LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
I . AD M I N IS T R ASI D AN M AN AJE M E N P U S KE S M AS
NO PARAMETER
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS
1. RUK tahun (N+1)
Puskesmas selaras
dengan masalah
kesehatan, kebutuhan dan
harapan masyarakat, yang
disusun berdasarkan
prioritas, ketersediaan dan
kemampuan (fungsi dan
kompetensi) mengacu
pada Permenkes 75/2014
tentang Puskesmas, dan
renstra dinkes.
Tanggal :
URAIAN ≥80 dokumen telusur terpenuhi nilai 10; DOKUMEN TELUSUR
20%-79% dokumen telusur terpenuhi sebagian nilai
5;
<20% dokumen telusur tidak terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
a. Proses penyusunan rencana 1. SOP penyusunan RUK
kerja puskesmas berdasarkan 2. Hasil evaluasi kinerja
hasil analisis situasi, kebutuhan 3. Hasil SMD-MMD
dan harapan masyarakat 4. Hasil analisis data
5. Dokumen RUK
b. Puskesmas menyesuaikan 1. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan
RUK yang disusun menjadi program dalam SPM
RPK, sesuai alokasi sumber 2. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan
daya yang ada, kemampuan program SPM dan diluar SPM
sumber daya 3. Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas
*RUK : Rencana Usulan Kegiatan
*RPK : Rencana Pelaksanaan
Kegiatan
c. Penetapan mengenai jenis- 1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
jenis pelayanan melalui SK 2. Media informasi pelayanan Puskesmas untuk
Kepala Puskesmas masyarakat pengguna dan mitra kerja
(Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)
1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

2. Puskesmas bertanggung
jawab atas tercapainya
akses dan cakupan upaya
kesehatan wilayah
a. Membangun komitmen
Puskesmas dalam : 1. Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP)
• Keterpaduan Internal lintas ( memuat review kegiatan, corective
program action, RTL secara lengkap)
• Keterpaduan eksternal dengan 2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS) (
lintas sektor memuat review kegiatan, corective action,
RTL secara lengkap)

b. Pelayanan mudah di akses dinilai 1. Kunjungan Pusling tim dengan dokter ke

dari : Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara
• Keaktifan jaringan Puskesmas rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali
yang berfungsi melaksanakan dalam setahun (jadwal dan laporan)
tugas 2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan
• Kepatuhan jadwal dan waktu UKM
yang ditetapkan 3. Hasil evaluasi masyarakat terhadap
• Adanya KIE yang efektif pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

1. Puskesmas memenuhi Puskesmas memiliki perizinan
• 1. Bukti ijin operasional Puskesmas
persyaratan lokasi, yang berlaku (Permenkes No. 2. Bukti registrasi Puskesmas
bangunan dan ruang, 75/2014) 3. Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan
prasarana dan peralatan Puskesmas telah teregistrasi
• lingkungan sehat
sesuai ketentuan yang berlaku 4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang
(Permenkes No. 75/2014) mengakomodasi kepentingan orang dengan
• Puskesmas memenuhi disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut
persyaratan lingkungan sehat 5. Daftar inventaris peralatan medis dan
Halaman nonmedis, dan non kesehatan (furnitur,
- halaman berpagar meubelair)
- bersih, tidak becek, tidak ada 6. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes
genangan air terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
- tersedia tempat parkir yang kebutuhan dan tindak lanjut
memadai 7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
- tersedia tempat pemeliharaan dan monitoring
2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

penampungan sampah 8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan

sementara bukti pelaksanaan kalibrasi
Lantai
- terbuat dari bahan kedap air,
permukaan rata, tidak licin,

mudah dibersihkan
ding
D
- permukaan bersih, dicat
warna terang, kedap air
Ventilasi
- peredaran udara di dalam
ruangan baik, luas minimal
15% dari luas lantai
- bila tidak ada ventilasi alami
diganti dengan exhaust atau
AC
Atap
- tidak bocor, apabila lebih dari
10 m dilengkapi dengan
penangkal petir
• Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-
anak dan orang usia lanjut
• Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan alkes sesuai yang
dipersyaratkan (Permenkes No
75/2014)
• Pemeliharaan dan monitoring
terjadwal terhadap fungsi
prasarana dan peralatan
Puskemas

3

2. Puskesmas memenuhi
jumlah dan jenis tenaga
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
3. Pengelolaan program dan
kegiatan Puskesmas
diselenggarakan dengan
efektif dan efisien sejalan
dengan tata nilai, tujuan,
tugas dan fungsi
Puskesmas
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
• Analisis kebutuhan tenaga • Ada evaluasi pelaksanaan
sesuai dengan kebutuhan
pelayanan yang disediakan
• Kejelasan uraian tugas untuk
setiap tenaga yang bekerja
di
Puskesmas yang dipahami oleh
masing-masing petugas
• Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai yang
dipersyaratkan (Permenkes No
75/2014)
• Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
• Terdapat struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
• Pimpinan Puskesmas
menetapkan penanggungjawab
program/upaya Puskesmas
• Pimpinan Puskesmas
menetapkan alur komunikasi
dan koordinasi pada posisi yang
ada pada struktur
• Terdapat uraian tugas,
tanggungjawab dan
kewenangan yang berkaitan
dengan struktur organisasi
Puskesmas yang dipahami
masing-masing petugas
4
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

