Lampiran 4

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2.4.1.Manajemen Umum
1 1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
Puskesmas bedasarkan pada analisis (lima) misi, tugas tugas pokok tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan tahunan pokok dan dan fungsi dan fungsi
pelayanan kesehatan sebagai upaya fungsi Puskesmas, Puskesmas
untuk meningkatkan derajat Puskesmas, tidak bedasarkan
kesehatan masyarakat secara optimal tidak berdasarkan pada analisis
berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat

2 2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada - Ada , tidak- Ada, sesuai - Ada , sesuai .....
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
dibuat berdasarkan analisa situasi, misi, tugas tugas pokok tugas pokok
kebutuhan dan harapan masyarakat pokok dan dan fungsi dan fungsi
dan hasil capaian kinerja, prioritas fungsi Puskesmas, Puskesmas,
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu Puskesmas,tid tidak bedasarkan
dan data survei, disahkan oleh ak berdasarkan pada analisis
Kepala Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
masyarakat dan kinerja ada
dan kinerja - Ada pengesahan
sebagian yg kepala
- Ada Sinkronisasi Puskesmas
sebagian yg dengan
Sinkronisasi Renstra - Ada
dengan Sinkronisasi
Renstra dengan
Renstra

3 3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan tidak sesuai sesuai Renstra sesuai Renstra
pelaksanaan kegiatan yang akan antara dan RUK, dan RUK, ada
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun Renstra dan tidak ada pembahasan
dengan memperhatikan visi misi dan RUK, Tidak pembahasan dengan LP
tata nilai Puskesmas ada dengan LP maupun LS
pembahasan maupun LS dalam
dengan LP dalam penentuan
maupun LS, penentuan jadwal
dalam jadwal
penentuan
jadwal

4 4. RBA Dokumen Rencana Bisnis Anggaran Tidak ada - Dokumen - Dokumen - Dokumen
yg dipergunaka sebagai acuan RBA tidak RBA sesuai RBA sesuai
perubahan anggaran BLUD sesuai antara antara antara
Puskesmas Renstra , RUK Renstra , RUK Renstra , RUK
dan RPK, dan RPK, dan RPK,
- - -
Tidak ada ada perubahan ada perubahan
perubahan RBA tetapi RBA dan
RBA belum dikirim dikirim ke
ke Dinas Dinas
Kesehatan Kesehatan

5 5.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
(lokmin bulanan)
6 6.Lokakarya membahas
Mini tribulanan Rapat lintasreview kegiatan,
program dan Lintas dokumen
Tidak ada tidak dokumen
Ada, memuat Ada
corrective yang dokumen
Dokumen Ada, .....
(lokmin tribulanan) Sektor (LS) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
kegiatan, permasalahan LP, evaluasi action,dafar menindaklanju
corrective action, beserta tindak bulanan hadir, notulen ti hasil lokmin
lanjutnya secara lengkap tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya. Dokumen memuat kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
evaluasi kegiatan yang memerlukan langkah an rapat peran serta LS
peran LS koreksi lokmin (terdapat
lengkap analisa PIS-
PK)

7 7. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: Survei Dilakukan Dilakukan Dilakukan ..... Primer
Indikator Keluarga Sehat) kurang dari survei >30%, survei survei minimal
1. KB 30% dilakukan >30%,dilakuk lebih dari
2. Persalinan intervensi an intervensi 30%, telah
di faskes 3. Bayi awal dan awal, dilakukan
dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan dilakukakan intervensi
bayi dengan ASI eksklusif entri data entri data awal,
4. Balita ditimbang aplikasi apalikasi dan dilakukan entri
5. Penderita TB, dilakukan data aplikasi,
hipertensi dan gangguan jiwa analisis hasil dilakukan
mendapat pengobatan, tidak survei analisis data
merokok, JKN, air bersih dan dan dilakukan
jamban sehat yang dilakukan oleh intervensi
Puskesmas dan jaringannya lanjut`

8 8.Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
PROMKES masalah yang dihadapi masyarakat dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD,
serta potensi yang dimiliki SMD tapi SMD, kerangka
masyarakat untuk mengatasi belum dilaksanakan acuan,
masalah tersebut.Hasil identifikasi dilaksanakan SMD, ada pelaksanaan,
dianalisis untuk menyusun upaya, rekapan hasil rekapan,
selanjutnya masyarakat dapat SMD, tidak analisis dan
digerakkan untuk berperan serta ada analisis jenis kegiatan
aktif untuk memperkuat upaya dan jenis yang
perbaikannya sesuai batas kegiatan yang dibutuhkan
kewenangannya. dibutuhkan masyarakat
masyarakat dari hasil
SMD.

9 9. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada ada pertemuan ada pertemuan .....
masyarakat dalam rangka dalam rangka pemberdayaan pertemuan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali
pemberdayaan Individu, (meliputi keterlibatan dalam minimal 2 kali setahun, ada setahun, ada
Keluarga dan Kelompok perencanaan, pelaksanaan dan setahun hasil hasil
(PROMKES) evaluasi kegiatan) Individu, pembahasan pembahasan
Keluarga dan Kelompok. untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat,
masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan

10 10.SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
tugas
11 11.Rencana dan uraiankegiatan
program mutu Rencana tugas Tim Mutu (UKM SK Tim,
Tidak ada Mutu,rencana
Ada tidak Mutusebagian
Ada dan Mutudokumen
Ada dan .....
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien lengkap dengan rencana kegiatan rencana program mutu
sumber dana dan sumber daya, program perbaikan dan pelaksanaan dan
jadwal audit internal,kerangka acuan mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
kegiatan dan notulen serta bukti keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
pelaksanaan serta evaluasinya pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
dan pelaksanaan daya serta
evaluasinya dan evaluasi bukti
belum pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasinya

12 12.Pelaksanaan manajemen Proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan .....
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan melakukan identifikasi identifikasi identifikasi
risiko di Puskesmas proses risiko, tidak risiko, ada risiko, ada
manajemen ada upaya upaya upaya
risiko dan pencegahan pencegahan pencegahan
tidak ada dan dan dan
dokumen penanganan penanganan penanganan
register risiko, tidak risiko, ada risiko, ada
risiko ada dokumen dokumen dokumen
register risiko register risiko register risiko
tidak lengkap lengkap

13 13.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi Tidak ada Media dan Media dan Media dan .....
Pelanggan menyediakan media pengaduan, media data tidak data ada data ada,
mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, lengkap, ada lengkap,analis analisa
saran, sms, email, wa, telpon dll), data ada, analisa , a sebagian lengkap
melakukan analisa, membuat analisa rencana ada , rencana dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
dan evaluasi dengan tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
rencana dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
tindak lanjut, belum ada belum ada . evaluasi
tindak lanjut
dan evaluasi

14 14.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat yang dilakukan untuk mengetahui data lengkap,analis lengkap,analis analisa
kepuasan masyarakat terhadap a , rencana a sebagian lengkap
kegiatan/pelayanan yang telah tindak lanjut , ada , rencana dengan
dilakukan Puskesmas tindak lanjut tindak lanjut, rencana tindak
dan evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak
serta publikasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada serta publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan
 15 15.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
tahun, meliputi audit input, proses dilakukan dokumen dokumen dokumen
(PDCA) dan output pelayanan, ada audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
jadwal selama setahun, instrumen, ada analisa, analisa, analisa,
hasil dan laporan audit internal rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
lanjut dan ada tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi

16 16.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen
17 17.Penyajian/updating dilakukan minimal 2x/tahun
data Penyajian/updating data dan untuk RTM, ada
Tidak kali setahun, Kelengkapan
Kelengkapan kali setahun, Lengkap
kali setahun,
dan informasi meninjau
informasi kinerja
tentangsistem manajemen
: capaian program dokumen
data dan dan data
dokumen
50% ada notulen, pencatatan
data75% ada notulen,dan
mutu, dan
(PKP), KS,kinerja pelayanan/
hasil survei SMD,upaya rencana
pelaporan notulen, daftar daftar hadir, pelaporan,
daftar hadir,
Puskesmasdasar,
IKM,data untukdata
memastikan
kematian ibu pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa,
benar
kelanjutan,
dan kesesuaian,
anak, status kecukupan,
gizi , Kesehatan kegiatan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
dan efektifitas
lingkungan, sistem
SPM, manajemen
Pemantauan perbaikan rencana tindak lanjut lanjut
mutu danPuskesmas
Standar sistem pelayanan, dan lanjut (perbaikan/pen (perbaikan/pen
menghasilkan luaran rencana peningkatan (perbaikan/pe ingkatan ingkatan
18 18. Profil Puskesmas perbaikan serta peningkatan
Profil Puskesmas tahun berjalan mutu mutu
Ada ningkatan
Ada dokumen Ada dokumen mutu),
mutu), tindak tindak
Ada dokumen
(sheet excel terisi) dokumen mutu),belum
dipublikasikan lanjut dan
dipublikasikan lanjut dan
dipublikasikan
ada tindak
dipublikasika setelah belum bulan bulan
bulan setelah evaluasi
Mei
n setelah lanjut dan
Juli-Nov dilakukan
Juni tahun tahun berjalan
bulan Des evaluasi
tahun evaluasi
berjalan berjalan
tahun
berjalan

19 19. Profil Inovasi Puskesmas Profil tahunan inovasi Puskesmas Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
yang dimiliki dokumen ≤ 80 % dari ≤ 99 % dari 100 % dari
inovasi yang inovasi yang inovasi yang
ada ada ada

20 20. Profil jaringan RUK Pustu + Ponkesdes tahunan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Puskesmas dalam bentuk (Terdapat profil dan analisa hasil dokumen ≤ 60 % dari ≤ 80 % dari 100 % dari
RUK KS) jml Pustu + jml Pustu + jml Pustu +
Ponkesdes Ponkesdes Ponkesdes

21 21. Standarisasi jaringan Standarisasi Pustu + Ponkesdes SA SA terstandar SA terstandar SA terstandar

Puskesmas terstandar terstandar ( >= 80 % ) terstandar < 20 - 50 % dari 51 - 79 % dari >= 80 % dari
20 % dari jml Pustu + jml Pustu + jml Pustu +
jml Pustu + Ponkesdes Ponkesdes Ponkesdes
Ponkesdes

22 22. Evaluasi kinerja dokter Evaluasi kinerja dokter kontrak Tidak ada Dokumen Dokumen Dokumen
kontrak Puskesmas Puskesmas terlapor lengkap 2 x dokumen terlapor tidak terlapor salah terlapor semua
dalam setahun mencapai satu semester dan memenuhi
target tidak target
memenuhi
target

23 23. Sinkronisasi LB 1 Persamaan jumlah kunj. Px di lapo. Lb 1 + Lb 1 + Lb 1 + Lb 1 +

penyakit dan Kunjungan LB 1 penyakit + kunj. Kasus kunjungan kunjungan kunjungan kunjungan
Terpadu terpadu = terpadu ≤ 40 terpadu < 80 terpadu ≥ 80
tidak valid % % %

24 24. Sinkronisasi LB 1 Persamaan jumlah kunj. Px di lapo. Lb 1 + data Lb 1 + data Lb 1 + data Lb 1 + data
penyakit dan data pendukung LB 1 penyakit + data pendukung pendukung pendukung pendukung pendukung
di jaringan Puskesmas (regester kunjungan dll) = tidak valid valid ≤ 40 % valid 41-79 % valid ≥ 80 %
jml pustu jml pustu jml pustu
ponkesdes ponkesdes ponkesdes

25 25. Kantong Perkesmas Keberadaan kantong perkesmas tidak ada ada kantong ada kantong ada kantong
kantong perkesmas, perkesmas, perkesmas, ada
perkesmas tidak ada ada isinya isinya dan
isinya tetapi tidak sesuai
sesuai

26 26. Peta Keluarga Rawan Keberadaan Peta Keluarga Rawan tidak ada ada Peta ada Peta ada Peta
Perkesmas Perkesmas Peta Keluarga Keluarga Keluarga
Keluarga Rawan Rawan Rawan
Rawan Perkesmas Perkesmas, Perkesmas,
Perkesmas ada isinya ada isinya dan
tetapi tidak sesuai
sesuai

27 27. Daftar Urut kepangkatan Pencatatan Kepangkatan PNS dalam Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
(DUK) suatu unit kerja dalam bentuk file bentuk file tidak update update
dan hardcopy atau hardcopy

28 28. Penjagaan kenaikan Data Monitoring Kenaikan Pangkat Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
Pangkat PNS dalam bentuk file dan hardcopy bentuk file tidak update update
disertai fotocopy SK atau hardcopy

29 29. Penjagaan Kenaikan Data Memonitoring Kenaikan Gaji Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
Berkala Berkala PNS dalam bentuk file dan bentuk file tidak update update
hardcopy disertai SK atau hardcopy

30 30. Monitoring Mutasi Data Mutasi PNS / Non PNS dalam Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
suatu unit yang berbentuk file dan bentuk file tidak update update
hardcopy disertai fotocopy SK atau hardcopy
Mutasi

31 31. Struktur Organisasi Struktur dalam suatu unit kerja Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
mulai pimpinan tertinggi sampai bentuk file tidak update update
dibawah atau hardcopy
32 32. Cuti PNS Data untuk memonitor pelaksanaan Tidak ada Ada dalam Lengkap tapi lengkap dan
33 33. SKP cuti tahunan,
Data Penilaiancuti sakit, setiap
Kinerja cuti CPNS Tidak ada bentuk
Ada file
dalam tidak update
Lengkap tapi update dan
lengkap
34 34. Arsip Pembinaan melahirkan,
dan
ArsipPNS padacuti
pelaksanaan karena
tahun alasan
yang sudah
Pembinaan PNS Tidak ada atau hardcopy
bentuk
Ada tapifile
tidak tidak update
Lengkap tapi update
lengkap dan
Pegawai (Disiplin PNS) penting,
berjalan
dan Non cuti
dan besar
PNSdatayang dan cutikerja
kontrak diluar
bagi atau hardcopy
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)melanggar lengkap dan tidak tersusun tersusun .....
tanggungan
setiap CPNS negara
dan
disiplin atau lainnyaPNS pada awal tidak tersusun .....
tahun
2.4.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....
1.Kelengkapan dan updating Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data
data aplikasi ASPAK >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA
( Sarana, Prasarana, Alkes) yang telah diupdate secara berkala SPA < 60 % SPA <60 % >60 % dan >60 % dan
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl dan dan kelengkapan kelengkapan
30 Juni dan 31 Desember tahun kelengkapan kelengkapan alat kesehatan alat kesehatan
berjalan ) dan telah divalidasi alat alat kesehatan <50 % > 50%
Dinkes Kab/Kota. kesehatan <50 % berdasarkan berdasarkan
<50 % dan berdasarkan data ASPAK data ASPAK
data ASPAK data ASPAK yang sudah yang sudah
belum yang sudah diupdate dan diupdate dan
diupdate dan diupdate dan divalidasi divalidasi
divalidasi divalidasi Dinkes Dinkes
Dinkes Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota

2.Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana dan analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
alkes (SPA) di masing-masing tindak lanjut , rencana tindak dengan
ruangan dan kebutuhan SPA yang tindak lanjut lanjut, tidak rencana tindak
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi dan evaluasi ada tindak lanjut, tindak
upaya yang akan dilakukan dalam belum ada lanjut dan lanjut dan
pemenuhan kebutuhan SPA. evaluasi evaluasi

3.Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
prasarana dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan
pelaksanaan kalibrasi. tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan bukti pelaksanaan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) .....

2.4.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan 0

1.Pejabat Teknis Realisasi capaian keuangan yang tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
disertai bukti data tidak lengkap,analis ada, analisa
lengkap,analis a sebagian lengkap
a , rencana ada , rencana dengan
tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada belum ada evaluasi

2.Bendahara Penerimaan Realisasi capaian penerimaan tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap,analis ada, analisa
lengkap,analis a sebagian lengkap
a , rencana ada , rencana dengan
tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada belum ada evaluasi
 3.Bendahara Pengeluaran Realisasi capaian pengeluaran tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap,analis ada, analisa
lengkap,analis a sebagian lengkap
a , rencana ada , rencana dengan
tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada belum ada evaluasi

2.Data keuangan dan laporan pertanggung jawaban 0

1.Pejabat Teknis Data pencatatan pelaporan tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
pertanggung jawaban keuangan ke data tidak lengkap,analis ada, analisa
Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan lengkap,analis a sebagian lengkap
pengeluaran , realisasi capaian a , rencana ada , rencana dengan
keuangan yang disertai bukti tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada belum ada evaluasi

2.Bendahara Penerimaan Data pencatatan pelaporan tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
pertanggung jawaban keuangan ke data tidak lengkap,analis ada, analisa
Dinkes Kab/Kota,penerimaan, lengkap,analis a sebagian lengkap
realisasi capaian keuangan yang a , rencana ada , rencana dengan
disertai bukti tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada belum ada evaluasi

3.Bendahara Pengeluaran Data pencatatan pelaporan tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
pertanggung jawaban keuangan ke data tidak lengkap,analis ada, analisa
Dinkes Kab/Kota, pengeluaran , lengkap,analis a sebagian lengkap
realisasi capaian keuangan yang a , rencana ada , rencana dengan
disertai bukti tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada belum ada evaluasi

3. SOP keuangan SOP tentang keuangan di Puskesmas tidak ada ada 1-5 SOP ada 5-10 SOP ada >10 SOP

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 0

2.4.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana kebutuhan tenaga Metode perhitungan kebutuhan tidak ada ada dokumen ada dokumen ada dokumen .....
(Renbut)
2.SK, uraian tugas pokok SDMK Kesehatan sesuai dokumen renbut dengan renbut dengan renbut dengan
(tanggung jawab dan kompetensinya berdasarkan beban perencanaan hasil ≤ 4 jenis hasil ≤ 7 jenis hasil
Ada SK ≤ 9 jenis
wewenang ) serta uraian kerja dan standar ketenagaan kebutuhan Ada
nakesSKdari 9 Ada
nakesSK nakes
tidak ada SK lengkap
tugas integrasi minimal SDMK penanggung
nakes sesuai penanggung
( termasuk (penanggung
termasuk
Ada SK, penanggung jawab terkait tentang
jawab dan
kebutuhan jawab
dokter.dan
Dokter dokter. Dokter
dengan uraian tugas pokok dan tugas struktur jawab dan
uraian tugas uraian tugas
gigi, bidan, gigi,
integrasi jabatan pegawai sesuai Organisasi uraianbidan,
tugas
50% dari total 75% dari) total
perawat dari perawat
dengan SOTK Puskesmas dan Uraian dari total)
karyawan karyawan
9 nakes sesuai sesuai
Tugas karyawan
Puskesmas Puskesmas
kebutuhan kebutuhan
Puskesmas

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap,
dokumentasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) data lengkap, tidak lengkap,analis analisa .....
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan ada analisa , a sebagian lengkap
hasil pengembangan SDM rencana ada , rencana dengan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, tindak lanjut, tindak lanjut, rencana tindak
workshop, (Pengelolaan
2.4.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian dll),a nalisa pemenuhan
obat, tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
standar jumlah dan kompetensi dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
SDM di Puskesmas, rencana tindak belum ada evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi nya
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
Kefarmasian (perencanaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, penerimaan, dokumentasi
penyimpanan, distribusi, pencatatan pelaksanaan
dan pelaporan, dll) dan pelayanan SOP.
farmasi klinik (Pengkajian Dan Dokumen
Pelayanan Resep , penyiapan obat, pelaksanaan :
penyerahan obat, pemberian (perencanaan
informasi obat, konseling, evaluasi (RKO),
penggunaan obat (EPO), Visite permintaan/
pemantauan terapi obat(PTO) pengadaan(LP
khusus untuk Puskesmas rawat LPO/SP),
inap , pengelolan obat emergensi dll) penerimaan( B
AST),
penyimpanan(
kartu stok),
distribusi(LPL
PO
unit/SBBK),
pencatatan dan
pelaporan( LP
LPO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada
Dan sarana
Pelayanan .....
Pelayanan Kefarmasian dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Resep
(adanya pallet, rak obat, lemari obat, prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap
(skriningsesuai
lemari narkotika psikotropika, sesuai kebutuhan kebutuhan,
resep),
lemari es untuk menyimpan obat, kebutuhan penggunaan
penyiapan
APAR, pengatur suhu, sesuai
obat, SOP
thermohigrometer, kartu stok, dll) (kondisi
penyerahan
dan sarana pendukung farmasi terawat,
obat,
klinik ( alat peracikan obat, bersih)
pemberian
perkamen, etiket, dll) informasi obat
( lembar
pemberian
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
informasi .....
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) data/dokume lengkap, tidak terarsip terarsip
obat), .....
(pencatatan kartu stok/sistem n ada dokumen dengan baik, dengan konseling( baik,
for
informasi data stok obat, laporan hasil tidak ada analisa
m konseling),
narkotika/psikotropika, LPLPO, pelaksanaan, analisa, tidak lengkapevaluasi
2.4.6. Manajemen Data, Informasi dan SPM
laporan ketersediaan obat) maupun Monitoring ada tindak dengan
penggunaan
pelayanan farmasi
1.SK dan uraian tugas Tim Koordinator: klinik
Ka Sub Bag TU, Tidak ada SKevaluasi, tidak SK
ada, uraian lanjut danada, rencana
tidak obat
ada(EPO)tindak
lengkap
(dokumentasi
Pengelola Sistem Informasi Pengelola Verifikasi
Sistem: Resep,
Pelaksana urusan terarsipTim
SK dan tugas evaluasi
uraian tugas lanjut
( PORdan dan
PIO, Pelaksana
SIP, Konseling,Pencatatan
EPO, PTO, Visite uraian tugas Pengelola
dan dengan baik, SIP Tim Pengelola evaluasi
ketersediaan
(khusus untuk puskesmas rawat rencana tindak obat thd
Pelaporan: pelaksana kegiatan tidak ada SIP ada
inap) , MESO,
program laporan POR,
Puskesmas lanjut dan fornas), Visite
kesesuaian obat dengan Fornas) evaluasi untuk dalam
secara lengkap, rutin dan tepat belum ada gedung dan
waktu,serta adanya Dokumen Home
kegiatan UKM mulai dari Pharmacy
perencanaan (Rencana Usulan Care untuk
2. Pedoman eksternal dan Pedoman Pengelolaan
Kegiatan dan Rencana SIP, Pedoman - Tidak ada 50% SOP ada Pedoman tidak Pedoman
Pelaksanaan luar gedung
SOP data analisis danHasil
Kegiatan), pemanfaatan data, SOP pedoman dan
pelaksanaan, lengkap dan lengkap
(dokumen dan
analisis datadan
monitoring danevaluasi
informasi kegiatan Tidak ada 75% SOP ada SOP catatanLengkap
gema cermat SOP penggunaan
obat
3. Ketepatan Waktu Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% 75% pasien/dokume
Lengkap
Pelaporan
4. Validasi data UKMSPM
Data dan UKP, laporan
( Standar KLB,
Pelayanan Tidak ada pencatatan pencatatan
Jika 4 - 6 Jika 7 -9 npencatatan
PTO)10 - 12
Jika dan
laporan mingguan, bulanan, tahunan, program ada program ada pemantauan
pelaporan,
5. Analisis data dan Minimal data
Analisis ) SIP, data surveillans Tidak ada Indikator
50% SPM 75%Indikator SPM Indikator 100 %SPM
laporan surveilans sentinel, laporan dan sebagian
Sinkron dan tepat
Sinkron terapi
benar
Sinkrondan
informasi dan rencana tindak dan PWS, dalam bentuk grafik visualisasi visualisasi Lengkap
obat(PTO)
lanjut khusus, pelaporan lintas sektor laporan
datadengan tepat waktu
dengan
tiap bulan data sesuai dilaporkan
dengandata
tiap bulan (visualisasi ke
terkait, umpan balik waktu dokumen
dengan analisa waktu
pelaporan dengan yg
pelaporan Dinkes
pelaporan
analisa PTO)khusus
tiap bulan
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi program
dan RTL dan ditentukan
program
RTL Kab/Kota
program
dengan dan
analisa
data, laporan SPM, Laporan untuk
semua tepat
dan RTL
Puskesmas
SIMESEM waktu
rawat inap ,
6. Updating terhadap Updating Data Aplikasi SIMESSEM Tidak ada 50% terupdate 75% terupdate pengelolan 100 %
Pengelolaan Aplikasi ( Bumil Risti, SIKDA, Bridging P dan sudah di dan sudah di obatLengkap emergensi
SIMESSEM Care, Bridging Inventory dan Kios entry entry terupdate dan
(ada
K) sudah di entry
emergency kit
dan buku
7. Pencapaian SPM Rata - rata prosentase capaian 12 Jika rata - Jika rata - rata Jika rata - rata monitoring
Jika rata - rata
Puskesmas jenis pelayanan dasar SPM di rata Puskesmas Puskesmas obat Puskesmas
Puskesmas Puskesmas tercapai 40 - tercapai tercapai 81 -
emergency)
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Data, Informasi dan SPM ( VI) tercapai 0 - 60 % 61 - 100 % .....
39 % 80 %

2.4.7. Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan

1. SK Tim Reaksi Cepat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada Ada SK TRC Ada SK TRC Ada SK TRC
(TRC) Klaster Kesehatan tentang Tim Reaksi Cepat (TRC) SK TRC Klaster Klaster Klaster
dalam Penanggulangan Klaster Kesehatan, Susunan Klaster Kesehatan, Kesehatan, Kesehatan,
Bencana Keanggotaan dan Uraian tugas Tim Kesehatan Susunan Susunan lengkap
Keanggotaan Keanggotaan dengan
tidak sesuai sesuai , tidak Susunan
ada Uraian Keanggotaan
Tugas Tim sesuai dan ada
uraian Tugas
Tim

2. Rencana Kegiatan Tim Rencana kegiatan TRC Klaster Tidak ada Ada Rencana Ada Rencana Ada Rencana
Reaksi Cepat Klaster Kesehatan : Kerangka acuan Rencana kegiatan TRC kegiatan TRC kegiatan TRC
Kesehatan kegiatan, jadwal kegiatan, sumber kegiatan Klaster Klaster Klaster
dana dan notulen kegiatan TRC Klaster Kesehatan Kesehatan Kesehatan
Kesehatan tidak lengkap kurang lengkap
lengkap

3. Kesiapsiagaan Pengelolaan Tersedia kotak siaga bencana : Peta Tidak Tersedia kotak Tersedia kotak Tersedia kotak
ancaman Bencana Ancaman Bencana, No. Kontak tersedia siaga siaga siaga bencana :
person , Peta Respon dan Data kotak siaga bencana : bencana : lengkap
inventaris barang difasilitas bencana tidak lengkap kurang dengan Peta
kesehatan lengkap Ancaman
Bencana, No.
Kontak
person , Peta
Respon dan
Data inventaris
barang
difasilitas
kesehatan

4. Ketersediaan sarana Ketersediaan sarana komunikasi ----- Tidak tersedia Tersedia Tersedia
komunikasi penunjang anggota tim dan lintas sektor untuk sarana sarana beberapa
penanganan bencana menunjang penanganan kejadian komunikasi komunikasi alternatif
bencana di wilayah penunjang anggota tim sarana
penanganan dan lintas komunikasi
bencana sektor untuk anggota tim
menunjang dan lintas
penanganan sektor untuk
kejadian menunjang
bencana penanganan
kejadian
bencana
 5. Daftar rujukan UKP dan Ketersediaan daftar RS rujukan dan Tidak ada Tidak ada Ada daftar RS Lengkap, Ada
MOU berkas Perjanjian Kerja Sama daftar RS daftar RS rujukan dan daftar RS
(MOU) yang masih berlaku rujukan dan rujukan dan ada sebagian Rujukan dan
tidak ada ada sebagian MOU Rujukan MOU Rujukan
MOU MOU
Rujukan Rujukan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan ( VII)

2.4.8. Manajemen Pembiayaan

Perencanaan BOK Nilai = 0
1. Standart Operasional Mekanisme pelaksanaan program Nilai = 4 Nilai = 7 Nilai = 10
Penggunaan Dana BOK BOK di Puskesmas baik segi tidakSOPada
lengkap1 ada,
lengkap ada, lengkap
tdk ada ada, SOPdibuat
ada 2 lengkap dibuat
( Perencanaan, Pencairan dan Buku
perencanaan, pencairanuntuk
yang digunakan dan dibuat
tidak tiap lengkap
lengkap tiap bulan, tdk (SOP ada 3)
dibuat
Pertanggungjawaban ) pertanggungjawaban tidak lengkap tiap bulan,
lengkap dibuat
mencatat semua transaksi bulan,
dibuat tidak ditulis
tiap lengkap
tiap tanggal
bulan, tdk ditulis tanggal
dibuat
Pencatatan dan Pelaporan penerimaan dan pengeluaran kas dibuattanggal
ditulis tiap ditulis
transaksi tiap bulan,
lengkap dibuat
1. Membuat Buku Kas bulan, tidak tanggal
tiap bulan, tdk ditulistransaksi
Buku
baik yang digunakan
secara tunai untuk
maupun giral, tdk ada bulan, tidak
transaksi keuangan, tiap tanggal
bulan,
Umum BOKBuku Kas Tunai Buku yang digunakan untuk ditulis tanggal transaksi
ditulis tanggal keuangan,
2. Membuat mencatat
mutasi kastransaksi
dari bank ke tunai ditulis tanggal transaksi
ditulis tanggal
BOK mencatat semua transaksi
penerimaan/pengeluaran yangdan
yang harus tdk ada keuangan,
transaksi tdk tidak ditulis
keuangan,
transaksi ditulis nomor
keuangan,
3. Membuat Buku Pajak perbaikan/koreksi kesalahan transaksi
ditulis nomor
keuangan, tdk keuangannomor bukti
tidak ditulis transaksi
dipungut
dilaksanakanpajak serta
secara memonitor atas
tunai tdk ada dan bukti
ditulistransaksi
nomor
BOK pembukuan keuangan
bukti dan dokumen
ditulistransaksi
nomor transaksi
nomor bukti keuangan
tidak bukti dan
pungutan
Laporan dan penyetoran
BOK yang memuat pajak yang dokumen tidak ditulis keuangan
transaksi
4. Laporan BOK tdk ditulis
keuangan
bukti transaksi keuangan
transaksi ditulis nomor
dipungut selaku wajib pungut lengkap,
nomor bukti dokumen
keuangan
a. Laporan Penerimaan dan penerimaan dan realisasi BOK yang tidak
Laporan BOK yang memuat 7 kali 8-9lengkap,
nomor
keuangan bukti
kali keuangan
10-11 kali bukti
realisasi
transaksi 12transaksi
kali
lengkap,
Realisasi
b. LaporanBOK
Realisasi Per dibuat per
realisasi
Laporan BOK
BOKbulan (sesuai
sesuai
yang kodeformat
memuat yang
rekening realisasi
transaksi keuangan
7 kali 8-9 kali kegiatan,
keuangan
10-11 kali realisasi
12 kali
Kode
c. Rekening
Laporan Realisasi Per telah
Laporanditentukan)
kegiatan
realisasi (sesuai format
akuntabilitas
BOK sesuai yang
BOK
jenis telah
sebagai
upaya kegiatan,
keuangan
7 kali 8-9 kali analisa
10-11 kali kegiatan,
12 kali
Kegiatan Dokumen
ditentukan)
bentuk
kegiatan yang memuat
transparansi
(sesuai anggaran
format yang
yang telah analisa
5. Laporan Tahunan BOK capaian analisa capaian
7. Realisasi perkembangan
dikelola
ditentukan) dan pencapaian
Puskesmas daridari BOK
danakegiatan
BOK tdk ada capaian
Tahun Lalu Kegiatan (UKM Total realisasi kegiatan program program,
6. Foto Publikasi
Essensial BOK
dan Upaya di puskesmas
yang
UKM ditempel
Essensialdalam
didan setahun
papan
Upaya tdk ada program,
8-9 kali 10-11 kali 12 kali
sebagaian ada, permasalahan,
pengumuman
Pencegahan & Pengendalian Ketepatan
Pencegahan &puskesmas
Pengendalian atau <50% permasalahan,
50%-70% permasalahan,
71%-89% 90%-100%
Puskesmas dalam tindak lanjut
8. Ketepatan Pengumpulan COVID
Kantor Kecamatan tindak lanjut
COVID 19) dibanding mengumpulkan SPJdalam
19 dibandingkan bentuk
pagu
baik SPJ tgl 29-30 dantglevaluasi
27-28 tindak lanjut dan
tgl 26 ≤ evaluasi
tgl 25
SPJ
9. foto
Ketepatan Pengumpulan Ketepatan
Alokasi yang
alokasi diprint
Puskesmas
setahun dalam
Keuangan dan data dukungnya > tgl 6 tgl 5-6 dan evaluasi
tgl 3-4 ≤ ada
tgl 2
Laporan BOK mengumpulkan laporan BOK belum ada
Jumlah nilai manajemen BOK belum ada

2. Manajemen JKN

Pencatatan Dan Pelaporan

- Register rawat jalan pasien JKN
-yang Jumlah kunjungan
menuliskan rawat
status jalan
pembiayaan
1. Register rawat jalan di pasien
dan no JKN yang menuliskan
kepesertaan (sampling status 1 Tidak ada Ada, nomor Ada nomor Ada nomor
Puskesmas ( peserta JKN ). pembiayaan
bulan register dan no kepesertaan
rawat jalan, 1rawat kepesertaan < kepesertaan kepesertaan
- Jumlah
dibagi kunjungan
jumlah pasien
selisihinduk
kunjungan
wilayah/puskesmas
jalan 50% 50- 89% tercatat 90 s/d
rawatdisesuaikan
jalan pasiendengan
JKN dikalilaporan100 100%
2. Register rawat inap di -bulanan
(seratus).
Register rawat inap pasien JKN Tidak ada Ada, nomor Ada nomor Ada nomor
Puskesmas peserta JKN yang menuliskan status pembiayaan kepesertaan < kepesertaan kepesertaan
dengan no kepesertaan dan
- Jumlahno kepesertaan
kunjungan rawat inap 50% 50- 89% tercatat 90 s/d
pasien JKN yang menuliskan status 100%
pembiayaan dan no kepesertaan
dibagi total pasien JKN yang di
-rawat
Jumlah
inapkunjungan
dikali 100pasien rawat
(seratus).
inap disesuaikan dengan laporan
bulanan
3. Register rujukan di - Register rujukan yang mencatat Tidak ada Ada, nomor Ada nomor Ada nomor
Puskesmas peserta JKN no rujukan pasien JKN disertai status kepesertaan < kepesertaan kepesertaan
- Jumlah pasien JKN yang dirujuk
kepesertaan pembiayaan dan no kepesertaan 50% 50- 89% tercatat 90 s/d
yang menuliskan status pembiayaan
100%
dan no kepesertaan dibagi total
-pasien
JumlahJKNkunjungan
yang dirujukpasien rujukan
dikali 100
disesuaikan
Register dengan laporan
(seratus).pertolongan persalinan bulanan
4. Register pertolongan yang mencatat pertolongan Tidak ada Ada, nomor Ada nomor Ada nomor
persalinan di Puskesmas dan -persalinan
Jumlah pasien
pasienJKN JKNyang bersalin
disertai status kepesertaan < kepesertaan kepesertaan
jaringannya dengan status yang menuliskan status
pembiayaan dan no kepesertaan pembiayaan 50% 50- 89% tercatat 90 s/d
peserta JKN dan no kepesertaan dibagi total 100%
-pasien
JumlahJKNkunjungan pasiendikali
yang bersalin bersalin100
disesuaikan
(seratus). dengan laporan bulanan
5. Total kunjungan rawat Jumlah selisih laporan manual Selisih >10% Selisih 5%- selisih 2 % - selisih < 1%
jalan dibandingkan dengan P- -kunjungan rawat jalan
Selisih kunjungan ke dinas
rawat jalan yang 10% 5%
Care
6. Laporan pelayanan JKN Laporan kesehatan
di laporakn dengan
JKN di yang kunjungan
aplikasi P-Care rawat
dikumpulkan dibagi 7 kali 8-9 kali 10-11 Kali 12 Kali
jalan
denganyang di
laporan laporakn
manual di aplikasi
kunjungan P-
Monitoring Dan Evaluasi tiap bulan oleh Puskesmas dalam
Care
rawat
setahundibandingkan
jalan ke dinas dengan
kesehatan laporan
dikali
manual
100 kunjungan rawat jalan ke
(seratus)
1. Realisasi kas dibanding dinas kesehatan
Perbandingan realisasi kapitasi Realisasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
Dana
2. Kapitasi
Realisasi ( Kesesuaian
Jasa Pelayanan dalam satu tahun dengan jumlah melebihi
dgn
dan Silpa anggaran
Dukungan
- Realisasi )
JasaOperasional
Pelayanan total kapitasi yang
Perbandingan diterima
realisasi jasa dalam pagu alokasi
Realisasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
Pelayanan satu tahun dana
(termasuk dana sisa tahun
- RealisasiJKN
Jasa Sarana pelayanan kapitasi dalam
Perbandingan realisasi jasa sarana satu melebihi
Realisasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100%
lalu) dikali
tahun dengan 100jumlah
(seratus)
jasa pelayanan pagu alokasi
Jumlah nilai manajemen JKN dana kapitasi dalam satu tahun melebihi
dana kapitasi dalam satu
dengan jumlah jasa sarana dana tahun pagu alokasi
3. Pelaksanaan Program (termasuk danasatu
kapitasi dalam jasatahun
pelayanan sisa
(termasuk
SEHATI Laporan
tahunjasa Sehati
lalu)sarana yang memuat
dikali 100tahun(seratus). jumlah
dana
kunjungan rawat sisa
jalan, rawat lalu)
inap,
1. Laporan Pelayanan dikali 100 (seratus).
perbandingan realisasiyang
Sehati dalam
rujukan,dan tindakan dibuat 7 kali
realisasi 8 - 9 kali 10-11 Kali 12 Kali
( Kunjungan
2. ) SEHATI
Realisasi Kas dibanding satu tahun(sesuai
denganformat
jumlahyang totaltelah
klaim
per bulan melebihi < 50% 50% - 89% 90 s/d 100%
Rekomendasi Sehati yang diterima dalam satu
ditentukan) pagu alokasi
tahun dikali 100 (seratus).
3. Realisasi Jasa Pelayanan
dan Jasa sarana
- Realisasi Jasa Pelayanan Perbandingan realisasi jasa pelayanan Realisasi < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
- Realisasi Jasa Sarana dalam satu tahun
Perbandingan dengan jasa
realisasi jumlah jasa
sarana melebihi
Realisasi < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
pelayanan
dalam satusatu tahun
tahun dikali jumlah
dengan 100 jasa pagu alokasi
melebihi
4. Ketepatan Mengumpulkan (seratus).
Laporan
- SPJ ke Dinkes. sarana satuPuskesmas
Ketepatan tahun dikali 100
dalam pagu<7alokasi
x 8-9 x 10-11 x 12 x
(seratus).
mengumpulkan SPJ < Tanggal 25
Setiap bulan

- Laporan Ketepatan Puskesmas dalam > tgl 6 tgl 5-6 tgl 3-4 < tgl 2
mengumpulkan
Jumlah Nilai Pelaksanaan Program SEHATILaporan
JUMLAH NILAI MANAJEMEN BIAKES (VIII)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- VIII) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Lampiran 1

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

Target Th
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2021

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Tangga dikali 100%
Pelaksanaan pengkajian pada masa
pandemi : pada zona hijau sesuai
protokol kesehatan, pada zona
kuning, orange & merah dilakukan
melalui group WA atau google form.

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di sasaran Institusi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pendidikan dikali 100%
waktu tertentu

3. Pondok Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan

Pesantren ( Ponpes) dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
yang dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu. Pelaksanaan pengkajian
untuk zona hijau sesuai protokol
kesehatan, untuk zona kuning, orange
& merah dilakukan melalui WA grub.

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 63% Laporan
Sehat
2. yang
Institusi adalah 20%
Institusi dari Total
Pendidikan Rumahyang
(minimal yang memenuhi
Jumlah Institusi 10 73% Tahunan
Laporan
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi
3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang Pendidikan yangyang
Jumlah Ponpes 45% Tahunan
Laporan
yang memenuhiPenyuluhan 
2.1.1.3.Intervensi/ 13- dikaji adalah 70 % dari Ponpes yang memenuhi 13-15 Tahunan
1.Kegiatan Kelompok RT di Posyandu Balita Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada yang telah diintervensi minimal 4 penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok Rumah kali per Posyandu terkait 10 indikator /bentuk intervensi lain
Tangga PHBS bisa dengan penyuluhan terkait 10 indikator PHBS
kelompok langsung atau memberikan pada rumah tangga
informasi kesehatan melalui WA grub melalui Posyandu Balita
dan atau bentuk intervensi lain yang ada di wilayah
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskesmas selama 1
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas tahun dibagi (4 kali
pada kurun waktu tertentu jumlah posyandu Balita
yang ada di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %

2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang telah
Institusi Pendidikan diintervensi minimal 2 kali per
institusi pendidikan baik dengan
penyuluhan dan atau bentuk
intervensi lainnya (dengan metode
apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
penyuluhan/bentuk Semesteran
intervensi lain pada
institusi pendidikan yang
dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali
jumlah institusi
pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
 3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah
intervensi pada diintervensi minimal 2 kali tiap
Pondok Pesantren ponpes baik dengan penyuluhan
kelompok langsung atau memberikan
informasi kesehatan melalui WA grub
dan atau bentuk intervensi lainnya
( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata
Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 
1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di
(Purnama Mandiri ) wilayah kerja Puskesmas
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga
Desa/Kelurahan oleh petugas Puskesmas minimal 2
Siaga Aktif (dua) kali dalam satu tahun di wilayah per tahun dibagi jumlah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi Puskesmas dan jaringannya
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes)
program prioritas di memberikan promosi kesehatan
dalam gedung program prioritas (Penurunan AKI &
Puskesmas dan AKB, Stunting, Covid, HIV/AIDS,
jaringannya TB, Kusta, Napza, Diabetes Melitus,
(sasaran Hipertensi, Gangguan Jiwa ,
masyarakat ) Imunisasi, Germas dan Posyandu )
kepada masyarakat yang datang ke
Puskesmas dan jaringannya minimal
12 (dua belas) kali dalam satu tahun
Jumlah kegiatan 100% Laporan
penyuluhan/bentuk Semesteran
intervensi lain pada
pondok pesantren yang
dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali
jumlah pondok pesantren
yang dikaji PHBS) dikali
100 %
Jumlah Posyandu Balita 76% Laporan
Tahunan
dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%
Jumlah 77% Laporan
Poskesdes/Poskeskel Tahunan
yang berstrata Madya,
Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%
Jumlah Desa/Kelurahan 98% Laporan
Siaga Aktif dengan Tahunan
Strata Pratama, Madya,
Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah total desa
dikali 100%
Jumlah Desa/Kelurahan 18% Laporan
Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%
Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga yang dibina 2 kali Semesteran
total desa/Kelurahan
Siaga dikali 100 %
Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
jaringannya melakukan Bulanan
promosi kesehatan
program prioritas
sebanyak 12 (dua belas)
kali dalam kurun waktu
satu tahun kepada
masyarakat yang datang
ke Puskesmas dan
jaringannya dibagi
jumlah Puskesmas dan
jaringannya di satu
wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %
 2.Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jenis UKBM yang 100% Profil
Pembinaan Tingkat perkembangan UKBM adalah diukur dan dibina tingkat Promkes
Perkembangan penentuan strata UKBM yang terdiri perkembangannya dibagi
UKBM dari strata Pratama, Madya, Purnama jenis UKBM yang ada di
& Mandiri serta pembinaan tingkat satu wilayah kerja dalam
perkembangannya agar meningkat kurun waktu satu tahun
stratanya. UKBM yang diukur dan dikali 100 %
dibina tingkat perkembangannya
adalah Posyandu Balita, Poskesdes,
Pos Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti
Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun . Skor strata
berdasarkan Buku Pedoman
Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita
( Pratama : <60; Madya : 64-74;
Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesdes dan Poskestren (Pratama :
<50; Madya : 50 - 69;Purnama:70-
89;Mandiri : 90 - 100); SBH
( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100).
Penentuan cakupan dilihat
berdasarkan jenis UKBM yang ada di
wilayah kerja Puskesmas.

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1. Inspeksi Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah SAB / SAM yang 45% Laporan
Kesehatan Lingkungan
Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air di
2.Sarana Air Bersih /IKL terhadap Sarana Air IKL dibagi
Jumlah SAB/SAMjumlahyang 89% Bulanan
Laporan
Lingkungan
3.Sarana AirSarana
(SAB)/Sarana Bersih
Air
Minum (SAM)
Bersih
.Sarana (SAB) /
Air Bersih Sarana
dimana Air Minum
hasil Inspeksi
(SAB)/Sarana SAB / SAM
di IKL dan
Air Jumlah yang ada
memenuhi
SAB/SAM yang 68% Bulanan
Laporan
Air Bersih
Minum (SAM)
(SAB)/Sarana(SAB)
Air /
(SAM),yaitu
Kesehatan
Minum yang
Lingkungan
(SAM) meliputi
yang (IKL)
beresiko: secara
rendah dikali
syarat
di 100 % airnya
kesehatan
uji kualitas dibagi Bulanan
Sarana
Minum Air Minum
yang memenuhi
(SAM) -danjaringan
teknis sudah
sedang perpipaan,
dimemenuhi (PDAM,
uji kualitas syarat
airnya di jumlahjumlah
dibagi SAB/SAM yang
SAB/SAM
(SAM)
syaratdiperiksa
yang kesehatan Hippam
kesehatan
wilayah / BPSPAM),
(kategori
kerja resikoselama
Puskesmas rendah dan resiko
di inspeksi Sanitasi
rendah dikali
dan sedang
kualitas airnya -kurun
Bukan
sedang), Jaringan
sehingga
waktu Perpipaan
aman untuk
tertentu Komunal
dipakai dikali
100 %100%
(sumur
kebutuhan pompa tangan,(termasuk
sehari-hari
sumur bor dengan
untuk kebutuhan makan pompa,dansumur
minum)
gali
2.1.2.2.Penyehatan Makanan terlindung,
di wilayah
dan kerja sumur
Minuman Puskesmas pada
gali dengan
kurun pompa),
waktu tertentu
1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi(DAM),
- Depot Air Minum Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 67% Laporan
Tempat Lingkungan (IKL) Tempat
- Perlindungan Mata Air (PMA), dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Pengelolaan Pengelolaan Makanan
- Penampungan Air Hujan (PAH)(TPM) minimal ada dikali 100 %
Makanan ( TPM ) 1yang kalidisebut
setahunsebagai
dengansistim
sasaran :
penyediaan air bersih/Minum 1. Jasa Boga /
Katering;
(SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selama2. Rumah
kurun waktuMakan / Restoran
tertentu.
3. DAM (Depot
Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu
tertentu
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 50% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi syarat Tribulan
kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi kesehatan dibagi jumlah
menimbulkan kontaminasi atau TPM yang dibina dikali
dampak negatif kesehatan, lebih valid 100 %
apabila disertai dengan bukti hasil
Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik
hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana Inspeksi kesehatan lingkungan dan Jumlah TTU Prioritas 88% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi yang dibina dibagi jumlah Tribulan
rekomendasi teknis dll terhadap TTU Prioritas yang ada
penanggung jawab dan petugas. TTU dikali 100 %
Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
 2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas 45% Laporan
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan yang ada, dimana secara teknis cukup kesehatan dibagi jumlah
aman untuk dipergunakan dan tidak TTU Prioritas yang
memiliki resiko negatif terhadap dibina/ yang diperiksa
pengguna, petugas dan lingkungan dikali 100 %
sekitar di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1.Konseling Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
Sanitasi yang diberikan kepada dikonseling dibagi Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien Puskesmas
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu PBL di wilayah (LB1),
ISPA, TBC, DBD, malaria, Puskesmas dikali 100 % . laporan/juml
chikungunya, flu burung, filariasis, ah pasien
kecacingan, diare, kulit, keracunan jumlah
makanan dan peptisida di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20% Laporan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling Bulanan
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%

3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien inspeksi menindaklanjuti hasil Bulanan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat 
1 KK yang Akses Kepala Keluarga (KK) yang akses Jumlah KK yang 93% Laporan
2 terhadap jamban
Desa/kelurahan jamban sehat apabila
Desa/Kelurahan yangKK tersebut
masyarakatnya memiliki akses jamban
Jumlah Desa/Kelurahan 82% Bulanan
Laporan
sehat
yang Stop Buang dengan
sudah tidak ada yang berperilaku dan
mudah dapat menjangkau sehat dibagi jumlah
yang sudah Stop KK
Buang Puskesmas
Bulanan
Air Besar memanfaatkan
buang air besarjamban terdekat
di sembarangan yang ada dikali 100
Air Besar Sembarangan% STBM
Sembarangan /mengakses
tempat tetapi sudah buang airsehat
terhadap jamban besardidi (SBS) dibagi jumlah
(SBS) wilayah kerja Puskesmas dalam
tempat yang terpusat/jamban sehat desa/kelurahan yang ada
waktu 1 (satu)
pada kurun tahun
waktu berjalan
tertentu. Setiap dikali 100 %
Puskesmas minimal bisa menciptakan
1 (satu) desa ODF (Open Defecation
Free) setiap tahunnya

3 Desa/ Kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/ Kelurahan 10% Laporan
ber STBM 5 Pilar 100% sudah berperilaku STBM 5 STBM 5 Pilar dibagi Bulanan
Pilar, yang meliputi : jumlah Desa/ Kelurahan STBM.
1. Tidak buang air besar di sembarang yang ada dikali 100 %
tempat:
2. Cuci tangan pakai sabun;

3. Mengelola air minum dan makanan

yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah
tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara
Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1 Kunjungan Pertama Adalah Kontak pertama ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
Ibu Hamil (K1) dengan tenaga kesehatan yang mendapatkan pelayanan PWS KIA
mempunyai kompetensi, untuk ANC sesuai standar (K1)
mendapatkan pelayanan terpadu dan dibagi sasaran ibu hamil
komprehensif sesuai standar dikali 100%
2 Pelayanan Adalah ibu bersalin yang Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh mendapatkan pelayanan persalinan tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan di sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan kesehatan pelayanan kesehatan
(Pf) (indikator dibagi jumlah sasaran ibu
SPM) bersalin dikali 100%

3 Pelayanan Nifas Adalah pelayanan kesehatan sesuai Jumlah ibu nifas yang 92% Laporan
oleh tenaga standar pada ibu mulai 6 jam sampai memperoleh 4 kali PWS-KIA
kesehatan (KF) 42 hari pasca bersalin oleh tenaga pelayanan nifas sesuai
kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 standar dibagi sasaran ibu
kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 bersalin dikali 100%
hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali
pada 29 - 42 hari

4 Penanganan Adalah penanganan komplikasi Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan

komplikasi kebidanan, penyakit menular maupun dan nifas dengan PWS-KIA
kebidanan (PK) tidak menular serta masalah gizi yang komplikasi kebidanan
terjadi pada waktu hamil, bersalin dan yang mendapatkan
nifas oleh tenaga kesehatan yang penanganan definitif
mempunyai kompetensiabortus, (sampai selesai) dibagi
antara lain: perdarahan, Pre eklamsi/ 20% sasaran ibu hamil
eklamsi, persalinan macet, infeksi, dikali 100%
abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes
melitus, anemia gizi besi dan Kurang
Energi Kronis (KEK)

