Do Dan Target PKP 2020 Situbondo

Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas tugas pokok tugas pokok
Puskesmas bedasarkan tahunan pokok dan dan fungsi dan fungsi
pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
kesehatan sebagai upaya tidak berdasarkan pada analisis
untuk meningkatkan berdasarkan pada analisis kebutuhan
derajat kesehatan pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat secara optimal kebutuhan masyarakat
masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada - Ada , tidak- Ada, sesuai - Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas tugas pokok tugas pokok
dibuat berdasarkan analisa pokok dan dan fungsi dan fungsi
situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
harapan masyarakat dan Puskesmas,tid tidak bedasarkan
hasil capaian kinerja, ak berdasarkan pada analisis
prioritas serta data 2 ( dua) berdasarkan pada analisis kebutuhan
tahun yang lalu dan data pada analisis kebutuhan masyarakat
survei, disahkan oleh kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
Kepala Puskesmas masyarakat dan kinerja ada
dan kinerja - Ada pengesahan
sebagian yg kepala
- Ada Sinkronisasi Puskesmas
sebagian yg dengan
Sinkronisasi Renstra - Ada
dengan Sinkronisasi
Renstra dengan
Renstra
3. RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai Renstra sesuai Renstra
(RPK), sebagai acuan dokumen antara dan RUK, dan RUK, ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK Renstra dan tidak ada pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 RUK, Tidak pembahasan dengan LP
(satu) tahun dengan ada dengan LP maupun LS
memperhatikan visi misi pembahasan maupun LS dalam
dan tata nilai Puskesmas dengan LP dalam penentuan
maupun LS, penentuan jadwal
dalam jadwal
penentuan
jadwal
4. RBA Dokumen Rencana Bisnis Tidak ada - Dokumen - Dokumen - Dokumen

Anggaran yg dipergunaka Ada RBA tidak RBA sesuai RBA sesuai
sebagai acuan perubahan dokumen sesuai antara antara antara
anggaran BLUD RBA Renstra , RUK Renstra , RUK Renstra , RUK
Puskesmas dan RPK, dan RPK, dan RPK,
- - -
Tidak ada ada perubahan ada perubahan
perubahan RBA tetapi RBA dan
RBA belum dikirim dikirim ke
ke dinas dinas
kesehatan kesehatan
5.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi action,dafar menindaklanju
LP,rencana tindak lanjut bulanan hadir, notulen ti hasil lokmin
(corrective action) , pelaksanaan hasil bulan
beserta tindak lanjutnya kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
secara lengkap. Dokumen langkah an rapat (terdapat
lokmin awal tahun memuat koreksi lokmin tiap analisa PIS-
penyusunan POA, briefing bulan lengkap PK)
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
6.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review evaluasi action,dafar menindaklanju
kegiatan, permasalahan LP, bulanan hadir, notulen ti hasil lokmin
corrective action, beserta pelaksanaan hasil yang
tindak lanjutnya secara kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
lengkap tindak lanjutnya. langkah an rapat peran serta LS
Dokumen memuat evaluasi koreksi lokmin (terdapat
kegiatan yang memerlukan lengkap analisa PIS-
peran LS PK)
7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....

Sehat (12 Indikator 2. kurang dari survei >30%, survei survei minimal
Keluarga Sehat) Persalinan di faskes 30% dilakukan >30%,dilakuk lebih dari
3. Bayi dengan intervensi an intervensi 30%, telah
imunisasi dasar lengkap, awal dan awal, dilakukan
bayi dengan ASI eksklusif dilakukan dilakukakan intervensi
4. entri data entri data awal,
Balita ditimbang aplikasi apalikasi dan dilakukan entri
5. Penderita TB, dilakukan data aplikasi,
hipertensi dan gangguan analisis hasil dilakukan
jiwa mendapat pengobatan, survei analisis data
tidak merokok, JKN, air dan dilakukan
bersih dan jamban sehat intervensi
yang dilakukan oleh lanjut`
Puskesmas dan jaringannya
8.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD,
PROMKES dihadapi masyarakat serta SMD tapi SMD, kerangka
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan acuan,
masyarakat untuk dilaksanakan SMD, ada pelaksanaan,
mengatasi masalah rekapan hasil rekapan,
tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak analisis dan
dianalisis untuk menyusun ada analisis jenis kegiatan
upaya, selanjutnya dan jenis yang
masyarakat dapat kegiatan yang dibutuhkan
digerakkan untuk berperan dibutuhkan masyarakat
serta aktif untuk masyarakat dari hasil
memperkuat upaya SMD.
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya.
9. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada ada pertemuan ada pertemuan .....
dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam setahun hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
(PROMKES) Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan
10.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian SK Tim, Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
tugas Tim Mutu (UKM uraian tugas ada uraian uraian tugas, uraian tugas
Essensial, UKM serta evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
pengembangan , UKP, pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal sekali
setahun
11.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
program mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien mutu dan keselamatan rencana kegiatan rencana program mutu
pasien lengkap dengan program perbaikan dan pelaksanaan dan
sumber dana dan sumber mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
daya, jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi bukti
belum pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasinya
12.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....
risiko di Puskesmas risiko dan membuat dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
register risiko Admin, identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKM dan UKP, membuat risiko, risiko Admin, membuat membuat
laporan insiden KTD, register UKM dan register risiko register risiko
KPC, KTC,KNC risiko admin, UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
,melakukan analisa, UKM dan ada laporan dan UKP, dan UKP,
melakukan tindak lanjut UKP, insiden , laporan laporan
dan evaluasi ,membuat laporan analisa, insiden KTD, insiden KTD,
pelaporan ke Dinkes insiden rencana tindak KPC, KPC,
Kab/Kota KTD, KPC, lanjut, tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
KTC,KNC lanjut dan tidak ada analisa,
,analisa, evaluasi serta analisa, rencana tindak
rencana pelaporan ke rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, Dinkes lanjut tindak lanjut dan
tindak Kab/Kota lanjut , evaluasi serta
lanjut dan evaluasi dan pelaporan ke
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
13.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan Tidak ada Media dan Media dan Media dan .....
Pengaduan meliputi menyediakan media data tidak data ata data ada,
Pelanggan media pengaduan, pengaduan, lengkap, ada lengkap,analis analisa
mencatat pengaduan (dari data ada, analisa , a sebagian lengkap
Kotak saran, sms, email, analisa rencana ada , rencana dengan
wa, telpon dll), melakukan lengkap tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
analisa, membuat rencana dengan tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak lanjut rencana dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
dan evaluasi tindak lanjut, belum ada belum ada . evaluasi
tindak lanjut
dan evaluasi
14.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analis lengkap,analis analisa
Survei Kepuasan untuk mengetahui a , rencana a sebagian lengkap
Pasien kepuasan tindak lanjut , ada , rencana dengan
masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut tindak lanjut, rencana tindak
kegiatan/pelayanan yang dan evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada serta publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan
15.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
(PDCA) dan output ada analisa, analisa, analisa,
pelayanan, ada jadwal rencana tindak rencana tindak rencana tindak
selama setahun, instrumen, lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
hasil dan laporan audit lanjut dan ada tindak lanjut dan
internal evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi
16.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen Manajemen (RTM) RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
dilakukan minimal dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
2x/tahun untuk meninjau rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
kinerja sistem manajemen pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa,
mutu, dan kinerja kegiatan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pelayanan/ upaya perbaikan rencana tindak lanjut lanjut
Puskesmas untuk dan lanjut (perbaikan/pen (perbaikan/pen
memastikan kelanjutan, peningkatan (perbaikan/pe ingkatan ingkatan
kesesuaian, kecukupan, mutu ningkatan mutu), tindak mutu), tindak
dan efektifitas sistem mutu),belum lanjut dan lanjut dan
manajemen mutu dan ada tindak belum evaluasi
sistem pelayanan, lanjut dan dilakukan
menghasilkan luaran evaluasi evaluasi
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu
17. Profil Profil Puskesmas tahun Ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Puskesmas berjalan (sheet excel terisi) dokumen dipublikasikan dipublikasikan dipublikasikan
dipublikasika setelah bulan setelah bulan bulan Mei
n setelah Juli-Nov Juni tahun tahun berjalan
bulan Des tahun berjalan berjalan
tahun
berjalan
18. Profil Inovasi Profil tahunan inovasi Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Puskesmas Puskesmas yang dimiliki dokumen ≤ 80 % dari ≤ 99 % dari 100 % dari
inovasi yang inovasi yang inovasi yang
ada ada ada
19. Pemantauan Pemantauan Instrumen Tidak ada Ada 1 Ada 2 Ada 2

Instrumen Puskesmas berdasarkan dokumen dokumen / 2 dokumen (Juni dokumen (Juni
Puskesmas PMK tentang Puskesmas dokumen + Desember = + Desember =
terstandar tidak salah satunya Terstandar)
terstandar Terstandar)
semua
20. Profil jaringan RUK Pustu + Ponkesdes Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Puskesmas dalam tahunan (Terdapat profil dokumen ≤ 60 % dari ≤ 80 % dari 100 % dari
bentuk RUK dan analisa hasil KS) jml Pustu + jml Pustu + jml Pustu +
Ponkesdes Ponkesdes Ponkesdes
21. Standarisasi Standarisasi Pustu + SA SA terstandar SA terstandar SA terstandar

jaringan Puskesmas Ponkesdes terstandar ( >= terstandar < 20 - 50 % dari 51 - 79 % dari >= 80 % dari
terstandar 80 % ) 20 % dari jml Pustu + jml Pustu + jml Pustu +
jml Pustu + Ponkesdes Ponkesdes Ponkesdes
Ponkesdes
22. Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja dokter Tidak ada Dokumen Dokumen Dokumen
dokter kontrak kontrak Puskesmas terlapor dokumen terlapor tidak terlapor salah terlapor semua
Puskesmas lengkap 2 x dalam setahun mencapai satu semester dan memenuhi
target tidak target
memenuhi
target
23. Sinkronisasi LB Persamaan jumlah kunj. Px Lb 1 + Lb 1 + Lb 1 + Lb 1 +

1 penyakit dan di lapo. LB 1 penyakit + kunjungan kunjungan kunjungan kunjungan
Kunjungan Terpadu kunj. Kasus terpadu = terpadu ≤ 40 terpadu < 80 terpadu ≥ 80
tidak valid % % %
24. Sinkronisasi LB Persamaan jumlah kunj. Px Lb 1 + data Lb 1 + data Lb 1 + data Lb 1 + data

1 penyakit dan data di lapo. LB 1 penyakit + pendukung pendukung pendukung pendukung
pendukung di data pendukung (regester = tidak valid valid ≤ 40 % valid 41-79 % valid ≥ 80 %
jaringan Puskesmas kunjungan dll) jml pustu jml pustu jml pustu
ponkesdes ponkesdes ponkesdes
25. Kantong Keberadaan kantong tidak ada ada kantong ada kantong ada kantong
Perkesmas perkesmas kantong perkesmas, perkesmas, perkesmas, ada
perkesmas tidak ada ada isinya isinya dan
isinya tetapi tidak sesuai
sesuai
26. Peta Keluarga Keberadaan Peta Keluarga tidak ada ada Peta ada Peta ada Peta
Rawan Perkesmas Rawan Perkesmas Peta Keluarga Keluarga Keluarga
Keluarga Rawan Rawan Rawan
Rawan Perkesmas Perkesmas, Perkesmas,
Perkesmas ada isinya ada isinya dan
tetapi tidak sesuai
sesuai
27. Daftar Urut Pencatatan Kepangkatan Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
kepangkatan (DUK) PNS dalam suatu unit kerja bentuk file tidak update update
dalam bentuk file dan atau hardcopy
hardcopy
28. Penjagaan Data Monitoring Kenaikan Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
kenaikan Pangkat Pangkat PNS dalam bentuk bentuk file tidak update update
file dan hardcopy disertai atau hardcopy
fotocopy SK
29. Penjagaan Data Memonitoring Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
Kenaikan Berkala Kenaikan Gaji Berkala bentuk file tidak update update
PNS dalam bentuk file dan atau hardcopy
hardcopy disertai SK
30. Monitoring Data Mutasi PNS / Non Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
Mutasi PNS dalam suatu unit yang bentuk file tidak update update
berbentuk file dan atau hardcopy
hardcopy disertai fotocopy
SK Mutasi
31. Struktur Struktur dalam suatu unit Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
Organisasi kerja mulai pimpinan bentuk file tidak update update
tertinggi sampai dibawah atau hardcopy
32. Cuti PNS Data untuk memonitor Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
pelaksanaan cuti tahunan, bentuk file tidak update update
cuti sakit, cuti melahirkan, atau hardcopy
cuti karena alasan penting,
cuti besar dan cuti diluar
tanggungan negara
33. SKP Data Penilaian Kinerja Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
setiap CPNS dan PNS pada bentuk file tidak update update
tahun yang sudah berjalan atau hardcopy
dan data kontrak kerja bagi
setiap CPNS dan PNS pada
awal tahun
34. Arsip Arsip pelaksanaan Tidak ada Ada tapi tidak Lengkap tapi lengkap dan
Pembinaan Pegawai Pembinaan PNS dan Non lengkap dan tidak tersusun tersusun
(Disiplin PNS) PNS yang melanggar tidak tersusun
disiplin atau lainnya
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

.....
2.4.2. Manajemen Peralatan dan Sarana .....
Prasarana
1.Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data
( Sarana, Prasarana, >60 % dan >50% kumulatif kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA
Alkes) berdasarkan data ASPAK SPA < 60 % SPA <60 % >60 % dan >60 % dan
yang telah diupdate secara dan dan kelengkapan kelengkapan
berkala ( minimal 2 kali kelengkapan kelengkapan alat kesehatan alat kesehatan
dalam setahun, tgl 30 Juni alat alat kesehatan <50 % > 50%
dan 31 Desember tahun kesehatan <50 % berdasarkan berdasarkan
berjalan ) dan telah <50 % dan berdasarkan data ASPAK data ASPAK
divalidasi Dinkes data ASPAK data ASPAK yang sudah yang sudah
Kab/Kota. belum yang sudah diupdate dan diupdate dan
diupdate dan diupdate dan divalidasi divalidasi
divalidasi divalidasi Dinkes Dinkes
Dinkes Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis
ASPAK dan berisi ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan
lanjut di masing-masing ruangan tindak lanjut lanjut, tidak rencana tindak
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak lanjut, tindak
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan lanjut dan
lanjut berisi upaya yang evaluasi evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
kalibrasi. kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan pemeliharaan peralatan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis dan non medis pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis terjadwal dan sudah peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dilakukan yang dibuktikan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dengan adanya jadwal dan dilakukan bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan pemeliharaan pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)
2.4.3. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi 0
keuangan
1.Pejabat Teknis Realisasi capaian tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
keuangan yang disertai data tidak lengkap,analis ada, analisa
bukti lengkap,analis a sebagian lengkap
a , rencana ada , rencana dengan
tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada belum ada evaluasi
2.Bendahara Realisasi capaian tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan

Penerimaan penerimaan keuangan yang data tidak lengkap,analis ada, analisa
disertai bukti lengkap,analis a sebagian lengkap
3.Bendahara Realisasi capaian tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan

Pengeluaran pengeluaran keuangan data tidak lengkap,analis ada, analisa
yang disertai bukti lengkap,analis a sebagian lengkap
2.Data keuangan dan laporan pertanggung jawaban 0

1.Pejabat Teknis Data pencatatan pelaporan tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
pertanggung jawaban data tidak lengkap,analis ada, analisa
keuangan ke Dinkes lengkap,analis a sebagian lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan a , rencana ada , rencana dengan
pengeluaran , realisasi tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
capaian keuangan yang tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
disertai bukti dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
2.Bendahara Data pencatatan pelaporan tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
Penerimaan pertanggung jawaban data tidak lengkap,analis ada, analisa
Kab/Kota,penerimaan, a , rencana ada , rencana dengan
realisasi capaian keuangan tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
yang disertai bukti tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
3.Bendahara Data pencatatan pelaporan tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
Pengeluaran pertanggung jawaban data tidak lengkap,analis ada, analisa
Kab/Kota, pengeluaran , a , rencana ada , rencana dengan
realisasi capaian keuangan tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
yang disertai bukti tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
3. SOP keuangan SOP tentang keuangan di tidak ada ada 1-5 SOP ada 5-10 SOP ada >10 SOP
Puskesmas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 0
2.4.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode perhitungan tidak ada ada dokumen ada dokumen ada dokumen .....
kebutuhan tenaga kebutuhan SDMK dokumen renbut dengan renbut dengan renbut dengan
(Renbut) Kesehatan sesuai perencanaan hasil ≤ 4 jenis hasil ≤ 7 jenis hasil ≤ 9 jenis
kompetensinya kebutuhan nakes dari 9 nakes nakes
berdasarkan beban kerja SDMK nakes sesuai ( termasuk ( termasuk
dan standar ketenagaan kebutuhan dokter. Dokter dokter. Dokter
minimal gigi, bidan, gigi, bidan,
perawat ) dari perawat )
9 nakes sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
2.SK, uraian tugas

pokok (tanggung Ada SK
jawab dan Ada SK Ada SK
Ada SK, penanggung tidak ada SK lengkap
wewenang ) serta penanggung penanggung
jawab terkait dengan uraian tentang penanggung
uraian tugas jawab dan jawab dan
tugas pokok dan tugas struktur jawab dan
integrasi uraian tugas uraian tugas
integrasi jabatan pegawai Organisasi uraian tugas
50% dari total 75% dari total
sesuai dengan SOTK dan Uraian dari total
karyawan karyawan
Puskesmas Tugas karyawan
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data SDMK Data SDMK Data lengkap,
kepegawaian dokumentasi data dan matrik dan matriks analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI pengembanga pengembangan lengkap
PA dan hasil n kompetensi kompetensi dengan
pengembangan SDM tidak lengkap, lengkap, rencana tindak
( sertifikat,Pelatihan, tidak ada sebagian ada lanjut, tindak
seminar, workshop, dll),a analisa , tidak analisa , lanjut dan
nalisa pemenuhan standar ada rencana rencana tindak evaluasi
jumlah dan kompetensi tindak lanjut, lanjut, tindak
SDM di Puskesmas, tidak ada lanjut dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut evaluasi belum
tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi ada
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....
2.4.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan
Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO),
Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi
dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
farmasi (adanya pallet, rak sesuai kebutuhan kebutuhan,
obat, lemari obat, lemari kebutuhan penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk (kondisi
menyimpan obat, APAR, terawat,
pengatur suhu, bersih)
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan data lengkap, tidak terarsip terarsip
Kefarmasian farmasi (pencatatan kartu ada analisa, dengan baik, dengan baik,
stok/sistem informasi data tidak terarsip tidak ada analisa
stok obat, laporan dengan baik, analisa, tidak lengkap
narkotika/psikotropika, rencana tindak ada tindak dengan
LPLPO, laporan lanjut dan lanjut dan rencana tindak
ketersediaan obat) maupun evaluasi evaluasi lanjut dan
pelayanan farmasi klinik belum ada evaluasi
(dokumentasi Verifikasi
Resep, PIO, Konseling,
EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi Dokumen kegiatan UKM Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
dan Pemberdayaan mulai dari perencanaan data/dokume lengkap, tidak terarsip terarsip
masyarakat tentang (Rencana Usulan Kegiatan n ada dokumen dengan baik, dengan baik,
obat pada Gerakan dan Rencana Pelaksanaan hasil tidak ada analisa
masyrakat cerdas Kegiatan),hasil pelaksanaan, analisa, tidak lengkap
menggunakan obat pelaksanaan, monitoring monitoring ada tindak dengan
dan evaluasi kegiatan gema evaluasi, tidak lanjut dan rencana tindak
cermat. terarsip evaluasi lanjut dan
dengan baik, evaluasi
rencana tindak
lanjut dan
evaluasi
belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....
2.4.6. Manajemen Data, Informasi dan SPM

1.SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK ada, uraian SK tidak ada, ada lengkap
tugas Tim TU, Pengelola Sistem: SK dan tugas Tim uraian tugas
Pengelola Sistem Pelaksana urusan SIP, uraian tugas Pengelola SIP Tim Pengelola
Informasi Pelaksana Pencatatan dan tidak ada SIP ada
Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas
2. Pedoman Pedoman Pengelolaan SIP, - Tidak ada 50% SOP ada Pedoman tidak Pedoman
eksternal dan SOP Pedoman analisis dan pedoman dan lengkap dan lengkap dan
data pemanfaatan data, SOP Tidak ada 75% SOP ada SOP Lengkap
analisis data dan informasi SOP
3. Pencatatan Pencatatan data dasar, data Tidak ada 50% 75% Lengkap
Pelaporan program UKM dan UKP, pencatatan pencatatan pencatatan dan
laporan KLB, laporan program ada program ada pelaporan,
mingguan, bulanan, dan sebagian dan tepat benar dan
tahunan, laporan surveilans laporan tepat waktu sesuai dilaporkan ke
sentinel, laporan khusus, waktu waktu yg Dinkes
pelaporan lintas sektor ditentukan Kab/Kota dan
terkait, umpan balik semua tepat
pelaporan,klasifikasi dan waktu
kodifikasi data, laporan
SPM, Laporan SIMESEM
4. Validasi data Data SPM ( Standar Tidak ada Jika 4 - 6 Jika 7 -9 Jika 10 - 12
Pelayanan Minimal ) Indikator SPM Indikator SPM Indikator SPM
Sinkron Sinkron Sinkron
dengan dengan dengan
pelaporan pelaporan pelaporan
program program program
5. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% 75% 100 %
informasi dan surveillans dan PWS, visualisasi visualisasi Lengkap
rencana tindak dalam bentuk grafik data tiap bulan data tiap bulan visualisasi data
lanjut dengan analisa dengan analisa tiap bulan
dan RTL dan RTL dengan analisa
dan RTL
6. Penyajian data Penyajian/updating data Tidak ada 50% 75% Lengkap

dan informasi dan informasi tentang : pencatatan pencatatan pencatatan dan
mortalitas dan morbiditas program ada program ada pelaporan,
10 penyakit terbanyak, benar dan
capaian program (PKP), dilaporkan ke
KS, hasil survei SMD, Dinkes
IKM,data dasar, data Kab/Kota
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
7. Updating Updating Data Aplikasi Tidak ada 50% terupdate 75% terupdate 100 %
terhadap SIMESSEM ( Bumil Risti, dan sudah di dan sudah di Lengkap
Pengelolaan SIKDA, Bridging P Care, entry entry terupdate dan
Aplikasi Bridging Inventory ) sudah di entry
SIMESSEM
8. Pencapaian SPM Rata - rata prosentase Jika rata - Jika rata - rata Jika rata - rata Jika rata - rata
Puskesmas capaian 12 jenis pelayanan rata Puskesmas Puskesmas Puskesmas
dasar SPM di Puskesmas Puskesmas tercapai 40 - tercapai tercapai 81 -
tercapai 0 - 60 % 61 - 100 %
39 % 80 %
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Data, Informasi dan SPM ( VI) .....
2.4.7. Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan

1. SK Tim Reaksi Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK TRC Ada SK TRC Ada SK TRC
Cepat (TRC) Puskesmas tentang Tim SK TRC Klaster Klaster Klaster
Klaster Kesehatan Reaksi Cepat (TRC) Klaster Kesehatan, Kesehatan, Kesehatan,
dalam Klaster Kesehatan, Kesehatan Susunan Susunan lengkap
Penanggulangan Susunan Keanggotaan dan Keanggotaan Keanggotaan dengan
Bencana Uraian tugas Tim tidak sesuai sesuai , tidak Susunan
ada Uraian Keanggotaan
Tugas Tim sesuai dan ada
uraian Tugas
Tim
2. Rencana Rencana kegiatan TRC Tidak ada Ada Rencana Ada Rencana Ada Rencana
Kegiatan Tim Klaster Kesehatan : Rencana kegiatan TRC kegiatan TRC kegiatan TRC
Reaksi Cepat Kerangka acuan kegiatan, kegiatan Klaster Klaster Klaster
Klaster Kesehatan jadwal kegiatan, sumber TRC Klaster Kesehatan Kesehatan Kesehatan
dana dan notulen kegiatan Kesehatan tidak lengkap kurang lengkap
lengkap
3. Kesiapsiagaan Tersedia kotak siaga Tidak Tersedia kotak Tersedia kotak Tersedia kotak
Pengelolaan bencana : Peta Ancaman tersedia siaga siaga siaga bencana :
ancaman Bencana Bencana, No. Kontak kotak siaga bencana : bencana : lengkap
person , Peta Respon dan bencana tidak lengkap kurang dengan Peta
Data inventaris barang lengkap Ancaman
difasilitas kesehatan Bencana, No.
Kontak
person , Peta
Respon dan
Data inventaris
barang
difasilitas
kesehatan
4. Ketersediaan Ketersediaan sarana ----- Tidak tersedia Tersedia Tersedia

sarana komunikasi komunikasi anggota tim sarana sarana beberapa
penunjang dan lintas sektor untuk komunikasi komunikasi alternatif
penanganan menunjang penanganan penunjang anggota tim sarana
bencana kejadian bencana di penanganan dan lintas komunikasi
wilayah bencana sektor untuk anggota tim
menunjang dan lintas
penanganan sektor untuk
kejadian menunjang
bencana penanganan
kejadian
bencana
5. Daftar rujukan Ketersediaan daftar RS Tidak ada Tidak ada Ada daftar RS Lengkap, Ada
UKP dan MOU rujukan dan berkas daftar RS daftar RS rujukan dan daftar RS
Perjanjian Kerja Sama rujukan dan rujukan dan ada sebagian Rujukan dan
(MOU) yang masih tidak ada ada sebagian MOU Rujukan MOU Rujukan
berlaku MOU MOU
Rujukan Rujukan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan ( VII)
2.4.8. Manajemen Pembiayaan

Perencanaan BOK Nilai = 0
Nilai = 4 Nilai = 7 Nilai = 10
1. Standart Mekanisme pelaksanaan Tidak ada Ada, SOP ada ada, SOP ada ada, lengkap
Operasional program BOK di 1 2 (SOP ada 3)
Penggunaan Dana Puskesmas baik dari segi
BOK Perencanaan, Pencairan
( Perencanaan, dan Pertanggungjawaban
Pencairan dan
Pertanggungjawaba
n)
Pencatatan dan
Pelaporan
1. Membuat Buku Buku yang digunakan Tidak ada < 70% 71-99% 100%
Kas Umum BOK untuk mencatat semua
transaksi penerimaan dan
pengeluaran kas baik
secara tunai maupun giral,
mutasi kas dari bank ke
tunai dan
perbaikan/koreksi
kesalahan pembukuan
Kas Tunai BOK untuk mencatat transaksi
penerimaan/pengeluaran
yang dilaksanakan secara
tunai.
Pajak BOK untuk mencatat semua
transaksi yang harus
dipungut pajak serta
memonitor atas pungutan
dan penyetoran pajak yang
dipungut selaku wajib
pungut
4. Laporan BOK
a. Laporan Laporan BOK yang 7 kali 8-9 kali 10-11 kali 12 kali
Penerimaan dan memuat penerimaan dan
Realisasi BOK realisasi BOK yang dibuat
per bulan (sesuai format
yang telah ditentukan)
b. Laporan Realisasi Laporan BOK yang 7 kali 8-9 kali 10-11 kali 12 kali
Per Kode Rekening memuat realisasi BOK
sesuai kode rekening
kegiatan (sesuai format
yang telah ditentukan)
c. Laporan Realisasi Laporan BOK yang 7 kali 8-9 kali 10-11 kali 12 kali
Per Kegiatan memuat realisasi BOK
sesuai jenis upaya kegiatan
(sesuai format yang telah
ditentukan)
5. Laporan Tahunan Dokumen yang memuat Tidak ada Ada tidak ada, ada,
BOK Tahun Lalu perkembangan dan ditandatangani ditandatangani ditandatangani
pencapaian BOK di dan dijilid dan dijilid
Puskesmas dalam setahun
6. Foto Publikasi Laporan akuntabilitas BOK Tidak ada <9 kali 9-10 kali 11-12 kali
BOK sebagai bentuk transparansi
anggaran yang di kelola
Puskesmas dari dana BOK
yang ditempel di papan
pengumuman puskesmas
atau Kantor Kecamatan
dalam bentuk foto yang
diprint
7. Realisasi Total realisasi kegiatan dari < 50% 50%-70% 71%-89% 90-100%
Kegiatan kegiatan Essensial,
( Essensial, Pengembangan dan
Pengembangan dan Dukungan Manajemen
Dukungan dibandingkan pagu alokasi
Manajemen ) setahun
dibanding Alokasi
8. Ketepatan Ketepatan Puskesmas tgl 29-30 tgl 27-28 tgl 26 ≤ tgl 25

Pengumpulan SPJ dalam mengumpulkan SPJ
9. Ketepatan Ketepatan Puskesmas > tgl 6 tgl 5-6 Tgl 3-4 < tgl 2
Pengumpulan dalam mengumpulkan
Laporan BOK laporan BOK
Jumlah nilai manajemen BOK
2. Manajemen
JKN
Pencatatatn Dan
Pelaporan
1. Register rawat - Register rawat jalan Tidak ada Ada, nomor Ada nomor Ada nomor
jalan di Puskesmas ( pasien JKN yang kepesertaan < kepesertaan kepesertaan
peserta JKN ). menuliskan status 50% 50- 89% tercatat 90 s/d
pembiayaan dan no 100%
kepesertaan (sampling 1
bulan register rawat jalan,
1 wilayah/puskesmas induk
- Jumlah kunjungan rawat

jalan pasien JKN yang
menuliskan status
pembiayaan dan no
kepesertaan dibagi jumlah
selisih kunjungan rawat
jalan pasien JKN dikali
100 (seratus).
2. Register rawat - Register rawat inap Tidak ada Ada, nomor Ada nomor Ada nomor
inap di Puskesmas pasien JKN yang kepesertaan < kepesertaan kepesertaan
peserta JKN dengan menuliskan status 50% 50- 89% tercatat 90 s/d
no kepesertaan pembiayaan dan no 100%
kepesertaan
- Jumlah kunjungan rawat

inap pasien JKN yang
menuliskan status
pembiayaan dan no
kepesertaan dibagi total
pasien JKN yang di rawat
inap dikali 100 (seratus).
3. Register rujukan - Register rujukan yang Tidak ada Ada, nomor Ada nomor Ada nomor
di Puskesmas mencatat rujukan pasien kepesertaan < kepesertaan kepesertaan
peserta JKN no JKN disertai status 50% 50- 89% tercatat 90 s/d
kepesertaan pembiayaan dan no 100%
kepesertaan
- Jumlah pasien JKN yang

dirujuk yang menuliskan
status pembiayaan dan no
pasien JKN yang dirujuk
dikali 100 (seratus).
4. Register Register pertolongan Tidak ada Ada, nomor Ada nomor Ada nomor
pertolongan persalinan yang mencatat kepesertaan < kepesertaan kepesertaan
persalinan di pertolongan persalinan 50% 50- 89% tercatat 90 s/d
Puskesmas dan pasien JKN disertai status 100%
jaringannya dengan pembiayaan dan no
status peserta JKN kepesertaan
- Jumlah pasien JKN yang

bersalin yang menuliskan
status pembiayaan dan no
pasien JKN yang bersalin
5. Total kunjungan Jumlah selisih laporan Selisih >10% Selisih 5%- selisih 2 % - selisih < 1%
rawat jalan manual kunjungan rawat 10% 5%
dibandingkan jalan ke dinas kesehatan
dengan P-Care dengan kunjungan rawat
jalan yang di laporakn di
aplikasi P-Care
dibandingkan dengan
laporan manual kunjungan
rawat jalan ke dinas
kesehatan
- Selisih kunjungan rawat

jalan yang di laporakn di
aplikasi P-Care dibagi
dengan laporan manual
kunjungan rawat jalan ke
dinas kesehatan dikali 100
(seratus)
6. Laporan Laporan JKN yang 7 kali 8-9 kali 10-11 Kali 12 Kali
pelayanan JKN dikumpulkan tiap bulan
oleh Puskesmas dalam
setahun
Monitoring Dan
Evaluasi
1. Realisasi kas Perbandingan realisasi Realisasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
dibanding Dana kapitasi dalam satu tahun melebihi
Kapitasi dengan jumlah total pagu alokasi
( Kesesuaian dgn kapitasi yang diterima
Silpa anggaran ) dalam satu tahun (termasuk
dana sisa tahun lalu) dikali
100 (seratus)
2. Realisasi Jasa
Pelayanan dan
Dukungan
Operasional
Pelayanan JKN
- Realisasi Jasa Perbandingan realisasi jasa Realisasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
Pelayanan pelayanan dana kapitasi melebihi
dalam satu tahun dengan pagu alokasi
jumlah jasa pelayanan dana
kapitasi dalam satu tahun
(termasuk dana jasa
pelayanan sisa tahun lalu)
- Realisasi Jasa Perbandingan realisasi jasa Realisasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
Sarana sarana dana kapitasi dalam melebihi
satu tahun dengan jumlah pagu alokasi
jasa sarana dana kapitasi
dalam satu tahun
(termasuk dana jasa sarana
sisa tahun lalu) dikali 100
(seratus).
Jumlah nilai manajemen JKN

3. Pelaksanaan
Program SPM
1. Laporan Laporan Jamkesda yang 7 kali 8-9 kali 10-11 Kali 12 Kali
Pelayanan memuat jumlah kunjungan
( Kunjungan ) rawat jalan, rawat inap,
Jamkesda / SPM. rujukan,dan tindakan yang
dibuat per bulan (sesuai
format yang telah
ditentukan)
2. Realisasi Kas perbandingan realisasi Realisasi < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %

dibanding SPM dalam satu tahun melebihi
Rekomendasi dengan jumlah total klaim pagu alokasi
SPM yang diterima dalam
satu tahun dikali 100
(seratus).
3. Realisasi Jasa
Pelayanan dan Jasa
sarana
- Realisasi Jasa Perbandingan realisasi jasa Realisasi < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
Pelayanan pelayanan dalam satu tahun melebihi
dengan jumlah jasa pelayanan pagu alokasi
(seratus).
- Realisasi Jasa Perbandingan realisasi jasa Realisasi < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %

Sarana sarana dalam satu tahun melebihi
dengan jumlah jasa sarana pagu alokasi
(seratus).
4. Ketepatan
Mengumpulkan
Laporan ke Dinkes.
- SPJ Ketepatan Puskesmas 'tgl 29-30 tgl 27-28 tgl 26 < tgl 25
dalam mengumpulkan SPJ
- Laporan Ketepatan Puskesmas > tgl 6 tgl 5-6 tgl 3-4 < tgl 2
dalam mengumpulkan
Laporan
Jumlah Nilai Pelaksanaan Program SPM
JUMLAH NILAI MANAJEMEN BIAKES (VIII)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- VIII) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
Ditetapkan di Situbondo
Pada tanggal 26 Juni 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SITUBONDO
Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt.,M.Si
Pembina Utama Muda/ IVc

NIP. 19650525 199403 1 009
Lampiran 1
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di sasaran Institusi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pendidikan dikali 100%
waktu tertentu
3. Pondok Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 100% Laporan

Pesantren ( Ponpes) dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
yang dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 63% Laporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 Tangga) yang memenuhi 10 indikator indikator PHBS rumah
indikator PHBS PHBS rumah tangga (persalinan tangga dibagi jumlah
ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI sasaran rumah tangga
eksklusif, menimbang bayi/balita, yang dikaji dikali 100%
menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan
buah dan sayur tiap hari, aktivitas
fisik tiap hari, tidak merokok di dalam
rumah) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi 71% Laporan

Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS memenuhi 7-8 indikator PHBS PHBS Institusi
(klasifikasi IV) Institusi Pendidikan (mencuci tangan Pendidikan dibagi jumlah
dengan air yang mengalir & sasaran Institusi
menggunakan sabun, mengkonsumsi Pendidikan yang dikaji
jajanan sehat di kantin sekolah, dikali 100%
menggunakan jamban bersih dan
sehat, melaksanakan olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6
(enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang Jumlah Ponpes yang 35% Laporan
yang memenuhi 16- dikaji adalah 70 % dari Ponpes yang memenuhi 16-18 Tahunan
18 indikator PHBS ada) yang memenuhi 16-18 indikator indikator PHBS Ponpes
Pondok Pesantren PHBS Pondok Pesantren (kebersihan dibagi jumlah sasaran
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, Pondok Pesantren yang
kebersihan tempat wudhu, dikaji dikali 100%
menggunakan jamban, kebersihan
asrama, kepadatan penghuni asrama, Catatan: tidak dihitung
kebersihan ruang belajar, kebersihan sebagai pembagi bila
halaman, ada kader santri husada, tidak ada Ponpes
kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok Rumah dengan penyuluhan kelompok dan /bentuk intervensi lain
Tangga atau bentuk intervensi lain (dengan terkait 10 indikator PHBS
metode apapun) di Posyandu Balita pada rumah tangga
oleh petugas Puskemas di wilayah melalui Posyandu Balita
kerja Puskesmas pada kurun waktu yang ada di wilayah
tertentu Puskesmas selama 1
tahun dibagi (6 kali
jumlah posyandu Balita
yang ada di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %
2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang telah penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan penyuluhan intervensi lain pada
dan atau bentuk intervensi lainnya institusi pendidikan yang
(dengan metode apapun) oleh petugas dikaji PHBS selama 1
Puskesmas di wilayah kerja tahun dibagi (2 kali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah institusi
pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok Pesantren dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
( dengan metode apapun ) oleh pondok pesantren yang
petugas Puskesmas di wilayah kerja dikaji PHBS selama 1
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali
jumlah pondok pesantren
yang dikaji PHBS) dikali
100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Jumlah Posyandu Balita 75% Laporan
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 98% Laporan

Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di Poskesdes/Poskeskel Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang berstrata Madya,
waktu tertentu Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 98% Laporan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan Siaga Aktif dengan Tahunan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Strata Pratama, Madya,
pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah total desa
dikali 100%
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 17% Laporan
Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
(Purnama Mandiri ) wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan

Desa/Kelurahan oleh petugas Puskesmas minimal 4 Siaga yang dibina 4 kali Bulanan
Siaga Aktif (empat) kali dalam satu tahun di per tahun dibagi jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun total desa/Kelurahan
waktu tertentu Siaga dikali 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes, jaringannya melakukan Bulanan
program prioritas di Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang promosi kesehatan
dalam gedung memberikan yankesdas primer) program prioritas
Puskesmas dan memberikan promosi kesehatan sebanyak 12 (dua belas)
jaringannya program prioritas (Penurunan AKI & kali dalam kurun waktu
(sasaran AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, satu tahun kepada
masyarakat ) Kusta, Napza, Diabetes Melitus, masyarakat yang datang
Hipertensi, Gangguan Jiwa , ke Puskesmas dan
Imunisasi serta Taman Posyandu ) jaringannya dibagi
kepada masyarakat yang datang ke jumlah Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya.minimal jaringannya di satu
12 (dua belas) kali dalam satu tahun. wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %
2.Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah promosi program 100% Laporan

kesehatan untuk memberikan Promosi program prioritas melalui Bulanan
program prioritas prioritas melalui pemberdayaan pemberdayaan kepada
melalui masyarakat (kegiatan di luar gedung masyarakat dalam kurun
pemberdayan Puskesmas) dan jaringannya selain di waktu satu tahun dibagi
masyarakat di posyandu, institusi pendidikan dan jumlah promosi untuk
bidang kesehatan institusi pondok pesantren minimal 12 pemberdayaan
( kegiatan di luar (dua belas) kali dalam satu tahun masyarakat 12 (dua belas)
gedung kepada masyarakat. kali kepada masyarakat di
Puskesmas) satu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %
3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Jumlah SD dan SMP 81% Laporan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa, yang dilakukan promosi Tahunan
prioritas di kesehatan reproduksi, gizi seimbang, kesehatan minimal satu
Sekolah ( SD dan penyakit berpotensi wabah, Napza, kali dalam setahun
SMP ) penyakit menular ( HIV AIDS, TB, dibagi jumlah SD dan
Malaria, DBD) minimal satu kali SMP yang ada dikali 100
dalam setahun %
4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang 100% Profil
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah diukur dan dibina tingkat Promkes
perkembangan penentuan strata UKBM yang terdiri perkembangannya dibagi
UKBM dari strata Pratama, Madya, Purnama jumlah total seluruh
& Mandiri serta pembinaan tingkat UKBM yang ada dikali
perkembangannya agar meningkat 100%
stratanya. UKBM yang diukur dan
dibina tingkat perkembangannya
adalah Posyandu Balita, Posyandu
Lansia, Poskesdes, Pos Kesehatan
Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang
ada di wilayah kerja Puskesmas, oleh
petugas Puskesmas selama 1 (satu)
tahun . Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu
Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94;
Mandiri : 95 -100 ); Poskesdes dan
Poskestren (Pratama : <50; Madya :
50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 -
100); Posyandu lansia (Pratama :<40;
Madya ; 40 - 59; Purnama : 60-
79;Mandiri : 80 - 100); SBH
( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100)
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah SAB / SAM yang 35% Laporan
Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Sarana Air di IKL dibagi jumlah Bulanan
Lingkungan Sarana Bersih (SAB) / Sarana Air Minum SAB / SAM yang ada
Air Bersih (SAB) / (SAM),yaitu yang meliputi : dikali 100 %
Sarana Air Minum - jaringan perpipaan, (PDAM,
(SAM) Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal
(sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur
gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim
penyediaan air bersih/Minum
(SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.
2.Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Jumlah SAB/SAM yang 87% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi di IKL dan memenuhi Bulanan
Minum (SAM) Kesehatan Lingkungan (IKL) secara syarat kesehatan dibagi
yang memenuhi teknis sudah memenuhi syarat jumlah SAB/SAM yang
syarat kesehatan kesehatan (kategori resiko rendah dan di inspeksi Sanitasi dikali
sedang), sehingga aman untuk dipakai 100 %
kebutuhan sehari-hari (termasuk
untuk kebutuhan makan dan minum)
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
3.Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Jumlah SAB/SAM yang 60% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko rendah di uji kualitas airnya Bulanan
Minum (SAM) dan sedang di uji kualitas airnya di dibagi jumlah SAB/SAM
yang diperiksa wilayah kerja Puskesmas selama resiko rendah dan sedang
kualitas airnya kurun waktu tertentu dikali 100%
4.Rumah Tangga Rumah Tangga yang memiliki akses Jumlah RT yang memiliki 88%
yang memiliki terhadap SAB / SAM (mudah akses SAB dibagi jumlah
akses terhadap mendapatkan air bersih yang berasal RT yang ada dikali 100 %
.Sarana Air Bersih dari SAB/SAM terdekat, tidak harus
(SAB)/Sarana Air memiliki SAB/SAM sendiri, bisa dari
Minum (SAM) SAB umum, kerabat dekat, tetangga
dll) tercukupi 60 orang liter per orang
per hari di wilayah kerja Puskesmas
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 65% Laporan
Tempat Lingkungan (IKL) Tempat dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Pengelolaan Pengelolaan Makanan (TPM) minimal ada dikali 100 %
Makanan ( TPM ) 1 kali setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga /
Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot
Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 47% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi syarat Tribulan
kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi kesehatan dibagi jumlah
menimbulkan kontaminasi atau TPM yang dibina dikali
dampak negatif kesehatan, lebih valid 100 %
apabila disertai dengan bukti hasil
Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik
hygiene sanitasi selama di wilayah
tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
sanitasi perumahan Sanitasi/Inspeksi Kesehatan memenuhi syarat tahun Bulanan
Lingkungan (IS/IKL) rumah yang sebelumnya yang di IS
terindikasi tidak memenuhi syarat dibagi jumlah seluruh
kesehatan wilayah kerja Puskesmas rumah yang tidak
pada kurun waktu tertentu. memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai standart yang memenuhi syarat Bulanan
kesehatan ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun
parameter : air, udara, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penyakit rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas 88% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi yang dibina dibagi jumlah Tribulan
rekomendasi teknis, dll terhadap TTU Prioritas yang ada
penanggung jawab dan petugas. TTU dikali 100 %
Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas 63% Laporan
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan yang ada, dimana secara teknis cukup kesehatan dibagi jumlah
aman untuk dipergunakan dan tidak TTU Prioritas yang
memiliki resiko negatif terhadap dibina/ yang diperiksa
pengguna, petugas dan lingkungan dikali 100 %
sekitar di wilayah kerja Puskesmas
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
Sanitasi yang diberikan kepada dikonseling dibagi Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien Puskesmas
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu PBL di wilayah (LB1),
ISPA, TBC, DBD, malaria, Puskesmas pada bulan laporan/juml
chikungunya, flu burung, filariasis, yang sama dikali 100 % . ah pasien
kecacingan, diare, kulit, keracunan kumulatif
makanan dan peptisida di wilayah
tertentu.
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20% Laporan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling Bulanan
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien inspeksi menindaklanjuti hasil Bulanan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang 90% Laporan
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK memiliki akses jamban Bulanan
jamban sehat tersebut dengan mudah dapat sehat dibagi jumlah KK Puskesmas
menjangkau dan memanfaatkan yang ada dikali 100 %
jamban terdekat /mengakses terhadap
jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu)
tahun berjalan
2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 76% Laporan

yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku yang sudah ODF dibagi Bulanan
buang air besar di sembarangan jumlah desa/kelurahan STBM
tempat tetapi sudah buang air besar di yang ada dikali 100 %
tempat yang terpusat/jamban sehat
pada kurun waktu tertentu. Setiap
Puskesmas minimal bisa menciptakan
1 (satu) desa ODF (Open Defecation
Free) setiap tahunnya
3. Pelaksanaan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/ Kelurahan 20% Laporan

