TANGGAL DAN NAMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

NO KETERANGAN
1 ( TANGGAL PEJABAT PENILAI )
( TANGGAL PNS YANG DINILAI )
( TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAI )

2 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

4 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

Cara Pengisian :
1 Isi/ ganti titik - titik berwarna merah dengan tanggal / nama yang sesuai
AMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

TANGGAL NAMA

-
-
-

CAHYONO
19711120 199203 1 005
PENATA MUDA TK I / IIIb
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I

dr. TEGUH WIBOWO

19691126 200212 1 002
PENATA TK I/ IIId
KEPALA UPT PUSKESMAS WANAREJA I
UPT PUSKESMAS WANAREJA I

Drs. TEGUH PRASTOWO, M.Si

19670727 199303 1 011
PEMBINA UTAMA MUDA/IVa
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN

yang sesuai
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. TEGUH WIBOWO 1 Nama CAHYONO
2 NIP 19691126 200212 1 002 2 NIP 19711120 199203 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT PENATA TK I/ IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT PENATA MUDA TK I / IIIb
4 Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS WANAREJA I 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS WANAREJA I 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS WANAREJA I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUALITAS /
KUANTITAS / OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada masyarakat 3.75 125 125 100 12 BULAN -

2 Menerima konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 1.25 125 125 100 12 BULAN -

3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok 1.08 72 72 100 12 BULAN -

4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada masyarakat 0.22 11 11 1 12 BULAN -
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.36 72 72 80 12 BULAN -
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.077 11 11 80 12 BULAN -

7 Merencanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1 0.375 125 125 80 12 BULAN -

8 Merencanakan tindakan keperawatan dasar katagori 2 0.875 125 125 80 12 BULAN -

9 Merencanakan tindakan keperawatan dasar katagori 3 1.25 125 125 80 12 BULAN -

10 Merencanakan tindakan keperawatan dasar katagori 4 1.625 125 125 80 12 BULAN -
11 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks katagori 1 0.625 125 125 80 12 BULAN -

12 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks katagori 2 1 125 125 80 12 BULAN -

13 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks katagori 3 1.5 125 125 80 12 BULAN -

14 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.44 11 11 80 12 BULAN -
17 Tugas jaga on call 1.6 40 40 80 12 BULAN -
18 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam dan waabah 0.5 1 1 100 1 TAHUN -
19 Mengamati penyakit wabah di lapangan 0.25 1 1 100 1 TAHUN -
20 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit anggota 0.5 2 2 100 1 TAHUN -
21 menjadi anggota PPNI 0.75 1 1 100 12 TAHUN -
 ., .. Januari 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. TEGUH WIBOWO CAHYONO

19691126 200212 1 002 19711120 199203 1 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7

Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada masyarakat

1 3.75 125 125 100 12 BULAN -

Menerima konsultasi data pengkajian keperawatan dasar

2 1.25 125 125 100 12 BULAN -

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks katagori 2

3 1 125 125 100 12 BULAN -

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok

4 1.08 72 72 100 12 BULAN -

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada masyarakat

5 0.22 11 11 100 12 BULAN -

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat

6 0.077 11 11 100 12 BULAN -

Merencanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1

7 0.375 125 125 100 12 BULAN -

Merencanakan tindakan keperawatan dasar katagori 2

8 0.875 125 125 100 12 BULAN -

Merencanakan tindakan keperawatan dasar katagori 3

9 1.25 125 125 100 12 BULAN -

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks katagori 1

10 0.625 125 125 100 12 BULAN -

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks katagori 2

11 1 125 125 100 12 BULAN -

Merencanakan tindakan keperawatan kompleks katagori 3

12 1.5 125 125 100 12 BULAN -

Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

13 0.44 11 11 100 12 BULAN -

Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

14 0.44 11 11 100 12 BULAN -

Tugas jaga on call

15 1.6 40 40 100 12 BULAN -

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam dan waabah

16 0.5 1 1 100 1 TAHUN -

Mengamati penyakit wabah di lapangan

17 0.25 1 1 100 1 TAHUN -

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit anggota

18 0.5 2 2 100 1 TAHUN -

19 menjadi anggota PPNI 0.75 1 1 100 12 TAHUN -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 BENDAHARA BPJS

2 PROGRAM UKS

3 (kreatifitas)

4 (kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
SARAN KERJA
I SIPIL

REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
8 9 10 11 12 13
SKP
14

3.75 1 125 100 12 BULAN - 58.93

176.80

1.25 1 125 100 12 BULAN - 58.93

176.80

1 125 125 100 12 BULAN - 92.00

276.00

1.08 72 72 100 12 BULAN - 92.00

276.00

0.22 11 11 100 12 BULAN - 92.00

276.00

0.077 11 11 100 12 BULAN - 92.00

276.00

0.375 125 125 100 12 BULAN - 92.00

276.00

0.875 125 125 100 12 BULAN - 92.00

276.00

1.25 125 125 100 12 BULAN - 92.00

276.00

0.625 125 125 100 12 BULAN - 92.00

276.00

1 125 125 100 12 BULAN - 92.00

276.00

1.5 125 125 100 12 BULAN - 92.00

276.00

0.44 11 11 100 12 BULAN - 92.00

276.00

0.44 11 11 100 12 BULAN - 92.00

276.00

1.6 40 40 100 12 BULAN - 92.00

276.00

0.5 1 1 100 1 TAHUN - 92.00

276.00

0.25 1 1 100 1 TAHUN - 92.00

276.00

0.5 2 2 100 1 TAHUN - 92.00

276.00
0.75 1 1 100 12 TAHUN - 276.00 92.00
 88.52
(Baik)

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

dr. TEGUH WIBOWO

19691126 200212 1 002
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL : -
PEJABAT PENILAI

dr. TEGUH WIBOWO

NIP. 19691126 200212 1 002
10. DITERIMA TANGGAL : -
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

CAHYONO
NIP. 19711120 199203 1 005
11. DITERIMA TANGGAL : -
ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. TEGUH PRASTOWO, M.Si

NIP. 19670727 199303 1 011
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
1 YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
JANGKA SWAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember ......
CAHYONO
19711120 199203 1 005
PENATA MUDA TK I / IIIb
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
dr. TEGUH WIBOWO
19691126 200212 1 002
PENATA TK I/ IIId
KEPALA UPT PUSKESMAS WANAREJA I
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Drs. TEGUH PRASTOWO, M.Si
19670727 199303 1 011
PEMBINA UTAMA MUDA/IVa
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6 TANGGAPAN PE
A. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.52 X 60% 53.11
1. Orientasi Pelayanan 0
2. Integritas 0
3. Komitmen 0
b. Perilaku 4. Disiplin 0
Kerja 5. Kerjasama 0
6. Kepemimpinan -
Jumlah 0
Nilai rata - rata 0.00
Nialai Perilaku Kerja 0.00 X 40% 0.00
53.11
NILAI PRESTASI KERJA
(Sedang)

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (apabila ada)

7 KEPUTUSAN AT

Tanggal : ..
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal :

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : .....