TUTORIAL MENGGUNAKAN APLIKASI ENTRI DATA PKP PUSKESMAS

1. BUKA SHEET DATA, ISIKAN NOMOR PUSKESMAS SESUAI DENGAN LIST YANG TERTERA DI BAWAHNYA.
CONTOH : PKM SUMBERMALANG ADALAH NOMOR 1, PKM JATIBANTENG ADALAH NOMOR 2, DST.

2. UNTUK SHEET 1.MANAJEMEN DI ISI DI CAPAIAN KEGIATAN PERBULAN DARI KOLOM H SMPAI S
3. UNTUK SHEET 2.UKM ESSSENSIAL HANYA DIISI DI KOLOM E (TOTAL SASARAN) DAN KOLOM J SAMAPI U (
KOLOM BERWARNA MERAH (F, H,I) TIDAK BOLEH DIISI.

ISI DI SINI

4. UNTUK SHEET 3.UKM PENGEMBANGAN HANYA DIISI DI KOLOM E (TOTAL SASARAN) DAN KOLOM J SAMA
KOLOM BERWARNA MERAH (F, H,I) TIDAK BOLEH DIISI.

ISI DI SINI
5. UNTUK SHEET 4.UKP HANYA DIISI DI KOLOM E (TOTAL SASARAN) DAN KOLOM J SAMAPI U (CAPAIAN KEG
KOLOM BERWARNA MERAH (F, H,I) TIDAK BOLEH DIISI.

ISI DI SINI

KHUSUS INDIKATOR PELAYANAN KEFARMASIAN (NOMOR 3 - 6), LANGSUNG ISIKAN

 ISI DI SINI

6. UNTUK SHEET 5.MUTU HANYA DIISI DI KOLOM E (TOTAL SASARAN) DAN KOLOM J SAMAPI U (CAPAIAN K
KOLOM BERWARNA MERAH (F, H,I) TIDAK BOLEH DIISI.
KHUSUS VARIABEL KEPUASAN PASIEN, LANGSUNG ISIKAN NILAINYA KE KOLOM I (CAKUPAN)
PUSKESMAS

G TERTERA DI BAWAHNYA.
ADALAH NOMOR 2, DST.

RI KOLOM H SMPAI S

ISI DI SINI
AN) DAN KOLOM J SAMAPI U (CAPAIAN KEGIATAN PERBULAN).

ISI DI SINI

ASARAN) DAN KOLOM J SAMAPI U (CAPAIAN KEGIATAN PERBULAN).

ISI DI SINI
OM J SAMAPI U (CAPAIAN KEGIATAN PERBULAN).

ISI DI SINI

3 - 6), LANGSUNG ISIKAN NILAINYA KE KOLOM H (RIIL)

 ISI DI SINI

OLOM J SAMAPI U (CAPAIAN KEGIATAN PERBULAN).

ISI DI SINI
KE KOLOM I (CAKUPAN)
 7 diketik angka sesuai PKM yg akan dibuat datanya, sesuai dgn daftar di bawah
NON RI /
NOMOR RAWAT
NO PUSKESMAS RAWAT
REGISTRASI INAP
TAHUN 2022 JALAN
1 SUMBERMALANG 1032739 1
2 JATIBANTENG 1032740 1
3 BANYUGLUGUR 1032741 1
4 BESUKI 1032742 1
5 SUBOH 1032743 1
6 MLANDINGAN 1032744 1
7 BUNGATAN 1032745 1 1
8 KENDIT 1032746 1
9 PANARUKAN 1032747 1
10 SITUBONDO 1032748 1
11 MANGARAN 1032749 1
12 PANJI 1032750 1
13 KAPONGAN 1032751 1
14 ARJASA 1032752 1
15 JANGKAR 1032753 1
16 ASEMBAGUS 1032753 1
17 BANYUPUTIH 1032753 1
18 KLAMPOKAN 1033621 1
19 WIDOROPAYUNG 1033622 1
20 WONOREJO 1033623 1
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 BUDAYAKAN MEMBACA TUTORIAL, JANGAN LUPA GANTI NOMOR DATA SESUAI
r di bawah ISI SESUAI TUTORIAL DI DEPAN,
JANGAN MENGANTI RUMUS, JANGAN MENGGANTI ATAU MEMINDAH KA
I NOMOR DATA SESUAI NOMOR PKM,
EPAN,
TI ATAU MEMINDAH KAN CEL
 1.INDIKATOR MANAJEMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS BUNGATAN TA

Skala
No Jenis Variabel
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (4) (5) (6)
2.4.1.Manajemen Umum

1 1.Rencana 5 (lima) tahunan/ RSB Tidak ada rencana 5 ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
(lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan
fungsi fungsi Puskesmas,
Puskesmas,tidak tidak berdasarkan pada
berdasarkan pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

2 2. RUK Tahun (N+1) Tidak ada - Ada , tidak sesuai - Ada, sesuai visi,
visi, misi, tugas misi, tugas pokok
pokok dan fungsi dan fungsi
Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak
berdasarkan pada berdasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan
kinerja kinerja
- Ada - Ada sebagian yg
sebagian yg Sinkronisasi dengan
Sinkronisasi dengan Renstra
Renstra

3 3.RPK/POA bulanan/tahunan Tidak Ada dokumen dokumen RPK/ RBA dokumen RPK/ RBA
RPK tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak ada
Tidak ada pembahasan pembahasan dengan
dengan LP maupun LP maupun LS dalam
LS, dalam penentuan penentuan jadwal
jadwal
 4 4. RBA Tidak ada Ada - Dokumen RBA - Dokumen RBA
dokumen RBA tidak sesuai antara sesuai antara Renstra
Renstra , RUK dan , RUK dan RPK,
RPK, - ada
- Tidak ada perubahan RBA
perubahan RBA tetapi belum dikirim
ke dinas kesehatan

5 5.Lokakarya Mini bulanan
(lokmin bulanan)
Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen
memuat evaluasi corrective action,dafar
bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil
kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
koreksi lokmin tiap bulan
lengkap

6 6.Lokakarya Mini tribulanan
(lokmin tribulanan)
Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen
memuat evaluasi corrective action,dafar
bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil
kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
koreksi lokmin lengkap

7 7. Survei Keluarga Sehat (12 survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei
Indikator Keluarga Sehat) 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan
intervensi awal dan intervensi awal,
dilakukan entri data dilakukan entri data
aplikasi aplikasi dan
dilakukan analisis
hasil survei

8 8.Survei Mawas Diri (SMD) Tidak dilakukan Ada dokumen KA Ada dokumen KA
PROMKES dan SOP SMD tapi dan SOP SMD,
belum dilaksanakan dilaksanakan SMD,
ada rekapan hasil
SMD, tidak ada
analisis dan jenis
kegiatan yang
dibutuhkan
masyarakat

9 9. Pertemuan dengan Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan

10 masyarakat dalamdan
10.SK Tim mutu rangka
uraian Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, minimal
minimal 2 kali Ada SK Tim 2 kaliMutu
pemberdayaan
tugas
11 11.Rencana Individu,
program mutu dan uraian ada
Tidak tugas serta
dokumen setahun
tidakrencana
Ada ada uraian setahun, ada
dan sebagian
Ada hasil
uraian tugas,
Keluarga
keselamatandanpasien
Kelompok evaluasi
rencana pelaksanaan tugas
program dan evaluasi tidak
pelaksanaan pembahasan
dokumen untuk
ada rencana
evaluasi
12 12.Pelaksanaan manajemen Tidak melakukan Melakukan Melakukan
(PROMKES) uraian
mutu tugas pelaksanaan uraian pemberdayaan
pelaksanaan uraian
risiko di Puskesmas
13 13.Pengelolaan Pengaduan prosesdan
Tidak manajemen
ada media kegiatan
Media danperbaikan
identifikasi data tidak pelaksanaan
risiko, identifikasi
Media risiko,
dan data ata
keselamatan pasien tugas
dan peningkatan masyarakat
tugas
kegiatan perbaikan
Pelanggan risiko dan tidak ada tidak ada
pengaduan, data ada, lengkap, ada upaya ada upaya
lengkap,analisa
dokumen register
analisa lengkap mutu,
analisa tidak
pencegahan ada
dan
, rencana dan peningkatan
pencegahan
sebagian adadan
,
risiko rencana
dengan bukti
tindak pelaksanaan
penanganan
lanjutrisiko, mutu dan
penanganan
, tindak rencana bukti
risiko,
tindak
tindak lanjut, tindak dan evaluasinya
tidak
lanjutada evaluasi pelaksanaan
dandokumen ada tindakdan
dokumen
lanjut, lanjut
lanjut dan evaluasi register
belum ada risiko evaluasi
register belum
risiko
dan evaluasi tidak
belum
dilakukan
lengkap
ada .
14 14.Survei Kepuasan Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa
Masyarakat lengkap,analisa , sebagian ada ,
rencana tindak rencana tindak
lanjut , tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta dan evaluasi serta
publikasi belum ada publikasi belum ada