Kegiatan STBM di 100% sudah berperilaku STBM 5 yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi STBM.
1. Tidak buang air besar di sembarang jumlah Desa/ Kelurahan
tempat: yang ada dikali 100 %
2. Cuci tangan pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan

yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah
tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara
Verifikasi
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Adalah Kontak pertama ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
Pertama Ibu Hamil dengan tenaga kesehatan yang mendapatkan pelayanan PWS KIA
(K1) mempunyai kompetensi, untuk ANC sesuai standar (K1)
mendapatkan pelayanan terpadu dan dibagi sasaran ibu hamil
komprehensif sesuai standar dikali 100%
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk 4 kali selama kehamilan dengan mendapatkan pelayanan PWS KIA.
ibu hamil (K4) - jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 antenatal sesuai standar di
SPM (satu) kali pada trimester II dan 2 wilayah kerja
(dua) kali pada trimester III yang kabupaten/kota tersebut
dilakukan Dokter/ dokter spesialis dalam kurun waktu satu
kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , tahun (Nominator) dibagi
serta pelayanan antenatal yang jumlah sasaran ibu hamil
memenuhi 10 T, meliputi: di wilayah kerja
a. Pengukuran berat badan dan tinggi kabupaten/kota tersebut
badan dalam kurun waktu satu
b. Pengukuran tahun yang sama
tekanan darah. (denominator) dikali
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas 100%
(LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim
(fundus uteri).
e. Penentuan Presentasi Janin dan
Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi Vaksin
Tetanus Difteri (Td)
g. Pemberian tablet tambah darah
minimal 90 tablet.
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan,
Hemoglobin, Golongan Darah,
Glukoprotein urin)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
3.Pelayanan Adalah ibu bersalin yang Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh mendapatkan pelayanan persalinan tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan di sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan kesehatan di wilayah kerja dalam pelayanan kesehatan
(Pf) (indikator kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran ibu
SPM) bersalin dikali 100%
4.Pelayanan Nifas Adalah pelayanan kesehatan sesuai Jumlah ibu nifas yang 98% Laporan
oleh tenaga standar pada ibu mulai 6 jam sampai memperoleh 4 kali PWS-KIA
kesehatan (KF) 42 hari pasca bersalin oleh tenaga pelayanan nifas sesuai
kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 standar dibagi sasaran ibu
kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 bersalin dikali 100%
hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali
pada 29 - 42 hari
5.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan
komplikasi yang ditangani secara definitif dan nifas dengan PWS-KIA
kebidanan (PK) (sampai selesai) di fasyankes dasar komplikasi kebidanan
dan rujukan pada kurun waktu yang mendapatkan
tertentu. Komplikasi yang pelayanan sampai selesai
mengancam jiwa Ibu antara lain : dibagi 20% sasaran ibu
abortus, hiperemisis gravidarum, hamil dikali 100%
perdarahan per vagina, hipertensi
dalam kehamilan, ketuban pecah dini,
partus macet/distosia, infeksi berat,
sepsis, kontraksi dini/ persalinan
prematur, dan kasus non obstetri.
6. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 95% LAPORAN
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke yang diperiksa HIV PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa dibagi ibu hamil K1
Human Imuno Deficiency Virus (HIV) dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan neonatus pelayanan sesuai standar pada 6 mendapat pelayanan PWS-KIA
pertama ( KN1) ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) sesuai standar pada 6-48
jam setelah lahir. Pelayanan yang jam setelah lahir di bagi
diberikan meliputi Inisiasi Menyusu sasaran lahir hidup dikali
Dini (IMD), salep mata, perawatan 100%
tali pusat, injeksi vitamin K1,
imunisasi Hepatitis B (HB0) dan
Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan
Kesehatan memperoleh pelayanan kesehatan 28 hari yang memperoleh PWS KIA
Neonatus 0 - 28 sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayanan
hari (KN lengkap) kali dengan distribusi waktu 1 (satu) kunjungan neonatal
(Standar Pelayanan kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1 sesuai standar dibagi
Minimal ke 3) ( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu) sasaran lahir hidup dikali
kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun 100%
waktu tertentu ( Standar Pelayanan
Minimal ke 3)
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang PWS-KIA
neonatus oleh tenaga kesehatan kompeten pada mendapat penanganan
tingkat pelayanan dasar dan rujukan sesuai standar dibagi 15%
pada kurun waktu tertentu.Neonatal sasaran lahir hidup kali
dengan komplikasi adalah neonatus 100%
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir
(BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 98% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pelayanan kesehatan
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali sesuai standar dibagi
pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali sasaran bayi dikali 100%
pada umur 9-11 bulan sesuai standar
dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan
kesehatan tersebut meliputi pemberian
injeksi Vitamin K1 , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi
dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0- Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan
kesehatan balita (0 59 bulan sesuai standar meliputi bulan yang mendapat PWS-KIA
- 59 bulan) pelayanan kesehatan balita sehat dan Pelayanan Kesehatan
(Standar balita sakit sesuai Standar 1 + Jumlah
Pelayanan Balita usia 24-35 bulan
Minimal ke 4)
1. Pelayanan mendapatkan
kesehatan balita usia 0-11 bulan pelayanan kesehatan
sehat meliputi: sesuai standar 2 + Balita
usia 36-59 bulan
a). mendapakan pelayanan
Penimbangan minimal 8 kali setahun sesuai standar 3 sesuai
standar dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
b).pengukuran panjang/tinggi badan Jumlah balita usia 12 –59
minimal 2 kali/tahun. bulan di wilayah kerja
Kabupaten/Kota pada
c). kurun waktu satu tahun
Pemantauan perkembangan minimal 2 yang sama dikali 100%
kali/tahun.
d).Pemberian kapsul vitamin

A pada usia 6-11 bulan 1 kali
setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali
setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan
minimal 2 kali/tahun (3) Pemantauan
perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4).Pemberian kapsul vitamin A
sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
2.Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan
kesehatan Anak pra yang memperoleh pelayanan sesuai bulan yang memperoleh PWS-KIA
sekolah (60 - 72 standar meliputi pemantauan pelayanan kesehatan
bulan) pertumbuhan minimal 8 ( delapan) sesuai standar dibagi
kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan sasaran anak prasekolah
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 ( satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
setingkat mendapatkan pemeriksaan SD/ MI/ SDLB yang Penjaringan
SD/MI/SDLB yang penjaringan kesehatan di wilayah melaksanakan Kesehatan
melaksanakan kerja Puskesmas dalam kurun waktu pemeriksaan penjaringan
pemeriksaan satu tahun ajaran pendidikan (contoh: kesehatan di wilayah
penjaringan data PKP 2020 menggunakan data kerja tertentu dalam
kesehatan Juli 2019 sd Juni 2020) kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB
di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan

setingkat yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB Penjaringan
SMP/MTs/SMPLB penjaringan kesehatan di wilayah yang melaksanakan Kesehatan
yang melaksanakan kerja tertentu dalam kurun waktu satu pemeriksaan penjaringan
pemeriksaan tahun ajaran pendidikan kesehatan di wilayah
penjaringan kerja tertentu dalam
kesehatan kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB
di wilayah kerja tertentu
3. Sekolah Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan

setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB Penjaringan
SMA/MA/SMK/S mendapatkan pemeriksaan dalam yang melaksanakan Kesehatan
MALB yang rangka penjaringan kesehatan (sesuai pemeriksanaan
melaksanakan Petunjuk Teknis Penjaringan penjaringan kesehatan
pemeriksaan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) dibagi jumlah sekolah
penjaringan di wilayah kerja Puskesmas pada setingkat
kesehatan kurun waktu satu tahun ajaran SMA/MA/SMK/SMALB
pendidikan di wilayah kerja tertentu
4.Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 Jumlah murid kelas 1 100% Laporan
Kesehatan pada (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 sampai dengan kelas 9 skrining/penj
Usia Pendidikan -15 tahun diluar sekolah (pondok (SD/MI dan SMP/MTs) aringan
Dasar kelas 1 pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan usia 7 -15 tahun kesehatan
sampai dengan dan lainnya) yang mendapatkan diluar sekolah (pondok
kelas 9 dan di luar pelayanan kesehatan sesuai standar di pesantren, panti/LKSA,
satuan pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun lapas/LPKA dan lainnya)
dasar waktu satu tahun ajaran pendidikan. yang mendapat pelayanan
Pelayanan kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar
standar meliputi : skrining kesehatan di wilayah kerja tertentu
(penilaian status gizi, penilaian tanda dalam kurun waktu satu
vital, penilaian kesehatan gigi dan tahun ajaran pendidikan
mulut dan penilaian ketajaman indera) dibagi jumlah semua
dan tindak lanjut hasil skrining murid kelas 1 sampai
kesehatan dengan kelas 9 (SD/MI
(Standar Pelayanan Minimal ke 5) dan SMP/MTs) dan usia
7 -15 tahun diluar sekolah
(pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah
kerja tertentu dalam
5. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang kurun waktu
Jumlah satu
remaja tahun
usia 10 - 100% Laporan
kesehatan remaja mendapatkan pelayanan kesehatan ajaran
18 pendidikan
tahun yang
yang mendapat pelayanan
remaja berupa skrining kesehatan sama dikalikesehatan
pelayanan 100% kesehatan
sesuai standar, Komunikasi, Informasi remaja berupa skrining remaja,
dan Edukasi (KIE) , konseling dan kesehatan sesuai standar, Laporan
pelayanan medis di wilayah kerja KIE, konseling dan skrining/penj
tertentu dalam kurun waktu satu tahun pelayanan medis di aringan
. wilayah kerja tertentu kesehatan.
Skrining kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu
meliputi : tahun dibagi jumlah
a. pengukuran tinggi badan, berat semua remaja usia 10 - 18
badan dan lingkar perut, tahun di wilayah kerja
b.pengukuran tekanan darah, tertentu dalam kurun
c. pemeriksaan gula darah dan waktu tahun yang sama
d. anamnesis perilaku berisiko. dikali 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive aktif memakai alokon terus-menerus dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ hingga saat ini untuk menjarangkan 100%
CPR) kehamilan atau yang mengakhiri 60 - 70%= 100%
kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 80
%
50-54%; 76-80% = 60 %
45-49%; 81-85% = 40 %
40-44%; 86-90% = 20 %
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
baru pertama kali menggunakan dibagi jumlah PUS dikali
metode kontrasepsi termasuk mereka 100%
yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat
minimal 3 (tiga) bulan pada kurun
waktu tertentu .
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif < 10 % LB3 USUB
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi
dalam 1 (satu) tahun kalender jumlah KB aktif dikali
diwilayah kerja Puskesmas pada 100%.
kurun waktu tertentu .Kasus drop out Catatan untuk
tidak termasuk mereka yang ganti kinerja Puskesmas,
cara. diralat menjadi :
<
10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15%=50%;
>15
-17,5%=25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi
komplikasi mengarah pada keadaan patologis dibagi jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100% Jumlah
pemberian/ pemasangan alat peserta KB yang drop out
kontrasepsi yang digunakan seperti dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat, Catatan untuk kinerja
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Puskesmas:
Komplikasi yang terjadi dalam < 3,5%
periode 1 (satu) tahun kalender = 100%;
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung 3,5 - 4,5% = 75%;
per metode (IUD, implant, suntik, pil, > 4,5-7,5%=50%;
MOP dan MOW) di wilayah kerja > 7,5
Puskesmas pada kurun waktu tertentu -10%=25% >
10% = 0%
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50% LB3 USUB
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebagai akibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kinerja
amenore, pusing, sakit kepala, mual, Puskesmas:
muntah, perubahan berat badan, nyeri
tempat insisi, erosi dan nyeri <12,5% = 100%;
perut.Efek samping yang terjadi 12,5 -15% = 75%;
dalam periode 1 (satu) tahun kalender >15-
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung 17,5%=50%;
per metode IUD, implant, suntik, pil , >17,5-20%=25%
MOP, MOW >20% = 0
6. PUS dengan 4 T PUS dimana istrinya memiliki salah Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3USUB,
ber KB satu kriteria “4T” yaitu : 1) berusia dibagi jumlah PUS
kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih dengan 4T dikali 100 %
35 tahun; 3) telah memiliki anak
hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak
kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.
7. KB pasca Ibu yang mulai menggunakan alat jumlah ibu paska 60% LB3USUB
persalinan kontrasepsi langsung sesudah persalinan ber KB dibagi
melahirkan (sampai dengan 42 hari Jumlah sasaran ibu
sesudah melahirkan). bersalin x 100%
8. CPW dilayanan calon pengantin perempuan yang Jumlah calon pengantin 60% Laporan
kespro Catin telah mendapat pelayanan kesehatan perempuan yang telah bulanan
reproduksi calon pengantin di mendapat pelayanan Catin
Puskesmas dalam kurun waktu 1 kesehatan reproduksi
tahun calon pengantin, dibagi
jumlah calon pengantin
perempuan yang terdaftar
di KUA/lembaga agama
lain di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun, dikali
100%.
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat Jumlah bayi umur 6-11 86% LB3-Gizi
vitamin A dosis kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di bulan mendapat kapsul
tinggi pada bayi wilayah kerja Puskesmas pada kurun Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan waktu tertentu pada kurun waktu IU) dibagi jumlah bayi
tertentu umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 86% LB3-Gizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah 12-59 bulan mendapat
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di kapsul vitamin A 2 ( dua)
umur 12-59 bulan 2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun kali per tahun dibagi
(dua) kali setahun waktu tertentu jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 80% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) tablet 90 (sembilan puluh)
hamil Besi kumulatif di wilayah kerja tablet Besi kumulatif
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran
bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali
100%
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang 50% LB3-Gizi
Tambah Darah mendapat 1 (satu) tablet tambah darah mendapat 1 (satu) tablet
pada Remaja Putri per minggu sepanjang tahun di suatu tambah darah per minggu
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah remaja
waktu tertentu putri di suatu wilayah
kerja dikali 100%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT- Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
P pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) ditemukan dan mendapat
di suatu wilayah kerja pada kurun PMT pemulihan dibagi
waktu tertentu.Balita kurus yaitu jumlah balita kurus yang
balita yang secara antropometri ditemukan di wilayah
berdasarkan berat badan menurut kerja Puskesmas pada
tinggi badan di bawah -2 SD (menurut kurun waktu tertentu
Z-score) dikali 100%
2.Pemberian Proses Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 100% Dokumen
Asuhan Gizi pada mendapat Proses Asuhan Gizi di ditemukan dan dilakukan PAG
balita kurus suatu wilayah kerja pada kurun waktu Proses Asuhan Gizi
tertentu. Balita kurus yaitu balita yang Terdokumentasi yang
secara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah
badan menurut tinggi badan di bawah kerja Puskesmas pada
-2 SD (menurut Z-score) kurun waktu tertentu
Catatan untuk kinerja
Puskesmas: 24 = 100%;
18 - 23 = 75%;
12 - 17 = 50%;
6 - 11 = 25%;
1 - 5 = 10%;
0 = 0%.
3. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat PMT mendapat PMT
PMT-Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja pemulihan dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu bumil KEK di wilayah
kerja Puskesams pada
dikali 100%
4. Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
mendapat mendapat perawatan sesuai standar yang mendapat perawatan
perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk di wilayah sesuai standar tatalaksana
standar tatalaksana kerja Puskesams Puskesmas pada gizi buruk dibagi jumlah
gizi buruk kurun waktu tertentu. Balita gizi balita gizi buruk yang
buruk yaitu balita yang secara ditemukan dikali 100%
antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan kurang dari -3
SD ( menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di wilayah kerja Puskesmas pada ditimbang berat badannya
kurun waktu tertentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya Jumlah balita yang naik 80% LB3-Gizi
badannya (N/D) sesuai dengan standar di wilayah kerja berat badannya sesuai
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan standar (N)
dibagi jumlah balita yang
naik dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
dikali 100%
3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Garis Merah berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada
(BGM) Kartu Menuju Sehat (KMS) pada di bawah garis merah
kurun waktu tertentu pada KMS dibagi jumlah
balita yang ditimbang di
dikali 100%
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<1,8 %
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah
= 100%;rumah tangga 82% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja yang
1,8 - mengkonsumsi
2 % = 75%;
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu tertentu garam beryodium.dibagi
>2- 2,25 % = 50%;
jumlah rumah tanngga
>2,25 - 2,5
yang disurvei di wilayah
% = 25%
kerja
> 2,5 Puskesmas
% = 0% pada
dikali 100%
5.Ibu Hamil Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan 16% LB3-Gizi
Kurang Energi Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5
Kronis (KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja cm dibagi jumlah ibu
Puskesams Puskesmas pada kurun hamil diukur LiLA dikali
waktu tertentu 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
< 16 =
100% 16,1 -
18% = 75%
18,1 - 20% = 50%
20,1 - 24%
= 25% > 24%
= 0%
6. Bayi usia 6 Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI Jumlah bayi usia 6 bln 50% LB3-Gizi
(enam ) bulan saja tanpa makanan/ cairan lain mendapat ASI Eksklusif
mendapat ASI kecuali obat, vitamin dan mineral di suatu wilayah pada
Eksklusif periode tertentu di bagi
jumlah bayi 6 bulan yang
di periksa
7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya Jumlah bayi baru lahir 54% LB3-Gizi
lahir mendapat segera setelah lahir,IMD di lakukan yang mendapat IMD di
IMD (Inisiasi dg cara kontak kulitke kulit bayi dgn satu wilayah pada periode
Menyusu Dini ) ibunya segera setelah lahir dan tertentu di bagi jumlah
berlangsung minimal 1 jam seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada
periode tertentu di kalikan
100 %
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang Jumlah balita stunting di 24,1% LB3-Gizi
(Stunting ) diukur menurut indeks panjang badan bagi dengan jumlah balita dan bulan
atau tinggi badan menurut umur yang di periksa dikali 100 timbang
kurang dari -2 standar deviasi (PB/U %
atau TB/U < -2 SD ) berdasarkan Catatan kinerja
standar WHO Antro 2005 Puskesmas:
< 24,1 = 100%
24.1 - <30 =
75% 30
- <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bln.
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target Pkm
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% (Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
Target = (20% x
843/1000) x jumlah
2. Proporsi Penderita diare balita yang berobat Jumlah penderita
balita (sesuai BPS)diare
di 100% Register
penggunaan oralit mendapat oralit di fasilitas pelayanan balita
wilayahyang diberi
kerja oralit di
Puskesmas Diare
pada balita kesehatan dan kader di wilayah kerja fasilitas pelayanan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kesehatan dan kader
dibagi total penderita
diare balita dikali 100 %
3. Proporsi Penderita diare balita yang berobat Jumlah penderita diare 100% Register
penggunaan Zinc
4. Pelaksanaan mendapat
LROA aktiftablet Zinc difasilitas
bila melakukan minimal balita yang
Kegiatan diberisecara
LROA tablet 100% Diare
Form 13 A,
kegiatan Layanan 2pelayanan kesehatan
( dua) dari di wilayah
6 kegiatan LRO, yaitukerja Zinc menerus
terus di fasilitas
dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral Puskesmas pada kurun waktu tertentu
1. Layanan pelayanan
bulan kesehatan
dengan periode ( Register
Aktif (LROA) konseling rehidrasi diare/promosi dibagi totalper
pelaporan penderita
tribulan. harian
upaya rehidrasi oral dan pemberian diare balita dikali1 100 %
Dalam LROA dan
Zinc 2. tribulan, laporan bulanan Laporan
Tata laksana diare harus ada dan lengkap` bulanan
3. Sosialisasi dan Kalau dalam 1 tribulan LROA)
peningkatan kapasitas masyarakat hanya ada laporan 1
tentang diare dan upaya pencegahan bulan, maka dianggap
dan penanggulangannya tidak ada LROA.
4. Pemberian Kalau dalam
pelayanan penderita diare dengan 1 tahun hanya lapor
dehidrasi ringan sampai sedang tribulan 4 daja, dianggap
5.Observasi kinerja mencapai 25%
penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang paling sedikit 3
( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan
oralit dan berapa banyak oralit yang
harus diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita 60% Register
penderita ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita yang ISPA/Pneum
Pneumonia balita sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi target onia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%.
Target
2.1.5.3.Kusta balita = 4,45 % x (10%x
jumlah penduduk)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus lebih Register
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10 Kusta baru yang dari kohort PB
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita diperiksa dalam 1 (satu) 80% dan MB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan tahun dibagi jumlah
asumsi jumlah kontak yang ada kontak dari kasus Kusta
disekitar penderita sejumlah 25 (dua baru seluruhnya dikali
puluh lima) orang di wilayah kerja 100%
2. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB lebih Register
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun 1 (satu) tahun dari kohort PB
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) sebelumnya dan MB 2 90% dan MB
tahun sebelumnya menyelesaikan (dua) tahun sebelumnya
pengobatan tepat waktu di wilayah menyelesaikan
kerja Puskesmas pada kurun waktu pengobatan dibagi
tertentu jumlah penderita baru PB
1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan
dikali 100%,
3. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih Daftar hadir
kesehatan Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari
tersosialisasi dari seluruh tenaga kesehatan yang kusta dibagi jumlah 95%
ada seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%
4. Kader Posyandu Kader Posyandu yang telah Jumlah kader Posyandu lebih Daftar hadir
yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari
mendapat terutama untuk membantu penemuan kusta dibagi jumlah 95%
sosialisasi kusta suspek kusta di wilayah kerja seluruh kader Posyandu
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100%
5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening screening Kusta pada kurun waktu dilakukan screening Surveilans
Kusta tertentu Kusta dibagi jumlah bercak pada
seluruh SD / MI dikali anak SD
100%
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara 03 & TB 07
diobati baku dan dilaporkan SITT Online
dibagi jumlah kasus TBC
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.
2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC sesuai Jumlah orang terduga 100% TB 06
Pelayanan orang standar bagi orang terduga TBC TBC yang mendapatkan
terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC standar di fasyankes
pelayanan TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, dalam kurun waktu satu
sesuai standar adalah pemeriksaan gejala seseorang tahun dibagi Jumlah
(Standar Pelayanan dengan batuk lebih dari 2 minggu orang terduga TBC yang
Minimal ke 11) disertai dengan gejala lainnya dan ada di wilayah kerja pada
tanda kurun waktu satu tahun
2. Pemeriksaan penunjang , adalah yang sama dikali 100%
pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis
3. Edukasi perilaku
beresiko dan pencegahan penularan
4. Melakukan rujukan jika