5 Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Human Jumlah ibu hamil yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV Imuno Deficiency Virus (HIV) diperiksa HIV dibagi ibu PPIA
hamil K1 dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 
1 1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan neonatus pelayanan sesuai standar pada 6 mendapat pelayanan PWS-KIA
pertama ( KN1) ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) sesuai standar pada 6-48
jam setelah lahir. Pelayanan yang jam setelah lahir di bagi
diberikan meliputi Inisiasi Menyusu sasaran lahir hidup dikali
Dini (IMD), salep mata, perawatan 100%
tali pusat, injeksi vitamin K1,
imunisasi Hepatitis B (HB0) dan
Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)

2 2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan
Kesehatan memperoleh pelayanan kesehatan 28 hari yang memperoleh PWS KIA
Neonatus 0 - 28 sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) minimal 3 kali pelayanan
hari (KN lengkap) kali dengan distribusi waktu: sesuai standar dibagi
(Standar Pelayanan 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah sasaran lahir hidup dikali
Minimal ke 3) lahir; 1( 100%
satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada hari ke 8 – 28

3 3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang PWS-KIA
neonatus oleh tenaga kesehatan kompeten pada mendapat penanganan
tingkat pelayanan dasar dan rujukan sesuai standar dibagi 15%
pada kurun waktu tertentu.Neonatal sasaran lahir hidup kali
dengan komplikasi adalah neonatus 100%
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir
(BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4 4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 92% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah  minimal 4 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan
1. Pelayanan (empat)
Pelayanan kesehatan balita berusia 0- memperoleh
kali yaitu 1 (satu) kali pada Jumlah Balita4usia
kali 12-23 100% Laporan
umur 29 hari – 2 bulan; 1
kesehatan balita (0 59 bulan sesuai standar meliputi(satu) kali pelayanan kesehatan
bulan yang mendapat PWS-KIA
- 59 bulan) pada umur kesehatan
pelayanan 3-5 bulan,balita
1 (satu) kalidan sesuai
sehat standar
Pelayanan dibagi
Kesehatan
(Standar pada umur
balita sakit 6-8 bulan dan 1( satu) kali sasaran bayi dikali 100%
sesuai Standar 1 + Jumlah
Pelayanan pada umur 9-11 bulan sesuai standar Balita usia 24-35 bulan
Minimal ke 4) dan telah lulus KN lengkap pada
1. Pelayanan mendapatkan
kurun waktu
kesehatan tertentu.
balita Pelayanan
usia 0-11 bulan pelayanan kesehatan
kesehatan tersebut meliputi pemberian sesuai standar 2 + Balita
sehat meliputi:
injeksi Vitamin K1 , pemberian usia 36-59 bulan
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi a). mendapakan pelayanan
dasar lengkap,minimal
Penimbangan SDIDTK8 4kali kalisetahun
bila sesuai standar 3 sesuai
sakit di MTBS. standar dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
b).pengukuran panjang/tinggi badan Jumlah balita usia 12 –59
minimal 2 kali/tahun. bulan di wilayah kerja
Kabupaten/Kota pada
c). kurun waktu satu tahun
Pemantauan perkembangan minimal 2 yang sama dikali 100%
kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin

A pada usia 6-11 bulan 1 kali
setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
2.Pelayanan Anak prasekolah umur
(1) Penimbangan minimal60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72
8 kali 84% Laporan
kesehatan Anak pra yang
setahun (minimal 4 kali dalam kurun bulan yang memperoleh
memperoleh pelayanan sesuai PWS-KIA
sekolah (60 - 72 standar
waktu 6meliputi
bulan). pemantauan pelayanan kesehatan
bulan) pertumbuhan
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan sesuai standar dibagi
minimal 8 ( delapan)
kali dalam
minimal 1 (satu) tahun;
2 kali/tahun pemantauan sasaran anak prasekolah
(3) Pemantauan
perkembangan
perkembangan minimal 2 (dua)
minimal 2 kali dikali 100%
kali/tahun
dalam 1 ( satu) tahun pada
(4).Pemberian kapsul vitamin Akurun
waktu tertentu.
sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

2.1.3.4. Kesehatan Anak UsiaPelayanan

Sekolah dan Remaja 
kesehatan Balita usia
1 1. Sekolah Sekolah setingkat
24-59 bulan: SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
setingkat
2 2. Sekolah mendapatkan
(1) Penimbangan
Sekolah pemeriksaan
setingkat minimal
SMP/MTs/SMPLB
8 kali SD/ MI/sekolah
Jumlah SDLB setingkat
yang 100% Penjaringan
Laporan
3 SD/MI/SDLB
setingkat
3. Sekolah yang penjaringan
setahun
yang
Sekolah kesehatan
mendapatkan
(minimal
setingkat 4 kalididalam
wilayah
pemeriksaan kurun melaksanakan
SMP/ MTs/
Jumlah SMPLB
sekolah setingkat 100% Kesehatan
Penjaringan
Laporan
melaksanakan
SMP/MTs/SMPLB kerja
setingkat waktuPuskesmas
penjaringan
6 bulan). dalam di
kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB kurun waktu
wilayah
yang pemeriksaan penjaringan
yang melaksanakan
SMA/MA/SMK/SMALB Kesehatan
Penjaringan
pemeriksaan
yang melaksanakan satu
SMA/MA/SMK/S tahun
mendapatkan ajaran
(2) Pengukuran
kerja tertentu dalampendidikan
panjang/tinggi (contoh:
kurun waktu
pemeriksaan badan
dalam satu kesehatan
pemeriksaan
yang di wilayah
penjaringan
melaksanakan Kesehatan
penjaringan
pemeriksaan
MALB yang data
tahunPKP
minimal
rangka 2020
ajaran menggunakan
2 kali/tahun.kesehatan data
pendidikan
penjaringan (sesuai kerja tertentu dalam
kesehatan di wilayah
pemeriksanaan
kesehatan
penjaringan
melaksanakan Juli 2019 Teknis
sd Juniperkembangan
(3) Pemantauan
Petunjuk 2020)
Penjaringan kurun waktu
penjaringan satu
dalamtahun
kerja tertentukesehatan
kesehatan
pemeriksaan minimal 2 kali/
Kesehatan tahun.
dan Pemeriksaan Berkala) ajaran
dibagi pendidikan
kurun waktu
jumlahsatu dibagi
tahun
sekolah
penjaringan (4)wilayah
di Pemberiankerjakapsul vitamin
Puskesmas A
pada jumlah
setingkatseluruh sekolah
ajaran pendidikan dibagi
kesehatan sebanyak
kurun waktu2 kali
satusetahun.
tahun ajaran setingkat SD/MI/
jumlah seluruh
SMA/MA/SMK/SMALB SDLB
sekolah
d) Pemantauan perkembangan balita.
pendidikan di wilayah
setingkat
di kerja
wilayahSD/MI/ tertentu
SDLB
kerja tertentu
e) Pemberian kapsul vitamin A. dalam
dalam kurun
di wilayah
kurun waktu
kerja
waktu satu
tertentu
satu
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap. tahun ajaran
dalam ajaran
tahun pendidikan
kurun pendidikan
waktu satu
g) Pemberian imunisasi lanjutan. yang
tahunsama
yang dikali
ajarandikali
sama 100%
pendidikan
100%
h) Pengukuran berat badan dan yang sama dikali 100%
panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit
adalah pelayanan balita menggunakan
pendekatan manajemen terpadu balita
sakit (MTBS)
4 4.Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 Jumlah murid kelas 1 100% Laporan
Kesehatan pada (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 - sampai dengan kelas 9 skrining/penj
Usia Pendidikan 15 tahun diluar sekolah (pondok (SD/MI dan SMP/MTs) aringan
Dasar kelas 1 pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan usia 7 -15 tahun kesehatan
sampai dengan dan lainnya) yang mendapatkan diluar sekolah (pondok
kelas 9 dan di luar pelayanan kesehatan sesuai standar di pesantren, panti/LKSA,
satuan pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun lapas/LPKA dan lainnya)
dasar waktu satu tahun ajaran pendidikan. yang mendapat pelayanan
Pelayanan kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar
standar meliputi : skrining kesehatan di wilayah kerja tertentu
(penilaian status gizi, penilaian tanda dalam kurun waktu satu
vital, penilaian kesehatan gigi dan tahun ajaran pendidikan
mulut dan penilaian ketajaman indera) dibagi jumlah semua
dan tindak lanjut hasil skrining murid kelas 1 sampai
kesehatan dengan kelas 9 (SD/MI
(Standar Pelayanan Minimal ke 5) dan SMP/MTs) dan usia
7 -15 tahun diluar sekolah
(pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah
kerja tertentu dalam
5. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang kurun waktu
Jumlah satu
remaja tahun
usia 10 - 100% Laporan
kesehatan remaja mendapatkan pelayanan kesehatan ajaran
18 pendidikan
tahun yang
yang mendapat pelayanan
remaja berupa skrining kesehatan sama dikalikesehatan
pelayanan 100% kesehatan
sesuai standar, Komunikasi, Informasi remaja berupa skrining remaja,
dan Edukasi (KIE) , konseling dan kesehatan sesuai standar, Laporan
pelayanan medis di wilayah kerja KIE, konseling dan skrining/penj
tertentu dalam kurun waktu satu tahun pelayanan medis di aringan
. wilayah kerja tertentu kesehatan.
Skrining kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu
meliputi : tahun dibagi jumlah
a. pengukuran tinggi badan, berat semua remaja usia 10 - 18
badan dan lingkar perut, tahun di wilayah kerja
b.pengukuran tekanan darah, tertentu dalam kurun
c. pemeriksaan gula darah dan waktu tahun yang sama
d. anamnesis perilaku berisiko. dikali 100%

2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia 

1 Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun Jumlah warga negara
Kesehatan pada atau lebih yang mendapatkan
Usia Lanjut (usia ≥ skrining kesehatan sesuai standar
60 tahun ) minimal 1 kali pada kurun waktu satu skrining kesehatan sesuai
(Standar Pelayanan tahun.
Minimal ke 7) Skrining meliputi :
1. Pengukuran tinggi badan, berat
badan dan lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pemeriksaan gula darah dan
kolesterol.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian
usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko.
Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
100% Laporan
berusia 60 tahun atau Pelayanan
lebih yang mendapat Kesehatan
Usia Lanjut
standar minimal 1 (satu)
kali di suatu wilayah
kerja dalam kurun waktu
satu tahun di bagi jumlah
semua warga negara
berusia 60 tahun atau
lebih di suatu wilayah
kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama di
kali 100 %.

2 Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun Jumlah warga negara usia 100% Laporan
Kesehatan pada sampai
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga 59 tahun yang
Berencana (KB) mendapatkan 45 tahun sampai 59 tahun Pelayanan
Pra usia lanjut (45 pelayanan kesehatan sesuai standar di yang mendapatkan Kesehatan
1 1.KB aktif
- 59 tahun) Peserta
wilayahKB baru
kerja dan kurun
dalam lama yang
waktumasih
satu Jumlah
pelayananPeserta KB aktif
kesehatan 70% Usia
LB3Lanjut
USUB
2 (Contraceptive aktif
tahun.memakai
2. Peserta KB baru Pasangan Usia alokon terus-menerus
Subur (PUS) yang dibagi jumlah
pesertaPUS
sesuai standar
Jumlah diKB dikali
wilayah
baru 10% dan
LB3PraUSUB
Usia
Prevalence Rate/ baru
hingga saatkesehatan
Pelayanan
pertamainikali
untuk menjarangkan
sesuai
menggunakan standar 100% .jumlahdalam
kerja tertentu
dibagi PUS dikali lanjut
CPR) kehamilan : atau yangtermasuk
meliputikontrasepsi
metode mengakhiri mereka < 65 %waktu
kurun
100% = sesuai
satucapaian
tahun di
kesuburan.
1. Edukasi
yang pasca kesehatan
keguguran, sesudah 65
bagi%Jumlah
- 70 % semua
= 100 %warga
2. Skrining faktor
melahirkan, resikoistirahat
atau pasca yang 71 % - usia
negara 75 %45=tahun
90 %
dilakukan3 minimal
minimal (tiga) bulan
1 kali
padadalam
kurun 76 % - 80
sampai 59 % = 80
tahun di%
setahun.
waktu tertentu . 81 % - 85
wilayah % =tertentu
kerja 70 %
86 % -kurun
dalam 90 % = 60 %satu
waktu
90 % -yang
tahun 100 sama
%=50di%kali
100 %.
 3 3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif < 10 % LB3 USUB
4 Drop Out KB
4. Peserta penggunaan
Peserta KB baru kontrasepsi
atau lama (drop
yangout) yang drop out dibagi
Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
5 mengalami
5. PUS dengan 4 Tdalam
mengalami
PUS 1 (satu)
dimanagangguantahun kalender
kesehatansalah
istrinya memiliki dan jumlah
mengalami
Jumlah KB
PUSaktif dikali
komplikasi
4T ber KB 80% LB3USUB,
komplikasi
ber KB diwilayah
mengarah
satu kriteriakerja
pada
“4T” Puskesmas
keadaan 1) pada
yaitu : patologis
berusia 100% Jumlah
dibagi jumlah
dibagi KB aktifKB
jumlah PUSpeserta
kurun
sebagaiwaktu
kurang akibat
dari 20 tertentu
dari .Kasus
proses
tahun; droplebih
tindakan/
2) berusia out yang
dikalidrop
dengan 4T out
100% dibagi
dikali 100 %
tidak termasuk
pemberian/
35 mereka
tahun; 3)pemasangan
telah memiliki yang ganti
alatanak jumlah peserta KB aktif
Catatan
cara.
kontrasepsi
hidup yang3digunakan
lebih dari orang; atauseperti
4) jarak dikali 100 %.
untuk kinerja
perdarahan,
kelahiran infeksi/
antara satuabses, flour albus
anak dengan Puskesmas:
patologis,
lainnya perforasi,
kurang dari 2translokasi,
tahun. Catatan untuk kinerja< 3,5%
hematoma, tekanan darah meningkat, Puskesmas
= 100%; :
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. < 10%
3,5 - 4,5% = 75%;= 100%;
6 6. KB pasca Ibu yang mulai
Komplikasi yang menggunakan
terjadi dalamalat jumlah ibu paska
> 4,5-7,5%=50%; 60% LB3USUB
persalinan kontrasepsi
periode 1 (satu) tahunsesudah
langsung kalender persalinan
10 - 12,5% ber=KB
> 7,5 - dibagi
75%;
melahirkan (sampai
dihitung 1 (satu) kalidengan 42 hari
serta dihitung Jumlah
10%=25% sasaran ibu >
sesudah melahirkan).
per metode (IUD, implant, suntik, pil, bersalin
>12,5-15%
10% = 0% x 100%=50%;
MOP dan MOW) di wilayah kerja
7 7. CPW dilayanan calon pengantin perempuan yang Jumlah calon =25%
>15 -17,5% pengantin 62% Laporan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
kespro Catin telah mendapat pelayanan kesehatan perempuan
>17,5% yang telah
= 0% bulanan
reproduksi calon pengantin di mendapat pelayanan Catin
Puskesmas dalam kurun waktu 1 kesehatan reproduksi
tahun calon pengantin, dibagi
jumlah calon pengantin
perempuan yang terdaftar
di KUA/lembaga agama
lain di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun, dikali
100%.