15 15.Audit internal Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen

16 16.Rapat Tinjauan Manajemen audit Tidakinternal
ada RTM, lengkap,
Dilakukantidak 1 kaliada lengkap,
Dilakukanada analisa,
2 kali
17 17.Penyajian/updating data dokumen
Tidak adadan
data dan analisa,
setahun,
Kelengkapanrencana
dokumen rencana
data setahun,
Kelengkapan tindak
ada
dan informasi rencana
pelaporanpelaksanaan tindak
notulen,
50% lanjut, tindak lanjut,
daftar hadir data75%
notulen, tidak
daftaradahadir,
18 18. Profil Puskesmas Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
kegiatan perbaikan lanjut
lengkap, dan evaluasi
ada analisa, tindak
ada lanjut
analisa, dan
rencana
19 19. Profil Inovasi Puskesmas dipublikasikan
Tidak ada dokumen dipublikasikan
Ada dokumen ≤ 80 dipublikasikan
Ada dokumen ≤ 99
evaluasi
dan peningkatan rencana tindakJuli-
lanjut tindak lanjut
20 20. Profil jaringan Puskesmas setelah
Tidak
mutu
bulan
ada Des
dokumen setelah
% dari
Ada bulan
inovasi
dokumen
(perbaikan/peningkat
yang
≤ 60 setelah
% dari
Ada bulan Juni
inovasi
dokumen
(perbaikan/peningkat
yang
≤ 80
tahun berjalan Nov
ada tahun berjalan tahun
ada berjalan
21 dalam bentuk RUK
21. Standarisasi jaringan SA terstandar < 20 % dari jml
SAmutu),belum
an Pustu
terstandar 20ada +- an% dari
SAmutu), jml
terstandar Pustu
tindak51 +-
22 Puskesmas terstandar
22. Evaluasi kinerja dokter % dari ada
Tidak jml Pustu +
dokumen Ponkesdes
50 % dari
tindak
Dokumen jml
lanjut Pustu 79
dan
terlapor Ponkesdes
% dari
lanjut
Dokumendan jmlbelum Pustu
terlapor
23 kontrak Puskesmas
23. Sinkronisasi Ponkesdes
LB 1 penyakit Lb 1 + kunjungan + Ponkesdes
evaluasi
tidak
Lb 1 +mencapai
kunjungan + Ponkesdes
dilakukan
salah
Lb 1 +satu evaluasi
semester
kunjungan
dan Sinkronisasi
24 24. Kunjungan Terpadu
LB 1 penyakit Lb terpadu = tidak
1 + data target
terpadu
Lb 1 + data≤ 40 % tidak
terpadu
Lb memenuhi
< 80 %
1 + data
valid target
25 dan data pendukung
25. Kantong Perkesmasdi jaringan tidak
pendukung = tidak
ada kantong pendukung
ada kantong valid ≤ ada pendukung
kantong valid
Puskesmas
26 26. Peta Keluarga Rawan valid
perkesmas
tidak ada Peta 40 % jml
perkesmas,
ada pustu 41-79
tidak ada ada
Peta Keluarga % jml
perkesmas,
Peta pustu
ada
Keluarga
ponkesdes
isinya ponkesdes
Perkesmas
27 27. Daftar Urut kepangkatan KeluargaTidak adaRawan Rawan
Ada bentuk isinya
Perkesmas
dalam Rawantetapi
Lengkap tapitidak
Perkesmas,
tidak
(DUK) Perkesmas file atau hardcopy sesuai
ada isinya tetapi
update tapi tidak
28 28. Penjagaan kenaikan Tidak ada Ada dalam bentuk Lengkap
Pangkat file atau hardcopy tidak
updatesesuai
29 29. Penjagaan Kenaikan Tidak ada Ada dalam bentuk Lengkap tapi tidak
Berkala
30 30. Monitoring Mutasi Tidak ada file atau hardcopy update
Ada dalam bentuk Lengkap tapi tidak
31 31. Struktur Organisasi Tidak ada file
Adaataudalamhardcopy
bentuk update
Lengkap tapi tidak
32 32. Cuti PNS Tidak ada file
Ada dalam bentuk update
atau hardcopy Lengkap tapi tidak
33 33. SKP Tidak ada file
Ada dalam bentuk update
atau hardcopy Lengkap tapi tidak
34 34. Arsip Pembinaan Pegawai Tidak ada file atau hardcopy
Ada tapi tidak update
Lengkap tapi tidak
(Disiplin PNS)Manajemen
Jumlah Nilai lengkap dan tidak tersusun
Umum Puskesmas (I) tersusun
2.4.2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana, Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif
Prasarana, Alkes) SPA < 60 % dan SPA <60 % dan SPA >60 % dan
kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat
kesehatan <50 % kesehatan <50 % kesehatan <50 %
dan data ASPAK berdasarkan data berdasarkan data
belum diupdate dan ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
divalidasi Dinkes diupdate dan diupdate dan
Kab/Kota divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota

2.Analisis data ASPAK dan Tidak ada analisis Ada analisis data , Ada analisis data
rencana tindak lanjut
3.Pemeliharaan prasarana data ada jadwal
Tidak rencana
Ada tindak lanjut
jadwal SPA jadwal
Ada , rencana tindak
Puskesmas
4.Kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan
Tidak ada jadwal ,Ada
tindak lanjut
pemeliharaan dan
dan
jadwal kalibrasi lanjut, tidak kalibrasi
pemeliharaan
Ada jadwal ada
dan
prasarana dantidak
kalibrasi dan tidak evaluasi
tidak belum
dilakukan
dan tidak ada
dilakukan tindak lanjut
dilakukan
dan dilakukan dan
dilakukan
dilakukan kalibrasi pemeliharaan
kalibrasi evaluasi
pemeliharaan.
kalibrasi. TidakTidak
ada
pemeliharaan ada bukti
bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
5.Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
peralatan medis
Jumlah Nilai dan non medis
Manajemen pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Peralatan dan Sarana peralatan dan tidak tidak dilakukan dilakukan
Prasarana (II) dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak
2.4.3. Manajemen Keuangan pemeliharaan ada bukti
pelaksanaan.
1.Data realisasi
1.Pejabat Keuangan tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan
2.Bendahara Penerimaan tidak ada data lengkap,analisa,
Data/laporan tidak lengkap,analisa
Data/laporan
3.Bendahara Pengeluaran tidak ada data rencana tindaktidak
lengkap,analisa
Data/laporan , sebagian ada ,
lengkap,analisa
Data/laporan
lanjut
rencana, tindak
tindak
lengkap,analisa ,lanjut rencana
sebagian tindak
ada ,
lengkap,analisa
dan evaluasi
lanjut
rencana, tindakbelum
tindaklanjut lanjut, tindak
ada ,lanjut
rencana tindak
sebagian
ada
dan evaluasi belum
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi
lanjut,
rencanatindak belum
tindaklanjut
ada
dan evaluasi belum ada
dan evaluasi belum
lanjut, tindak lanjut
ada ada evaluasi belum
dan
ada
 2.Data keuangan dan laporan
pertanggung jawaban
1.Pejabat Keuangan tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan
2.Bendahara Penerimaan tidak ada data lengkap,analisa
Data/laporan ,
tidak lengkap,analisa
Data/laporan
3.Bendahara Pengeluaran tidak ada data rencana tindak
lengkap,analisa
Data/laporan ,
tidak sebagian ada ,
lengkap,analisa
Data/laporan
lanjut
rencana, tindak lanjut
tindak
lengkap,analisa rencana
sebagian tindak
adaSOP
,
3. SOP keuangan tidak ada ada 1-5 SOP, lengkap,analisa
ada 5-10
dan evaluasi
lanjut
rencana, tindakbelum
lanjut
tindak lanjut,
sebagian ada ,lanjut
rencana tindak
tindak
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III) ada
dan evaluasi
lanjut , tindakbelum
lanjut dan evaluasi
lanjut,
rencana tindak belum
tindaklanjut
ada evaluasi belum
dan ada
dan evaluasi
lanjut, tindakbelum
lanjut
ada ada
dan evaluasi belum
2.4.4. Manajemen Sumber Daya ada
Manusia
1. Rencana kebutuhan tenaga tidak ada dokumen ada dokumen renbut ada dokumen renbut
perencanaan dengan hasil ≤ 4 dengan hasil ≤ 7
kebutuhan SDMK jenis nakes dari 9 jenis nakes
nakes sesuai ( termasuk dokter.
kebutuhan Dokter gigi, bidan,
perawat ) dari 9
nakes sesuai
kebutuhan
2.SK, uraian tugas pokok Ada SK penanggung Ada SK penanggung
(tanggung jawab dan tidak ada SK tentang jawab dan uraian jawab dan uraian
wewenang ) serta uraian tugas struktur Organisasi tugas 50% dari total tugas 75% dari total
integrasi dan Uraian Tugas karyawan karyawan
Puskesmas Puskesmas
3. Data kepegawaian Tidak ada data Data SDMK dan Data SDMK dan
matrik matriks
pengembangan pengembangan
kompetensi tidak kompetensi lengkap,
lengkap, tidak ada sebagian ada
analisa , tidak ada analisa , rencana
rencana tindak tindak lanjut, tindak
lanjut, tidak ada lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan belum ada
evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

2.4.5. Manajemen Pelayanan

Kefarmasian (Pengelolaan obat,
vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)
 1. SOP Pelayanan Kefarmasian Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap
lengkap

2. Sarana Prasarana Pelayanan Tidak ada sarana Ada sarana Ada sarana
Kefarmasian
3. Data dan informasi prasarana
Tidak ada prasarana,
Data tidak tidak
lengkap, prasarana,
Data lengkap
lengkap,
Pelayanan
Jumlah Kefarmasian
manajemen data/dokumen
Pelayanan Kefarmasian (V) lengkap sesuai
tidak ada analisa, sesuai kebutuhan
terarsip dengan baik,
kebutuhan
tidak terarsip dengan tidak ada analisa,
baik, rencana tindak tidak ada tindak
2.4.6. Manajemen Data, Informasi dan SPM lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
1.SK dan uraian tugas Tim Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian
Pengelola Sistem Informasi uraian tugas Tim Pengelola SIP tugas Tim Pengelola
tidak ada SIP ada

2. Pedoman eksternal dan SOP - Tidak ada pedoman 50% SOP ada Pedoman tidak
data
3. Ketepatan waktu Pelaporan dan Tidak
Tidak ada
ada SOP 50% pencatatan lengkap dan 75%
75% pencatatan
program ada dan SOP ada ada dan
program
sebagian laporan tepat waktu sesuai
tepat waktu waktu yg ditentukan

4. Validasi data Tidak ada Jika 4 - 6 Indikator Jika 7 -9 Indikator

5. Analisis data dan informasi Tidak ada 50%SPM Sinkrondata
visualisasi SPM Sinkron data
75% visualisasi
dan rencana tindak lanjut dengan
tiap pelaporan
bulan dengan dengan
tiap pelaporan
bulan dengan
program
analisa dan RTL program
analisa dan RTL
 6. Updating terhadap Tidak ada 50% terupdate dan 75% terupdate dan
Pengelolaan Aplikasi sudah di entry sudah di entry
SIMESSEM

7. Pencapaian SPM Puskesmas Jika rata - rata Jika rata - rata Jika rata - rata
Puskesmas tercapai Puskesmas tercapai Puskesmas tercapai
0 - 39 % 40 - 60 % 61 -
80 %
Jumlah nilai manajemen data, informasi dan SPM (VI)

2.4.7. Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan

1. SK Tim Reaksi Cepat (TRC) Tidak ada SK TRC Ada SK TRC Ada SK TRC
Klaster Kesehatan dalam Klaster Kesehatan Klaster Kesehatan, Klaster Kesehatan,
Penanggulangan Bencana Susunan Susunan
Keanggotaan tidak Keanggotaan sesuai ,
sesuai tidak ada Uraian
Tugas Tim
2. Rencana Kegiatan Tim Tidak ada Rencana Ada Rencana Ada Rencana
Reaksi Cepat Klaster kegiatan TRC kegiatan TRC kegiatan TRC
Kesehatan Klaster Kesehatan Klaster Kesehatan Klaster Kesehatan
tidak lengkap kurang lengkap

3. Kesiapsiagaan Pengelolaan Tidak tersedia kotak Tersedia kotak siaga Tersedia kotak siaga
ancaman Bencana siaga bencana bencana : tidak bencana : kurang
lengkap lengkap

4. Ketersediaan sarana ----- Tidak tersedia sarana Tersedia sarana

komunikasi penunjang komunikasi komunikasi anggota
penanganan bencana penunjang tim dan lintas sektor
penanganan bencana untuk menunjang
penanganan kejadian
bencana

5. Daftar rujukan UKP dan Tidak ada daftar RS Tidak ada daftar RS Ada daftar RS
MOU rujukan dan tidak rujukan dan ada rujukan dan ada
ada MOU Rujukan sebagian MOU sebagian MOU
Rujukan Rujukan
Jumlah nilai Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan (VII)

2.4.8. Manajemen Pembiayaan

1. Manajemen BOK
Perencanaan Nilai = 0 Nilai = 4 Nilai = 7
1. Standar Operasional Tidak ada ada, SOP ada 1 ada, SOP ada 2
Penggunaan dana BOK
(perencanaan, pencairan dan
pertanggungjawaban)
Pencatatan dan Pelaporan
1. Membuat Buku Kas Umum Tidak ada < 70% 71-99%
BOK
2. Membuat Buku Kas Tunai Tidak ada < 70% 71-99%
BOK
3. Membuat Buku Pajak BOK Tidak ada < 70% 71-99%

4. Laporan BOK
a. Laporan Penerimaan dan 7 kali 8-9 kali 10-11 kali
Realisasi BOK

b. Laporan Realisasi Per Kode 7 kali 8-9 kali 10-11 kali

Rekening
c. Laporan Realisasi Per 7 kali 8-9 kali 10-11 kali
Kegiatan
5. Laporan Tahunan BOK Tidak ada Ada tidak ada, ditandatangani,
Tahun Lalu ditandatangani tidak dijilid
6. Foto Publikasi BOK Tidak ada <9 kali 9-10 kali
7. Realisasi Kegiatan < 50% 50%-70% 71%-89%
( Essensial, Pengembangan dan
Dukungan Manajemen )
dibanding Alokasi

8. Ketepatan Pengumpulan SPJ tgl 29-30 tgl 27-28 tgl 26

9. Ketepatan Pengumpulan > tgl 6 tgl 5-6 Tgl 3-4

Laporan BOK
Jumlah nilai manajemen BOK

2. Manajemen JKN
Pencatatan Dan Pelaporan

1. Register rawat jalan di Tidak ada Ada, nomor Ada nomor

Puskesmas ( peserta
2. Register rawat inapJKN
di ). Tidak ada kepesertaan <
Ada, nomor 50% kepesertaan 50- 89%
Ada nomor
Puskesmas peserta JKN kepesertaan < 50% kepesertaan 50- 89%
dengan no kepesertaan
3. Register rujukan di Tidak ada Ada, nomor Ada nomor
Puskesmas peserta JKN no kepesertaan < 50% kepesertaan 50- 89%
kepesertaan
4. Register pertolongan Tidak ada Ada, nomor Ada nomor
persalinan di Puskesmas
5. Total kunjungan rawatdan
jalan Selisih >10% kepesertaan < 50%
Selisih 5%-10% kepesertaan
selisih 2 %50- 89%
- 5%
jaringannya dengan
dibandingkan denganstatus
P-Care
peserta JKN
6. Laporan pelayanan JKN 7 kali 8-9 kali 10-11 Kali

Monitoring Dan Evaluasi

1. Realisasi kas dibanding Realisasi melebihi < 50% 50- 89%

Dana Kapitasi ( Kesesuaian
2. Realisasi Jasa Pelayanan dan pagu alokasi
dgn Silpa anggaran
Dukungan )
Operasional
Pelayanan JKN
- Realisasi Jasa Pelayanan Realisasi melebihi < 50% 50- 89%
pagu alokasi
- Realisasi Jasa Sarana Realisasi melebihi < 50% 50- 89%
pagu alokasi
Jumlah nilai manajemen JKN

3. Pelaksanaan Program
SEHATI
1. Laporan Pelayanan 7 kali 8-9 kali 10-11 Kali
( Kunjungan ) SEHATI

2. Realisasi Kas dibanding Realisasi melebihi < 50 % 50 - 89 %

Rekomendasi pagu alokasi

3. Realisasi Jasa Pelayanan dan

Jasa sarana
- Realisasi Jasa Pelayanan Realisasi melebihi < 50 % 50 - 89 %
- Realisasi Jasa Sarana pagu alokasi
Realisasi melebihi < 50 % 50 - 89 %
4. Ketepatan Mengumpulkan pagu alokasi
Laporan ke Dinkes.
a. SPJ (Ketepatan Puskesmas <7 x 8-9 x 10-11 x
dalam mengumpulkan
b. Laporan (Ketepatan SPJ <
Tanggal 25 dalam
Puskesmas Setiap bulan)
mengumpulkan Laporan) > tgl 6 tgl 5-6 tgl 3-4
Jumlah Nilai Pelaksanaan Program SEHATI

Jumlah Nilai Manajemen Pembiayaan (VIII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- VIII)
 BUDAYAKAN MEMBACA TUTORIAL, JANGAN LUPA GANTI NOM
ISI SESUAI TUTORIAL DI DEPAN,
JANGAN MENGANTI RUMUS, JANGAN MENGGANTI ATA

ESMAS BUNGATAN TAHUN 2022

Capaian Kegiatan
Capaian
Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli
(7) (8)

ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan

fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat
10 10 10 10 10 10 10 10

- Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok

dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas - Ada
Sinkronisasi dengan Renstra
10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

dokumen RPK/ RBA sesuai RUK, ada

pembahasan dengan LP maupun LS
dalam penentuan jadwal
10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
- Dokumen RBA sesuai antara
Renstra , RUK dan RPK,
- ada perubahan RBA dan
dikirim ke dinas kesehatan
10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

Ada, dokumen yang menindaklanjuti

hasil lokmin bulan sebelumnya
(terdapat analisa PIS-PK)
10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

Ada, dokumen yang menindaklanjuti

hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS (terdapat analisa PIS-PK)
10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

Dilakukan survei minimal lebih dari

30%, telah dilakukan intervensi
awal, dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan
10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
dilakukan intervensi lanjut`

Ada SOP SMD, kerangka acuan,

pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

ada pertemuan minimal 2 kali 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
setahun,
Ada SK Timada hasil
Mutupembahasan
dan uraian tugas 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
pemberdayaan
serta dokumen
Ada masyarakat,
evaluasi pelaksanaan
rencana ada
uraian
program 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
tindaklanjut
tugas pemberdayaan
mutu dan keselamatan
Melakukan identifikasipasien
risiko, ada 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
lengkap
Media dengan
upaya pencegahan sumber
dan data ada,dan dana,
penanganan
analisa lengkap 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
sumber
risiko, daya serta bukti pelaksanaan
dengan rencana tindak lanjut,risiko
ada dokumen register tindak
dan evaluasinya
lengkap
lanjut dan evaluasi
Data ada, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta telah
dipublikasikan 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

Dilakukan, dokumen lengkap, ada 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
analisa,
Dilakukanrencana tindak
> 2 kali lanjut,
setahun, adatindak 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
lanjut
Lengkapdandaftar
notulen, evaluasi
hadir,dan
pencatatan analisa,
pelaporan, 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
rencana
benar tindak lanjut
Ada dokumen dipublikasikan bulan 7 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
(perbaikan/peningkatan
Mei tahun berjalan mutu),
Ada dokumen 100 % dari inovasi yang 7 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
tindak
ada lanjut dan evaluasi
Ada dokumen 100 % dari jml 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 7.00
Pustu + Ponkesdes
SA terstandar >= 80 % dari jml 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 7.00
Pustu + Ponkesdes
Dokumen terlapor semua dan 7 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
memenuhi target terpadu ≥ 80 %
Lb 1 + kunjungan 7 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
Lb 1 + data pendukung valid ≥ 80 7 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
% jml
ada pustuperkesmas,
kantong ponkesdes ada isinya 7 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
dan Peta
ada sesuaiKeluarga Rawan 4 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
Perkesmas,
lengkap danada isinya dan sesuai
update 4 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
lengkap dan update 4 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
lengkap dan update 4 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
lengkap dan update 4 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
lengkap dan update 4 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
lengkap dan update 4 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
lengkap dan update 4 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
lengkap dan tersusun 4 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

7.88
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan
kelengkapan alat kesehatan > 50%
berdasarkan data ASPAK yang
sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

Ada analisis data lengkap dengan 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
rencana
Ada tindak
jadwal lanjut, tindak
pemeliharaan danlanjut 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
dan
Ada evaluasi
dilakukan
jadwalpemeliharaan.
kalibrasi dan Ada bukti
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

Ada jadwal pemeliharaan dan 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti 7.00
pelaksanaan.

10.00
Data /laporan ada, analisa lengkap 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
dengan rencana
Data /laporan tindak
ada, lanjut,
analisa tindak
lengkap 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
lanjut
dengan dan evaluasi
rencana
Data /laporan tindak
ada, lanjut,
analisa tindak
lengkap 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
lanjut dan evaluasi
dengan rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
 7.00
Data /laporan ada, analisa lengkap 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
dengan
Data rencana
/laporan tindak
ada, lanjut,
analisa tindak
lengkap 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
lanjut
dengan
Data dan evaluasi
rencana
/laporan tindak
ada, lanjut,
analisa tindak
lengkap 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
lanjut
dengan dan
ada >10 SOP evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
lanjut dan evaluasi
9.00

ada dokumen renbut dengan hasil ≤

9 jenis nakes ( termasuk dokter.
Dokter gigi, bidan, perawat ) sesuai
kebutuhan
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

Ada SK lengkap penanggung jawab

dan uraian tugas dari total karyawan 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
Puskesmas

Data lengkap, analisa lengkap

dengan rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

4.00
Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP. Dokumen
pelaksanaan : (perencanaan (RKO),
permintaan/ pengadaan(LPLPO/SP),
penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok),
distribusi(LPLPO unit/SBBK),
pencatatan dan pelaporan( LPLPO,
Ketersediaan 40 item obat dan 5 item
vaksin, laporan narkotika
psikotropika) dan pelayanan farmasi
klinik (Pengkajian Dan Pelayanan
Resep (skrining resep), penyiapan
obat, penyerahan obat, pemberian
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
informasi obat ( lembar pemberian
informasi obat), konseling( form
konseling), evaluasi penggunaan
obat (EPO)( POR dan ketersediaan
obat thd fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy Care
untuk luar gedung (dokumen catatan
penggunaan obat pasien/dokumen
PTO) pemantauan terapi obat(PTO)
( dokumen PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi (ada emergency kit
dan buku monitoring obat
emergency)
Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
kebutuhan,
Data penggunaan
ada, terarsip dengansesuai
baik, SOP 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
(kondisi terawat, bersih)
analisa lengkap dengan rencana 7.00
tindak lanjut dan evaluasi

ada lengkap
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

Pedoman lengkap dan SOP Lengkap 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar dan dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota dan semua tepat waktu 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

Jika 10 - 12 Indikator SPM Sinkron 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
dengan
100 % pelaporan
Lengkap program
visualisasi data tiap
bulan dengan analisa dan RTL
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
100 % Lengkap terupdate dan sudah
di entry 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

Jika rata - rata Puskesmas tercapai

81 - 100 % 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

7.43

Ada SK TRC Klaster Kesehatan,

lengkap dengan Susunan
Keanggotaan sesuai dan ada uraian 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
Tugas Tim

Ada Rencana kegiatan TRC Klaster

Kesehatan lengkap
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

Tersedia kotak siaga bencana :

lengkap dengan Peta Ancaman
Bencana, No. Kontak person, Peta
Respon dan Data inventaris barang
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
di fasilitas kesehatan

Tersedia beberapa alternatif sarana

komunikasi anggota tim dan lintas
sektor untuk menunjang penanganan
kejadian bencana 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

Lengkap, Ada daftar RS Rujukan

dan MOU Rujukan
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

5.80

Nilai = 10 10.00
ada, lengkap (SOP ada 3)
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
 7.82
100%
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

100%
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

100%
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

12 kali
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

12 kali
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

12 kali
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

ada, ditandatangani dan dijilid

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

11-12 kali 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
90-100%

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

≤ tgl 25
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

< tgl 2
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

8.91

8.00
Ada nomor kepesertaan tercatat 90 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
s/d 100% tercatat 90
Ada nomor kepesertaan
s/d 100% 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

Ada nomor kepesertaan tercatat 90

s/d 100% 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

Ada nomor kepesertaan tercatat 90 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
s/d 100%
selisih < 1%
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
 12 Kali
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

6.17

90 s/d 100% 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

90 s/d 100%
7.25 10.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

90 s/d 100%
7.25 10.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.08

12 Kali
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

90 - 100 %
6.75 4.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

90 - 100 % 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

90 - 100 % 9.50 4.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

12 x
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

< tgl 2 4.25 7.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

6.92
7.64
6.97
AN LUPA GANTI NOMOR DATA SESUAI NOMOR PKM,
TUTORIAL DI DEPAN,
AN MENGGANTI ATAU MEMINDAH KAN CEL

Kegiatan Ketercapaian Analisa Akar

Rencana Tindak
Target Tahun Penyebab
Agust Sept Okt Nov Des Lanjut
2021 Masalah

10 10 10 10 10

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

7.8824
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.0000

10.0000
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
 7.0000
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

9.0000

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

4.0000
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
7.0000

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

7.4286

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

5.8000

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

 7.8182

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

8.9091

8.0000
7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

6.1667
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.0833

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

7.00 7.00 7.00 7.00 7.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

6.9167
7.6364
6.9684
KEMBALI
KEMBALI KE SHEET DATA
1 CEKKAN RUMUS
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
2.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESSENSIAL PENILAIAN
KINERJA PUSKESMAS BUNGATAN TAHUN 2022

Total Target
Target Cakupan
No Indikator UKM Esensial Sasaran Sasaran Pencapaian Riil
Th 2022 (ToS) (Tx S)
%

Jan
2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan    81.69
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   91.45
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,908 1,800 18.87% 94.35 150
9539
2.Institusi Pendidikan yang 50% 15 12 40.00% 80.00 1
dikaji
30
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% 1 1 100.00% 100.00
yang dikaji 1
2.1.1.2.Tatanan Sehat  60.99
1.Rumah Tangga Sehat yang 63% 2,051 1,292 1,200 58.51% 92.87 100
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang 73% 30 22 10 33.33% 45.66

memenuhi 10-12 indikator
PHBS (klasifikasi IV)

3.Pondok Pesantren yang 45% 20 9 4 20.00% 44.44 1

memenuhi 13-15 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  93.33

1.Kegiatan intervensi pada 100% 252 252 300 119.05% 100.00 25
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada 100% 60 60 48 80.00% 80.00 4

Institusi Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada 100% 2 2 2 100.00% 100.00
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 98.70

1. Posyandu Balita PURI 76% 42 32 36 85.71% 100.00 3
( Purnama Mandiri )
2.Poskesdes/poskeskel aktif 77% 8 6 6 75.00% 97.40

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 

75.43
 1.Desa/kelurahan Siaga Aktif 98% 8 8 5 62.50% 63.78 1

2.Desa/kelurahan Siaga Aktif 18% 8 1 5 62.50% 100.00 1

PURI ( Purnama Mandiri )

3.Pembinaan Desa/kelurahan 100% 8 8 5 62.50% 62.50 1

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

70.24
1.Promosi kesehatan untuk 100% 12 12 10 83.33% 83.33
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 63 63 36 57.14% 57.14 3

tingkat perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan  90.43

2.1.2.1.Penyehatan Air   92.74
1. Inspeksi Kesehatan 45% 3,449 1,552 3,000 86.98% 100.00 250
Lingkungan Sarana Air Bersih
(SAB) / Sarana Air Minum
(SAM)

2.Sarana Air Bersih 89% 690 614 600 86.96% 97.70 50

(SAB)/Sarana Air Minum
3.Sarana Air Bersih 68% 7,672 5,217 4,200 54.74% 80.51 350
(SAM) yang memenuhi
(SAB)/Sarana Air Minumsyarat
kesehatan
(SAM) yang diperiksa kualitas
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan
airnya
Minuman  88.94
1.Pembinaan Tempat 67% 46 31 24 52.17% 77.87 2
Pengelolaan Makanan ( TPM )

2.TPM yang memenuhi syarat 50% 28 14 24 85.71% 100.00 2

kesehatan

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-
Tempat Umum ( TTU )   100.00
1.Pembinaan sarana TTU 88% 39 34 36 92.31% 100.00 3
prioritas
2.TTU prioritas yang 45% 34 15 36 105.88% 100.00 3
memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)  100.00

1.Konseling Sanitasi 10% 806 81 120 14.89% 100.00 10

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 210 42 120 57.14% 100.00 10

3.Intervensi terhadap pasien 40% 25 10 12 48.00% 100.00 1
PBL yang di IS
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat ( STBM ) =
Pemberdayaan Masyarakat 
70.48
1.KK yang Akses terhadap 93% 7,672 7,135 3,600 46.92% 50.46 300
jamban sehat
 2.Desa/kelurahan yang Stop 82% 8 7 4 50.00% 60.98
Buang Air Besar Sembarangan
(SBS)
3.Desa/ Kelurahan ber STBM 10% 8 1 5 62.50% 100.00
5 Pilar

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana  33.29
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 10.63
1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% 316 316 168 53.16% 53.16 25
(K1)
2 Pelayanan Persalinan oleh 100% 298 298 - 0.00% 0.00
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 298 274 - 0.00% 0.00
kesehatan (KF)
4 Penanganan komplikasi 80% 64 51 - 0.00% 0.00
kebidanan (PK)
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 316 300 - 0.00% 0.00

2.1.3.2. Kesehatan Bayi  0.00

1.Pelayanan Kesehatan 100% 240 240 - 0.00% 0.00
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100% 240 240 - 0.00% 0.00
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80% 36 29 - 0.00% 0.00
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 243 224 - 0.00% 0.00
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah  0.00

1. Pelayanan kesehatan balita 100% 1,199 1,199 - 0.00% 0.00
(0 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak 84% 300 252 - 0.00% 0.00
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  90.42

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 24 92.31% 92.31 2
SD/MI/SDLB yang
2. Sekolah setingkat 100% 3 3 3 100.00% 100.00
melaksanakan
SMP/MTs/SMPLB pemeriksaan
yang
3. Sekolah setingkat
penjaringan kesehatan 100% 5 5 4 80.00% 80.00
melaksanakan pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB yang
4.Pelayanan
penjaringan Kesehatan pada
kesehatan 100% 188 188 150 79.79% 79.79
melaksanakan pemeriksaan
Usia Pendidikan Dasar kelas 1
penjaringan
sampai dengankesehatan
kelas 9 dan di
luar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 83 83 204 245.78% 100.00 17

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

73.04
1.Pelayanan Kesehatan pada 100% 3,512 3,512 4,200 119.59% 100.00 350.00
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
 2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 9,116 9,116 4,200 46.07% 46.07 350.00
Pra usia lanjut (45 - 59 tahun)

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga

Berencana (KB)  65.42
1.KB aktif (Contraceptive 70% 3,944 2,761 2,400 60.85% 60.85 200
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 3,944 394 240 6.09% 60.85 20

3. Akseptor KB Drop Out 10% 3,316 331 180 5.43% 100.00 15
(< 10%)

4. Peserta KB mengalami 3.49% 3,316 116 175 5.28% 50.00 10

komplikasi (< 3.5%)

5. PUS dengan 4 T ber KB 80% 1,787 1,430 300 16.79% 20.98 25

6. KB pasca persalinan 60% 253 152 144 56.92% 94.86 12

7. CPW di layanan kespro 62% 330 205 144 43.64% 70.38 12

Catin

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi  64.24

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
57.90
1.Pemberian kapsul vitamin A 88% 244 215 120 49.18% 55.89 10
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2.Pemberian 90 tablet Besi 82% 265 217 120 45.28% 55.22 10

pada ibu hamil
3.Pemberian Tablet Tambah 54% 355 192 120 33.80% 62.60 10
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi  67.01

1.Pemberian makanan 85% 118 100 120 101.69% 100.00 10
tambahan bagi
2.Pemberian balita gizi
makanan 80% 30 24 16 66.67
kurang
tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )
16.00
3. Balita gizi buruk mendapat 86% 75 65 60 80.00% 93.02 5
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4. Pemberian Proses Asuhan 100% 12 12 1 8.33% 8.33
Gizi di Puskesmas (sesuai
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning ) : 12
DOKUMEN

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 67.80

1.Balita yang di timbang berat 75% 1,199 899 1,500 125.10% 100.00 125
badanya ( D/S) yang naik
2.Balita ditimbang 84% 909 764 900 99.01% 100.00 75
berat badannya (N/D)
3.Balita stunting ( pendek dan 18.40% 176 32 66 37.50% 0.00 5
sangat pendek )

4. Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 308 154 240 77.92% 100.00 20
mendapat ASIbaru
5. Bayi yang Eksklusif
lahir 62% 39 24 12 30.77% 49.63 1
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)
6. Ibu Hamil Kurang Energi 13% 244 32 53 21.72% 25.00 10
Kronis (KEK) ( < 13%)

7. Rumah Tangga 84% 1,288 1,082 2,400 186.34% 100.00 200

mengkonsumsi garam
2.1.5.Upaya beryodium
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit  76.38
2.1.5.1. Diare  81.85
1.Pelayanan Diare Balita 100% 173 173 120 69.36% 69.36 10
2. Proporsi penggunaan oralit 100% 224 224 130 58.04% 58.04 20
pada balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 224 224 240 107.14% 100.00 20
4. Pelaksanaan kegiatan 100% 224 224 240 107.14% 100.00 20
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)  89.62
Penemuan penderita 65% 103 67 60 58.25% 89.62 5
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta  67.77
1. Pemeriksaan kontak dari 80.1% 175 140 120 68.57% 85.61 10
kasus
2. RFTKusta baru Kusta
penderita ( >80%) 90.1% 7 6 4 57.14% 63.42
(3.>90%)
Proporsi tenaga kesehatan 95.1% 21 20 12 57.14% 60.09 1
Kusta tersosialisasi
4. Kader (>95%)
Posyandu yang telah 95.1% 100 95 60 60.00% 63.09 5
mendapat sosialisasi kusta
(>95%)
5. SD/ MI telah dilakukan 100.0% 30 30 20 66.67% 66.67
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
60.45
1.Kasus TBC yang ditemukan 81% 45 36 24 53.33% 65.84 2
dan diobati ≥81%
2.Persentase Pelayanan orang 100% 300 300 180 60.00% 60.00 15
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar

3.Angka Keberhasilan 90% 24 22 12 50.00% 55.49 1

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS  74.86
1.Sekolah (SMP dan 100% 3 3 2 66.67% 66.67
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% 289 289 240 83.04% 83.04 20

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)  76.56

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95.1% 95 90 48 50.53% 53.13 4
(>95%)
2. Penderita DBD ditangani 100% 21 21 24 114.29% 100.00 2

3.PE kasus DBD 100% 21 21 24 114.29% 100.00 2

2.1.5.7. Malaria  -
1.Penderita Malaria yang 100% - - #DIV/0! #DIV/0! -
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria 100% - - #DIV/0! #DIV/0! -

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% - - #DIV/0! #DIV/0! -
yang di follow up
-
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies  -
1.Cuci luka terhadap kasus 100% - - #DIV/0! #DIV/0! -
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% - - #DIV/0! #DIV/0! -
gigitan HPR yang berindikasi

-
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 66.01
1.IDL (Imunisasi Dasar 93% 243 225 144 59.26% 64.06 12
Lengkap)

2. UCI desa 100% 8 8 8 100.00% 100.00

3.Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 316 300 180 56.96% 59.96 15

( usia 18 sd 24 bulan)

4. Imunisasi DT pada anak 95% 308 293 180 58.44% 61.52 15

kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 95% 308 293 180 58.44% 61.52 15
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 560 532 240 42.86% 45.11 20
kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% 6,089 5,176 2,400 39.42% 46.37 200
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% 265 225 180 67.92% 79.91 15
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 365 365 180 49.32% 49.32 15
serta Alarm Dingin pada lemari
es penyimpan vaksin
 10.Ketersediaan buku catatan 100% 8 8 6 75.00% 75.00 1
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero 90% 12 11 9 75.00% 83.33 -

reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

93.27
1. Laporan STP yang tepat 80% 12 10 12 100.00% 100.00 1
waktu (>=80%)
2.Kelengkapan laporan STP 90% 12 11 12 100.00% 100.00 1
(>=90%)
3.Laporan C1 tepat waktu 80% 12 10 12 100.00% 100.00 1
(>=80%)
4.Kelengkapan laporan C1 90% 12 11 12 100.00% 100.00 1
(>=90%)
5.Laporan W2 (mingguan) 80% 52 42 36 69.23% 86.54 3
yang tepat waktu (>=80%)

6.Kelengkapan laporan W2 90% 52 47 36 69.23% 76.92 3

(mingguan) (>=90%)
7.Grafik Trend Mingguan 100% 52 52 36 69.23% 69.23 3
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% 1 1 1 1 100.00 1
mengalami
9. PenemuanKLB
AFPditanggulangi 1 1 1 1 100.00% 100.00 1
dalam waktu kurang dari 24
(duaPenemuan
10. puluh empat)
CBMSjam(Case 1 1 1 1 100.00% 100.00 1
Based Measles Surveilance)

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 79.10

1.Sekolah yang ada di wilayah 70% 32 22 24 75.00% 100.00 2
Puskesmas melaksanakan
2. Persentase merokok KTR 9% 5,500 490 300 5.45% 100.00 25
penduduk usia 10- 18 tahun
3. FKTP yang 40% 23 9 7 30.43% 76.09 1
menyelenggarakan layanan
4. Pelayanan Kesehatan Usia 100% 15,314 15,314 3,600 23.51% 23.51 300
Upaya Berhenti
Produktif Merokok
(UBM)
5. Deteksi Dini Faktor Risiko 80% 6000 4,800 3,600 60.00% 75.00 300
PTM usia ≥ 15 tahun
6. Deteksi dini kanker 40% 5000 2,000 3,600 72.00% 100.00 300
payudara dan kanker serviks
pada perempuan usia 30-50
tahun atau perempuan yang
memiliki riwayat seksual aktif

2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa

69.80
1. Pelayanan Kesehatan Orang 100% 48 48 36 75.00% 75.00 3.00
Dengan Gangguan
2. Pelayanan Jiwa Jiwa
Kesehatan 4% 777 31 12 1.54% 38.61 1.00
(ODGJ)
Depresi Berat

3. Pelayanan Kesehatan Jiwa 4% 15 1 12 80.00% 100.00 1.00

Gangguan
4. Temuan Mental Emosional
Kasus Pemasungan 15% 46 7 3 6.52% 50.00
(GME)
pada Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ).
Catatan untuk Kinerja
Puskesmas :
 5. Penurunan Jumlah Kasus 15.03% 46 7 - 0.00% 75.00
Pasung yang belum
6. Kunjungan Pasiendilepas
ODGJ 40% 46 18 12 26.09% 75.00 1.00
Catatan
Catatan untuk Kinerja
untuk Kinerja
Puskesmas
Puskesmas ::
<5%=100%
<15%=0% ; ;15-20%=25%
5-10%=75% ;;
>10-15%=50%
>20-25%=50% ;; >15-
>25-
20%=25%
30%=75% ;; >20%=0%
>30%=100%

7. Penanganan Kasus Melalui 25% 46 12 12 26.09% 75.00 1.00

Rujukan ke Rumah Sakit
Umum / RSJ.
<25%=100% ; 25-30%=75% ;
>30-35%=50% ; >35-
40%=25% ; >40%=0%
2.1.5.13 Pelayanan Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas)
80.84
1 Keluarga binaan yang 60% 8,303 4,982 3,000 36.13% 60.22 250.00
2 mendapatkan
Keluarga yangasuhan
dibina dan telah 40% 93 37 48 51.61% 100.00 4.00
keperawatan
Mandiri/ memenuhi kebutuhan
kesehatan

3 Kelompok binaan yang 50% 76 38 24 31.58% 63.16 2.00

mendapatkan asuhan
keperawatan

4 Desa/kelurahan binaan yang 30% 472 142 300 63.56% 100.00 25.00
mendapatkan asuhan
keperawatan

TOTAL NILAI KINERJA UKM ESSENSIAL (I- V) 69.21

SUM BELUM ADA
 BUDAYAKAN MEMBACA TUTORIAL, JANGAN LUPA GANTI NOMOR DATA SESUAI NOMOR PKM,
ISI SESUAI TUTORIAL DI DEPAN,
JANGAN MENGANTI RUMUS, JANGAN MENGGANTI ATAU MEMINDAH KAN CEL

Capaian Kegiatan Ketercapaian

Target Tahun
2021
Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

5 5

1 1 1

25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1 1

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2
 1 2 1

1 2 1

1 2 1

2 6 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250

50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
350 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300
 2 2

4 1

32 21 21 42 27

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3
4
150

17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17

350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00
350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00

200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
1 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
 1

125 125 125 125 125 125 125 125 125 125 125
75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75

10 4 10 10 5 10 4 2 2 2 2

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10 6 10 1 10 1 1 1 1 1 1

200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

10 10
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 2

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

4 4
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
 1 1 1 1 1 - - - - - -

- - - - - 2 7 - - - -

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
- - - - - 4 - - - 2 -
300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300

300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300

300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300

3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
1.00 1.00 1.00
 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

250.00 250.00 250.00 250.00 250.00 250.00 250.00 250.00 250.00 250.00 250.00
4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00

25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00
R PKM,

Analisa
Akar
Rencana
Tindak
KEMBALI KEMBALI KE SHEET DATA
Penyebab
Lanjut
Masalah

81.69
91.45 1

60.99 1

93.33 1

98.70 1

75.43 1
 70.24 1

90.43 1
92.74 1

88.94 1

100.00 1

100.00 1
70.48 1
33.29 1
10.63 1

0.00 1

0.00 1

90.42 1

73.04 1
 65.42 1
< 65 % = sesuai capaian
65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %

SESUAIKAN INI YA

Catatan untuk kinerja

Puskesmas, diralat menjadi :

< 10% = 100%;

10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15%=50%;
>15 -17,5%=25%
>17,5% = 0%

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
< 3,5% = 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
> 4,5-7,5%=50%; > 7,5 -
10%=25% > 10%
= 0%

64.24 1
57.90 1

67.01 1

CEKKAN RUMUS
CEKKAN RUMUS
67.80 1

Catatan kinerja Puskesmas:

< 18,4 =
100%; 18,4 - <25
= 75% 25 -
<30 = 50%; 30 -
<35 = 25%
>=35 = 0%
CEK KAN INI YA

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
<13% : 100
13-17 : 75
17,1-19 : 50
19,1-23 : 25
>23 : 0

CEK KAN INI YA

76.61 0
81.85 1

67.77 1

60.45 1
 74.86 1

76.56 1

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

66.01 1
 93.27 1

79.10 1

69.80 1

jika > 1% maka = 100

jika > 0.5% maka = 100
CEK KAN YA
 CEK KAN YA

CEK KAN YA

KEMBALI
80.84 1
E SHEET DATA
 3.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS BUNGATAN TAHUN 2022

Target Th Total Target

No Indikator UKM Pengembangan Sasaran
Sasaran (Tx S)
Pencapaian Riil
2022 (ToS)

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% 38 19 12 31.58%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% 42 13 12 28.57%
kesehatan gigi dan mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.2.1.Kesehatan Indera
Deteksi dini ganguan penglihatan dan 40% 3,000 2,400 32.00%
ganguan pendengaran paling kurang
pada 40% populasi 7500

2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

1 10% 678 68 240 35.40%

Penyediaan dan penyebaran informasi

tentang pencegahan & penanggulangan
bahaya penyalahgunaan Napza
2.2.4. Kesehatan Matra (Pencegahan dan Imunisasi)
1 1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah 100% 20 20 12 60.00%
haji 3 bulan sebelum operasional
terdata.

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional yang memiliki 15% 10 2 2 20.00%

STPT

2.Kelompok Asuhan Mandiri yang 20% 35 7 4 11.43%

terbentuk

3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% 1 0 - 0.00%

4.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 50% 10 5 5 50.00%

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% 44 15 12 27.27%

 2 2.Pengukuran Kebugaran Calon 80% 20 16 12 60.00%
3 Jamaah Haji menyelenggarakan
3. Puskemas 30% 105 120 34.29%
pelayanan kesehatan Olahraga internal 350

4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% 351 70 120 34.19%

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Puskesmas menyelenggarakan K3 30% 485 146 360 74.23%
Puskesmas (internal)
2. Puskesmas menyelenggarakan 35% 15,488 5,421 3,300 21.31%
pembinaan
3. Promotif K3
danperkantoran
preventif yang 40% 4 2 1 25.00%
dilakukan pada kelompok
4. Jumlah pembentukan Pos kesehatan
UKK baru 10% 10 1 1 10.00%
kerja

2.2.8 Kefarmasian
2.2.8.1 Edukasi dan Pemberdayaan
masyarakat tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas menggunakan obat
1 Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% 11 3 2 18.18%
Pemberdayaan masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan oba
2 Jumlah wilayah yang dilakukan 25% 12 3 3 25.00%
Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas
Menggunakan Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah 25% 13 3 4 30.77%
tersosialisasikan gema cermat
2.2.8.2 PEMBINAAN TEMPAT PRODUKSI
SARANA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN
1 JUMLAH SARANA IRTP YANG 25% 30 8 5 16.67%
TELAH MENDAPATKAN IJIN
TOTAL NILAI KINERJA PENGEMBANGAN (I- IX)
EDAR PIRT
EMBANGAN BUDAYAKAN MEMBACA TUTORIAL, JANGAN LUPA GANTI NOMOR DATA SESUAI NO
2022 ISI SESUAI TUTORIAL DI DEPAN,
JANGAN MENGANTI RUMUS, JANGAN MENGGANTI ATAU MEMINDAH KAN C

Cakupan % Capaian Kegiatan

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept

79.20
63.16 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

95.24 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

80.00
80.00

80.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00

100.00
100.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00

60.00
60.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

64.29
100.00 2.00

57.14 4.00

0.00 0.00

100.00 5.00

84.31
77.92 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
75.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
100.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

100.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

80.84
100.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00
60.88 275.00 275.00 275.00 275.00 275.00 275.00 275.00 275.00 275.00
62.50 1.00
100.00 1.00

78.79
90.91 1.00

72.73 2.00

100.00 3.00

100.00 4.00
66.67

66.67

78.43
 OMOR DATA SESUAI NOMOR PKM,
AN,
ATAU MEMINDAH KAN CEL

Ketercapaia Analisa
Rencana
n Target Akar
Tindak
Tahun Penyebab
Lanjut
Okt Nov Des 2021 Masalah

79.20 1
1.00 1.00 1.00

1.00 1.00 1.00

#REF! #REF!

200.00 200.00 200.00

20.00 20.00 20.00

1.00 1.00 1.00

64.29 1

84.31 1
1.00 1.00 1.00
 1.00 1.00 1.00
10.00 10.00 10.00

10.00 10.00 10.00

80.84 1
30.00 30.00 30.00
275.00 275.00 275.00

#REF! #REF!
KEMBALI KEMBALI KE SHEET DATA
 4.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS BUNGATAN TAHUN 2022

Target TH Total Target

No Indikator Pencapaian Riil Cakupan
2022 Sasaran Sasaran

2.3.1. Pelayanan Non Rawat

Inap 46.32
1. Angka Kontak 15% 88767 13315 4800
Komunikasi
(≥150 per mil)
5.41% 0.00
2.Rasio Rujukan 2% 5000 100 240
Rawat Jalan Non
Spesialistik
(RRNS)
4.80% 0.00
3.Rasio Peserta 5% 7500 375 240 50.00
Prolanis
Terkendali
(RPPT)
3.20%
4. Pelayanan 100% 4940 4940 4800 97.17
Kesehatan
Penderita
Hipertensi
(Standar
Pelayanan
Minimal ke 8)
97.17%
5. Pelayanan 100% 584 584 240 41.10
Kesehatan
Penderita
Diabetes
Mellitus
(Standar
Pelayanan
Minimal ke 9)
41.10%
6.Kelengkapan 100% 60428 60428 2400 3.97
pengisian rekam
medik (Primer) 3.97%
7.Kelengkapan 100% 2500 2500 2400 96.00
pengisian rekam
medik Pustu
Ponkesdes
96.00%
8. Rasio gigi 1% 3000 30 24 75.00
tetap yang
ditambal
terhadap gigi
tetap yang
dicabut (PTM)
( >1)
0.80%
9.Bumil yang 100% 227 227 240 100.00
mendapat
pelayanan
kesehatan gigi
(PTM)
105.73%
10.Pelayanan 5% 35589 1779 240 0.00
konseling gizi
(Kesgamas)
0.67%
2.3.2. Pelayanan Gawat
Darurat 33.33
1. Kelengkapan 100% 3 3 1 33.33
pengisian
informed consent
33.33%

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 82.84

1 1.Kesesuaian 80% 164 131 180 100.00
item obat yang
tersedia dalam
Fornas
109.76%
2 2 . Ketersediaan 85% 40 34 24 70.59
obat dan vaksin
terhadap 45 item
obat indikator
60.00%
3 3. Penggunaan 20% 0 0 26.92% 75.00
antibiotika pada
4 4.Penggunaan 8% 0 0 36.08% 50.00
5 penatalaksanaan
antibiotika pada
5.Penggunaan 1% 0 0 1.08% 75.00
ISPA non
6 penatalaksanaan
Injeksi pada 100.00
6. Rerata
pneumonia item(≤ 2.6 0 0
kasusyang (non
Myalgia
obat diare ≤1
20 %)
spesifik
diresepkan (≤%)
%) (≤ 8
2,6)
2.57%
7 Pengkajian 80% 40 32 24 60.00% 75.00
8 resep,pelayanan
Konseling 5% 40 2 24 100.00
resep dan
pemberian
informasi obat 60.00%
9 Pelayanan 10% 40 4 24 100.00
Informasi Obat
60.00%
2.3.4.Pelayanan
laboratorium  62.47
1.Kesesuaian 60% 50 30 24 80.00
jenis pelayanan
laboratorium
dengan standar
48.00%
2.Ketepatan 100% 844 844 300 35.55
waktu tunggu
penyerahan hasil
pelayanan
laboratorium
35.55%
3.Kesesuaian 100% 3 3 1 33.33
hasil
pemeriksaan
baku mutu
internal (PMI)
33.33%
4. Pemeriksaan 100% 265 265 360 100.00
Hemoglobin
pada ibu hamil
K1
135.85%
5. Standar 70% 135 95 60 63.49
fasilitas,
peralatan, sarana
dan prasarana di
Laboratorium
44.44%

2.3.5.Pelayanan Rawat
Inap 87.50
1.Bed 60% 2920 1752 1800
Occupation
Rate(BOR) (10-
60%)
61.64% 75.00
2.Kelengkapan 100% 4 4 4
pengisian rekam
medik rawat inap
dalam 24 jam

100.00% 100.00

2.3.6. Pelayanan Kesehatan

Rujukan 100.00
 1. Penerapan 100% 418 418 420
Rujukan Klaster

100.48% 100.00
TOTAL NILAI KINERJA UKP (I-VI)
68.75
TOTAL NILAI KINERJA UKP RAWAT JALAN (I-VI) 64.99
 BUDAYAKAN MEMBACA TUTORIAL, JANGAN LUPA GANTI NOMOR DATA SESUAI NOMOR PK
JANGAN LUPA GANTI NOMORISIDATA SUSAI
SESUAI NOMORDIPKM,
TUTORIAL ISI SESUAI TUTORIAL DI DEPAN,
DEPAN,
JANGAN
JANGAN MENGANTI RUMUS, JANGAN MENGGANTI ATAU MEMINDAH
MENGANTI RUMUS, JANGAN MENGGANTI ATAU MEMINDAH KAN
KAN CEL
CEL

Analisa
Capaian Kegiatan Ketercapaia
Akar
n Target
Penyebab
Tahun 2021
Masalah
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200
200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
 1

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150

4
35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35
DATA SESUAI NOMOR PKM,
AI TUTORIAL DI DEPAN,
MINDAH
MINDAH KAN
KAN CEL
CEL

Rencana
Tindak
Lanjut
KEMBALI
46.323 1

Catatan kinerja Puskesmas: ≤ 2%= 100% >

2 - 2,5% = 75% > 2,5 - 3% = 50% >3-
3,5% = 25% >3,5% = 0%

no. 2
Catatan untuk kinerja Puskesmas: ≥ 5% =
100%; 4 - < 5% = 75%; 3 - < 4% = 50%; 2 - <
3% = 25%; < 2% = 0%

no.3
33.333 1

78.431 1

catatan kinerja: ≤ 1 % = 100%; 2 - 10 %

=75%;11 - 20 % = 50%; 21 - 30 % = 25%;> 30
% = 0%
62.474 1

87.500 1
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 60%= 100%
> 60% - 70% = 75% > 70% - 80% = 50%
> 80% - 90% = 25%
> 90% = 0% atau < 10% = 0%
68.746
64.995
KEMBALI KE SHEET DATA
 5.INDIKATOR MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS BUNGATAN TAHUN 2022

Target Total Target

No Indikator Cara penghitungan Pencapaian Riil Cakupan
Th 2022 Sasaran Sasaran Jan

1 2 5 10

2.5 Indikator Nasional Mutu (INM)

2.5.1 Kepatuhan Jumlah tindakan kebersihan tangan yang 85%
Kebersihan Tangan dilakukan dibagi Jumlah total peluang
kebersihan tangan yang seharusnya 4.25 4.00 80.00 94.12
dilakukan dalam periode observasi dikali
100% (> = 85%)
5
2.5.2 Kepatuhan Jumlah petugas yang patuh 100%
Penggunaan Alat menggunakan APD sesuai indikasi
Pelindung Diri dalam periode observasi dibagi Jumlah 10 10.00 100.00 100.00

(APD) seluruh petugas yang terindikasi

10
menggunakan APD dalam periode
2.5.3 Kepatuhan Jumlah pemberi
observasi pelayanan yang
dikali 100% 100%
Identifikasi Pasien melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi dibagi
Jumlah pemberi pelayanan yang 10 10.00 100.00 100.00
diobservasi dalam periode observasi
dikali 100%
10
2.5.4 Keberhasilan Jumlah semua pasien TB SO yang 100%
Pengobatan Pasien sembuh dan pengobatan lengkap pada
TB Semua Kasus tahun berjalan di wilayah keja
Sensitif Obat (SO) Puskesmas dibagi Jumlah semua 25 15.00 60.00 60.00
kasusTB SO yang diobati pada tahun
berjalan di wilayah kerja dikali 100%
25
2.5.5 Ibu Hamil Yang Jumlah ibu hamil yang telah 100%
Mendapatkan mendapatkan pelayanan ANC lengkap
Pelayanan ANC sesuai standar di wilayah kerja
Sesuai Standar Puskesmas pada tahun berjalan dibagi
Jumlah seluruh ibu hamil yang telah 1000 650.00 65.00 65.00
bersalin yang mendapatkan pelayanan
ANC di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun berjalan dikali 100%
1000
2.5.6 Kepuasan Pasien Total nilai persepsi seluruh responden 76.61
dibagi Total unsur yang terisi dari
seluruh responden dikali 25 (>= 76.61) 1532.2 20.00 100.00 88.75

20
Jumlah nilai Indikator Nasional Mutu 84.64
2.6 Indikator
keselamatan pasien
 2.6.1 Kepatuhan petugas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100%
melakukan melakukan identifikasi sesuai prosedur
identifikasi pasien dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di
amati kepatuhannya 8 6.00 75.00 75.00

8
2.6.2 Kepatuhan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100%
melakukan yang melakukan komunikasi efektif
komunikasi efektif sesuai prosedur dibagi jumlah petugas di
UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin,
10 0.00 0.00 0.00
rawat inap serta laboratorium yang
diamati kepatuhannya

10
2.6.3 Pengelolaan Obat Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% 15 15 0.00 0.00 0.00
2.6.4 obat yang perlu
Kepatuhan terhadap SOP dalam
Jumlah pentapisan mengelolapasien
(screening) label 100%
diwaspadai
melakukan obat high
dengan alert,jatuh
risiko LASA dan jumlah
dibagi kadaluarsa)
pasien
pelabelan
pentapisanobat high dihitung compliance
risiko jatuh dikali 100% rate petugas
alert, LASApasien
(screening) dan
10 5.00 50.00 50.00 5.00
kadaluarsa
dengan risiko jatuh

10
Jumlah nilai indikator keselamatan pasien 31.25
2.7 Pelaporan insiden
Pelaporan insiden Jumlah insiden yang dilaporkan 100% 20 20 20.00 100.00 100.00
dibanding
Jumlah nilai pelaporan insiden insiden yang terjadi dikali 100.00
100%
TOTAL NILAI INDIKATOR MUTU (I- VII) 71.96
 BUDAYAKAN MEMBACA TUTORIAL, JANGAN LUPA GANTI NOMOR DATA SESUAI NOMOR PKM,
ISI SESUAI TUTORIAL DI DEPAN,
JANGAN MENGANTI RUMUS, JANGAN MENGGANTI ATAU MEMINDAH KAN CEL

Capaian Kegiatan Ketercapa

ian
Target
Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
Tahun
2021

4.00

10.00

10.00

5.00 5.00 5.00

200.00 250.00 200.00

20.00
2.00 2.00 2.00

10.00 10.00
 Analisa

KEMBALI
Rencana
Akar
Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah KEMBALI KE SHEET DATA
 31.25 1

100.00 1
#REF! #REF!
 REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS BUNGATAN TAHUN 2022

Puskesmas : BUNGATAN
Kabupaten / Kota : SITUBONDO

Interpret Hambat Rencana

Rata2 Rata2 an
NO Upaya Kesehatan dan Program Variabel Program asi Rata2 Analisa /Perma Tindak
Lanjut
salahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

I Manajemen Puskesmas 69.68 69.684

1.   Manajemen Umum 7.88
2.   Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 7.00
3. Manajemen Keuangan 9.00
4.  Manajemen Sumber Daya Manusia 4.00
5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 7.00
6.  Manajemen Data, Informasi dan SPM 7.43

7. Manajemen Penanggulangan Krisis Kesehatan 5.80

8.   Manajemen Pembiayaan 7.64

II UKM Esensial 69.21 69.205

1.  Promosi Kesehatan 81.69
2.  Kesehatan Lingkungan 90.43
3.  KIA 33.29
4. Gizi 64.24
5.  P2 76.38

III UKM Pengembangan 78.43 78.43

1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 79.20
2. Pelayanan Kesehatan Indera 80.00
3. Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 100.00
4. Kesehatan Matra (Pencegahan dan Imunisasi) 60.00
5. Pelayanan Kesehatan Tradisional 64.29
6. Pelayanan Kesehatan Olahraga 84.31
7. Pelayanan Kesehatan Kerja 80.84
8.  Kefarmasian 78.79

IV UKP 68.75 68.746

UKP KHUSUS RAWAT JALAN 64.99 64.995
1.   Non Rawat Inap 46.32
2.   Pelayanan gawat darurat 33.33
3.   Pelayanan Kefarmasian 82.84
4.   Pelayanan Laboratorium 62.47
5.  Rawat inap 87.50
6. Rujukan 100.00

V Mutu 71.96 71.965

1. Indikator Nasional Mutu (INM) 84.64
2. Indikator keselamatan pasien 31.25
3. Pelaporan insiden 100.00
TOTAL REKAP NILAI PKP RAWAT INAP 71.61 71.606
TOTAL REKAP NILAI PKP RAWAT JALAN 70.86 70.855
KEMBALI KEMBALI KE SHEET DATA

BUDAYAKAN MEMBACA TUTORIAL, JANGAN LUPA GANTI NOMOR DATA SESUAI NOMOR PKM,
ISI SESUAI TUTORIAL DI DEPAN,
JANGAN MENGANTI RUMUS, JANGAN MENGGANTI ATAU MEMINDAH KAN CEL
Timestamp Untitled Question