diperlukan
3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua sembuh dan pengobatan 08 SITT
pengobatan kasus pasien TBC yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah online
TBC ( Success dilaporkan semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan dan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau wilayah kerja Puskesmas selama HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP
HIV/AIDS dan SMA/sederajat) di
dikali 100%
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA
HIV mendapatkan Menular Sexual/IMS), waria, Warga dibagi Jumlah orang ( Sistim
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV Informasi
(Standar Pelayanan pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan HIV AIDS)
Minimal ke 12) pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali
100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas lebih Laporan PJB
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik dibagi jumlah dari Puskesmas
tertentu rumah yang diperiksa 95%
jentiknya dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspadaa
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani sesuai standar n Dini
kriteria World Health Organization Tatalaksana Pengobatan Rumah Sakit
(WHO) dan ditangani sesuai standar DBD dibagi dengan ( KDRS)
Tatalaksana Pengobatan DBD di jumlah seluruh DBD
3.PE kasus DBD Penyelidikan
wilayah kerja epidemologi (PE)kurun Jumlah
Puskesmas pada kasus DBD
yang terlaporkan di yang 100% Laporan
meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, dilakukan
waktu tertentu PE dibagidikali
wilayah Puskesmas Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta jumlah
100% seluruh kasus
menentukan tindakan penanggulangan DBD di wilayahCatatan: tidak
fokus selanjutnya. yang dilakukan Puskesmas dikalipembagi
dihitung sebagai 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah bila tidak ada kasus
kerja Puskesmas pada kurun waktu Catatan: tidak dihitung
tertentu sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa Rujukan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja SD nya secara Pemeriksaan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laboratorium dibagi Laboratoriu
jumlah kasus Malaria m
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung

2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
sebagai pembagi bila
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang yang mendapat Sismal
tidak ada kasus malaria
diobati sesuai dalam sediaan darahnya terdapat pengobatan ACT sesuai online
standar (ACT) Plasmodium baik Plasmodium jenis Plasmodium dibagi
Falciparum, Vivax dikali atau jumlah kasus Malaria
campuran yang mendapat pengobatan dikali 100 %
Artesunat Combination Therapi
(ACT) dan dosis pengobatan sesuai
jenis Plasmodium di wilayah kerja
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow Jumlah kasus malaria 100% Register
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, 14 yang telah dilakukan penderita,
follow up dan 28 sampai hasil pemeriksaan follow up pengobatannya register
laboratoriumnya negatif di wilayah pada hari ke 7, 14 dan 28 laboratorium
kerja Puskesmas pada kurun waktu sampai hasil pemeriksaan
tertentu laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan 100%
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di HPR yang dilakukan cuci
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun luka dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR dikali 100 %
2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan 100%
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah HPR terindikasi yang
gigitan HPR yang kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapatkan vaksinasi
berindikasi tertentu dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus rabies
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) mendapat IDL dibagi
tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Surviving Infant/SI)
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi dikali 100 %
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-
HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi
Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi
MR / Measles Rubella di wilayah
tertentu
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI Jumlah Desa UCI dibagi 100% Kohort bayi
(Universal Child Immunization) jumlah Desa di wilayah
adalah suatu kelurahan telah tercapai Puskesmas dikali 100 %
minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar
lengkap di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta yang 95% Kohort

Lanjutan Baduta Imunisasi yang diberikan kepada bayi mendapat Imunisasi balita
( usia 18 sd 24 dibawah usia dua tahun dengan DPTHB-Hib dan MR
bulan) pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dibagi julah baduta dikali
dan MR pada usia 18 bulan sampai 100%
dengan < 24 bulan
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 95% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di I yang mendapat DT imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid (BIAS)
waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 95% Laporan
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
6. Imunisasi Td Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 95% Laporan
pada anak SD kelas Difteri) pada anak SD/MI kelas 2 dan kelas 2 dan 5 yang imunisasi
2 dan 5 5 di wilayah kerja Puskesmas pada mendapat Td dibagi (BIAS)
kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI
kelas 2 dan 5 yang ada
dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 imunisasi TT pada WUS (Wanita TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi TT
th) Usia Subur) umur 15-49 tahun tahun yang sama dikali
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 100 %
5) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu (Keterangan :
laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan
Januari tahun berikutnya setelah
dikurangi WUS usia > 50 tahun
ditambah dengan hasil imunisasi T5
pada bulan berjalan )
8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan Laporan
th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah bumil Imunisasi TT
ditambah T3 ditambah T4 ditambah tahun yang sama dikali
T5 di wilayah kerja Puskesmas pada 100 %
9. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Vial Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
suhu, VVM, serta Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D) (grafik) suhu lemari es suhu per
Alarm Dingin pada serta Kondisi alarm dingin (V) pagi dan sore tiap hari lemari es
lemari es dengan freeze tag/ freeze alert/ fride (lengkap harinya,VVM
penyimpan vaksin tag 2 di lemari es penyimpanan vaksin dan alarm dingin) dibagi
2 (dua) kali sehari pagi dan siang pada jumlah bulan dalam
buku grafik suhu di Puskesmas pada setahun (12) dikali 100 %
10. Ketersediaan Ketersediaan buku catatan stok vaksin Jumlah buku stok vaksin 100% Buku stok
buku catatan stok sesuai jumlah vaksin dan pelarut serta dan pelarut yg telah diisi vaksin
vaksin sesuai terisi lengkap sesuai penerimaan dan lengkap dibagi 12 bulan
dengan jumlah pengeluarannya ditunjukkan dengan dikali 100 %
vaksin program pengisian buku stok vaksin di wilayah
imunisasi serta kerja Puskesmas pada kurun waktu
pelarutnya tertentu
11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius non serius yang lengkap di wilayah laporan 12 bulan dikali
kerja Puskesmas pada kurun waktu 100 %
tertentu
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan STP
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu)
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan STP
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %
3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 setiap waktu dibagi jumlah
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan W2
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan W2
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu)
dikali 100 %
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah KLB/ W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah
mingguan penyakit potensial wabah kerja Puskesmas dikali
di wilayah Puskesmas pada kurun 100%
waktu tertentu. 17 Penyakit Potensial
Wabah menurut Permenkes Nomor :
1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang yang mengalami KLB KLB/ W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam
dalam waktu dan ditanggulangi dalam waktu waktu kurang dari 24
kurang dari 24 (dua kurang dari 24 (dua puluh empat) jam (dua puluh empat) jam
puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau dibagi jumlah
Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. desa/kelurahan yang
mengalami KLB dikali
100 %
9. Penemuan AFP Semua anak berusia kurang dari 15 non polio AFP >2 per 1
tahun dengan kelumpuhan yang 100.000 anak berusia
sifatnya flaccid (layuh), terjadi secara kurang 15 Tahun dengan
akut (mendadak), bukan disebabkan spesimen yang adekuat
oleh ruda paksa.
10. Penemuan Surveilans campak berbasis kasus CBMS 2 per 100.000 1

CBMS (Case Based individu dengan dengan pemeriksaan orang jumlah penduduk
Measles serologi terhadap kasus tersangka
Surveilance) campak
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 65% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR sekolah KTR
Puskesmas asap rokok), yaitu dibagi jumlah sekolah di 2 kali
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang wilayah Puskesmas dikali setahun
merokok di dalam gedung 100%
2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok

4. Tidak
ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan
penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau
2. Persentase korek apipenduduk usia 10-18
Jumlah Jumlah penduduk usia 9,1% Laporan
merokok tahun yang7.merokok
Tidak ditemukan iklan
diwilayah 10-18 tahun yag verifikasi 2
penduduk usia atau promosi rokok
puskesmas merokok diwilayah kali setahun
10- 18 tahun 8. Ada tanda dilarang puskesmas dalam
merokok kurun waktu satu tahun
Catatan: a.
<=9,1% = 100%,
b. 9,2%-10% =
75%,
c. 10,1%-11% = 50%,
d.
11,1%-12% = 25%,
e. >12% = 0%
3. Puskesmas Puskesmas dan jejaringnya/ Pukesmas dan 50% Laporan
dan jejaringnya faskes melayani Upaya Berhenti Jejaringnya /faskes verifikasi
/faskes Merokok (UBM) melayani Upaya UBM 2 kali
diwilayahnya Berhaenti setahun
melayani Upaya Merokok(UBM) dalam
Berhenti Merokok kurun waktu satu tahun
(UBM)
4. Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal Jumlah orang usia 15 - 59 100% Layanan
Kesehatan Usia sekali setahun untuk penyakit menular tahun di puskesmas yang puskesmas
Produktif dan penyakit tidak menular meliputi : mendapat pelayanan dan
a. skrining kesehatan sesuai jaringannya
Pengukuran tinggi badan, berat badan standar dalam kurun
dan lingkar perut b. waktu satu tahun dibagi
Pengukuran tekanan darah jumlah orang usia 15 - 59
c. Pemeriksaan gula darah tahun di wilayah kerja
d. Anamnesa perilaku beresiko puskesmas dalam kurun
Keterangan : wanita usia 30-50 waktu satu tahun yang
tahun yang sudah menikah atau sama dikali 100%
mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)
5. Deteksi Dini Deteksi dini faktor risiko PTM yang Jumlah orang usia ≥ 15 80% Layanan
Faktor Risiko PTM dilakukan minimal sekali setahun bagi tahun di puskesmas yang puskesmas
usia ≥ 15 tahun usia ≥ 15 tahun meliputi : a. mendapat pelayanan dan
Pengukuran tinggi badan, berat badan deteksi dini faktor risiko jaringannya
dan lingkar perut b. Pengukuran PTM dalam kurun waktu
tekanan darah satu tahun dibagi jumlah
c. Pemeriksaan gula darah orang usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja puskesmas
tahun yang sama dikali
6. Deteksi dini Deteksi Dini kanker leher rahim 100%
perempuan usia 30-50 80% Layanan
kanker payudara melalui pemeriksaan IVA tes / tahun atau perempuan (akumul Puskesmas
dan kanker serviks papsmear / metode lainnya dan kanker yang memiliki riwayat asi dan
pada perempuan payudara melalui pemeriksaan sexual aktif yang telah mulai jaringannya
usia 30-50 tahun payudara klinis (SADANIS) pada dilaksanakan tahun
atau perempuan perempuan usia 30 - 50 atau pemeriksaan IVA tes / 2020-
yang memiliki perempuan yang memiliki riwayat papsmear / metode 2024)
riwayat seksual seksual aktif lainnya dan SADANIS
aktif dibagi jumlah perempuan
usia 30-50 tahun kali 100
%
Pada tanggal 24 September 2020
KABUPATEN SITUBONDO

NIP. 19650525 199403 1 009
Lampiran 2
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Indikator UKM Target Sumber

No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Pengembangan Th 2020 Data
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang di kunjungi/di survey Jumlah kepala keluarga 100% Survei KS
Kunjungan dalam program Indonesia Sehat dengan (KK) yang di kumulatif
Rumah pendekatan keluarga berdasarkan 12 kunjungi/di survey sd 2022
(dua belas) indikator pada wilayah dalam program
kerja Puskesmas pada periode Januari - pendekatan keluarga,
Desember. dibagi jumlah keluarga
riil yang ada, dikali
100%.
2. Kepala Kepala keluarga (KK) yang termasuk Kepala Keluarga (KK) 70% Form Askep
Keluarga (KK) dalam keluarga rawan kesehatan adalah yang dibina dan Keluarga
rawan kesehatan (penyakit menular, tidak menular, mendapat Asuhan dan
yang mendapat termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi Keperawatan, dibagi Register
Asuhan dan KEK, balita KEK) dll yang jumlah keluarga rawan Kohort
Keperawatan mendapat Asuhan Keperawatan oleh kesehatan yang ada, Keluarga
(Askep Keluarga) tim terpadu Puskesmas (medis, dikali 100 %. (keluarga Binaan
paramedis, gizi, kesling, sesuai rawan diambil dari KK Perkesmas
kebutuhan) untuk penilaian /pemantauan pra sehat dan tidak sehat
kesehatan lingkungan rumah dalam pada indikator KS = KB,
mendeteksi dini penyakit dan intervensi Bersalin, Imunisasi,
di wilayah kerja Puskesmas pada Timbang, Asi eks, TB,
periode Januari - Desember. Hypertensi, Jiwa)
3.Kepala Kepala Keluarga (KK) yang telah Jumlah Kepala Keluarga 50% Register
Keluarga (KK) Mandiri /mencapai KM IV pada periode (KK) yang dibina dan Kohort
yang dibina dan Januari - Desember telah Mandiri, dibagi Keluarga
telah Mandiri/ jumlah seluruh keluarga Binaan
memenuhi yang dibina, dikali 100% Perkesmas
kebutuhan
kesehatan
4. Kelompok Kelompok masyarakat rawan yang Jumlah kelompok 50% Form Askep
Masyarakat rawan termasuk antara lain Posyandu Balita, masyarakat rawan Kelompok
yang mendapat Posyandu Lansia, Posbindu, Poskestren, kesehatan yang dibina,
Asuhan Pos UKK, Sekolah, Panti Asuhan, dibagi jumlah kelompok
Keperawatan Lapas dll pada periode Januari - rawan kesehatan yang
(Askep Desember ada, dikali 100 %
Kelompok)
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Jumlah Kelompok Kelompok Masyarakat adalah Anggota sua Data kohort
masyarakat yg ada % Kelompok Puskesmas
di wilayah kerja Masyarakat Mendapat
Puskesmas Sosialisasi Kesehatan
Jiwa adalah Jumlah
kelompok masyarakat yg
sudah mendapat
sosialisasi program
kesehatan Jiwa pada 40%
tahun lalu ditambah
capaian tahun ini dibagi
Jumlah Kelompok
masyarakat yg ada di
dikali 100%.
2 Pelayanan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Data kohort
Kesehatan Orang Gangguan Jiwa (ODGJ) adalah jumlah Puskesmas
Dengan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Prosentase Cakupan
Gangguan Jiwa. dengan kode diagnosis medis (ICD-X) : Pelayanan Kesehatan
yang mendapat pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Jiwa : Gangguan Jiwa adalah :
1). Pengertian Pelayanan kesehatan pada Jumlah ODGJ di wilayah
ODGJ meliputi : kerja Puskesmas yg
a). Pemeriksaan kesehatan jiwa; mendapat pelayanan
b). Edukasi. kesehatan jiwa di
2). Mekanisme Pelayanan berupa fasilitas pelayanan
pemeriksaan kesehatan jiwa kesehatan tahun lalu
yang meliputi: ditambah capaian tahun
- Pemeriksaan status mental ini dibagi Jumlah ODGJ
- Wawancara berdasarkan 80%
3). Edukasi kepatuhan minum obat. estimasi/proyeksi di dari
4). Melakukan rujukan jika diperlukan. wilayah kerja Puskesmas Estimasi
tahun di kali 100%.
Cara Menghitung
estimasi/Proyeksi ODGJ
di Puskesmas adalah :
0,19% x Jumlah
penduduk Total (Laki-
laki dan Perempaun)
yang berada di wilayah
kerja Puskesmas.
3 Pelayanan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Prosentase Cakupan

Kesehatan Jiwa Depresi (Riskesdas 2018) adalah jumlah Pelayanan Kesehatan
Depresi Kasus Depresi pada : Hipertensi, TBC Jiwa Depresi adalah :
Paru, Diabetes Mellitus, dan Kanker Jumlah seluruh kasus
dengan sekrining menggunakan Depresi di wilayah kerja
instrument Mini International Puskesmas yang
Neuropsychiatric Interview (MINI) di mendapat pelayanan
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun kesehatan jiwa di
waktu satu tahun. fasilitas pelayanan
kesehatan tahun lalu
ditambah capaian dalam
tahun ini di bagi Jumlah
kasus Depresi
1%
berdasarkan Prevalensi
dari
proyeksi di wilayah kerja
estimasi
Puskesmas di kali 100%.
Catatan :
Depresi mengacu pada
Riskesdas 2018 adalah :
Depresi karena
Hipertensi, TBC Paru,
Diabetes Mellitus, dan
Kanker.
4 Pelayanan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Prosentasi Cakupan Data kohort
Kesehatan Jiwa Gangguan Mental Emosional Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Gangguan Mental (Riskesdas 2018) adalah Gangguan Jiwa Gangguan Mental
Emosional (GME) Mental Emosional (GME) pada : Emosional (GME)
Hipertensi, TBC Paru, Diabetes adalah : Jumlah kasus
Mellitus, dan Kanker yang dilakukan Gangguan Mental
sekrining menggunakan instrument Self Emosional pada usia ≥
Reporting Questionnaire (SRQ-29). 15 tahun di wilayah kerja
Puskesmas yg mendapat
pelayanan kesehatan
jiwa di fasilitas Yankes
tahun lalu ditambah
capaian tahun ini dibagi
Jumlah Kasus Gangguan 0,5%
Mental Emosional usia ≥ dari
15 th berdasarkan estimasi
prevalensi proyeksi di
tahun dikali 100%.
Catatan :
Gangguan Mental
Emosional (GME)
mengacu pada Riskesdas
2018 adalah : GME
karena Hipertensi, TBC
Paru, Diabetes Mellitus,
dan Kanker.
5 Temuan Kasus Penemuan Kasus Pemasungan pada Orang

Capaian Temuan Kasus Data kohort
Pemasungan pada Pemasungan pada Orang Puskesmas
Orang Dengan Dengan Gangguan Jiwa
Gangguan Jiwa (ODGJ). adalah Jumlah
(ODGJ). kasus ODGJ yang masih
mengalami pemasungan
tahun sebelumnya
ditambah capaian
penemuan kasus tahun
ini dibagi estimasi ODGJ
pasung diwilayah kerja
Puskesmas dikali 100% 5%
Catatan untuk kinerja dari
Puskesmas : estimasi
<5% = 0%; 5
-10% = 25%; >10-
15%=50%;
>15-20% = 75% >20%
= 100%
6 Penurunan Jumlah Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang Capaian Penurunan Data kohort
Kasus Pasung belum dilepas adalah berkurangnya Jumlah Kasus Pasung Puskesmas
yang belum Jumlah kasus Orang Dengan Gangguan yang belum dilepas
dilepas Jiwa (ODGJ) yang mengalami adalah Jumlah ODGJ
pemasung dalam kurun waktu tersebut pasung yang dibebaskan
pada kurun waktu
tersebut dibagi kasus
pasung yang ada dikali
100%. Catatan untuk 5% )
kinerja Puskesmas: dari
kasus
yang ada
<5% = 100%;
5 -10% = 75%;
>10-15%=50%;
>15-20% = 25%
>20% = 0
7 Kunjungan Pasien Jumlah Kunjungan Pasien ke Puskesmas Prosentase Kunjungan Data kohort
ODGJ adalah jumlah pasien yang teratur ODGJ ke Puskesmas Puskesmas
berkunjung/berobat dalam rangka adalah Jumlah total
konseling/edukasi/pengobatan di kunjungan ODGJ yang
wilayah kerja Puskesmas periode dengan teratur
Januari s/d Desember, dengan status berkunjung/ berobat ke
kemandirian pasien adalah self care puskesmas sebanyak
(Kemampuan pasien mengendalikan minimal 12 kali per
gejala, Merawat diri, bersosialisasi, tahun pada tahun
kemampuan melakukan kegiatan sehari- sebelumnya ditambah
hari) dan Produktif. capaian tahun ini dibagi
estimasi ODGJ yang ada 30%
diwilayah kerja dari
Puskesmas tersbut. kasus
Catatan untuk kinerja yang ada
Puskesmas:
<15% = 0%;
15 -20% = 25%;
>20-25%=50%;
>25-30% = 75%
>30% = 100%
8 Penanganan Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Prosentasi Penanganan Data kohort

Kasus Melalui Rumah Sakit Umum / RSJ adalah : Kasus Melalui Rujukan Puskesmas
Rujukan ke Jumlah Pasien yang mendapat layanan ke Rumah Sakit Umum /
Rumah Sakit di Fasyankes sekunder (RSU), tersier RSJ. Adalah Jumlah
Umum / RSJ. (RSJ) dan praktek dokter special jiwa. kasus ODGJ yg dirujuk
dalam periode Januari s/d Desember. ke RSU/RSJ/Praktek
dokter spesilis dibagi
Jumlah seluruh kasus 25%
yang ada dalam kurun (Batas
waktu satu tahun dikali Maksim
100%. al
Catatan untuk kinerja rujukan)
Puskesmas: dari
kasus
< 25% = 100%; 25- yang ada
30% =75%; >30-35%
= 50%;
>35-40% = 25% >40%
= 0%
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD/TK yang 50% Lap
mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut mendapat penyuluhan/ puskesmas
penyuluhan/pemer di wilayah kerja Puskesmas dalam pemeriksaan kesehatan
iksaan gigi dan waktu 1 tahun gigi dan mulut dibagi
mulut jumlah PAUD/TK di
dikali 100%
2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan 30% Lap
Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu petugas Puskesmas puskesmas
kesehatan gigi dan di wilayah kerja Puskesmas dalam terkait kesehatan gigi
mulut waktu 1 tahun dan mulut ke Posyandu
dibagi jumlah Posyandu
di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Jumlah Penyehat 15% Laporan
Tradisional yang Tradisional yang Tribulan
memiliki STPT Penyehat Tradisional yang memiliki memiliki STPT dibagi PKT
STPT ( Surat Terdaftar Penyehat jumlah Penyehat (Pelayanan
Tradisional) yang ada di wilayah kerja Tradisional Ramuan Kesehatan
Puskesmas. Penyehat Tradisional adalah yang ada di wilayah Tradisional)
seseorang yang memiliki pengetahuan kerja Puskesmas dikali
pengobatan tradisional yang diperoleh 100%
secara turun temurun atau kursus
penyehat tradisional dan memberikan
pelayanan pengobatan tradisional
2.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Jumlah Desa/Kelurahan 20% Laporan
Asuhan Mandiri Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK yang memiliki kelompok Tribulan
yang terbentuk Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Asuhan Mandiri dengan PKT
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri SK
adalah kelompok masyarakat yang KepalaDesa/Kelurahan
mampu memelihara dan meningkatkan dibagi jumlah desa yang
kesehatan serta mencegah dan ada di wilayah kerja
mengatasi masalah.gangguan kesehatan Puskesmas dikali 100%
ringan secara mandiri oleh individu
dalam keluarga, kelompok atau
masyarakat dengan memanfaatkan
Tanaman Obat Keluarga/TOGA dan
akupresur.
3.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat 15% Laporan
berkelompok yang ada di wilayah Kerja berkelompok yang Tribulan
yang berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat berijin dibagi jumlah PKT
yang digunakan untuk melakukan Panti Sehat berkelompok
perawatan kesehatan tradisional empiris yang ada di wilayah
yang berijin dan yang memberikan kerja Puskesmas dikali
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang 100%
penyehat tradisional (Hattra)
tidak dihitung
4. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas 15% Laporan
Pelayanan Tradisional berkelompok yang berijin Pelayanan Kesehatan Tribulan
Kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tradisional PKT
Tradisional adalah fasilitas pelayanan kesehatan berkelompokvyang
berkelompok yang menyelenggarakan berijin dibagi jumlah
yang berijin pengobatan/perawatan pelayanan Fasilitas Pelayanan
(Griya Sehat) kesehatan tradisional komplementer Kesehatan Tradisional
yang sudah berijin dan yang berkelompokyang berijin
memberikan pelayyanan lebih dari 1 yang ada di wilayah
(satu) orang tenaga kesehatan kerja Puskesmas kali
tradisional (Nakestrad yang lulusan 100%
minimal D3)
tidak dihitung
5.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di Jumlah Penyehat 50% Laporan
Penyehat wilayah kerja Puskesmas yang Tradisional yang Tribulan
Tradisional mendapat pembinaan oleh petugas/kader mendapat pembinaan PKT
kesehatan oleh petugas/ kader
kesehatan di bagi jumlah
Penyehat Tradisional
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 35% Data dasar
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub olahraga yang dibina
dibina antara lain jantung sehat, senam asma, dibagi jumlah kelompok/
senam usila, senam ibu hamil, senam klub olahraga yang ada
diabetes, senam osteoporosis, kebugaran dikali 100%
jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang
dibina di wilayah kerja Puskesmas
selama pada kurun waktu tertentu.
2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang 85% Data dasar,
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran dilakukan Pengukuran Kementeria
Jamaah Haji jasmani sesuai dengan pedoman yang Kebugaran Jasmani oleh n agama
ada. (Pedoman Pembinaan Kebugaran Puskesmas pada tahun
Jemaah Haji bagi Petugas Kesehatan di berjalan dibagi Jumlah
Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah 30% Data dasar
kebugaran Sekolah ( SD kelas 4 - 6 ) di wilayah Dasar kelas 4-6 yang
jasmani pada anak Puskesmas sesuai dengan pedoman dilakukan pengukuran
sekolah yang ada selama kurun waktu tertentu kebugaran jasmani
dibagi jumlah Anak
Sekolah Dasar yang ada
di wilayah Puskesmas
dikali 100 %
4. Program Adanya kegiatan latihan Jumlah kegiatan 60% Laporan
latihan fisik yang fisik/olahraga yang baik benar latihan fisik yang bulanan
BBTT di terukur dan teratur (senam, pusat BBTT yang olahraga
Puskesmas kebugaran, olahraga lainnya) di dilaksanakan oleh
Puskesmas yang dilaksanakan Puskesmas dalam
minimal setiap seminggu sekali setahun dibagi jumlah
minggu dalam setahun
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Kesehatan Indera
Deteksi dini Deteksi dini ganguan penglihatan Hasil kegiatan Deteksi 40%
ganguan melalui E-tumbling, E-chart Snellen Dini Ganguan Indera
penglihatan dan chart dan pendengaran melalui tes suara, (Penglihatan dan
ganguan garpu tala pada minimal40% penduduk. Pendengaran) dibagi
pendengaran Kompilasi data deteksi dini di UKBM Total Populasi
paling kurang (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK) dan /penduduk dikali 100%
pada 40% FKTP Integrasi dengan SPM Balita,
populasi UKS dan Lansia
2.2.6.2.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Jumlah penderita Kasus 20% Register rwt
penanganan ditangani di masyarakat dan Puskesmas refraksi yang ditemukan jln dan
Kasus refraksi. melalui pemeriksaan visus/ refraksi di dan ditangani dibagi laporan
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu jumlah penderita yang semester
. diperiksa refraksi dikali prog.kes
100% Indra
2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan 50% Register rwt
penyakit mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) mata dibagi jumlah jalan & lap
Puskesmas yang ditemukan melalui pasien yang di screening semester
pemeriksaan/kegiatan screening di dikali 100% program
wilayah kerjanya pada kurun waktu kesehatan
tertentu. indera.
3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak 30% Register rwt
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening usia lebih dari 45 tahun jln & data
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 tahun baik dalam dibagi jumlah penduduk dasar
gedung maupun luar gedung di wilayah usia lebih dari 45 tahun
kerjanyapada kurun waktu tertentu yang dilakukan
tahun sebelumnya. skrening/diperiksa dikali
100%
4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata 25% Register rwt
rujukan mata dengan menjalani yang dirujuk dibagi jalan & lap
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya jumlah penderita semester
atau tidak di wilayah Puskesmas pada penyakit mata dikali program
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. 100% kesehatan
indera.
2.2.6.3.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register rwt
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah jln & Lap
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening semester
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% prog.kes.ind
baik yang dilakukan di dalam gedung era
dan luar gedung di wilayah Puskesmas
pada kurun waktu tertentu tahun
sebelumnya.
2.Penemuan Kasus serumen prop yang ditemukan Jumlah kasus serumen 40% Data
Kasus Serumen pada saat screening / penjaringan dan prop yang ditemukan penjaringan
prop atau pada saat berobat di puskesmas di dibagi jumlah kasus /screening
wilayah Puskesmas pada Kurun waktu telinga yang diperiksa dan register
tertentu tahun sebelumnya. dikali 100% rawat jalan
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau Jumlah warga negara 100% Laporan
Kesehatan pada lebih yang mendapatkan skrining berusia 60 tahun atau Pelayanan
Usia Lanjut (usia kesehatan sesuai standar minimal 1 lebih yang mendapat Kesehatan
≥ 60 tahun ) kali pada kurun waktu satu tahun. skrining kesehatan sesuai Usia Lanjut
( Standar Skrining meliputi : standar minimal 1 (satu)
Pelayanan 1. kali di suatu wilayah
Minimal ke 7) Pengukuran tinggi badan, berat badan kerja dalam kurun
dan lingkar perut waktu satu tahun di bagi
2. Pengukuran tekanan darah jumlah semua warga
3. negara berusia 60 tahun
Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. atau lebih di suatu
4. wilayah kerja dalam
Pemeriksaan gangguan mental kurun waktu satu tahun
5. Pemeriksaan gangguan kognitif yang sama di kali 100 %.
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia
lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko.
Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun Jumlah warga negara 100% Laporan
Kesehatan pada sampai 59 tahun yang mendapatkan usia 45 tahun sampai 59 Pelayanan
Pra usia lanjut pelayanan kesehatan sesuai standar di tahun yang Kesehatan
(45 - 59 tahun) wilayah kerja dalam kurun waktu satu mendapatkan pelayanan Usia Lanjut
tahun. kesehatan sesuai standar dan Pra
Pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu Usia lanjut
meliputi : dalam kurun waktu satu
1.Edukasi kesehatan tahun di bagi Jumlah
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan semua warga negara usia
minimal 1 kali dalam setahun. 45 tahun sampai 59
tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal 40% Data dasar
yang mendapat konseling total seluruh pekerja dari yang mendapat dan Buku
konseling seluruh perusahaan/PNS/sektor formal konseling dibagi jumlah Register
lainnya yang mendapat konseling (tatap seluruh pekerja formal Bantu
muka, konsultasi, promotif dan yang dibina dikali 100% Kesehatan
preventif secara individu) baik didalam Kerja
maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas. Jumlah seluruh
pekerja formal adalah total pekerja dari
sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 40% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, konseling dibagi jumlah Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di seluruh pekerja informal Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang yang dibina dikali 100% Pekerja
mendapat konseling (tatap muka, (LBKP) dan
konsultasi, promotif dan preventif Buku
secara individu) baik didalam maupun Register
diluar gedung oleh petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan 35% Data dasar,
preventif yang promosi (penyuluhan, konseling, latihan preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada olahraga dll) dan/atau preventif pada kelompok Bulanan
kelompok (imunisasi, pemeriksaan kesehatan, kesehatan kerja dibagi Kesehatan
kesehatan kerja APD, ergonomi, pengendalian bahaya jumlah seluruh Pos UKK Pekerja
lingkungan dll) yang dilakukan di wilayah binaan dikali (LBKP) dan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 100% Buku
12 (dua belas) bulan pada kelompok Register
kesehatan kerja. Bantu
Kesehatan
Kerja
4. Jumlah Jumlah kelompok pekerja informal Jumlah Pos UKK baru 10% Data
pembentukan Pos potensial (minimal 10 orang pekerja yang dibentuk dibagi kelompok
UKK baru dengan jenis pekerjaan yang sama) yang jumlah kelompok pekerja
dibentuk menjadi Pos UKK baru oleh pekerja informal yang informal
puskesmas potensial di wilayah potensial di
puskesmas dikali 100% wilayah
puskesmas
2.2.9. Kesehatan Matra (Pencegahan dan Imunisasi)

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil 100% Laporan
pemeriksaan pemeriksaan kesehatan yang dientry pemeriksaan jemaah haji online
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi yang dientry dalam
haji 3 bulan Kesehatan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan siskohat pada 3 (tiga)
sebelum sebelum operasional bulan sebelum
operasional operasional dibagi
terdata. dengan jumlah kuota
jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 %
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan Kegiatan dalam rangka upaya Jumlah % capaian 25% Data
Pemberdayaan mendorong Gerakan Masyarakat masing-masing indikator /notulen
masyarakat Cerdas Menggunakan Obat berdasarkan pelaksanaan kegiatan kegiatan
tentang obat pada SK Menteri Kesehatan RI Nomor gema cermat dibagi penyuluhan
Gerakan HK.02.02/MENKES/427/2015 yang jumlah komponen di
masyarakat cerdas merupakan Upaya bersama pemerintah indikator gema cermat x puskesmas
menggunakan dan masyarakat melalui rangkaian 100% Catatan :
obat kegiatan dalam rangka mewujudkan a) % Kader aktif pada
kepedulian, kesadaran, pemahaman dan kegiatan Edukasi dan
keterampilan masyarakat dalam Pemberdayaan
menggunakan obat secara tepat dan masyarakat tentang obat
benar. pada Gerakan masyrakat
cerdas menggunakan
obat = Jumlah kader
aktif yang telah
tersosialisasikan gema
cermat dibagi jumlah
kader yang mengikuti
sosialisasi x 100%
b) % Jumlah wilayah
yang dilakukan Kegiatan
Gerakan Masyarakat
Cerdas Menggunakan
Obat = Jumlah desa atau
kelurahan yang telah
tersosialisasikan
gemacermat dibagi
jumlah desa kelurahan di
wilayah kerja x 100%
c) Jumlah masyarakat
yang telah
cermat = Jumlah
masyarakat yang telah
Pada tanggal
cermat dibagi jumlah24 September 2020
KEPALA
masyarakat DINAS KESEHATAN
(usia>15
tahun) yang ditargetkan SITUBONDO
KABUPATEN
di wilayah kerja dikali
100%

NIP. 19650525 199403 1 009
Lampiran 3
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas Perbandingan jumlah peserta ≥150 Register
Komunikasi dan pemanfaatan pelayanan primer oleh terdaftar yang melakukan per mil Pelayanan
peserta berdasarkan jumlah peserta jaminan kontak dengan FKTP dengan UKP dan
kesehatan (per nomor identitas peserta) total Jumlah Peserta terdaftar Laporan
yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas dikali 1000 Pelayanan
(kontak sakit maupun sehat) di Puskesmas (seribu). Penilaian dihitung UKM
per bulan baik di dalam gedung maupun di Jumlah rata-rata capaian
luar gedung tanpa memperhitungkan angka kontak selama 12
frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan ( januari-desember)
bulan. Kontak komunikasi bila peserta dari aplikasi P-care.
peserta JKN (per nomor identitas pesera) Catatan Kinerja Puskesmas :
yang terdaftar mendapatkan pelayanan ≥150 ‰ = 100%
kesehatan (kontak sakit maupun sehat) > 145 - <150 ‰ = 75%
meliputi : Kunjungan sakit, pelayanan > 140 - 145 ‰ = 50%
pemeriksaan, pengobatan, dan > 135 - 140 ‰ = 25%
konsultasi medis, termasuk pelayanan obat < 135 ‰ = 0%
dan bahan medis habis pakai.ii. Pelayanan
tindakan medisnon spesialistik, baik
operatif maupun non operatif,
pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama.iii. Pelayanan
Rawat Inap Tingkat Pertama, pelayanan
persalinan, kebidanan dan neonatal sesuai
dengan kondisi fasilitas kesehatan.iv.
Pelayanan gawat darurat termasuk
penanganan kasus medis yang
membutuhkan penanganan awal sebelum
dilakukan rujukan.v. Kunjungan rumah
pasien sakit.vi. Pelayanan kasus medis
rujuk balik termasuk pemeriksaan,
pengobatan, dan konsultasi medis,
2.Rasio Rujukan Indikator
pelayananuntuk
obat mengetahui kualitas
dan bahan medis habis Perbandingan antara jumlah ≤2% Register
Rawat Jalan Kasus pelayanan
pakai.(b) diKunjungan
PuskesmasSehat.
sehingga sistem rujukan kasus non spesialistik
Pelayanan rujukan, P-
Non Spesialistik rujukan terselenggara sesuai indikasi
imunisasi.ii. Pelayanan penyuluhan medis dengan jumlah seluruh Care.
(RRNS) dan kompetensinya.
kesehatan perorangan atau kelompok.iii. rujukan oleh Puskesmas
Kasus non spesialistik
Pemeriksaan kesehatan Ibu adalah
dankasus
anak, dikali 100%
terkait 144 diagnosa yang harus
serta Keluarga Berencana (KB).iv. ditangani Catatan kinerja
di Puskesmas serta kriteria
Kunjungan rumah.v. Senam sehat.Time-Age- Puskesmas: ≤
Complication-Comorbidity (TACC). 2% = 100%
Kelayakan rujukan kasus tersebut > 2 - 2,5% = 75%
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk > 2,5 - 3% =
perjanjian kerjasama antara BPJS 50% >3-
Kesehatan, Puskesmas, Dinkes 3,5% = 25%
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi >3,5% = 0%
dengan memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta progresifitas
penyakit yang merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis ≥ 5% Aplikasi P-
Prolanis Terkendali penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas DM terkendali ditambah Care,
(RPPT) dalam menjaga kadar gula darah puasa bagi capaian rasio peserta prolanis Laporan
pasien diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan HT terkendali dibagi 2 pelaksanaan
darah bagi pasien HT. Catatan untuk Prolanis
Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu kinerja Puskesmas:
Diabetes Melitus dan Hipertensi. ≥ 5%
Aktifitas Prolanis: = 100%;
(1) 4 - < 5% = 75%
Edukasi Klub 3 - < 4% = 50%
(2) Konsultasi Medis 2 - < 3% = 25%
(3) Pemantauan < 2% = 0%
Kesehatan melalui pemeriksaan penunjang
(4) Senam Prolanis

(5) Home visit/kunjungan rumah
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar
(6) Jumlah penderita hipertensi 100% 1. Peraturan
Kesehatan meliputi
Pelayanan : Obat secara rutin (obat PRB) usia ≥ 15 tahun di wilayah Menteri
Penderita a. Pengukuran tekanan darah kerjanya yang mendapatkan Kesehatan
Hipertensi dilakukan minimal satu kali sebulan di pelayanan kesehatan sesuai Nomor
(Standar fasilitas pelayanan kesehatan standar dibagi jumlah 4Tahun
Pelayanan b. Edukasi perubahan gaya hidup dan estimasi penderita hipertensi 2019 tentang
Minimal ke 8) / atau kepatuhan minum obat usia ≥ 15 tahun yang berada Standar
c. Melakukan rujukan jika didalam wilayah kerjanya Pelayanan
diperlukan. Tekanan Darah Sewaktu (TDS) berdasarkan angka prevalensi Minimal.
lebih dari 140 mmHg ditambahkan Kab/Kota dalam kurun 2.
pelayanan terapi farmakologi waktu satu tahun yang sama Keputusan
dikali 100%. Menteri
Kesehatan
Nomor 514
Tahun 2015
tentang
Panduan
Praktik
Klinis Bagi
Dokter di
FKTP
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang Jumlah penderita Diabetes 100% Peraturan
Kesehatan meliputi : Mellitus usia > 15 tahun di Menteri
Penderita Diabetes a. Pengukuran gula darah dilakukan dalam wilayah kerjanya yang Kesehatan
Mellitus (Standar minimal satu kali sebulan di fasilitas mendapatkan pelayanan Nomor 4
Pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar Tahun 2019
Minimal ke 9) b. Edukasi perubahan gaya dalam kurun waktu satu tentang
hidup dan / atau nutrisi tahun dibagi jumlah estimasi Standar
c. Melakukan rujukan penderita Diabetes Mellitus Pelayanan
jika diperlukan.Tekanan Darah Sewaktu usia > 15 tahun yang berada Minimal,
(TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan di dalam wilayah kerjanya Rekam
pelayanan terapi farmakologi berdasarkan angka prevalensi Medik
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100%.
6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap Medik
medik (Primer) medis dan atau paramedis (identitas, dibagi jumlah rekam medik
SOAP, KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, rawat jalan dikali 100%
kajian sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam medik
lengkap oleh petugas rekam medik (nama,
nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, no kartu BPJS)
7.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh jalan dalam gedung yang diisi Medik
medik Pustu petugas Pustu Ponkesdes (identitas, SOAP, lengkap dibagi jumlah rekam
Ponkesdes KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian medik rawat jalan dikali
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta 100%
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
8. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai tambal permanen
terhadap gigi tetap dengan membandingkan perlakuan dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tambal/cabut gigi tetap tetap yang dicabut.
(PTM) Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 =
75 %, 0,5 -
< 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25
9.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil = 0 %
Jumlah ibu hamil (minimal 100% Register gigi
mendapat minimal 1 kali selama kehamilan di 1x selama kehamilan) yang
pelayanan Puskesmas mendapat pelayanan
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) kesehatan gigi di Puskesmas
(PTM) dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
10.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan medis
(Kesgamas) jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%;
>2 - 3%=25%
<1-2 % = 0%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1. Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi rawat jalan yang diisi lengkap Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan dibagi jumlah informed UGD/ruang
kedokteran, tujuan tindakan kedokteran consent di pelayanan gawat tindakan
yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan darurat dikali 100%
risikonya, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis dari tindakan
yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta
pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Puskemas yang sesuai dengan obat
dalam Fornas Perhitungan evaluasi kesesuaian item obat Fornas FKTP dibagi jumlah
yang tersedia dengan Fornas dilakukan item obat yang tersedia di
setiap bulan. Puskemas dikali 100 %.
Contoh:
Jumlah obat Puskesmas yang
sesuai dengan fornas 297
item, yang tersedia 513 item,
maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
obat dan vaksin pelayanan kesehatan dasar terhadap 20 item pelayanan di Puskesmas obat/LPLPO
terhadap 20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin maka diberi angka 1, bila
obat indikator 500 mg, Amoxicillin syr, Dexamethason obat tidak tersedia untuk
tab, Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin pelayanan di Puskesmas
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, maka diberi angka 0 (catatan
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide : bila obat tidak
40 mg/HCT, Garam Oralit, dibutuhkan oleh Puskesmas
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg dan tidak tersedia (kosong)
SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 di Puskesmas tersebut
ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp, maka dalam format
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah pelaporannya ditulis N/A,
Darah, Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin dan dalam perhitungan
DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib), Pemilihan dianggap bernilai 1).
obat dan vaksin 20 item tersebut adalah Perhitungan diperoleh dengan
sesuai dengan pedoman Indikator Kinerja cara = Jumlah kumulatif item
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola obat indikator yang tersedia
Obat Publik dan Perbekkes Ditjen di Puskesmas dibagi 20 dikali
Farmalkes Kemkes RI. Penilaian 100 %
ketersediaan obat dan vaksin dilakukan
setiap bulan.
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan ≤ 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut. Penggunaan antibiotik pada kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia penatalaksanaan kasus ISPA non- dikali 100 %
pneumonia memiliki batas toleransi Catatan kinerja
maksimal sebesar 20%. Data sampel Puskesmas :
diambil dari resep dengan diagnosa ≤ 20% = 100%
penyakit misal seperti ISPA ats (acute 21-40 % =75%
upper respiratory tract infection) (diagnosa 41-60 % = 50%
dokter/perawat tidak spesifik), pilek 61-80 % = 25%
(common cold), batuk-pilek, otitis media, > 80 % = 0%
sinusitis atau dalam kode ICD X berupa
J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan ≤8% Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut. spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan diare non spesifik dikali 100
spesifik kasus diare non-spesifik memiliki batas % Catatan
toleransi maksimal 8 %. Diare Non kinerja Puskesmas:
Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab < 8 % = 100%
tidak jelas, virus, dll (non bakterial). Data 8 - 20 % =75%
diambil jika diagnosa ditulis diare mencret 21 - 40 %
atau sejenisnya atau dalam kode ICD X = 50% 41
berupa A09 dan K52. - 60 % = 25%
> 60% = 0%
5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi ≤ 1 % Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut. Penggunaan injeksi pada kasus myalgia dikali 100% pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dengan Catatan kinerja
batas toleransi maksinal 1%. Data diambil Puskesmas:
jika diagnosa ditulis nyeri otot, pegal-pegal ≤ 1 % = 100%
sakit pinggang, atau sejenisnya yang tidak 2 - 10 % =75%
membutuhkan injeksi (misal vitamin B1) 11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar ≤ 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut. Rerata item obat resep dibagi jumlah resep diagnosa
perlembar resep dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja pasien
Puskesmas:
≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
8 - 9 = 25%
> 9 = 0%
7. Penggunaan Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing-masing 68% Resep,
Obat Rasional penatalaksanaan kasus ISPA non indikator peresepan dibagi jumlah diagnosa
komponen indikator peresepan
(POR) pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada dengan rumus = {[(100- pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata a)x100/80]+[(100-b)x100/92]+
item obat per lembar resep terhadap seluruh [(100-c)x100/99]+[(100-
kasus tersebut. d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia = Jumlah Pengg. AB
pada ISPA non Pneumonia/Jumlah
kasus ISPA non Pneumonia x 100
%
Jika a ≤ 20 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
untuk poin tersebut adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB pd
diare non spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase
untuk poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x
100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase
adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item
dengan cara = nilai rerata item obat
yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang
diresepkan = Jumlah item
obat/jumlah lembar resep.
2.3.4.Pelayanan laboratorium Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase
adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase
adalah 0 %.
1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung tersedia dibagi Jumlah Keputusan
laboratorium eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, standar jenis pelayanan (50) Kepala
dengan standar Hitung jenis lekosit, LED, Masa dikali 100% Puskesmas
perdarahan dan Masa pembekuan. tentang Jenis
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Layanan +
Albumin, Bilirubin total, Bilirubin direk, Standarisasi
SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam Laboratoriu
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, m Puslesmas
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan
Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan
darah, Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs,
Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna,
Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat jenis,
Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen,
Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan pelayanan laboratorium
laboratorium kebijakan tentang waktu tunggu sesuai jenis pemeriksaan dan
penyerahan hasil kebijakan dibagi jumlah
seluruh pemeriksaan dikali
100%
3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku oleh Tenaga Puskesmas yang kompeten, internal yang memenuhi pemeriksaan
mutu internal dilakukan evaluasi, analisa dan tindak standar minimal 1 (satu) baku mutu
(PMI) lanjut parameter dari hematologi, internal
Kimia Klinik, serologi, dan
bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu)
bulan dikali 100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan 100% Register
Hemoglobin pada minimal 1 (satu) kali selama kehamilan Hemoglobin minimal 1 pemeriksaan
ibu hamil oleh tenaga yang kompeten (satu) kali pada ibu hamil laboratorium
dibagi jumlah ibu hamil yang , Pedoman
berkunjung ke Puskesmas KIA
dikali 100%
5. Standar fasilitas, Kesesuaian standar pelayanan laboratorium Jumlah item standarisasi 70% Standarisasi
peralatan, sarana menurut Permenkes 37 Tahun 2012, 135 laboratorium yang tersedia di Laboratoriu
dan prasarana di item standarisasi pelayanan labolatorium Puskesmas dibagi Jumlah m
Laboratorium item standarisasi labolatorium Puskesmas
Puskesmas (135) dikali 100
%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas Jumlah hari perawatan dalam 10% - Rekam
Rate(BOR) rawat inap setiap bulan dan rata-rata 1 bulan dibagi hasil kali 60% medik
setahun jumlah tempat tidur dengan
jumlah hari dalam 1 bulan
ybs Catatan
kinerja Puskesmas, diralat
menjadi : 10% -
60% = 100%
>60 - 70% =
75% >70 -
80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap >90%
Jumlah=rekam
0% medis yang 100% Rekam
pengisian rekam pada pelayanan rawat inap oleh staf medis lengkap dibagi jumlah rekam Medik
medik rawat inap dan atau tenaga yang diberikan pelimpahan medis per bulan di pelayanan
kewenangan, meliputi kelengkapann rawat inap dikali 100%
pengisian identitas, SOAP, KIE, asuhan
keperawatan, lembar observasi , lembar
rujukan, asuhan gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent, monitoring
rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan
operasi
2.3.6. Pelayanan Kesehatan Rujukan

1. Penerapan Rujukan Klaster adalah jumlah rujukan Jumlah rujukan spesialistik 100%
Rujukan Klaster spesialistik yang menjadi kewenangan yang menjadi kewenangan
FKTL (di luar diagnosa kasus yang FKTL dan bukan kasus gawat
seharusnya menjadi kewenangan dan dapat darurat yang dirujuk ke RS
ditangani di tingkat FKTP) dan bukan klasternya dibagi Total
kasus Gawat Darurat yang dirujuk ke RS rujukan kasus ke Poli RS
klasternya. dikali 100 %.
KABUPATEN SITUBONDO

NIP. 19650525 199403 1 009
Lampiran 5
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 100 Dokumen survei
Masyarakat 1.Kesesuaian jenis layanan 2017 tentang Pedoman Penyusunan Indeks Kepuasan
(IKM) 2. Kemudahan prosedur pelayanan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
3. Kecepatan pemberian layanan Penyelenggara Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan Indek IKM:
standar 6. Kompetensi /kemampuan <25 = 0%
petugas dalam layanan 25 - 64,99= 25 %
7.Perilaku petugas terkait 65 - 76.60= 50%
kesopanan dan keramahan 76,61 - 88,30 =
8. Penanganan 75% 88,31 - 100 =
Pengaduan pengguna layanan 100%
9. Kualitas. Sarana dan
prasarana
2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan (dalam prosen) dibagi jumlah total Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan pasien yang disurvei dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
petugas pasien minimal dengan 2 cara identifikasi yang melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
melakukan relatif tidak berubah pada saat pendaftaran dan dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
identifikasi pasien sebelum melakukan prosedur diagnosis, UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang
tindakan, pemberian obat dan pemberian diit di amati kepatuhannya
serta kondisi khusus (pasien tidak membawa
identitas, mempunyai nama sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
komunikasi efektif lewat telpon atau media komunikasi dengan sesuai prosedur dibagi jumlah petugas kepatuhan
SBAR (Situational, Background, Assesment, di UGD/ ruang tindakan, ruang komunikasi efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK bersalin, rawat inap serta laboratorium
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima yang diamati kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical atau Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical atau berdasarkan kelas terapi ( farmakologi), dalam menyimpan sediaan farmasi penyimpanan
berdasarkan kelas pelabelan obat high alert (obat yang beresiko sesuai kaidah (secara alfabetical atau sediaan farmasi
terapi tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis berdasarkan kelas terapi (secara alfabetical
(farmakologi) dan adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (farmakologi)dan memberi label obat atau berdasarkan
pelabelan obat (general, inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose high alert, LASA dan kadaluarsa) serta kelas terapi
high alert, LASA 20%, parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat kepatuhan pelaksanaan 5 benar dalam (farmakologi),
dan kadaluarsa, yang mempunyai nama, bunyi dan sediaan pemberian obat dibagi 2 (dua) prosedur pelabelan obat
serta pelaksanaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) yang dinilai tersebut LASA, high alert
5 benar dalam dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan dan kadaluarsa)
pemberian obat gudang obat serta pelaksanaan 5 benar dalam serta ceklis
pemberian obat ( benar orang, benar obat, benar pelaksanaan 5 benar
frekuensi, benar cara pemberian dan benar dalam pemberian
dosis) obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor dan poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang (UGD/ruang tindakan, persalinan, minor
dan salah sisi KIA-KB dan poli gigi)
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
petugas melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan yang diamati dalam melakukan Prosedur Cuci
melakukan hand sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci prosedur cuci tangan 6 langkah dan 5 Tangan
hygiene tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: momen dibagi jumlah petugas yang
1.Sebelum diamati (UGD/ruang tindakan dan
kontak dengan pasien persalinan)
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien 4.
Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
pasien
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan dengan risiko jatuh dibagi jumlah prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh pasien risiko jatuh dikali 100% (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dengan risiko jatuh
dengan risiko mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
jatuh fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas Diri) pada saat melaksanakan tugas di terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD gigi, persalinan, penanganan limbah, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan linen, penanganan alat paska KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
tindakan, sesuai dengan panduan, kebutuhan limbah, penanganan linen, penanganan
dan indikasi pemakaian untuk meminimalkan alat paska tindakan )
terjadinya risiko infeksi
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur
3. Kepatuhan tahapan pemilahan
Prosedur pencegahan alatpenularan
kotor daninfeksi
bersih,melalui
proses terhadapprosentase
Jumlah prosedur desinfeksi
kepatuhandanprosedur 100% prosedur
Ceklis desinfeksi
kepatuhan
desinfeksi
prosedur dan precleaning, cleaning,
transmisi air-borne desinfeksi,
melalui danruang
penataan sterilisasi sterilisasi
pembersihan alatarea
medis berisiko
dengan spilltinggi
kit dan sterilisasi alat
prosedur
sterilisasi alat
pencegahan sesuai dengan
periksa, regulasi
penempatan yang ditetapkan
pasien, dan
maupun transfer (kritis)seluruh
dibagi dibagi jumlah
prosedurpetugas yang
pembersihan setelah tindakan
penggunaan spill kit
setelah
penularantindakan
infeksi klasifikasi Spaulding
pasien dilakukan tentang
dengan benarpenanganan alat
, pembersihan diamati (UGD/ruang
area dikali 100% tindakan,
medis berisiko
kamar tinggisetiap
dengan benar (kritis).
hari selama pasien persalinan, gigi, KIA-KB)
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien keluar pulang, pembersihan
kembali bila ada tumpahan cairan tubuh harus
dilakukan sesuai standar atau pedoman
pengendalian infeksi. Puskesmas harus
menyediakan spill kit untuk pembersihan
kembali bila ada tumpahan cairan tubuh di
ruang tindakan, pelayanan gigi, persalinan,
laboratorium, gawat darurat dan rawat inap.
4. Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box
dekat lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah
¾ bagian terisi dengan limbah
KABUPATEN SITUBONDO

NIP. 19650525 199403 1 009

Do Dan Target PKP 2020 Situbondo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do Dan Target PKP 2020 Situbondo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 4

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4. RBA Dokumen Rencana Bisnis Tidak ada - Dokumen - Dokumen - Dokumen

7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....

19. Pemantauan Pemantauan Instrumen Tidak ada Ada 1 Ada 2 Ada 2

21. Standarisasi Standarisasi Pustu + SA SA terstandar SA terstandar SA terstandar

23. Sinkronisasi LB Persamaan jumlah kunj. Px Lb 1 + Lb 1 + Lb 1 + Lb 1 +

24. Sinkronisasi LB Persamaan jumlah kunj. Px Lb 1 + data Lb 1 + data Lb 1 + data Lb 1 + data

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

2.4.3. Manajemen Keuangan

2.Bendahara Realisasi capaian tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan

3.Bendahara Realisasi capaian tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan

2.Data keuangan dan laporan pertanggung jawaban 0

2.4.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

2.SK, uraian tugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

2.4.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

2.4.6. Manajemen Data, Informasi dan SPM

6. Penyajian data Penyajian/updating data Tidak ada 50% 75% Lengkap

2.4.7. Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan

4. Ketersediaan Ketersediaan sarana ----- Tidak tersedia Tersedia Tersedia

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan ( VII)

2.4.8. Manajemen Pembiayaan

8. Ketepatan Ketepatan Puskesmas tgl 29-30 tgl 27-28 tgl 26 ≤ tgl 25

- Jumlah kunjungan rawat

- Jumlah kunjungan rawat

- Jumlah pasien JKN yang

- Jumlah pasien JKN yang

- Selisih kunjungan rawat

Jumlah nilai manajemen JKN

2. Realisasi Kas perbandingan realisasi Realisasi < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %

- Realisasi Jasa Perbandingan realisasi jasa Realisasi < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %

Jumlah Nilai Pelaksanaan Program SPM

JUMLAH NILAI MANAJEMEN BIAKES (VIII)

Pada tanggal 26 Juni 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt.,M.Si

Pembina Utama Muda/ IVc

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

3. Pondok Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 100% Laporan

2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi 71% Laporan

2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; Jumlah kegiatan 100% Laporan

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 98% Laporan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah promosi program 100% Laporan

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 76% Laporan

3. Pelaksanaan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/ Kelurahan 20% Laporan

3. Mengelola air minum dan makanan

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi