ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
1) Ada SOP memenuhi
Pengendalian standar
obat dan BMHP
2) Dilakukan
pengendalian
persedian obat
dan BMHP
3) Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat
dan BMHP
Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa
No Skala
Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
m. Pencatatan, Persyaratan : Tidak 1- 2 item 3-4 item 5 item
Pelaporan, dan 1) Ada catatan ada terpenuh terpenuhi terpenuhi dan
Pengarsipan penerimaan memenuhi
dan standar
pengeluara
n obat
2) Ada catatan
mutasi obat
dan BMHP
3) Ada catatan
penggunaan
obat dan
BMHP
4) Semua
penggunaan
obat dilaporkan
secara rutin
dan tepat waktu
5) Semua
catatan dan
laporan
diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP pemantauan terpenuhi dan memenuhi
dan evaluasi standar
2) Dilakukan
pemantauan obat dan
BMHP di sub unit
pelayanan
3) Ada evaluasi
hasil
pemantauan
Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
o. Pengkajian resep Persyaratan : 0- 1 item 1- 2 item 3 item 4 item
1) Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Pengkajian memenuhi
resep standar
2) Dilakukan
pengkajian
persyaratan
administratif
3) Dilakukan
pengkajian
persyaratan
Farmasetik
resep
4) Dilakukan
pengkajian
persyaratan Klinis
resep
p. Peracikan Persyaratan : 0- 1 item 2 item 3 item 4 item
dan Pengemasan 1) Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi semuanya
peracikan terpenuhi
dan
pengemasan
2) Semua obat
yang dilayani
 sesuai dengan
resep.
3) Semua obat
masing-
masing diberi
etiket sesuai
dengan
ketentuan
Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat
diserahkan.
q. Penyerahan Persyaratan : Tidak 1- 2 item 3-4 item 4 item
dan Pemberian 1) Ada SOP ada terpenuhi terpenuhi semuanya
Informasi Obat Penyerahan terpenuhi
obat.
2) Obat
diserahkan
dengan
disertai
pemberian
informasi obat
yang
terdokumenta
si
3) Informasi
obat yang
diberikan
sesuai
dengan
ketentuan
4) Obat dapat
dipastikan
sudah diberikan pada
pasien yang tepat

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

r. Pelayanan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item
Informasi Obat 1) Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(PIO) pelayanan memenuhi
Informasi standar
Obat.
2) Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.
3) Ada catatan
pelayanan
informasi obat.
4) Ada kegiatan
penyuluhan
kepada
masyarakat
tentang
kefarmasian
tiap tahun
5) Ada kegiatan
pelatihan/ diklat
kepada tenaga
farmasi dan
tenaga
 kesehatan
lainnya
Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan : Tidak 1- 2 item 3-4 item 5 item
1) Ada SOP ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Konseling memenuhi
2) Tersedia tempat
standar
untuk
melakukan
konseling.
3) Tersedia kriteria
pasien yang
dilakukan
konseling
4) Tersedia form
konseling
Hasil konseling setiap
pasien dapat
ditelusuri
t. Visit pasien di Persyaratan : 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item
Puskesmas rawat 1) Ada SOP ronde/ terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
inap visit memenuhi
pasien.
2) Dilakukan visit
standar
mandiri.
3) Dilakukan visit
bersama dokter.
4) Ada catatan hasil
visit
Ada evaluasi hasil
visit
u. Pemantauan dan Persyaratan : Tidak 1 item 2 item 3 item
Pelaporan Efek 1) Ada SOP ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Samping Obat pemantauan memenuhi
dan pelaporan standar
efek samping
obat
2) Terdapat
dokumen
pencatatan
efek samping
obat pasien
3) Ada
pelaporan
efek samping
obat pada
Dinas Kesehatan
v. Pemantauan Persyaratan : Tidak 1 item 2 item 3 item
terapi obat (PTO) 1) Ada SOP ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
pemantauan memenuhi
terapi Obat. standar
2) Dilakukan
PTO baik
rawat inap
maupun
rawat jalan
Ada dokumen
pencatatan PTO
w. Evaluasi Persyaratan : Tidak 1 item 2 item 3 item
Penggunaan 1) Ada SOP ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Obat (EPO Evaluasi memenuhi
Penggunaan standar
Obat
2) Evaluasi
dilakukan
secara
 berkala
3) Ada
dokumen
pencatatan
EPO

