I. Identitas Umum
2. Umur : ........................................................................................
3. Suku : ........................................................................................
5. Pendidikan terakhir
Beritlah Tanda Silang (X) menurut Pernyataan Bapak/Ibu yang benarTentang Posyandu Lansia
pada pertanyaan di bawah ini.
6. Pemberian makanan tambahan yang bagaimana yang sesuai untuk dikonsumsi oleh lansia ?
a. Jenis makanan yang memperhatikan aspek kesehatan dan gizi untuk lansia.
b. Jenis makanan yang enak dan murah
c. Jenis makanan siap saji
7. Jenis makanan tambahan seperti apa yang sebaiknya diberikan di posyandu lansia ?
a. Lunak.
b. Padat/keras
c. Cair
8. Apa manfaat dari jenis kegiatan dalam bentuk olah raga yang dilakukan di posyandu lansia ?
a. Untuk meningkatkan kebugaran
. b. Untuk kekompakkan antar lansia lainnya.
c. Untuk menurunkan berat badan lansia
no pernyataan jawaban
Sanga setuju Tidak Sangat
t setuju tidak
setuju setuju
1 Bersedia untuk menghadiri posyandu lansia
setiap bulannya
2 Kegiatan posyandu lansia bermanfaat dalam
menjaga kesehatan
3 kegiatan yang di lakukan di posyandu lansia
berupa penyuluhan kesehatan
4 Kesedian menghadiri kegiatan yang dilakukan
di posyandu lansia berupa penimbangan berat
badan.
5 Kesedian mengikuti kegiatan yang dilakukan di
posyandu lansia berupa pengukuran tinggi
badan
6 Kesedian mengikuti kegiatan yang dilakukan di
posyandu lansia berupa pengukuran tekanan
darah
7 Kegiatan yang dilakukan di posyandu lansian
berupa olah raga ringan
8 Menerima makanan tambahan yang di berikan
oleh tenaga kesehatan di posyandu lansia.
9 Menerima buku KMS (Kartu Menuju Sehat)
oleh petugas posyandu lansia
10 Kesediankeluarga lansia ikutserta dalam setiap
kegiatan posyandu lansia. Universitas
Sumatera Utara
IV. Penilaian Lansia Tentang Pelayanan Posyandu Lansia
VI. Pemanfaatan Posyandu Lansia Berilah Tanda Silang (X) pada pertanyaan di bawah ini sesuai
dengan pendapat Bapak/Ibu.
1. Apakah Bapak/ Ibu mendapatkan informasi tentang kesehatan pada saat mengunjungi
posyandu lansia ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
4. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti kegiatan
berupa penimbangan berat badan ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
5. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti kegiatan
berupa pengukuran tinggi badan ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
6. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti kegiatan
berupa pengukuran tekanan darah ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
7. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti kegiatan
berupa olah raga ringan ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
8. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti akegiatan berupa
penyuluhan kesehatan ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
9. Apakah Bapak/Ibu pernah hadir di Posyandu Lansia dalam\
1 Tahun Terakhir (Juni 2015 – Juni 2016) ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
10. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan pelayanan pengobatatan sesuai dengan kebutuhan bapak / ibu
yang di keluhkan.. ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
11. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan informasi tentang pelayanan, dan diagnosa dini terhadap keluhan –
keluhan yang dialami oleh bapak/ibu pada saat mengikuti posyandu lansia ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
12. Apakah Bapak/Ibu pernah mengalami keluhan terhadap pelayanan di posyandu lansia ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
13. Apakah Bapak/Ibu merasa nyaman terhadapa informasi yang diberikan petugas kesehatan tentang
pelayan kesehatan di posyandu lansia ?
` a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
14. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi obat – obatan yang diberikan petugas kesehatan sesuai dengan
aturan pakai yang diberikan petugas kesehatan ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
` b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)
15. Apakah Bapak/Ibu mengikuti seluruh kegiatan yang dilaksankan di posyandu lansia dan apakah
bapak/ibu mendapatkan manfaat posyandu lansia lansia yang diadakan didesa mereka ?
a. Ya (berikan alasan…………………………………………………………..)
b. Tidak,(berikan alasan………………………………………………………)