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6 - 11 bulan yang Jumlah balita 6 - 59 bulan 88% Sigizi
vitamin A dosis
2.Pemberian 90 mendapat kapsulmendapatkan
ibu hamil yang vitamin A berwarna
Tablet mendapat
Jumlah ibuvitamin
hamil A di 82% (Indikator
Sigizi
tinggi pada balitaibu
tablet Besi pada biru dengan kandungan
Tambah Darah (TTD) yang vitamin A bagi jumlah
mendapat TTD balita 6 - 59
minimal Kinerja
(Indikator
(6-59
hamil bulan ) sebesar 100.000
sekurangnya Satuan Internasional
mengandung zat besi bulan dikali 100 % .
90 tablet di bagi jumlah Gizi
Kinerja
(SI)
setara dengan 60 mg12
dan anak umur sampai
besi 59
elemental ibu hamil dikali 100 %. /IKG)/77
Gizi
bulan yang mendapat kapsul vitamin
dan 0.4 mg asam folat minimal 90 /IKG)/77
A berwarna
tablet selamamerah
masa dengan kandungan
kehamilan.
vitamin A sebesar 200.000 SI .
3.Pemberian Tablet Remaja putri adalah remaja putri Jumlah remaja putri 54% Sigizi
Tambah Darah yang berusia 12-18 tahun yang mendapat TTD di bagi (Indikator
pada Remaja Putri bersekolah di SMP/SMA atau jumlah remaja puteri di Kinerja
sederajat data dari Dapodik sekolah di kali 100 % . Gizi
Kabupaten . Remaja putri mendapat /IKG)/77
TTD adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1.Pemberian Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 Jumlah balita gizi kurang 85% Sigizi
makanan tambahan Ibu
2.Pemberian bulan dengan
hamil kategori
dengan risikostatus gizi
Kekurangan mendapat
Jumlah ibuMakanan
hamil KEK (Indikator
80% Sigizi
bagi balitatambahan
makanan gizi berdasarkan
Energi Kronik indeks
(KEK) Berat
yang Badan tambahan
di tandai yang di bagi
mendapat jumlah
makanan Kinerja
(Indikator
kurang
pada ibu hamil menurutukuran
dengan Panjang BadanLengan
Lingkar (BB/PB) atau tambahan
Atas balita gizi di
kurang di kali
bagi Jumlah Gizi
Kinerja
Kurang Energi Berat Badan
(LILA) kurangmenurut
dari 23,5Tinggi
cm. Badan
Yang 100 % . ibu hamil KEK
sasaran /IKG)/77
Gizi
Kronik (KEK ) (BB/TB) memiliki
mendapat makananZ-score
tambahan -3 SD
asupan yang ada di kali 100 % . /IKG)/77
sampai
zat gizi kurang dari -2 SDutama
di luar makanan yang dalam
mendapat
bentuk tambahan
makanan asupanpabrikan
tambahan gizi selain
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan .
3. Balita gizi buruk Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki Jumlah gizi buruk pada 86% Sigizi
mendapat
4. Pemberian tanda klinis
proses asuhan gizi buruk
gizi padadan atau bayi 0-5kasus
jumlah bulanyang
+ balita
di 6 - 12 (Indikator
Dokumen
perawatan
Proses sesuai
Asuhan indeks Berat Badan menurut panjang
Gizi (bayi,balita,remaja,bumil,busui, 59 bulan(12
lansia tangani yang mendapat
kasus ) di Kinerja
dokumen PAG
standar
di tatalaksana )Badan
Puskesmas yang(BB/Pb)
mempunyai atau masalah
Berat badangizi perawatan
bagi jumlahdidokumen
bagi Jumlah (100%) Gizi
giziPemantauan
buruk
(sesuai
2.1.4.3. buku menurut
seperti
Status Gizi: Tinggi
pemantauan badan (BB/TB) seluruh
yang di gizi
buatburuk
(12 pada /IKG)/77
pedoman asuhan dengan nilai Z-scoregizi
pertumbuhan,status kurang
dan dari
PTM -3 dokumen
balita 0-59) bulan di kali
1 Balita yang di Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 Jumlah balita di timbang 75% Sigizi
gizi tahunberat
2018 SD atau
serta PMBA LILA <11,5 cm pada balita 100 % .
timbang
2 Balita ditimbang bulan
Anak yang di timbang berat badanya (D) di bagi Jumlah Balita 84% (Indikator
warna kuning ) usia 6 yang berusia
- 59 bulan 0 bulan
yang sampai
di rawat inap59 Jumlah balita naik berat Sigizi
badanya
yang naik
3 Balita ( D/S)
berat
stunting (D/S)
bulan
Anak yang
umur memiliki
0 - 59 grafik
bulan berat
dengan yang
Jumlah ada
badannya (S)
(N)
balita di
dikali 100
bagi
pendek di 18.40% Kinerja
(Indikator
Sigizi
maupun rawat jalan di fasilitas
(badannya
pendek dan(N/D) badan
sangat kategori mengikuti
status garis
gizi pertumbuhan
berdasarkan %
Jumlah
bagi seluruh
Jumlah balita
balita yang Gizi
Kinerja
(Indikator
pelayanan kesehatan dan masyarakat
pendek ) atau
indekskenaikan
Panjang berat
Badan badan pada
menurut bulan
Umur yang
diukur di timbang
panjang (D )
/tinggidi /IKG)/77
Gizi
Kinerja
sesuai dengan tata laksana gizi buruk .
ini dibandingkan
(PB/U) atau Tinggi bulan
Badan sebelumnya
menurut badan kali 100di %kali 100 % . /IKG)/77
Gizi
sesuai (TB/U)
Umur standar.memiliki Z-score /IKG)/77
 4 Bayi usia 6 (enam) Bayi yang sampai usia 6 bulan yang Jumlah bayi usia 6 bulan 50% Sigizi
bulan mendapat hanya diberi ASI saja tanpa makanan mendapat ASI Eksklusif (Indikator
ASI Eksklusif atau cairan lain kecuali obat, vitamin di bagi jumlah bayi usia 6 Kinerja
dan mineral sejak lahir. bulan di kali 100 % Gizi
/IKG)/77

5 Bayi yang baru Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Jumlah bayi baru lahir 62% Sigizi
lahir mendapat Proses menyusu di mulai segera hidup yang mendapat (Indikator
IMD (Inisiasi setelah lahir. IMD dilakukan dengan IMD di bagi Jumlah Kinerja
Menyusu Dini) cara kontak kulit ke kulit antara bayi seluruh bayi baru lahir Gizi
dengan ibunya segera setelah lahir hidup di kali 100 % /IKG)/77
dan berlangsung minimal 1 (satu)
jam .
6 Ibu Hamil Kurang ibu hamil KEK adalah ibu hamil ibu hamil KEK di bagi 13.0% Sigizi
7 Energi
RumahKronis
Tangga dengan resiko kekurangan
Rumah tangga Energi
yang mengkonsumsi jumlah
Jumlah ibu hamil
rumah yang di
tangga 86% (Indikator
Sigizi
(KEK)
mengkonsumsi Kronis ( KEK) yang di tandai
garam beryodium adalah seluruhdengan periksa
mengkonsumsi garam100
LILA di kali Kinerja
(Indikator
ukuran Lingkar Lengan
garam beryodium anggota rumah tangga yangAtas (LILA ) %
beryodium dibagi jumlah Gizi
Kinerja
2.1.5.Upaya Pencegahan dankurang dari 23.5
Pengendalian cm .
Penyakit 
mengonsumsi garam beriodium . rumah tangga di periksa /IKG)/77
Gizi
garam dikali 100 % . /IKG)/77
2.1.5.1. Diare 
1 1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Laporan
2 Balita
2. Proporsi kesehatan dan kader
Penderita diare balitadiyang
wilayah kerja ditemukan
berobat dibagi diare
Jumlah penderita target 100% Register
Register
penggunaan oralit Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100%.
mendapat oralit di fasilitas pelayanan balita yang diberi oralit di PISP
Diare (diare)
pada balita kesehatan dan kader di wilayah kerja fasilitas pelayanan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kesehatan dan kader
dibagi total penderita
diare balita dikali 100 %

Target = (20% x
3 3. Proporsi Penderita diare balita yang berobat Jumlah
843/1000) penderita
x jumlahdiare 100% Register
penggunaan Zinc mendapat tablet Zinc di fasilitas balita yang diberi
balita (sesuai BPS) tablet
di Diare
pelayanan kesehatan di wilayah kerja Zinc di fasilitas
wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pelayanan kesehatan
dibagi total penderita
diare balita dikali 100 %

4 4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal Kegiatan LROA secara 100% Register
kegiatan Layanan 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 harian
Rehidrasi
2.1.5.2. ISPA (Oral
Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 1. Layanan bulan dengan periode LROA dan
Aktif (LROA)
Penemuan konseling rehidrasibalita
Kasus Pneumonia diare/promosi
yang pelaporan per tribulan.
Jumlah penderita 65% Laporan
Register
penderita upaya
ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita 1yang
rehidrasi oral dan pemberian Dalam bulanan
ISPA/Pneum
Pneumonia balita Zincsesuai standar di wilayah kerja 2. tribulan,
ditanganilaporan bulanan
dibagi target LROA
onia
Tata laksana diare harus ada
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%. dan lengkap`
3. Sosialisasi dan Kalau dalam 1 tribulan
peningkatan kapasitas masyarakat hanya ada laporan 1
tentang diare dan upaya pencegahan bulan, maka dianggap
dan penanggulangannya tidak ada LROA.
4. Pemberian Kalau dalam
Target
pelayanan penderita diare dengan 1 tahun hanya lapor
balita = 4,45 % x (10%x
2.1.5.3.Kusta 
dehidrasi ringan sampai sedang tribulan 4 daja, dianggap
jumlah penduduk)
1 1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan
5.Observasi Jumlah kontak dari
kinerja mencapai kasus
25% lebih dari Register
2 2. kontak
RFT dari kasus Release
penderita tetangga sejumlah
penderitaFrom lebihdehidrasi
diareTreatment
dengan kurang 10
(RFT) bila Kusta baru
Jumlah yang baru PB
penderita 80%
lebih kohort PB
dari Register
Kusta baru
Kusta (sepuluh)
ringan sampai
penderita rumah
baru tipedisekitar
sedangPBpaling penderita
sedikit
1 (satu) diperiksa
tahun3 1 dalam 1 (satu)
(satu) tahun dan MBPB
90% kohort
Kusta
( tiga) baru
jam yang
sebelumnya diperiksa.
dan tipe MB 2Dengan
(dua) tahun dibagi dan
sebelumnya jumlah
MB 2 dan MB
asumsi
tahun jumlah kontak
6.Mengajarkan
sebelumnya yang
cara ada
penyiapan
menyelesaikan kontaktahun
(dua) dari kasus Kusta
sebelumnya
disekitar
oralit danpenderita
pengobatan berapa sejumlah
tepat banyak
waktu 25yang
dioralit (dua menyelesaikan
wilayah baru seluruhnya dikali LIHAT
puluh
kerja lima) orang
harus Puskesmas
diminum di wilayah
kepada
pada kerja
orangwaktu
kurun 100%
pengobatan dibagi SHEET
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah penderita baru PB
tua/pengasuh/keluarganya
tertentu LAMPIR
1 (satu) tahun AN
sebelumnya dan MB 2 (BERDA
(dua) tahun sebelumnya SARKA
yang mulai pengobatan NSURA
dikali 100%, T DIR
P2ML
DITJEN
P2P
3 3. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada
Jumlah tenaga kesehatan lebih dari Daftar hadir
KEMEN
4 kesehatan Kusta
4. Kader Posyandu telah
Kadertersosialisasi
Posyandu yangProgram
telahP2 Kusta
telah
Jumlahmendapat sosialisasi
kader Posyandu 95%
lebih
KES dari Daftar hadir
RI
5 tersosialisasi
yang
5. telah
SD/ dari
MI telah SD/ seluruh
tersosialisasitenaga
MI yang Program kesehatan yang
P2 Kusta
telah dilakukan kusta dibagi
telah mendapat
Jumlah jumlah
SD / MIsosialisasi
telah 95% Form
100%
TANGG
dilakukan ada
mendapat screening screening
terutama untuk
Kustamembantu seluruh
pada kurunpenemuan tenaga
kusta dibagi
waktu
dilakukan kesehatan
jumlah
screening Surveilans
AL4
sosialisasi kusta
Kusta suspek kusta di wilayah kerja
tertentu dikali
seluruh100%
Kusta kaderjumlah
dibagi Posyandu FEBRUA bercak pada
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus
Puskesmas
(TB) pada
Parukurun waktu tertentu
dikali 100%
seluruh SD / MI dikali RI 2021 anak SD
100% NOMOR
1 1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah semua kasus TB TB 01, TB
PM.01.01
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan yang diobati dan 03 & TB 07
/1/328/20
diobati dilaporkan di antara SITB (TBC
21
perkiraan jumlah semua SO dan RO)
PERIHA
kasus TB (insiden) dikali
L :
100%.
SURAT
PEMBE
2 2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC sesuai
Pelayanan orang standar bagi orang terduga TBC
terduga TBC meliputi :
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC
pelayanan TBC dilakukan minimal 1 kali setahun,
sesuai standar adalah pemeriksaan gejala seseorang
(Standar Pelayanan dengan batuk lebih dari 2 minggu
Minimal ke 11) disertai dengan gejala dan tanda
lainnya
2. Pemeriksaan penunjang , adalah
pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis
Jumlah orang terduga 100% TB 06
TBC yang mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar di fasyankes
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah
orang terduga TBC yang
ada di wilayah kerja pada
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%

3. Edukasi perilaku beresiko dan

pencegahan penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk

3 3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang ≥90% TB 01, TB
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua sembuh dan pengobatan 08 SITB (Th
pengobatan kasus pasien TBC yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah 2021)
TBC ( Success dilaporkan berdasarkan data kohort 1 semua kasus TBC yang
Rate/SR) tahun sebelumnya diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan dan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau wilayah kerja Puskesmas selama HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP
HIV/AIDS dan SMA/sederajat) di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA
HIV mendapatkan Menular Sexual/IMS), waria, Warga dibagi Jumlah orang ( Sistim
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV Informasi
(Standar Pelayanan pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan HIV AIDS)
Minimal ke 12) pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali
100%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1 1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas ≥95% Laporan PJB
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik dibagi jumlah Puskesmas
tertentu rumah yang diperiksa
jentiknya dikali 100 %

2 2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspadaa
3 ditangani
3.PE kasus DBD (DBD) yang ditemukan
Penyelidikan berdasarkan
epidemologi (PE) ditangani
Jumlah sesuai
kasus DBDstandar
yang 100% nLaporan
Dini
kriteria World
meliputi Health
kegiatan Organization
pemeriksaan Tatalaksana
jentik, dilakukan PEPengobatan
dibagi RumahPESakit
Form
(WHO) dan
pencarian ditangani
kasus DBD sesuai standar
yang lain DBD dibagi
serta jumlah dengan
seluruh kasus ( KDRS)
Tatalaksana Pengobatan
menentukan DBD di
tindakan penanggulangan jumlahdiseluruh
DBD wilayahDBD
wilayah
fokus kerja Puskesmas
selanjutnya. pada kurun Puskesmas
yang dilakukan yang terlaporkan
dikali di
100%.
waktu tertentu
terhadap setiap kasus DBD di wilayah wilayah Puskesmas dikali
kerja Puskesmas pada kurun waktu 100% tidak dihitung
Catatan:
tertentu Catatan:
sebagai pembagi bilatidak
dihitung
tidak adasebagai pembagi
kasus DBD
bila tidak ada kasus

2.1.5.7. Malaria 
1 1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa Rujukan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja SD nya secara Pemeriksaan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laboratorium dibagi Laboratoriu
2 2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang yang mendapat Sismal
diobati sesuai dalam sediaan darahnya terdapat pengobatan ACT sesuai online
standar Plasmodium baik Plasmodium jenis Plasmodium dibagi
Falciparum, Vivax atau campuran jumlah kasus Malaria
yang mendapat pengobatan standart dikali 100 %
((Artesunat Combination Therapi
(ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3 3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow Jumlah kasus malaria 100% Register
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 3, 7, yang telah dilakukan penderita,
follow up 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan follow up pengobatannya register
laboratoriumnya negatif di wilayah pada hari ke 3, 7, 14 dan laboratorium
kerja Puskesmas pada kurun waktu 28 sampai hasil
tertentu pemeriksaan
laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan 100% Laporan
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di HPR yang dilakukan cuci Bulanan
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun luka dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR dikali 100 %

2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan 100% Laporan
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah HPR terindikasi yang Bulanan
gigitan HPR yang kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapatkan vaksinasi
berindikasi tertentu dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1 1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) mendapat IDL dibagi
tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Surviving Infant/SI)
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi dikali 100 %
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-
HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi
Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi
MR / Measles Rubella di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2 2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI Jumlah Desa UCI dibagi 100% Kohort bayi
(Universal Child Immunization) jumlah Desa di wilayah
adalah suatu kelurahan telah tercapai Puskesmas dikali 100 %
minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar
lengkap di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.

3 3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta yang 95% Kohort

Lanjutan Baduta Imunisasi yang diberikan kepada bayi mendapat Imunisasi balita
( usia 18 sd 24 dibawah usia dua tahun dengan DPTHB-Hib dan MR
bulan) pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dibagi jumlah baduta
dan MR pada usia 18 bulan sampai dikali 100%
dengan < 24 bulan
 4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 95% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di I yang mendapat DT imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid (BIAS)
waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %

5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 95% Laporan
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %

6. Imunisasi Td Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 95% Laporan
pada anak SD kelas Difteri) pada anak SD/MI kelas 2 dan kelas 2 dan 5 yang imunisasi
2 dan 5 5 di wilayah kerja Puskesmas pada mendapat Td dibagi (BIAS)
kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI
kelas 2 dan 5 yang ada
dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 imunisasi TT pada WUS (Wanita TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi TT
th) Usia Subur) umur 15-49 tahun tahun yang sama dikali
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 100 %
5) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu (Keterangan :
laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan
Januari tahun berikutnya setelah
dikurangi WUS usia > 50 tahun
ditambah dengan hasil imunisasi T5
pada bulan berjalan )

8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan Laporan
th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah bumil Imunisasi TT
ditambah T3 ditambah T4 ditambah tahun yang sama dikali
T5 di wilayah kerja Puskesmas pada 100 %
kurun waktu tertentu

9. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Vial Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
suhu,
10. VVM, serta
Ketersediaan Vaccine Monitor
Ketersediaan buku(VVM)
catatan (A/B/C/D) (grafik) buku
stok vaksin Jumlah suhu stok
lemari es
vaksin suhu per
100% Buku stok
Alarmcatatan
buku Dinginstok
pada serta Kondisi
sesuai jumlah alarm
vaksindingin (V) serta dan
dan pelarut pagipelarut
dan sore
ygtiap hari
telah diisi lemari es
vaksin
lemari es
vaksin sesuai dengan
terisi freeze sesuai
lengkap tag/ freeze alert/ fride
penerimaan (lengkapdibagi
dan lengkap harinya,VVM
12 bulan
penyimpan
dengan vaksin
jumlah tag 2 di lemari esditunjukkan
pengeluarannya penyimpanan vaksin dikali
dengan dan alarm
100 dingin)
% dibagi
vaksin program 2 (dua) kali
pengisian sehari
buku pagi
stok dan di
vaksin siang pada jumlah bulan dalam
wilayah
imunisasi serta buku Puskesmas
kerja grafik suhu pada
di Puskesmas
kurun waktu pada setahun (12) dikali 100 %
pelarutnya kurun waktu tertentu
tertentu

11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius non serius yang lengkap di wilayah laporan 12 bulan dikali
kerja Puskesmas pada kurun waktu 100 %
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan STP
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu)
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan STP
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 setiap waktu dibagi jumlah
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %
 4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan W2
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %

6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan W2
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu)
dikali 100 %

7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah KLB/ W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah
mingguan penyakit potensial wabah kerja Puskesmas dikali
di wilayah Puskesmas pada kurun 100%
waktu tertentu. 17 Penyakit Potensial
Wabah menurut Permenkes Nomor :
1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang yang mengalami KLB KLB/ W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam
dalam waktu dan ditanggulangi dalam waktu waktu kurang dari 24
kurang dari 24 (dua kurang dari 24 (dua puluh empat) jam (dua puluh empat) jam
puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau dibagi jumlah
Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. desa/kelurahan yang
mengalami KLB dikali
100 %

9. Penemuan AFP Semua anak berusia kurang dari 15 non polio AFP >2 per 1
10. Penemuan tahun dengan kelumpuhan
Surveilans campak berbasis kasus yang 100.000 anak
CBMS 2 per 100.000berusia 1
CBMS (Case Based
2.1.5.11.Pencegahan sifatnya
danindividu flaccid (layuh),
dengan Penyakit
Pengendalian terjadi
dengan pemeriksaan secara
Tidak Menular kurang 15 Tahun
orang jumlah penduduk dengan
Measles akut (mendadak),
serologi bukantersangka
terhadap kasus disebabkan spesimen yang adekuat
1.Sekolah yang ada Semua
Surveilance) oleh
campak sekolah
ruda paksa.(SD/MI, SMP/MTS, Jumlah sekolah yang ada 70% terdapat SK
di wilayah
2. Persentase SMA/MA/SMK) yang ada
Jumlah penduduk usia 10-18 tahun di wilayah di wilayah Puskesmas
Jumlah penduduk usia < 8,9% KTR di
Puskesmas
merokok
3. FKTP yang Puskesmas
penduduk FKTP
yang merokok melaksanakan
di wilayah diwilayah
puskesmas Kawasan
kerja melaksanakan
10-18 tahun
FKTP yag merokok ≥ 40% sekolah
di wilayah KTR Ada SK yang
melaksanakan
usia KTR Tanpa
10- 18 tahun (puskesmas,
menyelenggarakan Rokok
puskesmas (KTR) ( 100% bebas dibagi
diwilayahjumlah
kerjasekolah di dikeluarkan
4. Pelayanan Skrining yangdokter praktek
dilakukan mandiri, puskesmas
minimal Jumlah orang (puskesmas,
usia 15 - 59 100% KTR dan SK
Layanan
layanan Upaya asap
klinikrokok),
pratama)yaitu
yang wilayah
puskesmas
dokter Puskesmas
dibagi
praktek dikali
jumlah
mandiri, Kepala
Tim UBM
Kesehatan Usia sekali setahun untukditemukan
1. Tidak penyakit menular
orang tahun
100% di puskesmas
(SD, SMP, SMA yang puskesmas
Sekolah
Berhenti
ProduktifMerokok menyelenggarakan layanan Upaya
dan penyakit tidak menular penduduk
meliputi : klinik
mendapat usia
pratama) 10-18
yang
pelayanan dan
(UBM) merokok di dalam
Berhenti Merokok (UBM) gedung dan
tahunyang
di sederajat)
wilayah
menyelenggarakan
a. skrining kesehatan sesuai jaringannya
Pengukuran tinggi badan, berat badan puskesmas layanan dikali
Upaya
standar dalam 100%
Berhenti
kurun
2. Tidak ditemukan ruang Merokok (UBM) dibagi
dan lingkar perut b. waktu satu tahun dibagi
merokok di dalam gedung FKTP
Pengukuran tekanan darah jumlahdiorang
wilayah
usia 15 - 59
c. Pemeriksaan gula darah puskesmas dikali kerja
tahun di wilayah 100%
3. Tidak tercium bau rokok
d. Anamnesa perilaku beresiko
4. Tidak puskesmas dalam kurun
Keterangan : wanita usia 30-50 waktu satu tahun yang
ditemukan puntung rokok
tahun yang sudah menikah atau sama dikali 100%
5. Tidak ditemukan
mempunyai
penjualan rokokriwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan
6. Tidak ditemukan asbak atau
pemeriksaan
korek api SADANIS dan cek IVA
(Standar
7. Tidak ditemukan iklan
Pelayanan Minimal Ke 6)
atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang
merokokdini faktor risiko PTM yang Jumlah orang usia ≥ 15
5 Deteksi Dini Faktor Deteksi 80% Layanan
Risiko PTM usia ≥ dilakukan minimal sekali
6 Deteksi dini kanker Deteksi Dini kanker leher rahim setahun bagi tahun di puskesmas
Jumlah perempuan usia yang 40% puskesmas
Layanan
15 tahun
payudara
2.1.5.12 usia
dan Kesehatan
Pelayanan ≥ 15
melaluiJiwa tahun meliputi
pemeriksaan IVA tes / : mendapat pelayanan
30-50 tahun atau dan
Puskesmas
kanker serviks pada papsmear / metode lainnya dan kanker perempuan yang deteksi dini faktor risiko jaringannya
dan
perempuan usia a. Pengukuran tinggi
payudara melalui pemeriksaanbadan, berat PTM dalam kurun
memiliki riwayat sexual waktu jaringannya
30-50 tahun atau badanpayudaradanklinis
lingkar perut
(SADANIS) pada satu
aktif tahun dibagi jumlah
yang telah
perempuan yang b. Pengukuran
perempuan usiatekanan
30 - 50darah
atau orang usia ≥ 15 tahun di
dilaksanakan
memiliki riwayat perempuan yang memiliki riwayat wilayah
pemeriksaankerjaIVA
puskesmas
tes /
seksual aktif c. Pemeriksaan
seksual aktif gula darah dalam
papsmear / metode satu
kurun waktu
tahun
lainnyayang
dan sama dikali
SADANIS
100%
dibagi jumlah perempuan
usia 30-50 tahun (tahun
2020) kali 100 %
Catatan : Capaian tahun
 1 Pelayanan Pengertian : Persentase Pelayanan
Kesehatan Orang 1. Gangguan jiwa adalah sindrom Kesehatan Orang Dengan
Dengan Gangguan pola perilaku individu yang Gangguan Jiwa adalah :
Jiwa. (ODGJ) berkaitan dengan suatu gejala Jumlah ODGJ Berat di
Berat. penderitaan dan pelemahan wilayah kerja Puskesmas
didalam satu atau lebih fungsi yg mendapat pelayanan
penting dari manusia, yaitu fungsi kesehatan jiwa di fasilitas
psikologik, perilaku, biologik, pelayanan kesehatan
gaangguan tersebut mempengaruhi dibagi Jumlah ODGJ
hubungan antara dirinya sendiri dan berat berdasarkan
juga masyarakat prevalensi/ estimasi
2. ODGJ berat adalah Penderita riskedas terbaru di
Skizofrenia dan Psikotik Akut wilayah kerja Puskesmas
yang didiagnosis oleh dokter, dalam kurun waktu satu 100%
psikolog klinis dan psikiater. tahun di kali 100%. Data
dari
3. Mendapat pelayanan sesuai standar Simkeswa
Target
adalah Pelayanan Contoh perhitungan No.1 SPM Puskesmas
kesehatan pada ODGJ berat bagi Pelayanan Kesehatan
psikotik akut dan Skizofrenia Orang Dengan Gangguan
meliputi : 1) Pemeriksaan status Jiwa (ODGJ) Berat di
mental dan wawancara; 2) Puskesmas Jatibanteng
Edukasi Kepatuhan Minum Obat ; Kab. Situbondo :
3) Rujukan jika diperlukan. - Prevalensi ODGJ Berat
4. Hasil estimasi ODGJ berat berdasarkan data
diperoleh dari prevalensi ODGJ Riskesdas di Kab.
Kabupaten/Kota dari data Situbondo 0,12%. (untuk
Riskesdas terbaru dikalikan jumlah menghitung estimasi
penduduk di wilayah Puskemas Puskesmas Jatibanteng).
tersebut dalam kurun waktu Jumlah penduduk wilayah
yang sama. kerja Puskesmas
Jatibanteng pada tahun ini
2 Pelayanan Pengertian
Numerator:: Jumlah
Pelayanan
ODGJKesehatan
berat Prosentase
adalah 23.646 Pelayanan
Jiwa (pddk
Kesehatan Jiwa Jiwa Depresi adalah : jumlah
yang mendapatkan pelayanan Kesehatan
total). Jiwa Depresi
Depresi Penderita depresi pada penduduk usia adalah : Jumlah
kesehatan jiwa sesuai standar dalam Estimasi ODGJ berat penderita
≥15 tahun, berdasarkan
kurun waktu satu tahun. wawancara Depresi yang mendapat
Puskesmas Jatibanteng
psikiatrik dengan
Denominator: merujuk
Jumlah pada
penderita pelayanan
(0,12%)* xkesehatan
23.646 = 28
PPDGJ
ODGJ berdasarkan estimasi dalam berupa
III yang mendapatkan layanan promosi
kasus (hasil pembulatan).
di fasyankes
kurun olehtahun
waktu satu tenagayang
kesehatan
sama. kesehatan, dan/ atau
- Target/Sasaran SPM
berupa promosi kesehatan, dan/ atau penanganan
Kab. Situbondo awaltahun
penanganan awal dan/ atau rujukan dan/atau
2022 sebesarrujukan dan/
: 72,32%
dan/atau penanganan lanjutan dengan atau penangangan
(Sasaran Kab. Situbondo
sekrining menggunakan instrument lanjutan di bagi831)
601 : estimasi Jumlah
Mini International Neuropsychiatric kasus Depresi
- Capaian layanan
Interview (MINI) di wilayah kerja berdasarkan 4%
ODGJ Berat Prevalensi
di dari
Data
Puskesmas dalam kurun waktu satu proyeksiPuskesmas di Jatibanteng
wilayah kerja Simkeswa
tahun. Puskesmas tersebut di estimasi
pada tahun ini Puskesmas
kali 100%.
sebesar/sebanyak 22
Contoh
kasus, makaperhitungan
persentase No.2
Pelayanan
ODGJ Berat yg Kesehatan
Jiwa (Depresif)
mendapat layanan di di
Puskesmas Jatibanteng
Puskesmas Jatibanteng
Kab.
adalahSitubondo
: (22/28) x 100% =
Prevalensi
78,57% Depresi
berdasarkan
Kesimpulan data : PKP
Riskesdas
layanan ODGJ di Kab.berat di
Situbondo
Puskesmasadalah 7,24%.
Jatibanteng
(utk menghitung
tercapai karena target
Prevalensi
100% dari SPM Puskesmas
dimana
Jatibanteng).
capaiannya 78,57%
Jumlah penduduk ≥ 15
tahun di Puskesmas
Jatiubanteng pada tahun
ini 20.016 jiwa.
Estmasi kasus Depresi di
Puskesmas Jatibanteng
7,24% x 20.016 (pddk
usia ≥ 15 th) = 1.449
orang (hasil pembulatan).
Target capaian PKP
penderita Depresi yang
mendapat layanan pada
tahun ini 4% x 1.449 = 58
kasus
Bila capaian layanan
penderita Depresi di
Puskesmas Jatibanteng
tahun ini
sebesar/sebanyak 50
kasus, maka persentase
penderita Depresi yang
mendapat layanan
 3 Pelayanan Pengertian : Penderita GME adalah : Persentase Pelayanan
Kesehatan penduduk usia > 15 tahun yang Kesehatan Gangguan
Gangguan Mental dilakukan deteksi dini dengan Mental Emosional (GME)
Emosional (GME) menggunakan instrument Self adalah : Jumlah
Reporting Questionnaire (SRQ-29) kasus/Penderita GME
pada usia ≥ 15 tahun di
Numerator : Jumlah penderita GME wilayah kerja Puskesmas
pada penduduk yg mendapat pelayanan
> 15 tahun di wilayah kerja kesehatan di fasyankes
Puskesmas yang mendapatkan dibagi Jumlah
pelayanan kesehatan jiwa dalam Kasus/Penderita GME
kurun waktu satu tahun. usia ≥ 15 th berdasarkan
prevalensi proyeksi di 4%
Denominator : Jumlah penderita wilayah kerja Puskesmas Data
dari
GME pada penduduk > 15 tahun dalam kurun waktu satu estimasi Simkeswa
berdasarkan estimasi di wilayah kerja tahun dikali 100%. Puskesmas
Kab/Kota (untuk menghitun estimasi Contoh perhitungan No.3
Puskesmas) dalam kurun waktu satu Pelayanan Kesehatan
tahun yang sama. Jiwa (Gangguan Mental
Emosional) di Puskesmas
Jatibanteng Kab. Sit :
Prevalensi GME
berdasarkan data
Riskesdas Kabupaten
Situbondo adalah
13,84%.(utk menghitung
Prevalensi Puskesmas
Jatibanteng).
Estimasi GME usia ≥ 15
4 Temuan Kasus Pengertian : Persentase Temuan Kasus
tahun di Puskesmas
Pemasungan pada 1. Pemasungan adalah suatu tindakan Pemasungan Pandanwangipada 13,84% x
Orang Dengan berupa pengikatan dan atau (ODGJ)
23.646 (pddk berat usiausia ≥≥ 15 15
Gangguan Jiwa pengekangan mekanis/ fisik lainnya tahun adalahKasus
th) = 3.272 Jumlah (hasil
(ODGJ) Berat. dan atau penelantaran dan kasus ODGJ berat usia ≥
pembulatan).
atau pengisolasian sehingga 15 tahun
Target yang masih
capaian PKP
merampas kebebasan dan hak asasi mengalami penderita GME pemasungan
yang
seseorang, termasuk hak untuk pada
mendapattahunlayanan
tersebutpada
mendapatkan pelayanan dibagi
tahun ini estimasi
4% x 3.272 ODGJ=
kesehatan. berat pasung ≥ 15 tahun
131 kasus.
2. Temuan Kasus adalah ODGJ berat diwilayah Bila capaian kerjalayanan
dalam kondisi sedang Puskesmas
penderita GME dikalidi100% . 15%
Data
dipasung yang dilaporkan oleh Contoh
Puskesmas Estimasi Kasus
Jatibanteng dari
Simkeswa
masyarakat/kader/laporan ODGJ
tahun ini berat di Puskesmas estimasi Puskesmas
keluarga/ aparat. Jatibanteng
sebesar/sebanyak 0,12%72 x
Numerator : Ditemukannya Orang 23.646 kasus, maka = 28 persentase
kasus.
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat Estimasi penderitaRiwayat
GME yang Pasung
dalam kondisi sedang/masih dipasung (mendapat Orang dengan layanan Usia ≥ 15
dalam kurun waktu tersebut. Tahun
adalah Pernah
: (72/3.272)dan/atau x
Denominator : Estimasi ODGJ Berat Sedang 100% = di Pasung) di
2,2%.
masih mengalami/ sedang dipasung Puskesmas KesimpulanJatibanteng
: PKP
dalam kurun waktu yang sama. adalah
Puskesmas 14,90% x 28 =
Jatibanteng
4,17
belumKasus.
tercapai (dibulatkan
karena 4
kasus)
realisasi 2,2% dari target
Estimasi
yang harus ODGJdicapai berat
10,03 %
masih
sebesardalam4%. pemasungan 30% dari
50% Data Kohort
5 Penurunan Jumlah Pengertian : Penurunan Jumlah 31,8% x 4 = 1,27 kasus (Batas Data
kasus
dari Puskesmas
6 Kasus Pasung
Kunjungan Pasien Kasus Pasung
Pengertian adalah dibebaskan/
: Kunjungan Pasien (dibulatkan
Jumlah
Persentase kasus 1 ODGJ
kasus) berat Maksima
Kunjungan Siskewa
Data
yang ada
kasus
7 ODGJ dilepasnya
Penanganan Kasus ODGJ adalah
Pengertian (ODGJ)
jumlah/Berat
: Penanganan yang masih Target
banyaknya
Kasus yang
ODGJ
Persentase PKPPenanganan
masih
adalah untuk
dipasung
Jumlah temuan l rujukan) Puskesmas
Siskewa
yang ada
Melalui
2.1.5.13 ke mengalami
pasien
MelaluiODGJ
RujukanKeperawatan
Pelayanan
pemasung
Rujukan yang
Kesehatan keberobatdalam
Rumah ke kurun pada
Sakit
Masyarakat
kasus
Kasustahun
kunjungan
( Perkesmas)
pasung
Melalui lalu
ODGJ tahun
di yang
Rujukan ini dari Puskesmas
Rumah Sakit waktu tersebut
Puskesmas/dikunjungi
Umum /keluarga
RSJ adalah petugasPasien
: Jumlah 10%
Puskesmas
atau dengan
ke Rumah x 1 = 0,1
Jatibanteng
teratur
Sakitdibina
Umum 0
/ kasus
1 Keluarga binaan Jumlah
Numerator : Jumlahbinaan baru dan Keluarga
(dibulatkan yang1berobat
Kasus)ke dan 60% Kartu asuhan
Umum / RSJ. Kader Kesehatah
yang mendapat JiwaODGJ
layanan (KKJ) berat
dalam kasus.
di Fasyankes berkunjung/
RSJ. Adalah Jumlah yang ada keperawatan
yang mendapatkan lanjutan
yang pada bulan
dilepas/dibebaskan ini yangdalamdan mendapat
kurun Temuan Asuhan
Kasus
kasus ODGJ
rangka
sekunder konseling/edukasi/
(RSU), tersier (RSJ) puskesmas,
kasus ODGJ dan
yg atau
dirujuk
asuhan mendapatkan
waktu tersebut. asuhan keperawatan Keperawatan,
Pemasungan
berat dalam dibagi
ODGJ
pemasungan berat keluarga
pengobatan,
praktek dokter dengan
special status
jiwa. dalam dikunjungi
ke RSU/RSJ/ petugas
Praktek
keperawatan keluarga
Denominatoroleh tim
: terpadu
Jumlah ODGJPuskesmas
Berat jumlah
di
tahun keluarga
Puskesmas
ini 2 kasus. yang
Jatibanteng berdasarkan
kemandirian
kurun waktu pasien
satu tahun.adalah self care kesehatan
dokter spesilis atau dibagi
KKJ
(medis,
masih paramedis,
mengalami/ gizi,
sedang kesling,
dipasung mempunyai
pada
Total tahun
Kasus masalah
ini
ODGJ2kasus
kasus.
berat PMK 31
(Kemampuan
Numerataor :pasien
Jumlah mengendalikan
ODGJ yang sebanyak
Jumlah minimal
seluruh 12 kali
promkes
dalam sesuai
kurun waktukebutuhan) Yang kesehatan
Kesimpulannya dikali 100
: ODGJ % tahun 2019
gejala,
dilakukanMerawat
rujukan diri,satu tahun yang pasung
bersosialisasi, per adaPuskesmas
yangtahun dibagi100%.
dikali
termasuk
sama. keluarga binaan adalah Capaian
Jatibanteng PKP penemuan
tahun inikerja
kemampuan melakukan kegiatan yang
Contoh adaNo.7diwilayah
perhitungan
keluarga dengan penyakit menular, kasus
(jumlah ODGJkasus
sehari-hari) dan: Jumlah
Denominator Produktif. minimal Penanganan
tidak menular, termasukkasus/pasien jiwa , ibu
Puskesmas tersebut. Kasusyang
berat
tahun lalu
12
yangkali
adaperditahun.
wilayah kerja danPuskesmas masih
+ temuandipasung
dikali 100% di
Rujukan ke ini)
kasus tahun
hamil resiko tinggi, KEK balita Melalui
Puskesmas
: 0+2 = 2 Jatibanteng
kasus.
Numerator
tersebut dalam : Jumlah
kurun penderita
waktu ODGJ Rumah
tersebut. Contoh Sakitperhitungan
UmumNo. / 6
resiko tinggi, KEK dan lain-lain di adalah
Target 2/4
PKP x100 = 50%
penurunan
yang berkunjung dan atau dikunjungi RSJ. KUNJUNGAN
di Puskesmas KE
Puskesmas dan jaringannya pada (tercapai)
jml kasus ODGJ karena target
oleh petugas, KKJ untuk
periode Januari - Desember.
PUSKESMAS
Jatibanteng : diberat
mendapatkan pelayanan kesehatan 15%.
pasung
-Puskesmas tahun
Jumlah kasus ini 15,3%
Jatibanteng
ODGJ di x
jiwa sesuai standar minimal 12 kali 1 Puskesmas 2 = 0,31 kasus
Kabupaten Situbondo
Jatibanteng:
tahun. (dibulatkan
Estimasi
s/d. Oktober ODGJ 12021
kasus).
berat
ini di
dari
Denominator : Jumlah ODGJ yang data Pada tahun
Puskesmas ini
18 di
kohort Jatibanteng
kasus.
ada diwilayah keja Puskesmas Puskesmas
0,12%maksimal
Batas x 23.646Jatibanteng
= 28
pasien
tersebut. membebaskan
kasus. (Hasil
ODGJ yang dirujuk 1 (satu)
pembulatan)25%
ODGJ
x 18 = pasung.
Jumlah 5kasus ODGJ di
kasus/pasien.
Kesimpulannya
Puskesmas
Bila jumlahJatibanteng
pasien : ODGJ
Penurunan
dari laporan
yang jumlah
dirujukdata kasus
kohort
Puskesmas
2 Keluarga yang Jumlah Keluarga binaan pada bulan Keluarga yang dibina dan 40%
dibina dan telah ini yang telah Mandiri /mencapai KM telah Mandiri/mencapai
Mandiri/ memenuhi IV (adalah keluarga mampu KM IV, dibagi jumlah
kebutuhan melakukan tindakan preventif dan seluruh keluarga yang
kesehatan promotif secara aktif sesuai dibina, dikali 100%
kasus/anjuran petugas) pada periode
Januari - Desember
3 Kelompok binaan Jumlah Kelompok binaan baru dan Kelompok yang dibina 50% Kartu asuhan
yang mendapatkan lanjutan pada bulan ini yang dibagi jumlah kelompok keperawatan
asuhan mendapat asuhan keperawatan yang ada, dikali 100 % kelompok
keperawatan kelompok oleh tim terpadu berdasarkan
Puskesmas (medis, paramedis, gizi, PMK 31
kesling, promkes sesuai kebutuhan). Tahun 2019
Yang termasuk kelompok binaan
antara lain Posyandu Balita, Posyandu
Lansia, Posbindu, posyandu Jiwa,
Poskestren, Pos UKK, Sekolah, Panti
Asuhan, Panti Werda, Lapas dll pada
periode Januari - Desember

4 Desa/kelurahan Jumlah desa/kelurahan binaan baru Desa/kelurahan yang 30% Kartu asuhan
binaan yang dan lanjutan bulan ini yang dibina dibagi keperawatan
mendapatkan mendapatkan asuhan keperawatan desa/kelurahan yang ada, kelompok
asuhan pada periode Januari - Desember dikali 100 % berdasarkan
keperawatan PMK 31
Tahun 2019
Catatan
untuk
Kinerja
Puskesm
as :
<5%=0%
; 5-
10%=25
% ; >10-
15%=50
% ; >15-
20%=75
%;
>20%=1
00%

Catatan
untuk
Catatan
Kinerja
untuk
<25%=1
Puskesm
Kinerja
00% ;
as
25-:
Puskesm
<5%=10
as :
30%=75
0%
% ; ;>30-
<15%=05-
10%=75
% ; 15-
35%=50
%
% ;; >10-
20%=25
>35-
15%=50
% ; >20-
40%=25
%
% ;; >15-
25%=50
20%=25
% ; >25-
>40%=0
%;
30%=75
%
>20%=0
%;
>30%=1
00%
 Lampiran 2

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Indikator UKM Target Sumber

No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Pengembangan Th 2020 Data

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan Jumlah PAUD danTK yang mendapat penyuluhan/ 50% Lap
yang mendapat gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun dan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dibagi jumlah PAUD puskesmas
penyuluhan/pemer hanya dihitung 1 kali dikunjungi pada tahun yang sama dan TK di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
iksaan gigi dan
mulut

2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi 30% Lap
Posyandu terkait Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun dan dan mulut ke Posyandu dibagi jumlah Posyandu di wilayah puskesmas
kesehatan gigi dan hanya dihitung 1 kali dikunjungi pada tahun yang sama kerja Puskesmas dikali 100%
mulut

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.2.1.Kesehatan Indera
Deteksi dini Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E-chart Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera (Penglihatan dan 40%
ganguan Snellen chart dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala pada Pendengaran) dibagi Total Populasi /penduduk dikali 100%
penglihatan dan minimal40% penduduk. Kompilasi data deteksi dini di UKBM
ganguan (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK) dan FKTP Integrasi dengan SPM
pendengaran Balita, UKS dan Lansia
paling kurang
pada 40%
populasi

2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

1. Penyediaan dan Penyuluhan tentang pencegahan & penanggulangan bahaya Jumlah sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA) yang 10% laporan
penyebaran informasi penyalahgunaan Napza kepada siswa sekolah (setingkat SD, SLTP & mendapatkan penyuluhan dibagi jumlah seluruh sekolah tribulan
2.2.4. Kesehatan Matra
1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang dientry Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang dientry dalam 100% Laporan
pemeriksaan
2.2.5.Pelayanan Kesehatandalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3
Tradisional siskohat pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional dibagi online
1.Penyehat Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT dibagi 15% Laporan
Tradisional yang Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat jumlah Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Tribulan
memiliki STPT Tradisional adalah seseorang yang memiliki pengetahuan pengobatan Puskesmas dikali 100% ( STPT baru dibuat / diperpanjang di PKT
radisional dengan modalitas ketrampilan dan ramuan yang diperoleh tahun berjalan ) (Pelayanan
secara turun temurun atau kursus pada penyehat tradisional senior Kesehatan
Tradisional)

2.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki kelompok Asuhan 20% Laporan
Asuhan Mandiri SK Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok Mandiri yang ber SK dibagi jumlah desa/kelurahan yang ada Tribulan
yang terbentuk Asuhan Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% PKT
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
mengatasi masalah.gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh
individu dalam keluarga, kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Tanaman Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.

3.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin dibagi jumlah 15% Laporan
berkelompok Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk Panti Sehat berkelompok yang ada di wilayah kerja Tribulan
yang berijin melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris yang berijin dan Puskesmas dikali 100% PKT
yang memberikan pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat
tradisional (Hattra)
tidak dihitung
4.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat pembinaan oleh 50% Laporan
Penyehat mendapat pembinaan oleh petugas/kader kesehatan petugas/ kader kesehatan di bagi jumlah Penyehat Tradisional Tribulan
Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% PKT

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di sekolah, Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina dibagi jumlah 35% Data dasar
olahraga yang klub antara lain jantung sehat, senam asma, senam usila, senam ibu kelompok/ klub olahraga yang ada dikali 100%
dibina hamil, senam diabetes, senam osteoporosis, kebugaran jamah haji dan
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.

2 2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran Kebugaran Jasmani 80% Data dasar,
Kebugaran Calon jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. (Pedoman Pembinaan oleh Puskesmas pada tahun berjalan dibagi Jumlah CJH yang Kementeria
Jamaah Haji Kebugaran Jemaah Haji bagi Petugas Kesehatan di Puskesmas, terdaftar di Puskesmas pada tahun berjalan dikali 100 % n agama
Depkes 2009)

3 3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga internal Jumlah bulan yang mencapai Indikator layanan kesehatan 30% Data dasar
menyelenggaraka , yaitu : 1. perencanaan tahunan dan/atau bulanan; 2. peregangan olahraga internal (capaian indikator dibagi 4) dibagi 12 bulan
n pelayanan minimal satu kali dalam sehari; 3. senam bersama seminggu sekali; 4. X 100 %
kesehatan pengukuran kebugaran jasmani karyawan Puskesmas minimal 1 kali
Olahraga internal per tahun)

4 Pengukuran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga pendidikan yang Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur kebugaran jasmani 20%
kebugaran Anak menyelenggarakan program pendidikan enam tahun bagi anak usia 6- dibagi jumlah SD/MI yang ada di wilayah kerja x 100 %
Sekolah 12 tahun. Pengukuran Kebugaran Anak Sekolah /Madarasah adalah
pengukuran kebugaran pada anak kelas 4-6 tahun yang berusia 10 -
12 tahun

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) adalah Jumlah bulan yang mencapai minimal 80% dari 11 indikator 30% Dokumen
2 menyelenggaraka
Puskesmas puskesmas
Puskesmas menyelenggarakan K3 di internal
pembinaan K3sesuai
adalahdengan
pembinaan K3 Fasyankes
Jumlah kantor yang ada pada
dibina K3Permenkes Nomor
Perkantoran dibagi52jumlah
Tahuntotal 35% pelaksanaan
Data dasar
n K3 Puskesmas setiap
menyelenggaraka permenkes
SDMnomor 52 Tahun
di puskesmas 2018
yang yaitu : 1) assesment
melakukan Pengenalandanpotensi
atau 2018 dalam satu
perkantoran bulan dibagi
(kelurahan 12 bulan dikali
dan kecamatan) yang 100%
ada di wilayah kegiatan K3
dan
n(internal) bahaya danK3
pembinaan K3 intervensi pengendalian
Perkantoran.risiko K3 Fasyankes
Perkantoran adalah (minimal ada
kantor kecamatan dan kerja dikali 100% puskesmas,
Laporan
perkantoran identifikasi
kantor bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikososial
kelurahan Data dasar
Pelaksanaan
dan ada perencanaan K3 internal). 2) Penerapan kewaspadaan standar dan Buku
Kegiatan
(minimal cuci tangan, memakai APD, dan pengelolaan jarum suntik) Regester
puskesmas
3) Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada salah satu SOP postur Bantu
dan Buku
tubuh saat kerja, dan pengaturan shift kerja) 4) pemberian imunisasi Kesehatan
Regester
(Program imunisasi : hepatitis/ covid-19 / dll) 5) Pembudayaan Kerja
Bantu
perilaku hidup bersih dan sehat di fasyankes (minimal ada peraturan Kesehatan
internal pelaksanaan aktifitas fisik (olahraga) dan tidak merokok di Kerja
tempat kerja) 6) Pemeriksaan kesehatan berkala (program
pemeriksaan berkala minimal posbindu) 7) Pengelolaan sarana dan
prasarana fasyankes dari aspek K3 (mempunyai jadwal pemeliharaan
3 Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, Jumlah kelompok kerja (Pos UKK) yang dilakukan kegiatan 40% Data dasar,
sarpras berkala) 8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3
preventif yang latihan olahraga dll) dan/atau preventif (imunisasi, pemeriksaan promotif dan preventif yang dilakukan dalam satu bulan dibagi Laporan
(mempunyai daftar inventarisasi peralatan dan jadwal
dilakukan pada kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) jumlah seluruh Pos UKK (kali 12) di wilayah binaan dikali Bulanan
pemeliharaannya), 9) kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau
kelompok yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 (dua belas) 100% Kesehatan
bencana, termasuk kebakaran (minimal peta risiko di puskesmas dan
kesehatan kerja bulan pada kelompok kesehatan kerja. Pekerja
jalur evakuasi) 10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3 (minimal ada
(LBKP) dan
tempat khusus penyimpanan barang dan limbah B3), 11) Pengelolaan
Buku
limbah domestik
Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

4. Jumlah Jumlah kelompok pekerja informal potensial (minimal 10 orang Jumlah Pos UKK baru yang dibentuk dibagi jumlah kelompok 10% Data
pembentukan Pos pekerja dengan jenis pekerjaan yang sama) yang dibentuk menjadi pekerja informal yang potensial di wilayah puskesmas dikali kelompok
UKK baru Pos UKK baru oleh puskesmas 100% pekerja
informal
potensial di
wilayah
puskesmas
 Kader aktif pada
kegiatan Edukasi
dan
Pemberdayaan
masyarakat
tentang obat pada
Gerakan
2.2.8 Kefarmasian
masyrakat cerdas
2.2.8.1 Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan oba
menggunakan
1 obat Jumlah kader yang telah tersosialisasi gema cermat yang aktif % Jumlah
% Kader aktif padayang
wilayah kegiatan Edukasi
dilakukan dan Pemberdayaan
Kegiatan Gerakan 25% Data
menjadidesa/kelurahan
2 Jumlah wilayah Jumlah fasilitator kegiatan gema cermat
di wilayah kepada masyarakat
kerja puskesmas yang telah masyarakat tentang
Masyarakat obat pada Gerakan
Cerdas Menggunakan Obatmasyrakat cerdas
= Jumlah desa atau 25% /notulen
Data
3 Jumlah diwilayah
yang dilakukan Jumlah kerjanya.
tersosialisasi kegiatan
masyarakat gema
( usia cermat.
> 15 tahun) yang telah tersosialisasi menggunakan
kelurahan
Jumlah obat =
yang telahyang
masyarakat Jumlah kader
tersosialisasikanaktif yang telah
gema cermat
telah tersosialisasikan gema dibagi
cermat = 25% kegiatan
/notulen
Data
Kegiatan
masyarakat yang kegiatan gema cermat. SARANA INDUSTRI RUMAH TANGGA Jumlah tersosialisasikan
jumlah desa gema
kelurahan
masyarakat yangcermat
di telah dibagi
wilayah jumlah kader yang
kerja x 100% gema cermat
tersosialisasikan penyuluhan
kegiatan
/notulen
2.2.8.2 PEMBINAAN TEMPAT PRODUKSI PANGAN
Gerakan
telah mengikuti sosialisasi
dibagi jumlah x 100%
masyarakat (usia>15 tahun) DIBANDINGKAN
yang ditargetkan di 25% di
penyuluhan
kegiatan
1 JUMLAH INSPEKSI POST MARKET TERHADAP SARANA YANG JUMLAH SARANA YANG DIPERIKSA Data PIRT
puskesmas
Masyarakat
tersosialisasikan wilayah kerja dikali 100% di
penyuluhan
SARANA
CerdascermatIRTP TELAH MENDAPATKAN IJIN PIRT ( PELABELAN, BUKU JUMLAH SARANA TERDAFTAR MEMILIKI PIRT puskesmas
gema
YANG TELAH PRODUKSI DAN SARANA PRODUKSI ) DIKALIKAN 100% di
Menggunakan puskesmas
MENDAPATKA
Obat
N IJIN EDAR
PIRT
 Lampiran 3

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2020

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 Register
Komunikasi pelayananuntuk
2.Rasio Rujukan Indikator primer oleh peserta
mengetahui berdasarkan
kualitas pelayananjumlah peserta
di Puskesmas melakukan kontak
Perbandingan dengan
antara jumlahFKTPrujukandengan
kasustotal
non per
≤2%mil Pelayanan
Register
Rawat
3.RasioJalan Kasus sehingga
Peserta Indikator sistem rujukan terselenggara
untuk mengetahui optimalisasisesuai indikasi medis
penatalaksanaan spesialistik
Capaian rasiodengan jumlah
peserta seluruh
prolanis DM rujukan
terkendalioleh ≥ 5% rujukan,
Aplikasi P-
Prolanis
4. Terkendali prolanis
Pelayanan oleh
Pelayanan Puskesmas
kesehatan dalam
sesuai menjaga
standar kadar: gula darah
meliputi ditambah
Jumlah capaian hipertensi
penderita rasio peserta usiaprolanis HT di
≥ 15 tahun 100% Care,
Register
Kesehatan
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai a. Pengukuran tekanan
standar yang darah: dilakukan
meliputi a. wilayah kerjanya Diabetes
Jumlah penderita yang mendapatkan
Mellitus usiapelayanan
> 15 100% pelayanan
Peraturan
Kesehatan
6.Kelengkapan Pengukuran
Rekam medik gula
yangdarah dilakukan
lengkap dalamminimal satu kaliselesai
24 jam setelah sebulan di tahun direkam
Jumlah dalammedik
wilayah kerjanya
rawat jalan yang diisi 100% Menteri
Rekam
pengisian rekam
7.Kelengkapan pelayanan,
Rekam medik diisiyang
olehlengkap
tenaga dalam
medis 24
danjam
atausetelah
paramedis
selesai lengkap dibagimedik
Jumlah rekam jumlahrawat
rekam medik
jalan rawat
dalam jalan
gedung 100% Medik
Rekam
pengisian
8. rekam
Rasio gigi pelayanan, kuratif
tetap Pelayanan diisi oleh petugasgigi
kesehatan Pustu
danPonkesdes
mulut yang(identitas,
dilakukan di yang diisi
Jumlah lengkap
gigi dibagi
tetap yang di jumlah rekam medik
tambal permanen >1 Medik
Register gigi
yang ditambal
9.Bumil yang Puskesmas, dinilai dengan
Pelayanan kesehatan membandingkan
gigi ibu hamil minimalperlakuan
1 kali selama dibandingkan dengan
Jumlah ibu hamil gigi tetap
(minimal yang dicabut.
1x selama 100% Register gigi
mendapat
10.Pelayanan kehamilan konseling
Pelayanan di Puskesmas (konseling/pemeriksaan/perawatan)
gizi untuk semua pasien di Puskesmas kehamilan)
Jumlah yang mendapat
konseling gizi pasienpelayanan
di Puskesmas 5% dan register
Rekam
konseling gizi tahun berjalan dibandingkan jumlah kunjungan pasien ke medis
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1. Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent rawat jalan yang diisi 100% Rekam
pengisian informed identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara tindakan lengkap dibagi jumlah informed consent di Medik
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1 1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Puskesmas Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok
2 obat yang tersedia terhadap
2. Ketersediaan Fornas
Tersedianya obatFKTP. Perhitungan
dan vaksin evaluasi kesesuaian
untuk pelayanan item dengan
kesehatan dasar Bila obatFornas FKTP
tersedia dibagi
untuk jumlahdiitem obat
pelayanan 85% obat
Data stok
dalamdan
obat Fornas
vaksin obat yang45
terhadap tersedia dengan
item obat Fornas
indikator dilakukan setiap
(Albendazol bulan.
/Pirantel yang tersedia
Pamoat, Puskesmas di Puskemas
maka dikali
diberi angka 100obat
1, bila %. tidak obat/LPLPO
terhadap 45 item Alopurinol, Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, Contoh: di
tersedia untuk pelayanan Jumlah obat maka
Puskesmas
obat indikator Puskesmas
Amoksisilin sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi, diberi angkayang sesuai dengan
0 (catatan fornas
: bila obat 297 item,
tidak
Asam Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep, yang tersediaoleh
dibutuhkan 513 item, maka %
Puskesmas kesesuaian
dan tidak
Deksametason tablet/deksametason injeksi, Diazepam injeksi =297/513x 100 %=di57,89%
tersedia (kosong) Puskesmas tersebut
5 mg/ml, Diazepam, Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan maka dalam format pelaporannya ditulis
primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Epinefrin N/A, dan dalam perhitungan dianggap
(Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl), Fitomenadion bernilai 1). Perhitungan diperoleh dengan cara
(Vitamin K) injeksi, Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid = Jumlah kumulatif item obat indikator yang
(HCT), Garam Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin, tersedia di Puskesmas dibagi 45 dikali 100 %
Hidrokortison krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
tablet/Kotrimoksazol suspensi, Lidokain inj, Magnesium
Sulfat injeksi, Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml,
Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Oksitosin injeksi,
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml, Parasetamol 500 mg,
Prednison 5 mg, Ranitidin 150 mg, Retinol 100.000/200.000
IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik,
Simvastatin, Siprofloksasin, Tablet Tambah Darah,
Triheksifenidil, Vitamin B6 (Piridoksin), Zinc 20 mg), Vaksin
Hepatitis B, Vaksin BCG, Vaksin DPT - Hb - HIB, Vaksin
Polio, Vaksin Campak/Vaksin Rubella) Pemilihan obat dan
vaksin 45 item tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan
Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian
ketersediaan obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.

3 3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA ≤ 20 % Resep,
antibiotika pada
4 4.Penggunaan pneumoni perantibiotika
Penggunaan lembar resep padaterhadap seluruh kasus
penatalaksanaan kasustersebut.
diare non non Pneumonia
Jumlah penggunaandibagi Jumlah kasus
Antibiotika padaISPA
diarenon
non diagnosa
≤ 8 % Resep,
penatalaksanaan
5 antibiotika
5.Penggunaanpada Penggunaan
spesifik
Penggunaan antibiotik
terhadap seluruh
injeksi pada
pada penatalaksanaan
kasus kasus
tersebut. Penggunaan
penatalaksanaan kasus ISPA non-
myalgia Pneumonia
spesifik dikali
dibagi
Jumlah penggunaan 100
jumlah % pada
kasus
injeksi diaremyalgia
non spesifik
dibagi pasien
≤ 1 % diagnosa
Resep,
ISPA non pneumonia memiliki batas toleransi maksimal sebesar 20%. Catatan kinerja Puskesmas :
6 penatalaksanaan
Injeksi
6. pada
Rerata item obat antibiotik
terhadap
rerata item pd penatalaksanaan
seluruh
obat kasus
per tersebut.
lembar kasus
resep diare non-spesifik
Penggunaan
terhadap injeksi
seluruh pada
kasus dikali
jumlah100
Jumlah kasus
item% obat
myalgia dikali 100%
per lembar resep dibagi ≤ 2,6 pasien ,
diagnosa
Resep,
pneumonia
kasusdiresepkan
Myalgiadiare non Data sampel
memiliki batas
penatalaksanaan diambil
kasus dari
toleransi resep dengan
maksimal
myalgia 8 %.
dengan diagnosa
Diare
batas Nonpenyakit
Spesifik
toleransi ≤Catatan
20% =kinerja
100% Catatan
Puskesmas:kinerja Puskesmas: laporan, POR
pasien
7 yang
Pengkajian tersebut.
Jumlah
misal
Rerata
kegiatan
seperti ISPA
item
ats
obat
pengkajian perlembar
(acute resep
upper
resep
,pelayanan dengan
respiratory resep
tract
batas
dan
infection)
jumlah resep
Jumlah%kegiatan
21-40 =75% <pengkajian resep ,pelayanan diagnosa
80% Resep,
spesifik meliputi
toleransi Gastroenteritis,
maksinal 1%.
2,6. (Data diambil
perhitungan penyebab
jika
sesuai tidak
diagnosa
dengan jelas,
ditulisvirus,
laporan nyeri dllotot,
(non
Penggunaan ≤resep1 %dan
Catatan kinerja 8Puskesmas:
= 100% % = 100% bulanan
laporan
pasien , POR
resep,pelayanan pemberian
(diagnosa informasi
dokter/perawat obat yang
tidak terdokumentasi.
spesifik), pilek (common =pemberian informasi obat yang diagnosa
resep dan
bakterial).
pegal-pegal
Obat Data
Rasionalsakit diambil
pinggang,
bulanan jika diagnosa
atau
puskesmas) ditulis
sejenisnya diare
yang mencret
tidak 241-60
- 10 % =75%
% 50%8 - 20 % =75%
≤ 2,6 = 100% dibagi jumlah resep yang masuk
terdokumentasi bulanan
laporan, POR
pasien
cold),
atau batuk-pilek,
sejenisnya
membutuhkan atauotitis
injeksi dalammedia,
(misal kode sinusitis
ICD B1)
vitamin atau dalam
X berupa A09 kode
dan K52.ICD 61-80
11 --20 % = 25%
% = 50% 21 - 40 % = 50%
pemberian 2,7
setiap 4bulan
=75% dikali 100%. bulanan
dokumentasi
X berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11. > 80 % %==0% 41 -
informasi obat 521- -730
= 50% 25% pengkajian
60-30
8> %
9%==25%
25%
= 0%
> 60% = 0% resep dan
> 9 = 0% pemberian
informasi
obat,
Laporan
Pelayanan
Kefarmasian

8 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien kronis Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien 5% Resep,
( penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang kronis ( penderita DM, Hipertensi, TB, diagnosa
terdokumentasi. HIV/AIDS, ODGJ) yang terdokumentasi dibagi pasien ,Doku
jumlah pasien kronis( penderita DM, mentasi
Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang konseling,
menerima resep setiap bulan dikali 100% Laporan
Pelayanan
Kefarmasian

9 Pelayanan Jumlah pelayanan Informasi Obat yang terdokumentasi. Jumlah pelayanan informasi obat yang 10% Dokumentas
Informasi Obat terdokumentasi di bagi jumlah kegiatan i PIO,
pelayann informasi obat ( aktif dan pasif) Laporan
setiap bulan dikali 100% Pelayanan
Kefarmasian

2.3.4.Pelayanan laboratorium 
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi 60% Surat
pelayanan Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis Jumlah standar jenis pelayanan (50) dikali Keputusan
laboratorium lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa pembekuan. 100% Kepala
dengan standar b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Puskesmas
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam tentang Jenis
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total, Layanan +
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL. Standarisasi
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram Laboratoriu
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial m Puslesmas
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume),
pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen,
Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima Jumlah pasien dengan waktu tunggu 100% Survey,
tunggu penyerahan hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan penyerahan hasil pelayanan laboratorium sesuai register
hasil pelayanan kebijakan tentang waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan dibagi jumlah
laboratorium seluruh pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil
pemeriksaan baku Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan memenuhi standar minimal 1 (satu) parameter pemeriksaan
mutu internal tindak lanjut dari hematologi, Kimia Klinik, serologi, dan baku mutu
(PMI) bakteriologi dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1 internal
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 (satu) Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100% Register
Hemoglobin pada kali selama kehamilan oleh tenaga yang kompeten (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu pemeriksaan
ibu hamil hamil yang berkunjung ke Puskesmas dikali laboratorium
100% , Pedoman
KIA

5. Standar fasilitas, Kesesuaian standar pelayanan laboratorium menurut Jumlah item standarisasi laboratorium yang 70% Standarisasi
peralatan, sarana Permenkes 37 Tahun 2012, 135 item standarisasi pelayanan tersedia di Puskesmas dibagi Jumlah item Laboratoriu
dan prasarana di labolatorium standarisasi labolatorium Puskesmas (135) m
Laboratorium dikali 100 % Puskesmas

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap setiap bulan Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi 10% - Rekam
Rate(BOR) hasil kali jumlah tempat tidur dengan jumlah 60% medik
hari dalam 1 bulan dikali 100%
Catatan kinerja Puskesmas, diralat
menjadi : 10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan rawat Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi 100% Rekam
pengisian
2.3.6. rekam
Pelayanan inap oleh
Kesehatan staf medis dan atau tenaga yang diberikan
Rujukan jumlah rekam medis per bulan di pelayanan Medik
medik rawat inap pelimpahan kewenangan, meliputi kelengkapann pengisian rawat inap dikali 100%
1. Penerapan Rujukan
identitas,Klaster
SOAP, adalah jumlahkeperawatan,
KIE, asuhan rujukan spesialistik
lembar yang
observasi , Jumlah rujukan spesialistik yang menjadi 100%
Rujukan Klaster menjadi kewenangan
lembar rujukan, FKTL
asuhan gizi, (di luar diagnosa
resume kasus
medis, surat yang
pemulangan, kewenangan FKTL dan bukan kasus gawat
seharusnya menjadimonitoring
informed concent, kewenangan dan dapat
rujukan, ditangani
monitoring di
pra, darurat yang dirujuk ke RS klasternya dibagi
tingkat
selama FKTP) dan bukan
dan sesudah kasusanestesi
pemberian Gawat Darurat yangoperasi
dan laporan dirujuk Total rujukan kasus ke Poli RS dikali 100 %.
ke RS klasternya.
 Lampiran 5

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2020

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5 Indikator Nasional Mutu (INM)
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci Jumlah tindakan kebersihan tangan > 85% Hasil observasi
Kebersihan
2.5.2 Kepatuhan tangan menggunakan
Kepatuhan penggunaansabun
APD dan air mengalir
adalah penilaian yang dilakukan
Jumlah petugas dibagi Jumlah total
yang patuh 100% Hasil observasi
Penggunaan Alat terhadap petugas dalam menggunakan APD menggunakan APD sesuai indikasi
Pelindung Diri sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan dalam periode observasi dibagi Jumlah
(APD) pelayanan kesehatan pada periode observasi seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode
observasi dikali 100%

2.5.3 Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar adalah proses
Identifikasi Pasien identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Puskesmas
Jumlah pemberi pelayanan yang 100% Hasil observasi
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi dibagi
Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi
dikali 100%

2.5.4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah Jumlah semua pasien TB SO yang 100% Formulir TB/Sistem
2.5.5 Pengobatan
Ibu Hamil Yang angka yangyangmendapatkan
Ibu hamil menunjukkan persentase semua
pelayanan ANC sembuh danhamil
Jumlah ibu pengobatan lengkap pada
yang telah 100% Informasi TBKartu
Kohort Ibu,
2.5.6 Mendapatkan
Kepuasan Pasien sesuai standar
Kepuasan adalah
pasien ibuhasil
adalah hamilpendapat
yang telah
dan mendapatkan pelayanan
Total nilai persepsi ANC
seluruh lengkap
responden > 76.61 Ibu,
HasilPWS KIA,
survei
penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan dibagi Total unsur yang terisi dari
yang diberikan oleh fasilitas pelayanan seluruh responden dikali 25
kesehatan. Pengukuran secara komprehensif
tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh fasyankes
terhadap pasien dilakukan dengan survei
kepuasan pasien. Unsur survei kepuasan pasien
menurut Permenpan RB No 14 Tahun 2017
tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
9. Sarana dan prasarana

2.6 Indikator Keselamatan Pasien

Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi
petugas pasien minimal dengan 2 cara identifikasi yang
melakukan relatif tidak berubah pada saat pendaftaran dan
identifikasi pasien sebelum melakukan prosedur diagnosis,
2.6.1 tindakan, pemberian obat dan pemberian diit
serta kondisi khusus (pasien tidak membawa
identitas, mempunyai nama sama)
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang
di amati kepatuhannya

2.6.2 Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan Obat
2.6.3 Pengelolaan medis antara lain:
Pengelolaan penyampaian
obat obat pesan verbal
yang diwaspadai yang melakukan
Jumlah komunikasi
prosentase kepatuhanefektif
petugas 100% medik
Ceklisdan ceklis
kepatuhan
obat yang perlu
Kepatuhan pelabelan
Cedera obat
pada highdapat
pasien alert terjadi
(obat yang beresiko
karena jatuh di terhadap SOP dalam
Jumlah pentapisan mengelolapasien
(screening) label 100% petugas terhadap
Ceklis kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan dengan risiko jatuh dibagi jumlah prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh pasien risiko jatuh dikali 100% (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dengan risiko jatuh
dengan risiko mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
jatuh fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
2.6.4 meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh

2.7 Pelaporan Melakukan pelaporan insiden (KTD, KTC, Jumlah insiden yang dilaporkan 100% Dokumen laporan
insiden KNC dan KPC) sesuai prosedur. dibanding insiden yang terjadi dikali insiden, RCA