DATA DUKUNG DOKUMEN SIAP 219

Standart Kriteria Program Data Dukung Ya Tidak

1.1 1.1.1 Kepemimpinan a.       Perencanaan Puskesmas 1 1

dan Manajemen 1.      Regulasi Perencanaan Puskesmas 1
Puskesmas -   Permenkes No 44 Tahun 2016 1
(KMP)
-   Permendagri No 86 Tahun 2017 1
-   Permendagri No 79 tahun 2018 1
-   PMK 43 tahun 2019 tentang Puskesmas 1
2.      Dokumen yang disiapkan :
-          Input: data capaian PKP, SPM, PIS-PK 1
-          Bukti Pertemuan Penyusunan Renstra, 1
RUK, RPK ( U-A-N-G)
-          Renstra Puskesmas terbaru 2021-2026 1
-          RBA Puskesmas dan Perubahan RBA 1
-          RUK dan RPK Puskesmas 1
-          Hasil Survei SMD (data capaian PIS-PK
akan dijadikan bahan untuk SMD)
-          Bukti Pertemuan MMD 1
-          Hasil Analisis Kebutuhan Masyarakat
terkait Perencanaan dan hasil survei SMD
-          RPK Bulanan 1
-          RPK Perubahan 1
-          SK penetapan visi, misi, tujuan, dan tata 1
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
-          Bukti Pertemuan penyusunan dan Sosialisasi 1
Visi Misi
-          Brosur / Banner tentang visi, misi, tujuan, 1
dan tata nilai Puskesmas
-          Peninjauan kembali terhadap visi, misi, 1
tujuan dan tata nilai Puskesmas
1.1.2 b.      Hak dan Kewajiban Pasien
1.      Brosur terkait jenis layanan, jadwal layanan, 1
dan jadwal program
2.      Brosur / leaflet hak dan kewajiban pasien 1
3.      Brosur / leaflet hak dan kewajiban petugas 1
4.      SK Kepala Puskesmas terhadap jenis 1
layanan
5.      SK Kepala Puskesmas hak dan kewajiban 1
pasien dan hak dan kewajiban petugas
 6.      Hasil Survei Umpan Balikdari masyarakat 1
terhadap jenis layanan serta evaluasi dan tindak
lanjutnya
7.      Dokumen dan data dukung hasil sosialisasi 1
terkait jenis layanan kepada masyarakat
8.      Dokumen evaluasi terkait penyampaian 1
informasi terkait hak dan kewajiban pasien,
jenis-jenis pelayanan dan kegiatankegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun

9.      Kemudahan Akses :

-          Penunjuk arah lokasi Puskesmas 1
-          Penunjuk arah denah Puskesmas 1
-          Fasilitas untuk difabel dan dissabilitas 1
-          Penunjuk arah jalur evakuasi 1
-          Adanya tempat pengaduan terkait layanan 1
-          Pemilahan kursi tunggu untuk prioritas 1
1.2 1.2.1 Struktur -   SK Kadinkes ttg SOTK Puskesmas lengkap 1
Organisasi dengan uraian tugas, tanggung jawab, wewenang
dan persyaratan jabatan
-   SK Kapus ttg penetapan Pj dan koordinator 1
pelayanan Puskesmas
-   Surat pendegelasian manajerial dari kapus pada 1
pj upaya pkm bila ada kekosongan jabatan

-   Surat pendegelasian manajerial dari kapus bila 1

ada kekosongan jabatan
1.2.2 Pengendalian -   Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah 1
Dokumen Kabupaten Situbondo nomor 25 tahun 2017
-   Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten 1
Situbondo ????
-   Kebijakan, Pedoman, Panduan, SOP,KAK 1
(KMP, UKM, UKP, Laboratorium dan
Kefarmasian)

1.2.3 Jaringan & -   Data lengkap jaringan dan jejaring yang ada di 1
Jejaring -wilayah
  RencanaPuskesmas
Program Pembinaan (KAP) 1
-  Matrik dan Jadwal Program Pembinaan 1
 1.2.3 Jaringan &
Jejaring

-  Bukti kegiatan (Foto, LHK, Notulen hasil 1

pembinaan yang ada tanda tangan PJ jaringan
dan jejaring yang dikunjungi )
-  Analisa, RTL, TL & Evaluasi 1
1.2.4 Data dan a.       Data dan Informasi
informasi 1.      Penggunaan Sistem Informasi SI MESSEM :
melalui sistem
informasi
Puskesmas -          SIKDA 1
-          BUMILRISTI MESSEM 1
-          Bridging P-Care BPJS 1
-          Kiosk-K 1
-          Inventory 1
-          Website, Instagram, Facebook terupdate 1
setiap bulan
2.      Dokumen monitoring SI EMON terkait 1
monitoring dan evaluasi setiap bulan
3.      Dokumen user manual semua aplikasi yang 1
diupdate setiap tahun
4.      Dokumen data dasar Puskesmas terdiri dari 1
identitas Puskesmas, wilayah kerja Puskesmas,

sumber daya Puskesmas dan sasaran program 1

dalam bentuk profil Puskesmas
5.      Dokumen data program Puskesmas meliputi 1
data UKM Esensial, UKM Pengembangan,
UKP, dan
program lainnya yakni manajemen Puskesmas, 1
pelayanan
kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan 1
masyarakat, pelayanan laboratorium, dan
kunjungan keluarga (PIS-PK).
6.      Dokumen analisa data dalam bentuk grafik 1
dan uraian penyebab dan RTL
7.      Adanya tempat penyimpanan dan 1
pengkodean dokumen serta pengarsipan
dokumen
1.3 1.3.1 Manajemen d.      Pemenuhan Kebutuhan SDM Kesehatan
Sumber Daya ·         SK Tim Rencana Kebutuhan SDMK 1
Manusia Puskesmas
·         Pedoman / Manual Mutu (Panduan, SOP) 1
·         Struktur organisasi 1
·         Dokumen ANJAB per masing-masing 1
jabatan
 ·         Peta jabatan 1
·         Dokumen Renbut SDMK 1
·         Surat usulan kebutuhan SDMK ke Dinas 1
Kesehatan
·         Surat jawaban usulan kebutuhan SDMK dari 1
Dinkes
·         Matrik pengembangan kompetensi SDMK 1
1.3.2 Uraian Tugas ·         Penilaian Kinerja Pegawai 1
·         SK Kadinkes tentang uraian tugas Kapus 1
dan Ka TU
·         SK Pimpinan Puskesmas tentang Uraian 1
tugas (tugas pokok dan tugas tambahan) dan/atau
rincian wewenang klinis tenaga kesehatan

·         Pedoman, Panduan, SOP Penilaian Kinerja 1

·         SK Pendelegasian wewenang ( khusus bagi 1

tenaga kesehatan di wilayah atau pelayanan
tertentu)
·         Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit 1
(DUPAK) per JFT yang sudah terverifikasi oleh
tim penilai AK
·         Penilaian Angka Kredit (DUPAK) per JFT 1
Instrumen
·         Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 1
1.3.3 Dokumen 1.      Dokumen Kepegawaian terdiri dari:
Kepegawaian ·         bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya 1
·         bukti surat tanda registrasi (STR) dan 1
verifikasinya secara periodik
·         bukti surat izin praktik (SIP) dan 1
verifikasinya secara periodik
·         bukti sertifikat pelatihan 1
·         uraian tugas pegawai dan atau rincian 1
wewenang klinis nakes
·         bukti pengalaman kerja (jika dipersyaratkan) 1

·         hasil penilaian kinerja pegawai (SKP) 1

·         bukti kebutuhan matrik 1
pengembangan/pelatihan
·         bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan 1
·         bukti pelaksaanaan orientasi. 1
2.      Rencana tindak lanjut (RTL), TL, dan 1
evaluasi Pemutakhiran data pegawai
 1.3.4 Orientasi ·         Panduan /pedoman orientasi, SOP, KAK 1
Pegawai
·         SK Tim pelaksana orientasi pegawai baru, 1
alih tugas dan mahasiswa magang
·         Surat penugasan pegawai yang mengikuti 1
orientasi
·         Surat dari akademik untuk permintaan 1
wahana praktek mahasiswa
·         Laporan hasil kegiatan orientasi (disertai 1
jadwal orientasi, daftar hadir, materi orientasi,
foto kegiatan orientasi)
·         Hasil evaluasi dan tindak lanjut kegiatan 1
orientasi pegawai atau mahasiswa magang

1.3.5 Penyelenggaraan 1.       SK tim K3 Puskesmas 1

K3
(Berdasarkan 2.       SK program K3 pemeriksaan berkala 1
PMK No. 52 kepada pegawai puskesmas
tahun 2018
tentang K3
Fasyankes )

3.       Bukti kegiatan pemeriksaan berkala pada 1

pegawai puskesmas termasuk UANG, KAK dan
SOP
4.       Bukti kegiatan pelaksanaan imunisasi bagi 1
pegawai termasuk UANG, KAK dan SOP
5.        Bukti konseling dan tindak lanjut terhadap 1
pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja
1.4 1.4.1 Manajemen a.       SK PJ MFK 1
Fasilitas dan b.      Pedoman/ Juknis Program MFK 1
Keselamatan c.       Rencana Program MFK 1
(MFK)
d.      Matrik dan Jadwal 1
e.       Identifikasi Area Risiko 1
f.       Bukti dan Lap. kegiatan 1
g.      Evaluasi dan TL pertriwulan 1
h.      Rencana Perbaikan 1
1.4.2 Program a.       SOP identifikasi pengunjung, petugas dan 1
Keselamatan dan petugas alih daya (outsourching)
Keamanan b.      Hasil identifikasi pengunjung, petugas dan 1
petugas alih daya (outsourching)
c.       Bukti inspeksi fasilitas secara berkala 1
d.      Bukti simulasi keadaan darurat secara 1
berkala
 e.       Analisa, RTL Program Keselamatan dan 1
Keamanan
f.       TL & Evaluasi 1
g.      Rencana Perbaikan 1
1.4.3 Pengelolaan B3 a.       SK Pengelola B3 dan Limbah 1

b.      SOP Pengolahan Limbah 1

c.       Bukti pengelolaan Limbah B3 ( pemilahan, 1
perwadahan, penyimpanan, MOU, manifest)
d.      Tersedia IPAL sesuai standar dan Izinnya 1
e.       Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan 1
tumpahan,paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3
f.       Tersedia TPS B3(izin TPS) 1
1
1
1.4.4 Program a.         SK Tim Klaster Kesehatan (dilampiri 1
Tanggap Darurat dengan uraian tugas)
Bencana Internal b.        Dokumen Penilaian Hazard Vulnerability 1
dan Eksternal Assesment (HVA)
c.         Kotak siaga bencana 1
d.        Matriks dan Jadwal Kegiatan Tanggap 1
Darurat Bencana
e.         Bukti Pelaksanaan Kegiatan Upaya Mitigasi 1
dan Penanggulangan
f.         Bukti Pelaksanaan Kegiatan Pelatihan 1
Tanggap Darurat Bencana
g.        Dokumen debriefeing (review) kegiatan 1
simulasi
h.        Dokumen Perbaikan terhadap program kesiapan 1
menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan

1.4.5 Kebakaran a.       KAP pencegahan dan Penanggulangan 1

Kebakaran
b.      Bukti dukung inspeksi pengujian dan 1
pemeliharaan paket kebakaran
c.       Bukti pelaksanaan simulasi dan evaluasi 1
tahunan program kebakaran
d.      Sk dan Bukti larangan merokok 1
1.4.6 ASPAK a.       SK Penanggung jawab ASPAK 1
b.      Daftar Inventaris Alat Kesehatan yang 1
update dan sesuai dengan data ASPAK termasuk
kondisinya
 1.4.6 ASPAK

c.       Perencanaan alat kesehatan yang akan 1

diperbaiki dan dikalibrasi (terdapat Jadwal
inspeksi dan pengujian alat kesehatan)
d.      Sertifikat kalibrasi 1
1.4.7 Sistem Utilitas a.       Panduan, SOP, KAK (Sistem Listrik, Sistem
Berfungsi dan Air, sistem gas medis dan sistem pendukung
Mencegah lainnya seperti generator(Genset), serta
Terjadinya perpipaan air)
Ketidaktersediaa
n, Kegagalan, b.      Matrik dan Jadwal 1
atau c.       Bukti 1
Kontaminasi -          Laporan Kegiatan 1
-          Status tindakan koreksi dan pencegahan 1
yang dilakukan
-          Laporan Manajemen Resiko 1
-          TL terhadap hasil tindakan yang lalu 1
d.      Analisa, RTL ( Rekomendasi Tim) 1
e.       TL & Evaluasi 1
f.       Rencana Perbaikan 1
1.4.8 Pendidikan a.       Rencana Program Pendidikan MFK bagi
Manajemen petugas
Fasilitas dan b.      Matrik dan Jadwal 1
Keselamatan 1
c.       Bukti
(MFK) bagi
-          Identifikasi Petugas berpotensi 1
petugas
-          Pengusulan Kegiatan Pendidikan MFK bagi 1
petugas
-          Pelaksanaan Pendidikan 1
-          Pelaporan Kegiatan dan sertifikat 1
d.      Analisa, RTL, TL & Evaluasi 1
e.       Rencana Perbaikan 1
1.5 1.5.1 Penetampan a.       Sk penetapan indikator PKP dan SPM 1
indikator kinerja b.      Bukti kegiatan monitoring evaluasi PKP dan 1
puskesmas SPM secara periodik dan diumpanbalikkan ke
LP dan LS (minlok bulanan dan minlok linsek)

c.       Dilakukan evaluasi hasil PKP dan SPM dan 1

dibuatkan RTL kemudian sebagai data Untuk
dilaksanakan kaji banding, bukti pelaksanaan
kaji banding.
d.      Analisis masalah dari capaian PKP dan SPM 1
sebagai bahan PTP
e.       Dokumen revisi RPK bulanan sebagi hasil 1
dari evaluasi capaian kinerja.
 f.       Laporan PKPdan SPM serta upaya perbaikan 1
dilaporan ke Dinas Kesehatan
1.5.2 Minlok Linsek -  Rencana Program bulanan dan tribulanan serta 1
& Program linsek (KAP)
-  Matrik dan Jadwal bulanan, tribulanan dan 1
linsek
-  Bukti TL permasalahan Minlok sebelumnya 1
-  Bukti kegiatan minlok bulanan dan tribulanan 1
( daftar hadir, foto , Laporan Hasil Rapat )
-  Notulen mencatat analisa, RTL, TL & Evaluasi 1

-  Notulen mencatat perbaikan pelaksanaan 1

kegiatan
1.5.3 Audit Internal ·         SK Tim AI (dilampiri Uraian Tugas, 1
(AI) ·wewenang, tggPanduan,
         Pedoman jawab) SOP, KAK 1
·         Rencana Program (KAP) 1
·         Matrik dan Jadwal 1
·         Bukti pelaksanaan AI (Rapat pra AI, Audit 1
Plan, Instrumen AI, PTKP=Permintaan Tindakan
Korektif dan Perbaikan)
·         Laporan AI 1
·         Analisa, RTL ( Rapat Pasca AI) 1
·         TL & Evaluasi 1
·         Rencana Perbaikan 1
RTM ·         Panduan, SOP, KAK 1
·         Matrik dan Jadwal 1
·         Bukti Rapat pra RTM (jika Perlu) 1
·         Masukan RTM 1
·         Laporan Kinerja Mutu 1
·         Status tindakan koreksi dan pencegahan 1
yang dilakukan
·         Hasil audit Internal 1
·         Umpan Balik Pelanggan 1
·         Laporan Manajemen Resiko 1
·         Laporan Sasaran Keselamatan Pasien 1
·         Laporan PPI 1
·         Laporan hasil Survey 1
·         TL terhadap hasil RTM yang lalu 1
·         Analisa, RTL ( Rekomendasi RTM) 1
·         TL & Evaluasi 1
·         Rencana Perbaikan 1
1.6 1.6.1 Pembinaan dan ·         SK struktur organisasi (SOTK) Puskesmas 1
pengawasan
oleh Dinkes
1.6 1.6.1 Pembinaan dan
pengawasan
oleh Dinkes 1
·         SK TPMDK (dilengkapi uraian tusi dan tgg
jawab)
·         Pedoman kegiatan pembinaan Puskesmas 1
·         Rencana Program TPMDK 1
·         Dokumentasi kegiatan pembinaan oleh 1
Dinkes termasuk tim TPMDK (KAK, Daftar
Hadir, Laporan Hasil, Foto, Bukti Umpan Balik)

·         Dokumentasi pendampingan penyusunan 1

RUK dan RPK Puskesmas oleh Dinkes (KAK,
Daftar Hadir, Laporan Hasil, Foto, dokumen
RUK RPK)
·         Dokumentasi tindak lanjut minlok 1
Puskesmas yang menjadi wewenang Dinkes
(surat usulan dari pkm ke Dinkes, surat balasan
dari Dinkes ke pkm, bukti konsultasi pkm ke
Dinkes)

·         Dokumentasi verifikasi dan umpan balik

terhadap kinerja Puskesmas oleh Dinkes 115 84
·         Dokumentasi Puskesmas melakukan tinjut
hasil pembinaan Dinkes
Jumlah 230 168
 Keterangan
Prosentase Kesiapan Data Dukung
Ya 230
Tidak 168
∑ 398 58%

PIS PK tahun 2022 belum input

belum paham bukti dukungnya

Belum lengkap dengan persyaratan
jabatan
Belum tertata
SK tahun 2018

Masoh menjadi satu dengan SK

Struktur Organiasasi dan uraian tugas

Masih berupa surat pendelegasian

wewenang

Masih dipegang masing-masing JFT

Belum lengkap (tidak memiliki
panduan/pedoman orientasi
Karena hanya mengunpulkan tidak
mengolah sampah B3

SK belum ada
Belum dilakukan kaji banding
 DATA DUKUNG DOKUMEN SIAP 219

Standart Kriteria Program Data Dukung Ya

2.1 2.1.1 Identifikasi 1.      SK TIM PTP 1

Kebutuhan 2.      SK TIM PIS PK 1
dan 3.      PANDUAN PTP ( RUK )
Harapan
4.      PANDUAN SMD
Masyarakat
5.      PANDUAN MMD
6.      PANDUAN MINLOK
7.      PANDUAN PIS PK
8.      SOP PTP
9.      SOP SMD 1
10.  SOP MMD 1
11.  SOP MINLOK 1
12.  SOP PIS PK
Data Dukung Survey mawas diri (SMD) dan MMD
(Musyawarah masyarakat Desa)
terdiri: KAK, SOP, Dokumen Bukti pelaksanaan SMD-
MMD, Rekap SMD, RTL dan TL
Bukti kegiatan pertemuan Lomin bulanan pertama 1
Bukti kegiatan lokmin tribulan pertama 1
Data capaian kinerja SPM, PKP, IKS
RUK UKM
2.1.2 Pemberdaya Pedoman/Panduan,
an SK Tim, SOP,
Masyarakat KAK,
Jadula Kegiatan Pemberdayaan
Bukti komunikasi kegiatan pemberdayaan
Bukti kegiatan pemberdayaan
Surat Tugas, Laporan Hasil, Foto, RTl, TL & Evaluasi
2.1.3 RPK UKM Dokumen RPK Tahunan, Bulanan khusus UKM
KAK masing masing kegiatan 1
Bukti evaluasi perencaaan UKM
Bukti perubahan perencanaan ( RPK ) dan dasar perubahan
perencanaan
2.2 2.2.1 Jadwal Jadwal Kegiatan Seluruh Program/ UKM
UKM Bukti sosialiasi jadwal kegiatan ukm
Bukti evaluasi hasil sasialisasi jadual kegiatan ukm
2.2.2 Umpan Bukti Umpan Balik pelaksanaan kegiatan program, RTL, TL
Balik & dan Evaluasi
Keluhan
2.3 2.3.1 Komunikas a.       SK PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 1
i dan kegiatan UKM Puskesmas
koordinasi b.      SOP komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan
UKM pelayanan UKM
c.       Dokumentasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor pada proses POAC
kegiatan UKM, meliputi:
-          Pertemuan
-          Lokmin
-          Penggunaan media / tekonologi informasi
Dokumentasi evaluasi dan TL terhadap komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
2.4 2.4.1 Pelayanan a.         Panduan kegiatan pembinaan pelayanan UKM
UKM b.        Dokumentasi PJ UKM melakukan pembinaan kpd
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan UKM
c.         Dokumen identifikasi dan analisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
d.        Dokumen TL untuk mengatasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
Dokumen evaluasi dan tindak lanjut
2.5 2.5.1 Pemetaan & -   SK Kapus tentang Tim Pembina Keluarga 1
Intervensi -   Data sasaran per RT
PIS-PK -   Matrik dan Jadwal (pelaksanaan kunj, koord lintas program
+ sektor)
-   Data jumlah KK yang telah dikunjungi awal dibuktikan
dengan prokesga
-   Data IKS tk Keluarga, RT, RW, Desa/kelurahan
(manual/aplikasi)
-   Analisa, RTL, TL & Evaluasi
-   Notulen koord. lintas program + sektor
-   Bukti kegiatan
-   Rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan
-   Jadwal intervensi lanjut (Pj. UKM)
2.5.2 Intervensi -  Analisa, RTL, TL & Evaluasi intervensi awal
Lanjutan -  Rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan
PIS-PK -  Jadwal intervensi lanjut (Pj. UKM)
-  Notulen koord. lintas program + sektor dalam minlok
(Bukti kegiatan)
-  Data KK yang sudah di intervensi lanjut
-  Data perubahan IKS sebelum dan setelah dilakukan
intervensi lanjut
-  Notulen koordinasi pj UKM, UKPP, PJ jaringan dan
jejaring + bukti kegiatan
 -  Analisa, RTL, TL & Evaluasi (tiap tahapan) pada
supervise,lokmin, penilaian kinerja
-  Laporan hasil intervensi lanjut
-  Bukti pemuktahiran/up date data dari aplikasi KS, secara
berkala
2.5.3 Program Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat ( GERMAS ) 1
Gerakan
Masyarakat
Hidup Sehat

( GERMAS
)

2.5.3 -          Ada SK Tim Germas

-          Ada program kerja GERMAS 1
-          Ada Rencana Kegiatan GERMAS 1
-          Ada Pertemuan Rutin Tim GERMAS 1
-          Ada sasaran dan target GERMAS 1
-          Ada buku catatan kegiatan GERMAS 1
-          Ada Dokumentasi kegiatan GERMAS 1
-          Ada evaluasi kegiatan GERMAS
2.6 2.6.1 PROMOSI a.       Promosi Kesehatan di dalam Gedung dan jaringannya 1
KESEHAT -          SK Tim Pelaksana Kegiatan
AN -          Ada survey kebutuhan masyarakat 1
-          Ada jadwal pelaksanaan kegiatan 1
-          Ada pembagian tugas 1
-          Ada buku pedoman/panduan dan SOP
-          Ada penetapan sasaran kegiatan 1
-          Ada persiapan materi promosi kesehatan 1
-          Ada catatan laporan hasil kegiatan 1

2.6.2 Penyelengg a.      SK Penunjukan tenaga petugas kesehatan lingkungan di 1

araan Puskesmas
Pelayanan
Kesehatan
Lingkungan
di
Puskesmas
2.6.2 Penyelengg
araan
Pelayanan b.      Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan 1
Kesehatan lingkungan di Puskesmas
Lingkungan
di
Puskesmas

c.      SOP penyelengaraan pelayanan kesehatan lingkungan di

Puskesmas
d.     Alur kegiatan pelayanan kesehatan lingkungan di 1
Puskesmas
e.      Kartu status kesehatan ligkungan pasien/klien
f.       Lembar pertanyaan dalam kegiatan konseling menurut 1
jenis penyakit
g.      Register penyelengaraan kesehatan lingkungan di 1
Puskesmas
h.      Target dan capaian indikator penyelenggaraan pelayanan 1
kesehatan lingkungan di Puskesmas meliputi :
1)      Konseling sanitasi 1
2)      Inspeksi Sanitasi Penyakit Berbasis Lingkungan (PBL) 1
3)      Intervensi terhadap pasien PBL yang dilakukan Inspeksi 1
Kesehatan Lingkungan (IKL)
i.        Dokumentasi laporan penyelenggaraan kesehatan 1
lingkungan di Puskesmas
j.        Dokumentasi kegiatan penyelenggaraan kesehatan 1
lingkungan di Puskesmas (KAK, LHK, foto kegiatan)
Penyelengg a.      Pedoman penyelengaraan penyehatan air
araan
Penyehatan
Air
Penyelengg
araan
Penyehatan b.      SOP penyelenggaraan penyehatan air
Air

c.      Alur kegiatan penyelenggaraan penyehatan air

d.     Jumlah Sarana Air Minum (SAM) / Sarana Air Bersih 1

(Bersih) dalam suatu wilayah
e.      Check list pengawasan SAM / SAB 1
f.       Target dan capaian indikator penyelenggaraan
penyehatan air meliputi :
1) Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sarana Air Minum 1
(SAM) / Sarana Air Bersih (SAB)
2) Sarana Air Minum (SAM) / Sarana Air Bersih (SAB) 1
yang memenuhi syarat kesehatan
3) Sarana Air Minum (SAM) / Sarana Air Bersih yang 1
diperiksa kualitas airnya
 g.      Dokumentasi hasil pemeriksaan kualitas air dari 1
laboratorium / hasil pemeriksaan kualitas air menggunakan
sanitarian kit
h.      Dokumentasi laporan penyelenggaraan penyehatan air 1
h. Dokumentasi kegiatan penyelenggaraan penyehatan air 1
(KAK, LHK, foto kegiatan)
Penyelengg a.      Pedoman penyelengaraan penyehatan makanan
araan minuman
Penyehatan b.      SOP penyelenggaraan penyehatan makanan minuman a.      
Makanan Permenke
Minuman s Nomor
1096 /
Menkes /
Per / VI
Tahun
2011
tentang
Hygiene
Sanitasi
Jasaboga

c.      Alur kegiatan penyelenggaraan penyehatan makanan b.     

minuman Kepmenk
es Nomor
1098 /
Menkes /
SK/VII/
Tahun
2003
tentang
Hygiene
Sanitasi
Rumah
Makan
dan
Restoran
 d.     Jumlah sarana jasaboga / catering, rumah makan / 1
restaurant, Depot Air Minum (DAM), kantin / sentra
makanan jajaan, dan makanan jajanan (termasuk PKL) dalam
suatu wilayah

e.      Check list pengawasan penyehatan makanan minuman 1

f.       Target dan capaian indikator penyelenggaraan 1

penyehatan makanan minuman meliputi :
1)      Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 1
2)      TPM yang memenuhi syarat kesehatan 1
g.      Dokumentasi hasi pemeriksaan kualitas makanan 1
minuman dari laboratorium / hasil pemeriksaan kualitas
makanan minuman menggunakan sanitarian kit
h.      Dokumentasi laporan penyelenggaraan penyehatan 1
makanan minuman
i.        Dokumentasi kegiatan penyelenggaraan penyehatan 1
makanan minuman (KAK, LHK, foto kegiatan)
Penyelengg a.      Pedoman penyelengaraan pembinaan TTU Acuan
araan regulasi :
Pembinaan
Tempat-
Tempat
Umum
(TTU)
Penyelengg
araan
Pembinaan b.      SOP penyelenggaraan pembinaan TTU a.      
Tempat- Permenke
Tempat s RI
Umum Nomor
(TTU) 75 Tahun
2014
tentang
Pusat
Kesehata
n
Masyarak
at

c.      Alur kegiatan penyelenggaraan pembinaan TTU b.     

Permenke
s RI
Nomor 7
Tahun
2019
tentang
Kesehata
n
Lingkung
an
Rumah
Sakit

d.     Jumlah sarana TTU prioritas (instansi pendidikan SD/MI, 1

SLTP/MTS, dan istansi kesehatan rumah sakit dan
puskesmas) dalam suatu wilayah
e.      Check list pengawasan pembinaan TTU 1
f.       Target dan capaian indikator penyelenggaraan 1
pembinaan TTU meliputi :
1)      Pembinaan Sarana Tempat Tempat Umum (TTU) 1
prioritas
2)      TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 1
g.      Dokumentasi laporan penyelenggaraan pembinaan TTU 1
h.      Dokumentasi kegiatan penyelenggaraan pembinaan 1
TTU (KAK, LHK, foto kegiatan)
Penyelengg a.      Pedoman penyelenggaraan penyehatan dan sanitasi Acuan
araan dasar regulasi :
Penyehatan
dan Sanitasi
Dasar
Penyelengg
araan
Penyehatan b.      SOP penyelengaraan penyehatan dan sanitasi dasar a.
dan Sanitasi Permenke
Dasar s RI
Nomor 3
Tahun
2014
tentang
Snitasi
Total
Berbasis
Masyarak
at

c.      Alur kegiatan pelayanan penyelenggaraan penyehatan

dan sanitasi dasar
d.     Kartu rumah / check list rumah 1
e.      Target dan capaian indikator penyelenggaraan 1
penyehatan dan sanitasi dasar meliputi :
1)      Pembinaan sanitasi perumahan 1
2)      Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 1
f.       Dokumentasi laporan penyelenggaraan penyehatan dan 1
sanitasi dasar
i.        Dokumentasi kegiatan penyelenggaraan penyehatan dan 1
sanitasi dasar (KAK, LHK, foto kegiatan)
Penyelengg a.      Pedoman penyelenggaraan STBM Acuan
araan regulasi :
Sanitasi b.      SOP penyelengaraan STBM a.
Total Permenke
Berbasis s RI
Masyarakat Nomor 3
Tahun
2014
tentang
Snitasi
Total
Berbasis
Masyarak
at

c.      Alur kegiatan pelayanan penyelenggaraan STBM

d.     Data dukung jumlah Kepala Keluarga (KK), jumlah KK 1
akses jamban, jumlah sarana jamban, jumlah jamban sehat

e.      Target dan capaian indikator penyelenggaraan STBM 1

meliputi :
 1)      KK akses ke jambn sehat 1
2)      Desa / Kelurahan yang sudah ODF 1
3)      Desa /Kelurahan STBM 5 Pilar dibuktikan dengan Berita 1
Acara Verifikasi Desa STBM
4)      Sertifikat Desa / Kelurahan yang sudah ODF
f.       Dokumentasi laporan penyelenggaraan penyehatan dan 1
sanitasi dasar
g.      Dokumentasi kegiatan penyelenggaraan penyehatan dan 1
sanitasi dasar (KAK, LHK, foto kegiatan)
Capaian 1.        Adanya sasaran program kesehatan kerja dan olahraga : Acuan
Indikator regulasi :
Program a.       Jumlah kelompok kerja informal di wilayah PKM PKP
Kesehatan Puskesma
Kerja dan s thn
Olahraga 2021
b.      Jumlah kelompok kerja formal di wilayah PKM 1
(minimal kantor kecamatan dan kantor desa)
c.       Jumlah Kelompok/ Club olahraga di wilayah PKM 1
d.       Adanya dokumen laporan capaian indikator kegiatan 1
program Kesehatan kerja dan olahraga
Adanya data dukung terhadap hasil kegiatan ( KAK,
LHK, Foto kegiatan, dll)
a.       Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) 1

b.      Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok 1

kesehatan kerja
c.       Jumlah pembentukan Pos UKK baru 1
d.      Kelompok /klub olahraga yang dibina 1
e.       Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 1
f.       Puskemas menyelenggarakan pelayanan kesehatan 1
Olahraga internal
2.6.3 KESGA
Kesehatan -      Alur Pelayanan 1
Ibu Dan -      Jadwal Pelayanan 1
Anak (KIA) -      Rencana Program (KAP, RUK, RPK) 1
-      Hasil Supervisi Fasilitatif
-      Peta Sasaran KIA
-      Visualisasi Data Program dan Analisa
-      RTL, TL & Evaluasi
-      Dokumen 1
·      Laporan Kelas Ibu Hamil 1
·      Laporan Kelas Ibu Balita
·      Laporan Pemanfaatan Buku KIA 1
 ·      Laporan Sarana dan Tenaga 1
Register Rawat Jalan KIA 1
a. Ibu Hamil
-       Pedoman
·      Buku Pedoman ANC Terpadu 1
·      Pedoman Pelayanan Ibu Hamil pada Masa Pandemi
Covid 19
·      SOP Pelaksanaan ANC Terpadu
·      SOP Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
·      SOP Tatalaksana PPIA
-     Dokumen
·      Kartu Ibu 1
·      KSPR 1
·      Format 3E1 1
·      Kohort Ibu Hamil 1
·      Buku KIA 1
·      Laporan PWS Ibu, LB3KIA Maternal 1
Kantong Persalinan 1
b.Balita
-       Pedoman
·      Bagan MTBS 1
·      Buku Pedoman SDIDTK 1
·      Buku Pedoman Pelayanan Balita pada Masa Pandemi
Covid 19
·      SOP Pelayanan Balita
·      SOP Pelaksanaan Kelas Ibu Balita
·      SOP Pelaksanaan SDIDTK
·      SOP Pelayanan Imunisasi
-       Dokumen
·      Kartu Anak 1
·      Kohort Bayi, Anak Balita dan Anak Prasekolah 1
·      Format MTBS 1
·      KPSP 1
·      Buku KIA 1
Laporan PWS Bayi dan Anak Balita, LB3KIA Neonatal, 1
Bayi dan Anak Balita
Kesehatan 1.    SK tim PKPR 1
Anak Usia 2.    Alur pelayanan 1
Sekolah 3.    Jadwal pelayanan 1
Dasar
4.    Pedoman (Panduan, SOP, KAK) 1
·      SOP Penjaringan Kesehatan 1
·      SOP Pembinaan UKS 1
·      SOP konseling Remaja 1
 5.    Rencana Program (RUK,RPK,KAP) 1
Data Dukung (Kohor remaja, register konseling, laporan 1
penjaringan, laporan bulanan remaja, laporan SPM remaja,
LHK, Bukti pembinaan UKS/M, Bukti dukung Pembinaan
Sekolah Sehat, Daftar tilik pembinaan PKPR, Instrumen
MTPKR)

Kesehatan a.       Kesehatan Reproduksi KB

Reproduksi
KB DAN
CATIN
(Calon 6.    Alur pelayanan 1
Pengantin)
7.    Pedoman (Panduan, SOP, KAK)
8.    Rencana Program (KAP)
9.    Matrik dan Jadwal 1
10.    Kohort KB 1
11.    Bukti dan Rekap kegiatan
12.    Bukti validasi Laporan 1
13.    Analisa, RTL, TL & Evaluasi (LHKP) 1
Rencana Perbaikan
b.      Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin
14.    Alur pelayanan 1
15.    SI Pemeriksaan catin (SURAT INSTRUKSI Bupati) 1
16.    Pedoman (Panduan, SOP, KAK). 1
17.    Rencana Program (KAP) 1
18.    Matrik dan Jadwal 1
19.    Register catin. 1
20.    Dokumen : format pemeriksaan kesehatan calon
pengantin, Kartu Catin Sehat & Sertifikat Pemeriksaan
Kesehatan Calon Pengantin
21.    Bukti dan Rekap kegiatan
22.    Analisa, RTL, TL & Evaluasi (LHKP)
Rencana Perbaikan
Pelayanan 23.    SK Posyandu Lansia 1
Kesehatan 24.    Alur pelayanan
Lansia 25.    Jadwal pelayanan
26.    Pedoman (Panduan, SOP, KAK)
·      SOP Skreening Kesehatan Lansia
27.    Rencana Program (RUK,RPK,KAP)
Data Dukung (Kohor lansia, laporan bulanan lansia, LHK,
Bukti pelaksanaan PJP, Bukti dukung Kelas nenek asuh,
form ADL, GDS,dan AMT)
2.6.4 Pelayanan -          SK Tim Asuhan Gizi
Gizi
2.6.4 Pelayanan
Gizi -          MOU TTD Rematri dengan Sekolah 1
-          SK Pembentukan KP-ASI
-          Alur Pelayanan
-          Jadwal Kegiatan
-          Data PGZ 1
-          Aplikasi Sigizi 1
-          Pedoman (Panduan, SOP, KAK) 1
-          Buku Pedoman PAGT 1
-          Buku Pedoman TLAGB 1
-          Buku Pedoman Petugas Gizi Puskesmas 1
-          Buku Pedoman Surveilans Gizi 1
-          Kartu Konseling PMBA 1
-          Lembar balik Pencegahan Anemia Rematri 1
-          Lembar balik Pencegahan Anemia Bumil 1
-          SOP Anthropometri 1
-          SOP Pencatatan dan Pelaporan (Sigizi dan PGZ) 1
-          SOP Pengolahan dan Analisis Data Gizi
-          SOP Konseling Gizi 1
-          SOP Penyuluhan Gizi
-          SOP Pemberian PMT balita gangguan gizi (Gizi Buruk,
Gizi Kurang)
-          SOP Pemberian PMT bumil gangguan gizi (KEK,
Anemia)
-          SOP Pemberian TTD Bumil
-          SOP Pemberian TTD Rematri
-          SOP Pemberian Vitamin A Balita 1
-          SOP Pemberian Vitamin A Bayi 1
-          KAK Kegiatan Gizi 1

-          Dokumen kajian internal kasus Gizi Buruk (Format 1

investigasi gizi buruk)
-          Rencana Program (RUK,RPK,KAP) 1
-          Regester Kohort Bayi dan Anak Balita (Sumber 1
memperoleh data dukung)
-          Regester kohort Bumil (Sumber memperoleh data 1
dukung)
-          Register Gizi (Bumil KEK, TTD Bumil, IMD, ASI 1
Ekaklusif, Vitamin A Balita, TTD Rematri, Konseling Gizi,
Pemberian dan perkembangan pemberian PMT, Barang Gizi,
Gizi Buruk).
-          Laporan hasil kegiatan 1

2.6.5 P2 Program P2PM mnggunakan prinsip PDCA yaitu :

2.6.5 P2
Perencanaan, Pelaksananaan, Monitoring dan Evaluasi serta
Tindak Lanjut
Data Dukung Program P2PM yaitu:
1. Harus ada data indikator kinerja program P2PM 1
a. Ada sasaran program P2PM, meliputi:
1) sasaran usia balita (Diare dan ISPA Pnemonia) 1
2) sasaran suspek dan penderita TB, 1
3) sasaran suspek dan penderita Kusta 1
4) sasaran populasi beresiko tertular HIV (bumil dan 1
populasi kunci)
5) sasaran populasi beresiko tertular Hepatitis B (bumil) 1
6) sasaran rumah tangga (DBD) 1

b. Ada target PKP, target SPM dan target Renstra (RSB) 1

2. Ditetapkan program P2PM

a. Ada hasil survei yang meliputi :
Survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat, survei kepuasan
dan atau SMD
b. Ada analisa hasil survei dan daftar
permasalahan/kebutuhan masyarakat
c. Ada Pedoman/Panduan/Juknis/Juklak Program P2PM
yang disusun oleh Tim Puskesmas yang meliputi:
1) Panduan Layanan HIV, HISP dan Pnemonia, TB, Kusta, 1
DBD dan Diare
2) Buku Manajemen dan Tata Laksana Program HIV, HISP
dan Pnemonia, TB, Kusta, DBD dan Diare
d. Program P2PM ada pada dokumen rencana lima tahunan
(Renstra/RSB),
RUK/RBA dan RPK tahunan serta RPK bulanan termasuk
anggaran yang ada

e. Ada SK tentang jenis layanan program P2PM, meliputi:

Layanan HIV, HISP dan Pnemonia, TB, Kusta, DBD dan
Diare

f. Ada dokumen eksternal berupa regulasi pelaksanaan

program P2PM, meliputi: Permenkes, Pergub, Perbup/SK
Bupati/Surat Edaran dan SK Kadinkes

g. Ada data sumberdaya program P2PM, meliputi:

1) Ada Pelaksana Program HIV, HISP dan Pnemonia, TB,
Kusta, DBD dan Diare
2) Ada kader P2PM yang terlatih
3) Ada Layanan Jaringan / Jejaring program P2PM di
wilayah kerja puskesmas
4) Ada perbekalan obatan – obatan yang mendukung
kegiatan Diare berupa Oralit dan Tablet Zinc
5) Tersedia RDT HIV 1, 2 dan 3 dan obat ARV bagi
puskesmas PDP
6) Tersedia OAT bagi layanan TB 1
7) Tersedia RDT HbSAg untuk layanan HISP
8) Tersedia regester Program P2PM 1
9) Ada bukti usulan terkait pemenuhan
perbekalan/sumberdaya yang dibutuhkan program P2PM ke
Dinas Kesehatan
10) Ada pencatatan dan pelaporan terkait perbekalan tersebut

11) Ada media promotive program P2PM, meliputi: leaflet, 1

poster dan lembar balik termasuk media promosi lainnya

3. Ada kegiatan P2PM di wilayan kerja puskesmas

a. Ada RPK bulanan program P2PM
b. Ada KAK untuk kegiatan program P2PM
c. Ada SOP untuk kegiatan progeam P2PM
d. Ada jadwal kegiatan P2PM yang bersifat bulanan, dan
jadwal harian untuk pelaksanaan kegiatan

4. Ada tahapan pelaksanaan kegiatan P2PM

a. Ada bukti persiapan sebelum dilakukan kegiatan
b. Ada bukti komunikasi koordinasi dengan pihak terkait
untuk pelaksanaan kegiatan P2PM baik lintas sector maupun
lintas program
c. Ada bukti kesesuaian jadwal pelaksanaan kegiatan P2PM
dengan pihak terkait
d. Ada bukti pelaksanaan kegiatan P2PM yang ditandai
dengan adanya Laporan Hasil Kegiatan : daftar hadir, laporan
proses kegiatan dan foto kegiatan
e. Ada monitoring dan evaluasi dari hasil kegiatan yang telah
dilakukan
f. Ada rencana tindak lanjut dan tindak lanjut

5. Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan P2PM

a. Ada laporan SIHA 2.0 dan Laporan Kegiatan Puskesmas 1
PDP
b. Ada laporan SITB 1
 c. Ada laporan Kusta 1
d. Ada laporan HISP dan Pnemonia 1
e. Ada laporan Diare 1
f. Ada laporan DBD
g. Ada grafik dan atau peta permasalahan P2PM tahun
berjalan di desa / kelurahan
h. Ada analisa data capaian kegiatan minimal per triwulan
pada tahun berjalan
i. Ada bukti pelaporan program secara rutin tiap bulan ke 1
Dinas Kesehatan

6. Ada buku harian / buku bantu bagi petugas dan atau bagi
kader
7. Ada kegiatan pertemuan Pra Lokmin Program yang
membahas permasalahan program baik terjadwal maupun
insidentil
2.7 2.7.1 UKM a.       SK jenis pelayanan UKM pengembangan 1
Pengembag b.      Dokumen capaian indikator kinerja pelayanan UKM 1
an pengembangan
c.       Dokumen upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM pengembangan
d.      Dokumen pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
Dokumen pencatatan dan pelaporan
2.8 2.8.1 Supervisi a.       RPK Supervisi
b.      Jadwal supervisi
c.       KAK dan SOP supervisi
d.      Bukti Supervisis (LHK, DH, Foto)
e.       RTL, TL & Evaluasi
2.8.2 Pemantauan a.       Jadwal Tahun dan Bulanan seluruh kegiatan pkm
Jadwal b.      Ceklist kesesuaain jadwal
2.8.3 Upaya c.       Hasil Supervisi
perbaikan d.      RTL, TL & Evaluasi
2.8.4 Penilaian a.       SK dan DO PKP
Kinerja b.      KAK
c.       SOP
d.      Undangan
e.       Daftar Hadir
f.       Rekap Penilaian kinerja semesteran dan tahunan
g.      Notulen
h.      Laporan Hasil
i.        Foto
Pengendalia a.       SK Program Pengendalian PTM dan resikonya PPN
n PTM dan (lampiran: PTM utama yang dikendalikan, indikator dan
Resikonya Target program, Sasaran, standart Pelayanan, Tim pelaksana)

b.      Pedoman, Panduan, KAP, SOP, KAK 1

c.       Rencana Program ( terintegrasi dalam RUK dan RPK
Pelayanan UKM dan UKP)
d.      Matrik dan Jadwal 1
e.       Bukti Kegiatan 1
-          Pertemuan Penyusunan Program Pengendalian PTM dan 1
resikonya ( Internal & Linsek)
-          Kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. 1
f.       Bukti Monev dari PJ, Kapus, dan Dinkes 1
g.      Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan 1
h.      Analisa, RTL, TL & Evaluasi 1
Rencana Perbaikan 1
JUMLAH 177
219

Tidak Keterangan Prosentase Kesiapan Data

Dukung
1 Ya 177
Tidak 166
1 ∑ 343 52%
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1

166
 DATA DUKUNG DOKUMEN SIAP 219

Standart Kriteria Program Data Dukung Ya

3.1 3.1.1 Penyelenggaraan a.    SK Pelayanan Klinis (SK Payung untuk semua BAB
Klinis 3 selain lab dan farmasi)
b.    Pedoman Pelayanan Klinis
c.    Panduan Masing-masing unit layanan
d.   SOP Protokol Kesehatan Outbreak Infeksi/Pandemi
(skreening awal pemilahan pasien sebelum pendaftaran)

e.    Alur Pelayananan 1

f.     SOP Alur Pelayanan 1
g.    SOP Pendaftaran 1
h.    SOP Observasi Pasien
i.      SOP Identifikasi Pasien
j.      SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien 1
k.    SOP Informed Consent ( pada SOP Inform consent 1
dicantumkan point Alternatif jika ada penolakan)

l.      SOP Penanganan Hambatan

m.  Informasi tentang tarif layanan 1
n.    Informasi tentang jenis layanan 1
o.    Informasi tentang alur pelayanan 1
p.    Informasi tentang prosedur pendaftaran 1
q.    Informasi tentang tempat rujukan 1
r.     Informasi tentang jumlah tempat tidur untuk
Puskesmas Rawat Inap
s.     Dokumen PKS Rujukan dengan FKRTL 1
t.     Dokumen Informed Consent (format tetap yang ada 1
inform dan ada consent)
3.2 3.2.1 Pengkajian, a.    SOP Pengkajian Awal
Rencana Asuhan b.    SOP Skrining Visual Rawat Jalan (diloket
dan Pemberian pendaftaran)
Asuhan
c.    SK Pelimpahan Wewenang (dengan mencantumkan 1
daftar obat dan tindakan)
Sebelum melakukan pelimpahan kepada paramedis, 1
harus dilakukan:
-          Pengarahan/pelatihan/OJT/kalakarya kepada 1
paramedis yang akan diberi pelimpahan
-          Dilakukan uji pretes – postest 1
-          Ditentukan kelayakan menerima pelimpahan 1
 d.   SOP Pelimpahan Wewenang
e.    Panduan Praktik Klinis (144 Diagnosa) 1
f.     SOP SOP Klinis (SOP Medis, SOP Asuhan 1
Keperawatan, SOP Asuhan Gizi, dll)
g.    SOP Rencana Asuhan Klinis
h.    SOP Penanganan Terpadu
i.      SOP Penyuluhan
j.      SOP Edukasi pasien
k.    Dokumen penyuluhan dan edukasi pasien
l.      Evaluasi dan tindak lanjut penyuluhan dan edukasi
pasien
3.3 3.3.1 Pelayanan Gawat a.    SK pelayanan Gawat darurat dan triase (masuk
Darurat dalam SK Payung Pelayanan Klinis)
b.    Pedoman pelayanan Gawat darurat dan triase
c.    SOP pelayanan Gawat darurat dan triase 1
d.   Bukti pelaksanaan triase
e.    Bukti rekam medis dan surat rujukan yang berisi
proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke fktrl
f.     Kebijakan, pedoman , sop rujukan pasien gadar

3.4 3.4.1 Pelayanan a.    Kebijakan , pedoman dan sop pelayanan anastesi
Anastesi Local lokal (UGD, Poli Gigi dan Poli KB) (masuk dalam SK
dan Tindakan Payung Pelayanan Klinis)
b.    Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
antara dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan
khusus
b) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja
dan berkomunikasi efektif
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas
pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan

h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat

i) tata laksana terhadap komplikasi

j) bantuan hidup dasar
c.    Bukti pemberian anastesi lokal sesuai prosedur di
dalam rekam medis
3.5 3.5.1 Terapi Gizi a.    SK terapi gizi (masuk dalam SK Payung Pelayanan
Klinis)
b.    Pedoman, panduan terapi gizi
c.    SOP asuhan gizi 1
d.   SOP penyediaan makanan 1
e.    SOP pendistribusian & pemberian makanan 1
f.     SOP penyiapan makanan 1
g.    SOP penyimpanan makanan 1
h.    Bukti rencana asuhan gizi
i.      Bukti jadwal & dokumentasi distribusi & pemberian
makanan
j.      Bukti pemberian edukasi kepada pasien
dan/keluarga tentang pembatasan diit &
keamanan/kebersihan makanan
k.    Bukti proses kolaborasi perencanaan, pemberian &
pemantauan terapi gizi à analisa, RTL, TL & evaluasi

l.      Bukti pemantauan respon pasien terhadap terapi diit

di dalam rekam medis à analisa, RTL, TL & evaluasi

3.6 3.6.1 Pemulangan dan a.    SK pemulangan pasien & tindak lanjut (masuk
Tindak Lanjut px dalam SK Payung Pelayanan Klinis)
b.    Pedoman, Panduan pemulangan pasien & tindak
lanjut
c.    SOP pemulangan pasien & tindak lanjut
d.   Kriteria pemulangan pasien à tertuang di dalam SK
pemulangan pasien
e.    Bukti pemulangan, rujukan & asuhan tindak lanjut
f.     Bukti resume medis 1
3.7 3.7.1 Rujukan a.       Perbup Rujukan 1
b.      SK Sistem Rujukan Puskesmas (masuk dalam SK
Payung Pelayanan Klinis)
c.       SOP Rujukan
d.      Surat Pengantar Rujukan (yang berisi informasi 1
tentang kondisi klinis pasien, dan pemeriksaan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut)
e.       Daftar No Telepon RS Rujukan 1
f.       Jadwal Pelayanan di RS 1
g.      Bukti :
-  Dokumen bukti Informasi, persetujuan dan penolakan 1
rujukan
-  Dokumen komunikasi dengan RS Rujukan 1
-  Dokumen persiapan rujukan pasien
 -  Dokumen observasi pasien selama proses rujukan
-  Dokumen resume pasien dan serah terima pasien di 1
tempat rujukan ( SBAR)
3.7.2 Rujukan Balik a.    SK Pelayanan Rujuk Balik (masuk dalam SK
Payung Pelayanan Klinis)
b.    SOP rujuk balik
c.    Dokumen kajian tindak lanjut terhadap pasien rujuk
balik
3.8 3.8.1 Penyelenggaraan a. SK Pelayanan Rekam Medik (terpisah dari SK
Rekam Medik payung pelayanan klinis)
b. Pedoman pelayanan rekam medik
c. SOP pelayanan rekam medik 1
d. Form rekam medik dan kelengkapan pengisian 1
rekam medik
e. SOP akses rekam medik
f. SOP penyimpanan rekam medik 1
g. Dokumen bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan 1
RM
h. Berita acara pemusnahan rekam medis
i. Dokumen bukti koreksi pengisian rekam medik
j. SOP Alur dan Pengisian Rekam Medik
3.9 3.9.1 Penyelenggaraan a.       SK penetapan nilai normal, rentang nilai rujukan,
Labolatorium
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (terpisah dari
SK payung pelayanan klinis)
b.      Bukti ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain 1
yang sesuai
c.       SK & SOP penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi:
a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia 1
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c) pemeriksaan laboratorium berisiko tinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan, dan penyimpanan spesimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja (Puskesmas
rawat inap)
f) proses pemeriksaan laboratorium
g) K3 dalam pelayanan laboratorium
h) penggunaan APD 1
i) pengelolaan reagen
d.      Bukti pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal pelayanan laboratorium
e.       Bukti evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium
3.10 3.10.1 Penyelenggaraan a.       Daftar formularium obat Puskesmas 1
Kefarmasian b.      Pedoman dan SOP pengelolaan sediaan farmasi dan 1
bahan medis habis pakai
c.       SOP rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
d.      Bukti pengkajian resep dan pemberian obat dengan 1
benar
e.       Bukti pemberian edukasi tentang indikasi dan cara 1
penggunaan obat
f.       Bukti ketersediaan obat-obat emergensi pada unit- 1
unit yang diperlukan
g.      Bukti evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat 1
serta kesesuaian peresepan terhadap formularium
a.       Bukti Monitoring dan Evaluasi untuk pasien dengan
pemakaian obat jangka panjang
4.1 4.1.1 Pencegahan dan -          SK Tim Pencegahan dan Penanggulangan Stunting
Penurunan -          Perdes tentang Pencegahan dan Penanggulangan
Stunting Stunting
-          Alur Pelayanan
-          Jadwal Kegiatan
-          Data ASP
-          Aplikasi sigizi (ePPGBM)
-          Pedoman (SOP, KAK)
1.      SOP Pengolahan dan Analisis Data Stunting
2.      SOP Konseling Penanggulangan Stunting
3.      SOP Penyuluhan Penanggulangan Stunting
4.      SOP Pembinaan Tim Penanggulangan Stunting
5.      SOP Pemberian PMT balita stunting
6.      KAK Kegiatan Pencegahan dan Penanggulangan
Stunting
1.      Rencana Program (RUK,RPK,KAP)
2.      Register Balita Stunting
3.      Laporan hasil kegiatan
4.2 4.2.1 Penurunan AKI 4.    Rencana Program (KAP)
dan AKB 5.    Pedoman
·      SOP Rujukan Maternal
·      SOP Rujukan Neonatal
·      SOP Penanganan Kegawatdaruratan Maternal
(PE/Eklampsia, Perdarahan Hamil Muda, Hamil Tua
dan Post Partum, Jantung, Infeksi, Tuberculosis)
·      SOP Penanganan Kegawatdaruratan Neonatal
(Asfiksia)
-      Dokumen
·      Lembar Penapisan Persalinan
 ·      Lembar Observasi Persalinan
·      Laporan Kematian Ibu dan Bayi
·      Laporan P4K
·      Partograf 1
·      Kajian Internal Kasus Maternal dan Neonatal
·      Buku Pembinaan Dukun Bayi
·      Notulensi Koordinasi Lintas Program dan Lintas
Sektor
-      Notifikasi dan Pelaporan Kematian di MPDN

4.3 4.3.1 Peningkatan a.       SK Program Peningkatan Cakupan dan Mutu ppn
Cakupan dan Imunasasi (lampiran: indikator dan Target program,
Mutu Imunasasi Sasaran, standart Pelayanan, Tim pelaksana)
b.      Pedoman, Panduan, KAP, SOP, KAK
c.       Rencana Program ( terintegrasi dalam RUK dan
RPK Pelayanan UKM dan UKP)
d.      Matrik dan Jadwal
e.       Bukti Kegiatan
-          Pertemuan Penyusunan Program Peningkatan
Cakupan dan Mutu Imunisasi ( Internal & Linsek)
-          Kegiatan dan Pertemuan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi dikoordinasikan
-          Kesediaan vaksin dan logistik 1
-          Kegiatan pelayanan imunisasi 1
f.       Bukti Monev dari PJ, Kapus, dan Dinkes
g.      Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan
h.      Analisa, RTL, TL & Evaluasi
Rencana Perbaikan
4.4 4.4.1 Program Sasaran
Penanggulangan 1.      Suspect TB 1
TB 2.      Penderita TB 1
a.       SK Program Penanggulangan TB ( lampiran:
indikator dan Target program, Sasaran, standart
Pelayanan Upaya Program Promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif, Tim pelaksana)
b.      Pedoman, Panduan, KAP, SOP, KAK
c.       Rencana Program ( terintegrasi dalam RUK dan
RPK Pelayanan UKM dan UKP)
d.      Matrik dan Jadwal
e.       Bukti Kegiatan
-          Pertemuan Penyusunan Program Penanggulangan
TB (Internal & Linsek)
-          pelayanan kasus TB Sensitif Obat (SO) 1
 -          pelayanan kasus TB Resisten Obat (RO)
-          pemberian pengobatan pencegahan TB pada anak
dan ODHA
-          pemberian edukasi tentang penularan, pencegahan 1
penyakit TB dan etika batuk kepada pasien dan keluarga

-          Puskesmas memberikan pelayanan pengawasan 1

menelan obat (PMO) bagi pasien TBC SO dan TBC RO

-          kewajiban melaporkan kasus TBC kepada Program 1

Nasional Penanggulangan TBC
-          mengikuti pemantapan mutu laboratorium
mikroskopis TBC sesuai ketentuan Program TBC
f.       Bukti Monev dari PJ, Kapus, dan Dinkes
g.      Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan
h.      Analisa, RTL, TL & Evaluasi
Rencana Perbaikan
4.5 4.5.1 Pengendalian Kriteria: Program P2PTM serta faktor risikonya 1
penyakit tidak direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
menular dan ditindaklanjuti
faktor resikonya
Data Dukung Program P2PTM yaitu:
1. Harus ada data indikator kinerja program P2PTM di
PKM
a. Ada sasaran program P2PTM tahun berjalan,
meliputi:
1) sasaran usia ≥ 15 tahun (sasaran usia produktif, dan 1
usia lanjut),
2) sasaran penderita DM, 1
3) sasaran penderita HT, 1
4) sasaran remaja perokok, 1
5) sasaran WUS usia 30-50 tahun. 1

b. Ada target PKP, target SPM dan target Renstra tahun 1

berjalan yang telah di rinci untuk target tiap
desa/kelurahan atau tiap Fasyankes nya

2. Ditetapkan program P2PTM di PKM

a. Ada hasil survei kebutuhan, survei kepuasan dan atau
survei mawas diri tahun berjalan
b. Ada analisa hasil survei-survei, ada daftar
permasalahan/kebutuhan masyarakat
c. Ada Panduan/Juknis/Juklak Program P2PTM di PKM
meliputi:
1) Panduan/Juknis layanan Posbindu,
2) Panduan layanan Prolanis/Uyanis,
3) Panduan layanan upaya berhenti merokok (UBM),
4) Panduan layanan Pandu PTM,
5) Panduan layanan IVA tes
6) Buku Manajemen PTM 1

d. Program P2PTM masuk pada dokumen rencana lima

tahunan (Renstra/RSB),
RUK/RBA dan RPK tahunan serta RPK bulanan serta
ada RKA / DPA nya

e. Ada SK tentang jenis layanan program P2PTM,

meliputi:
1) layanan Posbindu,
2) layanan UBM,
3) layanan Pandu PTM,
4) layanan Prolanis/Uyanis,
5) layanan IVA tes
6) layanan kunjungan rumah
7) layanan luar gedung yang lainnya  Bimtek, Monev,
Supervisi ke wilayah

f. Ada data sumberdaya program P2PTM, meliputi:

1) Ada programer P2PTM yang terlatih 1
2) Ada tenaga pendukung programer P2PTM (bila ada)

3) Ada kader P2PTM yang terlatih

4) Ada jaringan / jejaring program P2PTM di wilayah 1

5) Ada alokasi anggaran program P2PTM tahun 1

berjalan yang mencukupi kebutuhan program yang
bersumber dari berbagai sumber anggaran
6) Ada perbekalan PTM yang mencukupi kebutuhan, 1
meliputi: Posbindu kit, perbekalan UBM, perbekalan
Pandu PTM, perbekalan Prolanis/Uyanis, perbekalan
layanan IVA tes, dan perbekalan untuk skrening yang
lainnya (formulir, dll).
7) Ada bukti usulan terkait pemenuhan
perbekalan/sumberdaya yang dibutuhkan program
P2PTM ke Dinas Kesehatan atau pihak terkait lainnya.
(bila ada usulan)
8) Ada pencatatan perbekalan PTM yang mencatat 1
jumlah alat kesehatan, BMHP gula darah, BMHP
kolesterol, lembar observasi (KMS PTM, Charta WHO,
dll)
9) Ada hasil perawatan dan kalibrasi dari beberapa alat
kesehatan program P2PTM yang perlu di kalibrasi,
termasuk pencatatan kondisi dan fungsi alat kes tersebut

10) Ada media program PTM, meliputi: leaflet, brosur, 1

booklet, poster, media elektronik, lembar balik, model
contoh, dll
11) Ada dokumen acuan program P2PTM, meliputi:
Peraturan perundangan / Permenkes nomor 71 th 2015
tentang Penanggulangan PTM, Perbup/SK Bupati, SK
Kadinkes, Surat Edaran, dll
12) Ada SK Penetapan Posbindu dan atau Posbindu
aktif dari desa/kelurahan atau dari Kepala Puskesmas

3. Ada kegiatan P2PTM di PKM (dalam dan luar 1

gedung)
a. Ada RPK bulanan program P2PTM
b. Ada KAK untuk kegiatan yang bersifat non layanan,
seperti KAK review program PTM, KAK pertemuan
kader, KAK rapat program lainnya, KAK survey-survei,
dll
c. Ada SOP-SOP dari semua kegiatan yang bersifat
teknis, misalkan SOP Posbindu, SOP Prolanis/Uyanis,
SOP layanan UBM, SOP layanan Pandu PTM, SOP
layanan IVA tes, SOP survei-survei dan analisanya,
SOP kunjungan rumah, SOP rujukan penderita PTM,
SOP komunikasi koordinasi, SOP pencatatan dan
pelaporan, SOP konsultasi, dll

d. Ada jadwal kegiatan P2PTM yang bersifat bulanan, 1

dan atau jadwal harian

4. Ada tahapan kegiatan P2PTM

a. Ada bukti persiapan sebelum dilakukan kegiatan
b. Ada bukti komunikasi koordinasi dengan pihak
terkait untuk pelaksanaan kegiatan P2PTM
c. Ada bukti kesesuaian jadwal pelaksanaan kegiatan
P2PTM dengan pihak terkait
d. Ada bukti pelaksanaan kegiatan P2PTM yang
ditandai dengan adanya Laporan Hasil Kegiatan
e. Ada evaluasi dari hasil kegiatan yang telah dilakukan

5. Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan P2PTM 1

a. Ada buku harian / buku bantu bagi petugas dan atau 1
bagi kader
b. Ada register layanan Posbindu, layanan 1
Prolanis/Uyanis, layanan UBM, lanyanan Pandu PTM,
layanan IVA tes
c. Ada inputan data register ke software excel atau 1
aplikasi Web SI PPTM
d. Ada analisa data capaian kegiatan minimal per 1
triwulan pada tahun berjalan
e. Ada grafik dan atau peta permasalahan P2PTM tahun
berjalan di desa / kelurahan
f. Ada bukti pelaporan program secara rutin tiap bulan 1
ke Dinas Kesehatan
JUMLAH 77
9

Tidak Keterangan
Prosentase Kesiapan Data
Dukung

1 ada bentuk file yang belum lengkap Ya 77

1 Tidak 156
1 ∑ 233 33%

1
1

1
1
File

Kurang lengkap
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
 1

1
1

156
 DATA DUKUNG DOKUMEN SIAP 219

Standart Kriteria Program Data Dukung

4.1 4.1.1 Pencegah -          SK Tim Pencegahan dan
an dan Penanggulangan Stunting
Penuruna -          SK target indikator program stunting
n
Stunting -          SK program pencegahan dan penurunan
stunting
-          Perdes tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Stunting
-          Panduan Penuruanan Stunting
-          Alur Pelayanan
-          Jadwal Kegiatan
-          Data ASP
-          Aplikasi sigizi (ePPGBM)
-          Pedoman (SOP, KAK)
1.      SOP Pengolahan dan Analisis Data
Stunting
2.      SOP Konseling Penanggulangan
Stunting
3.      SOP Penyuluhan Penanggulangan
Stunting
4.      SOP Pembinaan Tim Penanggulangan
Stunting
5.      SOP Pemberian PMT balita stunting
6.      SOP pencatatan dan pelaporan
penurunan program stunting
7.      KAK Kegiatan Pencegahan dan
Penanggulangan Stunting
1.      Rencana Program (RUK,RPK,KAP)
2.      Register Balita Stunting(bukti
pencatatan dan pelaporan program stunting)

3.      Laporan hasil kegiatan

4.      Dokumentasi pelaksanaan
kegiatan(notulen lintas program dan lintras
sector, laporan MMD laporan pelaporan
surveilans gizi
5.      Bukti pemantauan dan evaluasi dengan
mengacu pada RPK
6.      Bukti TL dari hasil evaluasi dan
pemantauan
4.2 4.2.1 Penuruna 7.    SK tim pelayanan ANC terpadu
n AKI
dan AKB
4.2 4.2.1 Penuruna
n AKI 8.    SK indicator dan target kinerja pelayanan
dan AKB KIA
9.    SK program penuruan AKI AKB
10.    SK terkait masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan, bayi baru lahir
sesuai prosedur
11.    Rencana Program (KAP)
12.    AKI AKB masuk ke RUK,RPK
13.    KAK terkait masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, bayi
baru lahir prosedur
14.    SOP terkait masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, bayi
baru lahir prosedur
·      SOP pelayanan ANC
·      SOP Rujukan Maternal
·      SOP Rujukan Neonatal
·      SOP Penanganan Kegawatdaruratan
Maternal (PE/Eklampsia, Perdarahan Hamil
Muda, Hamil Tua dan Post Partum,
Jantung, Infeksi, Tuberculosis)
·      SOP Penanganan Kegawatdaruratan
Neonatal (Asfiksia)
-      Dokumen
·      Lembar Penapisan Persalinan
·      Lembar Observasi Persalinan
·      Laporan Kematian Ibu dan Bayi
·      Laporan P4K
·      Partograf
·      Kajian Internal Kasus Maternal dan
Neonatal
·      Buku Pembinaan Dukun Bayi
·      Notulensi Koordinasi Lintas Program
dan Lintas Sektor
-      Notifikasi dan Pelaporan Kematian di
MPDN
-      Bukti kegiatan penurunan AKI AKB
dikordinasikan dan dilaksanakan bersama
LP dan LS
-      Pemantauan, evaluasi , TL thd program
penurunan AKI AKN termasuk pelayanan
kesehatan masa hamil, persalinan, bayi baru
lahir
 -      Bukti pencatatan pelaporan, contoh
kohort
4.3 4.3.1 Peningka a.       SK indicator dan target kinerja
tan imunisasi
Cakupan b.      SK Program Peningkatan Cakupan dan
dan Mutu Imunasasi (lampiran: indikator dan
Mutu Target program, Sasaran, standart
Imunasas Pelayanan, Tim pelaksana)
i
c.       Pedoman, Panduan, KAP, SOP, KAK
terkait program imunisasi
d.      Rencana Program ( terintegrasi dalam
RUK dan RPK Pelayanan UKM dan UKP)

e.       Matrik dan Jadwal

f.       Data logistic program imunisasi (vaksin,
ADS, safety box, peralatan anafilaktik,
peralatan cold chain, pendukung cold chain,
dokumen pencatatan pelayanan imunisasi)

g.      SK dan SOP pengelolaan vaksin

(distribusi, penyimpanan, pemakaian,
pelaksanaan imunisasi, pemantauan KIPI,
dll)
h.      Bukti Kegiatan
-          Pertemuan Penyusunan Program
Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
( Internal & Linsek)
-          Kegiatan dan Pertemuan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan
-          Kesediaan vaksin dan logistik
-          Kegiatan pelayanan imunisasi
i.        Bukti kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi bersama LP LS
j.        Bukti Monev dari PJ, Kapus, dan
Dinkes
k.      Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan
l.        Analisa, RTL, TL & Evaluasi
m.    Rencana Perbaikan
4.4 4.4.1 Program a.       SK Program Penanggulangan TB
Penangg ( lampiran: indikator dan Target program,
ulangan Sasaran, standart Pelayanan Upaya Program
TB Promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif,
Tim pelaksana)

b.      SK penetapan indicator dan target

kinerja pengendalian TB
c.       SK tim TB DOTS
d.      Pedoman, Panduan, KAP, SOP, KAK
terkait program TB
e.       Data logistic OAT non OAT
f.       SOP pengelolaan OAT (permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian,
pemusnahan)
g.      Bukti tatalaksana kasus TB
h.      Bukti koordinasi penanggulangan TB
bersama LP LS
i.        Rencana Program ( terintegrasi dalam
RUK dan RPK Pelayanan UKM dan UKP)

j.        Matrik dan Jadwal

k.      Bukti Kegiatan
-          Pertemuan Penyusunan Program
Penanggulangan TB (Internal & Linsek)
-          pelayanan kasus TB Sensitif Obat (SO)

-          pelayanan kasus TB Resisten Obat

(RO)
-          pemberian pengobatan pencegahan TB
pada anak dan ODHA
-          pemberian edukasi tentang penularan,
pencegahan penyakit TB dan etika batuk
kepada pasien dan keluarga
-          Puskesmas memberikan pelayanan
pengawasan menelan obat (PMO) bagi
pasien TBC SO dan TBC RO
-          kewajiban melaporkan kasus TBC
kepada Program Nasional Penanggulangan
TBC
-          mengikuti pemantapan mutu
laboratorium mikroskopis TBC sesuai
ketentuan Program TBC
 -          Bukti pelayanana bumil standart ( K4
dan 10T)
-          Bukti Linfaskes ( dengan APN,
ditolong 2 org, observasi sampai 6 jam)
diutamakan yang lahir di Puskesmas
-          Bukti Pelayanan Nifas 4x ( 6 jam pp –
42hr, dengan standart 12 prosedur)
-          Bukti pelayanan BBL3x ( 0-6jam
dengan stadart 12 prosedur, 6jam – 28 hr
standart 7 prosedur)
l.        Bukti Monev dari PJ, Kapus, dan
Dinkes
m.    Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan
n.      Analisa, RTL, TL & Evaluasi
Rencana Perbaikan
4.5 4.5.1 Pengend Kriteria: Program P2PTM serta faktor
alian risikonya direncanakan, dilaksanakan,
penyakit dipantau, dan ditindaklanjuti
tidak
menular
dan Data Dukung Program P2PTM yaitu:
faktor 1. Harus ada data indikator kinerja program
resikony P2PTM di PKM
a a. Ada sasaran program P2PTM tahun
berjalan, meliputi:
1) sasaran usia ≥ 15 tahun (sasaran usia
produktif, dan usia lanjut),
2) sasaran penderita DM,
3) sasaran penderita HT,
4) sasaran remaja perokok,
5) sasaran WUS usia 30-50 tahun.

b. Ada target PKP, target SPM dan target

Renstra tahun berjalan yang telah di rinci
untuk target tiap desa/kelurahan atau tiap
Fasyankes nya

2. Ditetapkan program P2PTM di PKM

a. Ada hasil survei kebutuhan, survei
kepuasan dan atau survei mawas diri tahun
berjalan
b. Ada analisa hasil survei-survei, ada daftar
permasalahan/kebutuhan masyarakat
c. Ada Panduan/Juknis/Juklak Program
P2PTM di PKM meliputi:
1) Panduan/Juknis layanan Posbindu,
2) Panduan layanan Prolanis/Uyanis,
3) Panduan layanan upaya berhenti merokok
(UBM),
4) Panduan layanan Pandu PTM,
5) Panduan layanan IVA tes
6) Buku Manajemen PTM

d. Program P2PTM masuk pada dokumen

rencana lima tahunan (Renstra/RSB),
RUK/RBA dan RPK tahunan serta RPK
bulanan serta ada RKA / DPA nya

e. Ada SK tentang jenis layanan program

P2PTM, meliputi:
1) layanan Posbindu,
2) layanan UBM,
3) layanan Pandu PTM,
4) layanan Prolanis/Uyanis,
5) layanan IVA tes
6) layanan kunjungan rumah
7) layanan luar gedung yang lainnya 
Bimtek, Monev, Supervisi ke wilayah
f. Ada data sumberdaya program P2PTM,
meliputi:
1) Ada programer P2PTM yang terlatih
2) Ada tenaga pendukung programer
P2PTM (bila ada)
3) Ada kader P2PTM yang terlatih
4) Ada jaringan / jejaring program P2PTM
di wilayah

5) Ada alokasi anggaran program P2PTM

tahun berjalan yang mencukupi kebutuhan
program yang bersumber dari berbagai
sumber anggaran
6) Ada perbekalan PTM yang mencukupi
kebutuhan, meliputi: Posbindu kit,
perbekalan UBM, perbekalan Pandu PTM,
perbekalan Prolanis/Uyanis, perbekalan
layanan IVA tes, dan perbekalan untuk
skrening yang lainnya (formulir, dll).

7) Ada bukti usulan terkait pemenuhan

perbekalan/sumberdaya yang dibutuhkan
program P2PTM ke Dinas Kesehatan atau
pihak terkait lainnya. (bila ada usulan)
8) Ada pencatatan perbekalan PTM yang
mencatat jumlah alat kesehatan, BMHP gula
darah, BMHP kolesterol, lembar observasi
(KMS PTM, Charta WHO, dll)
9) Ada hasil perawatan dan kalibrasi dari
beberapa alat kesehatan program P2PTM
yang perlu di kalibrasi, termasuk pencatatan
kondisi dan fungsi alat kes tersebut

10) Ada media program PTM, meliputi:

leaflet, brosur, booklet, poster, media
elektronik, lembar balik, model contoh, dll
11) Ada dokumen acuan program P2PTM,
meliputi: Peraturan perundangan /
Permenkes nomor 71 th 2015 tentang
Penanggulangan PTM, Perbup/SK Bupati,
SK Kadinkes, Surat Edaran,dll

12) Ada SK Penetapan Posbindu dan atau

Posbindu aktif dari desa/kelurahan atau dari
Kepala Puskesmas

3. Ada kegiatan P2PTM di PKM (dalam dan

luar gedung)
a. Ada RPK bulanan program P2PTM
b. Ada KAK untuk kegiatan yang bersifat
non layanan, seperti KAK review program
PTM, KAK pertemuan kader, KAK rapat
program lainnya, KAK survey-survei, dll
c. Ada SOP-SOP dari semua kegiatan yang
bersifat teknis, misalkan SOP Posbindu,
SOP Prolanis/Uyanis, SOP layanan UBM,
SOP layanan Pandu PTM, SOP layanan
IVA tes, SOP survei-survei dan analisanya,
SOP kunjungan rumah, SOP rujukan
penderita PTM, SOP komunikasi
koordinasi, SOP pencatatan dan pelaporan,
SOP konsultasi, dll

d. Ada jadwal kegiatan P2PTM yang

bersifat bulanan, dan atau jadwal harian

4. Ada tahapan kegiatan P2PTM

a. Ada bukti persiapan sebelum dilakukan
kegiatan
b. Ada bukti komunikasi koordinasi dengan
pihak terkait untuk pelaksanaan kegiatan
P2PTM
c. Ada bukti kesesuaian jadwal pelaksanaan
kegiatan P2PTM dengan pihak terkait

d. Ada bukti pelaksanaan kegiatan P2PTM

yang ditandai dengan adanya Laporan Hasil
Kegiatan
e. Ada evaluasi dari hasil kegiatan yang
telah dilakukan
5. Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan
P2PTM
a. Ada buku harian / buku bantu bagi
petugas dan atau bagi kader
b. Ada register layanan Posbindu, layanan
Prolanis/Uyanis, layanan UBM, lanyanan
Pandu PTM, layanan IVA tes
c. Ada inputan data register ke software
excel atau aplikasi Web SI PPTM
d. Ada analisa data capaian kegiatan
minimal per triwulan pada tahun berjalan
e. Ada grafik dan atau peta permasalahan
P2PTM tahun berjalan di desa / kelurahan
f. Ada bukti pelaporan program secara rutin
tiap bulan ke Dinas Kesehatan
Pengend a.       SK Program Pengendalian PTM dan
alian resikonya (lampiran: PTM utama yang
PTM dan dikendalikan, indikator dan Target program,
Resikony Sasaran, standart Pelayanan, Tim pelaksana)
a

b.      Pedoman, Panduan, KAP, SOP, KAK

c.       Rencana Program ( terintegrasi dalam

RUK dan RPK Pelayanan UKM dan UKP)

d.      Matrik dan Jadwal

e.       Bukti Kegiatan
-          Pertemuan Penyusunan Program
Pengendalian PTM dan resikonya ( Internal
& Linsek)
-          Kegiatan promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif.
f.       Bukti Monev dari PJ, Kapus, dan
Dinkes
g.      Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan
h.      Analisa, RTL, TL & Evaluasi
Rencana Perbaikan
JUMLAH
DATA DUKUNG DOKUMEN SIAP 219

Uraian Ya Tidak
1. tata laksana pencegahan dan
penanggulanagn stunting 1
2. alur pelayanan stunting 1
3. bentuk laporan stunting pkm
ke dinas 1

1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
 1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
 1
ppn
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1
 1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
 1

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
PPN

1
1
1

77 72
 Prosentase Kesiapan Data
Keterangan Dukung

Ya 77
Tidak 72

∑ 149 52%
 DATA DUKUNG DOKUMEN SIAP 219

Standart Kriteria Program Data Dukung Ya

5.1 5.1.1 Tim dan Manajemen Peningkatan Mutu

Program -          SK Tim Mutu (dilampiri Struktur dan Uraian Tugas, 1
Peningka kompetensi)
tan Mutu
-          Pedoman / Manual Mutu (Panduan, SOP, KAK) 1
-          Rencana Program (KAP) 1
-          Matrik dan Jadwal 1
-          Indikator Mutu 1
o   Profil setiap Indikator Mutu 1
o   Bukti validasi indikator mutu
-          Bukti dan Lap. kegiatan PMP (RTM, Lokmin) 1
-          Analisa, RTL, TL & Evaluasi PMP 1
Rencana Perbaikan PMP 1
a.       Panduan, SOP, KAK 1
b.      Matrik dan Jadwal 1
c.       Bukti Rapat pra RTM (jika Perlu) 1
d.      Masukan RTM 1
1.      Laporan Kinerja Mutu
2.      Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

3.      Hasil audit Internal 1

4.      Umpan Balik Pelanggan 1
5.      Laporan Manajemen Resiko
6.      Laporan Sasaran Keselamatan Pasien 1
7.      Laporan PPI 1
8.      Laporan hasil Survey 1
9.      TL terhadap hasil RTM yang lalu 1
e.       Analisa, RTL ( Rekomendasi RTM) 1
f.       TL & Evaluasi 1
Rencana Perbaikan 1
Survey Kepuasan Pasien
-          SK Tim Survey (terpadu) 1
-          Pedoman, Panduan, SOP,KAK
-          Rencana Program (KAP)
-          Matrik dan Jadwal 1
-          Instrumen 1
-          Bukti dan Rekap kegiatan 1
-          Analisa, RTL, TL & Evaluasi 1
-          Rencana Perbaikan 1
Survey Kepuasan Masyarakat
 -          Buku / Dokumen Hasil survey IKM 1
-          Analisa, RTL, TL & Evaluasi 1
Rencana Perbaikan 1
5.1.2 Indikator a.       Bukti pertemuan penyusunan Indikator mutu 1
Mutu b.      SK Indikator Mutu 1
c.       Bukti pengumpulan dan analisis capaian indicator mutu
dan SKP
d.      Bukti evaluasi upaya mutu
e.       Rencana peningkatan kapasitas/pengetahuan staf untuk
perbaikan mutu
5.1.3 Analisa a.       Pengumpulan Data capaian indikator mutu melalui
dan aplikasi atau manual
validasi b.      Pertemuan validasi data
c.       Bukti melakukan analisis dan disampaiken ke kapusk
5.1.4 Peningka Sama dengan 5.1.1
tan mutu a. bukti rencana perbaikan mutu dan KP, dan uji coba
rencana perbaikan mutu
b. bukti evaluasi dan TL terhadap uji coba rencana perbaikan
mutu
c. bukti dokumentasi, komunikasi dan sosialisasi serta
laporan perbaikan mutu puskesmas
5.2 5.2.1 Indikator -          Pedoman Panduan, SOP, KAK
Risiko 1
Analisis -          Rencana Program (KAP)
Risiko 1
-          Matrik dan Jadwal 1
-          Bukti 1
-          Identifikasi Potensi Resiko / Proses beresiko tinggi (area 1
KMP, UKPP, UKM)
-          Register Resiko (area KMP, UKPP, UKM) 1
5.2.2 Manajem -          Analisis dan identifikasi kejadian, menjadi program
en Risiko manajemen risiko, masuk ke dalam RUK
-          Bukti kegiatan reduksi, mitigasi dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana K3, sarpras dan infeksi
-          Pelaporan manajemen Risiko 1
-          Analisa, RTL, TL & Evaluasi 1
-          Rencana Perbaikan 1
-          Bukti FMEA 1
5.3 5.3.1 Identifik a. Panduan, SOP, Daftar Tilik, Bukti pelaksanaan identifikasi 1
asi pasien
Pasien b. Daftar tilik pasien dgn kondisi khusus, Bukti pelaksanaan 1
identifikasi pasien dalam kondisi khusus
c. laporan identifikasi pasien dalam aplikasi INM 1
 asi
Pasien

d. Rekap Kepatuhan Petugas, Upaya Perbaikan 1

5.3.2 Komunik -          Pedoman Panduan, SOP, KAK 1
asi -          Rencana Program (KAP) 1
Efektif -          Matrik dan Jadwal 1
-          Bukti kegiatan (SOP, Instrumen/ceklist/DT, Rekap 1
bulanan dan tahunan)
-          Identifikasi Pasien dengan benar (instrumen /DT 1
Pendaftaran dan Sebelum melakukan prosedur)
-          Komunikasi efektif dalam pelayanan (instrumen /DT : 1
SBAR, TBK)
-          Analisa, RTL, TL & Evaluasi 1
Rencana Perbaikan 1
5.3.3 Keamana EP 1
n Obat Panduan, SOP, 1
Daftar obat LASA dan high alert 1

EP 2
Daftar Tilik Pengelolaan obat high alert, LASA dan 1
kadaluarsa; cek ulang resep)
Bukti pelaksanaan kegiatan, Rekap Kepatuhan Petugas, 1
Upaya Perbaikan

5.3.4 Tindakan EP 1
Operatif Panduan, SOP,
Bukti penandaan sisi operasi / tindakan medis di rekam medis
pasien operasi
EP 2
Bukti verifikasi penandaan sebelum operasi / tindakan medis

EP 3
Bukti time out Memastikan lokasi pembedahan yang benar
Daftar Tilik double check pada tindakan/bedah minor, Bukti 1
pelaksanaan kegiatan, Rekap Kepatuhan Petugas, Upaya
Perbaikan
5.3.5 Resiko EP 1
Jatuh Panduan, SOP, ceklist pasien jatuh, Daftar Tilik Screening 1
pasien resiko jatuh pada anak dan dewasa, bisa), Bukti
penilaian resiko jatuh,

EP 2
Rekap Kepatuhan Petugas, Upaya Perbaikan 1
 Evaluasi dan TL untuk Mengurangi resiko cedera pada 1
pasien jatuh
5.4 5.4.1 Pengelol Pelaporan Insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC,
an KPC, Sentinel)
Insiden a.       Pedoman, Panduan, SOP Pelaporan insiden 1
b.      Alur pelaporan insiden
c.       Instrumen pelaporan insiden 1
d.      Laporan insiden
e.       Analisa ( Penilaian: dampak/severity, Probabilitas / 1
Frekuensi, Matriks Grading Risiko, Tindakan Level/Bands)
f.       Investigasi Insiden ( Investigasi sederhana/Simple RCA, 1
Investigasi komprensif / RCA)
g.      Bukti pelaporan IKP di aplikasi IKP 1
5.4.2 Budaya EP 1
Mutu Panduan,
dan KP SOP ttg pelaporan jik amengalami perlakuan yg tidak sesuai

SK ttg standar perilaku yg mendukung budaya KP

Bukti penyusunan standar perilaku
Identikasi dan pelaporan perilaku tidak mendukung budaya
KP dan upaya perbaikan

EP 2
KAK diklat atau ws mutu
Bukti pelaksanaan kegiatan workshop / diklat ttg mutu klinis
dan KP
5.5 5.5.1 Program ·         Pedoman Panduan, SOP, KAK
PPI
5.5.2 Pengelol ·         Rencana Program (KAP) 1
aan PPI
Pelaksan ·         Matrik dan Jadwal 1
aan PPI
5.5.3 ·         Bukti kegiatan (SOP, Instrumen/ceklist/DT, Rekap 1
bulanan dan tahunan)
·         Kepatuhan Petugas menggunakan APD (DT: 1) 1
kepatuhan penggunaan dan kepatuhan indikasi pemakaian)
·         Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat (DT: 1
Pracleaning/dekontaminasi, Cleaning, DTT dan Sterilisasi)
·         Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi (DT: 1
Penataan Ruang periksan, Penempatan pasien, transfer
pasien, pembersihan kamar, pemberishan tumpahan dengan
spillkit)
 ·         Kebersihan lingkungan pelayanan 5R ( DT: mengacu 1
pada panduan 5R / Tatagraha)
·         Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standart 1
(DT: pembuangan limbah tajam setelah dipakai, monitoring
safety box)
·         Daftar tilik penerapan standar mutu yg dilakukan pihak 1
ketiga, misal pengelolaan limbah medis
·         Analisa, RTL, TL & Evaluasi 1
Rencana Perbaikan 1
5.5.4 Hand KAK edukasi hand hygiene 1
Hygine Bukti pertemuan edukasi hand hygiene 1
Pedoman PPI, SOP, Daftar Tilik, Bukti pelaksanaan 1
kegiatan, Rekap Kepatuhan Petugas,
Evaluasi, TL, Upaya Perbaikan
5.5.5 Air Pedoman PPI, SOP, Daftar Tilik, Bukti pelaksanaan
Borne kegiatan, Rekap Kepatuhan Petugas, evaluasi , TL, Upaya
Perbaikan
5.5.6 Outbreak Pedoman PPI, SOP, Daftar Tilik, Bukti pelaksanaan
Infeksi kegiatan, Rekap Kepatuhan Petugas, evaluasi , TL, Upaya
Perbaikan
JUMLAH 82
IAP 219

Tidak Keterangan
Prosentase Kesiapan Data
Dukung
Ya 82

Tidak 32
∑ 114 72%

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
32
 DATA DUKUNG DOKUMEN SIAP 219

BAB Prosentase Kesiapan Data Dukung

I KMP 58%
II UKMP 52%
III UKPP 33%
IV PPN 52%
V PMP 72%
JUMLAH 53%