Administrasi Obat

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
x. Persyaratan : Tidak 1-2 item 3 item 4 item
Pengelolaan Resep 1) Resep ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
disimpan memenuhi
minimal 5 standar
tahun
2) Arsip resep
disimpan
sesuai dengan
urutan tanggal
3) Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan
4) Resep yang
sudah
tersimpan >5
tahun dapat
dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi
dan berita
acara
pemusnahan
resep
y. Kartu stok Persyaratan : Tidak 1-2 item 3 item 4 item
1) Tersedia ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
kartu stock memenuhi
untuk obat standar
yang
disimpan di
gudang obat,
ruang
farmasi,
ruang
pelayanan,
pustu, dan
polindes.
2) Pencatatan
kartu stock
dilakukan
setiap kali
transaksi
(pemasukan
maupun
pengeluaran)
3) Sisa stok
sesuai
dengan
fisik
4) Kartu stok
 diletakan di
dekat masing-masing
barang
z.LPLPO Persyaratan : Tidak 1 item 2 item 3 item
1) Form LPLPO dibuat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
sesuai LPLPO memenuhi
dengan standar
kebutuhan
2) LPLPO semua
sub unit
pelayanan
tersimpan
dengan baik
LPLPO dilaporkan
sesuai dengan
ketentuan
aa. Narkotika dan Persyaratan : Tidak 1 item 2 item 3 item
Psikotropika 1) Ada laporan dibuat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
narkotika dan Laporan memenuhi
psikotropika standar
2) Ada catatan
harian
narkotika
sesuai
dengan
ketentuan
3) Laporan
narkotika dan
psikotropika
tersimpan
dengan baik
bb. Pelabelan Ada pelabelan Tidak Ada, tidak Ada labeling Memenuhi
obat high alert tertentu untuk ada label lengkap obat high standar
seluruh item obat
yang beresiko tinggi untuk alert, namun
pada pasien jika obat high penataan
penggunaan tidak alert obat high
sesuai ketentuan alert tidak
beraturan

Manajemen Data dan Informasi

a. Data dan Pencatatan data Tidak Data tidak Data Data ada,
informasi dasar, data PKP ada data lengkap, lengkap, ada analisa
lengkap (program UKM dan analisa, analisa, lengkap
dengan UKP, manajemen, rencana rencana dengan
analisa, dan mutu), data 155 tindak lanjut, tindak lanjut, rencana
rencana penyakit di tindak tidak ada tindak lanjut,
tindak Puskesmas, laporan lanjut, dan tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut, KLB, laporan evaluasi dan evaluasi dan evaluasi
tindak belum ada
mingguan, bulanan,
lanjut, tahunan, laporan
dan evaluasi surveilans sentinel,
serta laporan khusus,
pelaporan lintas
sektor terkait, umpan
balik

B. Indikator kinerja program UKP

No Jenis Variabel Definisi Skala

 Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
a. dilaporkan ke pelaporan,
Dinkes klasifikasi dan,
Kabupaten/ kodifikasi data
Kota
b. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% 75% Lengkap
ketenagaan, sarana pencatatan pencatatan pencatatan
prasarana dan program ada program ada dan
fasilitas, data pelaporan,
progam UKM, UKP, benar dan
mutu, data SIP, dilaporkan
data surveillans ke Dinkes
dan PWS, PKP Kabupaten/
Kota
c. Penyajian/ Penyajian/ Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
updating data updating data data dan data 50% data 75% pencatatan
dan informasi dan informasi pelaporan dan
tentang : pelaporan
capaian program benar
(PKP), KS, hasil
survei SMD, IKM,
data dasar, data
kematian ibu dan
anak, status gizi,
Kesehatan
lingkungan, SPM,
Standar Puskesmas

Manajemen Program UKM esensial

a. KA kegiatan Rancangan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing- kegiatan yang untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
masing UKM digunakan sebagai program program program
 acuan pelaksanaan
kegiatan
b. Pencatatan Pelaksanaan Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan
pelaporan program baik kinerja yang pelaporan pelaporan pelaporan
kegiatan dalam gedung lengkap 0-1 lengkap lengkap untuk lengkap
maupun luar indikator untuk 2- 4 program untuk 5
gedung yang secara 3 program program
rutin dilaporkan ke
Dinkes Kabupaten/
Kota
c. Data program, Data program, Data Data Ada data Ada data
analisa analisa program program program, program,
pelaksanaan pelaksanaan tidak tidak analisa analisa
program UKM program UKM lengkap, lengkap, ada pelaksanaan pelaksanaan
esensial, esensial, rencana tidak ada sebagian program UKM program UKM
rencana tindak lanjut, analisa analisa pengembangan, esensial,
tindak lanjut, tindak lanjut, dan pelaksanaan pelaksanaan rencana tindak rencana
tindak lanjut, evaluasi program program lanjut, tidak tindak lanjut,
dan evaluasi UKM ada tindak tindak lanjut,
UKM
esensial, lanjut, dan dan evaluasi
esensial,
rencana evaluasi
rencana tindak
tindak lanjut, tidak
lanjut, ada tindak
tindak lanjut, lanjut, dan
dan evaluas evaluasi

Manajemen Program UKM Pengembangan

a. KA Rancangan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
kegiat kegiatan yang untuk 2-3 untuk 4-7 program untuk semua
an digunakan program program
masin sebagai acuan
g- pelaksanaan
masin kegiatan
g UKM
penge
mbang
an
b. Pelaksanaan Tidak ada Ada, tetapi Ada SK Kepala Lengkap
program baik belum ada SK Puskesmas, tetapi pencatatan
Pencata dalam gedung Kepala belum ada dan pelaporan,
tan maupun luar Puskesmas pembahasan benar dan
pelapor gedung yang dengan LP dilaporkan ke
an secara rutin Dinkes
kegiata dilaporkan ke Kabupaten/
n Dinkes Kota
Kabupaten/
Kota
c. Data Analisa Data Data program Ada data Ada data
program pelaksanaan program tidak lengkap, program, program,
analisa
pelaksana program UKM tidak ada sebagian analisa analisa
an pengembangan lengkap, analisa pelaksanaan pelaksanaan
program dan rencana
UKM tidak ada pelaksanaan program UKM program UKM
pengemba tindak analisa program UKM pengembangan, pengembangan
ng lanjutnya pelaksanaan pengembangan, rencana tindak rencana tindak
an, rencana
tindak program rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut
lanjut,
tindak lanjut, dan

Skala
N Definisi
Jenis Variabel
o Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
tindak lanjut, UKM lanjut, tidak evaluasi tindak lanjut,
dan evaluasi pengembang ada tindak dan evaluasi
an, rencana lanjut, dan
tindak evaluasi
lanjut,
tindak lanjut,
dan evaluasi
Manajemen Program UKP

a. SOP SOP masing- Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap

pelayanan masing SOP SOP 50% SOP 75%
pemeriksaan
(medis,
gawat
darurat,
tindakan,
keperawatan,
kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)
b. Daftar Daftar Tidak ada Tidak ada Ada, ada Dokumen
rujukan UKP rujukan dokumen daftar rujukan sebagian MOU lengkap
dan MOU dengan bukti dan ada
perjanjian sebagian MOU
kerjasama
dengan
fasilitas
rujukan lain
(contoh:
limbah,
laboratorium,
rujukan
medis)
c. Pencatatan Pencatatan Tidak ada 50% 75% Dokumen
dan dengan pencatatan pencatatan lengkap
Pelaporan dokumen program ada program ada
program UKP jadwal jaga,
pengisian
lengkap
rekam medis,
informed
consent,
lembar
observasi,
register/
laporan di
pelayanan
serta laporan
bulanan ke
Dinkes
Kabupaten/
Kota,
monitoring
program UKP,
form
pemeriksaan
lab, form
rujukan
internal,
lembar
rawat inap,
lembar
 asuhan
keperawatan
d. Data UKP, Tersedia data Tidak ada Ada data UKP, Ada data UKP, Ada data UKP,
analisa UKP, data UKP, belum dianalisa dianalisa
pelaksanaan dianalisa dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan
UKP, rencana pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan program UKP, program UKP,
tindak lanjut, program UKP, program program UKP, membuat membuat
tindak lanjut, membuat UKP, membuat rencana tindak rencana tindak
dan evaluasi rencana membuat rencana lanjut, belum lanjut, tindak
tindak lanjut, rencana tindak lanjut, ditindak lanjut, dan
tindak lanjut, lanjuti, dan evaluasi
tindak lanjut, tindak
dan evaluasi dievaluasi
dan evaluasi lanjut,
tindak
lanjut,
dan evaluasi
Manajemen Mutu
a. SK Tim SK dan Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim,
mutu uraian tugas mutu, tetapi dan uraian uraian tugas
admin, Tim mutu uraian tugas tugas tetapi serta evaluasi
UKM dan yang terdiri serta evaluasi tidak ada uraian tugas
UKP, SK dari ketua tidak ada evaluasi uraian
Tim PPI, SK pokja UKM, tugas
Tim UKP,
Keselamata manajemen,
n Pasien, mutu, PPI,
uraian Peningkatan
tugas serta Mutu dan
evaluasi Keselamatan
uraian tugas Pasien
(PMKP), Audit
Internal, dan
tim yang
bertanggung
jawab
terhadap
implementasi
kebijakan
mutu
Puskesmas
b. Rencana Rencana Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Dokumen
program kegiatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana
mutu dan perbaikan/ rencana kegiatan rencana program
keselamata peningkatan perbaikan dan pelaksanaan
program mutu dan
n pasien mutu dan peningkatan kegiatan
mutu dan keselamatan
keselamatan mutu, tidak perbaikan dan
serta keselamatan pasien
pasien lengkap
pelaksanaa pasien ada bukti peningkatan lengkap
dengan sumber
n dan pelaksanaan mutu dan bukti dengan
dana dan
evaluasinya dan pelaksanaan
sumber daya, sumber
jadwal audit
evaluasinya dan evaluasi
dana,
internal, belum
dilakukan sumber daya
kerangka serta bukti
acuan kegiatan
pelaksanaan
dan notulen
serta bukti dan
pelaksanaan evaluasinya
serta
evaluasinya

Skala
N
Jenis Variabel Definisi Operasional
o
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

c. Pengelolaan Membuat register Tidak ada Ada Ada Ada register
risiko di risiko admin, UKM dokumen register register risiko
Puskesmas dan UKP, risiko risiko admin, UKM
membuat laporan admin, admin, dan UKP,
insiden KTD, KPC, UKM dan UKM dan laporan
KTC, KNC, UKP, UKP, insiden KTD,
melakukan analisa, laporan laporan KPC, KTC,
melakukan tindak insiden insiden KNC,
lanjut dan evaluasi, KTD, KPC, KTD, KPC, analisa,
ada pelaporan ke KTC, KTC, KNC, rencana
Dinkes Kabupaten/ KNC, tidak analisa, tindak
Kota ada rencana lanjut,
analisa, tindak tindak
rencana lanjut, tidak lanjut, dan
tindak ada tindak evaluasi
lanjut, lanjut, serta
tindak evaluasi dan pelaporan
lanjut, dan pelaporan ke Dinkes
evaluasi ke Dinkes
Kabupaten/
serta Kabupaten/
Kota
pelaporan Kota
ke Dinkes
Kabupaten/
Kota
d.Pengelolaan Pengelolaan Tidak ada Media dan Media dan Media dan
Pengaduan pengaduan media data tidak data ada data ada,
Pelanggan meliputi pengaduan, lengkap, lengkap, analisa
menyediakan data ada, ada analisa lengkap
media pengaduan, analisa analisa, sebagian dengan
mencatat lengkap rencana ada, rencana
pengaduan (dari dengan tindak rencana tindak
Kotak saran, sms, rencana lanjut, tindak lanjut,
email, wa, telpon tindak tindak lanjut, tindak
dll), melakukan lanjut, lanjut, dan tindak lanjut, dan
analisa, membuat tindak lanjut, evaluasi lanjut, dan evaluasi
rencana tindak dan evaluasi belum ada evaluasi
lanjut, tindak belum ada
lanjut, dan
evaluasi
e. Survei Survei Kepuasan Tidak ada Data tidak Data Data ada,
Kepuasan didokumentasikan, data lengkap, lengkap, analisa
Masyarakat dianalisa, dibuat analisa, analisa lengkap
dan Survei rencana tindak rencana sebagian dengan
Kepuasan lanjut, tindak tindak ada, rencana
Pasien lanjut, dievaluasi lanjut, rencana tindak
serta tindak tindak lanjut,
dipublikasikan lanjut, dan lanjut, tindak
evaluasi tindak lanjut, dan
serta lanjut, dan evaluasi
publikasi evaluasi telah
belum ada serta dipublikasik
publikasi an
belum ada
f.Audit Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
internal layanan sepanjang dilakukan dokumen dokumen dokumen
UKM, UKP, tahun, meliputi lengkap, lengkap, lengkap,
manajemen audit input, proses tidak ada ada ada analisa,
dan mutu (PDCA) dan output analisa, analisa, rencana
pelayanan, ada rencana rencana tindak
jadwal selama tindak tindak lanjut,
setahun, lanjut, lanjut, tindak
instrumen, hasil, tindak tidak ada lanjut dan
dan laporan audit lanjut, dan tindak evaluasi
internal evaluasi lanjut dan hasil
 evaluasi tindak lanjut
g. Rapat Rapat Tinjauan Tidak Dilakukan Dilakukan Dilakukan
Tinjauan Manajemen (RTM) ada 1 kali 1 kali ≥1 kali
Manajemen dilakukan minimal RTM, setahun, setahun, setahun,
1x/ tahun untuk dokumen dokumen dokumen dokumen
meninjau kinerja dan notulen, notulen, notulen,
sistem manajemen rencana daftar daftar daftar hadir
mutu dan kinerja pelaksanaa hadir hadir lengkap,
pelayanan/ upaya n kegiatan lengkap, lengkap, ada analisa,
Puskesmas untuk perbaikan ada ada rencana
memastikan dan analisa, analisa, tindak
kelanjutan, peningkata rencana rencana lanjut
kesesuaian, n mutu tindak tindak (perbaikan/
kecukupan, dan lanjut lanjut peningkatan
efektifitas sistem (perbaikan (perbaikan mutu),
manajemen mutu / / tindak
dan sistem peningkata peningkata lanjut dan
pelayanan. Ada n mutu), n mutu), evaluasi
notulen, daftar belum ada tindak
hadir, ada analisa, tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut dan belum
lanjut, tindak evaluasi dilakukan
lanjut, dan evaluasi
evaluasi serta
menghasilkan
luaran rencana
perbaikan,
peningkatan mutu

KEPALA PUSKESMAS PANGGUNG JAYA

TEGO WIYONO