1. Dokumen analisis Puskesmas,

kebutuhan tenaga penanggungjawab UKM
berdasarkan beban dan UKP dan pelaksana
kerja kegiatan
5. SK Kepala
Puskesmas tentang
2. Uraian tugas untuk penanggungjawab
upaya/ program
setiap tenaga yang
6. Dokumen evaluasi
ada pelaksanaan uraian

tpuegnasnKggeupnalgajaPwu
3. Hasil evaluasi
asbkeuspmayas dan
pemenuhan kebutuhan
7. Bukti pelaksanaan orientasi
tenaga terhadap
kegiatan bagi petugas baru
persyaratan, rencana
8. Hasil lokakarya mini lintas
pemenuhan kebutuhan sektor
dan tindak lanjut

4. Surat Ijin Praktek

1. Struktur organisasi

Puskesmas yang

ditetapkan oleh

KaDinkes Kab/Kota
2. SK Kepala Puskesmas
tentang
penetapan
penanggungjawab UKM dan
penanggungjawab UKP
3. SOP komunikasi dan
koordinasi
4. Uraian tugas Kepala
5
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

uraian tugas 9. SK Kepala Puskesmas tentang panduan

• Ada ketetapan persyaratan bagi pentahapan pencapaian kinerja UKM dan
pimpinan Puskesmas dan UKP
penanggungjawab upaya 10. SK Kepala Puskesmas tentang penilaian
Puskesmas untuk mengikuti kinerja oleh kepala Puskesmas dan
orientasi dan pelatihan
Ada mekanisme penelusuran penanggungjawab
•
11. enanggungjawab UKM
Bukti peran serta
kinerja pelayanan untuk dan UKP dalam perencanaan,
mencapai tujuan yang penggunaan dan monitoring anggaran
ditetapkan 12. SK Kepala Puskesmas tentang
• Ada identifikasi pihak yang ketersediaan data dan informasi di
terkait dalam penyelenggaraan Puskesmas
upaya Puskesmas 13. SOP pengumpulan dan analisis data
• Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
upaya Puskesmas untuk

mencapai indikator untuk

mengukur kinerja Puskesmas
sesuai target Dinkes Kab/Kota
• Terdapat mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh pimpinan
Puskesmas dan
penanggungjawab upaya dan
kegiatan pelayanan
• Terdapat kebijakan melibatkan
penanggungjawab upaya

Puskesmas dalam
anggaran, mulai pengelolaan
dari
perencanaan, penggunaan
maupun monitoring
• Ditetapkan petugas pengelola

6
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

keuangan, pengelola data dan

informasi
• Terdapat prosedur
pengumpulan, penyimpanan
data dan analisis data untuk

diproses menjadi informasi

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1. Upaya perbaikan mutu
1. Pimpinan Puskesmas 1. SK penanggungjawab manajemen mutu
Puskesmas dipahami dan
menetapkan penanggungjawab
dilaksanakan oleh
manajemen mutu 2. Uraian tugas, wewenang dan
Pimpinan Puskesmas,
2. Terdapat kejelasan tugas dan tanggungjawab manajemen mutu
Penanggungjawab Upaya
tanggungjawab
Puskesmas dan Pelaksana
penanggungjawab manajemen
mutu 3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
3. Terdapat pedoman peningkatan
mutu dan kinerja yang disusun
Kepala Puskesmas dan 4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan
Penanggungjawab Upaya kinerja
4. Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan 5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen
sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun
5. Terdapat pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil
analisis kebutuhan, analisis
kepuasan,
TOTAL SKOR BAB I, jumlah parameter 6, hasil audit
nilai maksimal 60 kinerja REKOMENDASI BAB I
A.1, nilai : (rata-rata poin a,b,c)
A.2, nilai : (rata-rata poin a dan b)
B.1, nilai :

7
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

B.2, nilai: B.3, nilai : C.1, nilai :

II P E N Y E LE N G G AR A AN U P AY A P U S K E S M AS

STANDAR PENGUKURAN
≥80 terpenuhi nilai 10;
DOKUMEN TELUSUR
PARAMETER 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO URAIAN <20% tidak terpenuhi nilai 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycl e )

Analisis Kebutuhan Upaya - identifikasi

Puskesmas kebutuhan
masyarakat
1. sebelum 1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
menetapkan terhadap program
upaya, 2. Dokumen survey mawas diri
- hasil identifikasi 3. Dokumen analisis masalah
dianalisis untuk 4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti
menyusun upaya, pelaksanaan dan SOP kegiatan

- upaya yang 5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS

disusun
disosialisasikan ke
lintas sektor

8
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

Program/ upaya Kepala Puskesmas:

Puskesmas yang - menetapkan
diselenggarakan kerangka acuan
melibatkan dan SOP untuk
forum/kelompok memperoleh
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
masyarakat
Sektor dan Lintas umpan balik 2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik
terhadap
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
pelaksanaan
2. upaya dari
masyarakat
4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
- melaksanakan
identifikasi hasil
umpan balik
5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis
- memanfaatkan
hasil umpan balik
untuk perbaikan
upaya
Puskesmas
Pengembangan dan melaksanakan:
inovasi upaya Puskesmas - identifikasi
dilaksanakan mengacu masalah dalam
pada kebutuhan, harapan pelaksanaan
dan masukan dari 1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP),
upaya
masyarakat dan lintas 2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes,
- menyusun upaya
sektor terkait 3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas,
3. inovatif untuk
4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut
perbaikan upaya
kesepatan LS dan masyarakat sasaran dan
Puskesmas
5. Dokumen perencanaan,
berdasarkan
identifikasi 6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif
masalah,
- melaksanakan
upaya inovatif
yang telah
9
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

direncanakan

Kegiatan upaya Upaya Puskesmas 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta
Puskesmas dilaksanakan dilaksanakan : tenaga pelaksana,
dengan profesional - ditetapkan 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL
jadwalnya,
- dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten,
- dilakukan evaluasi
4. pelaksanaan
upaya Puskesmas

*tenaga kompeten:
tenaga yang cakap
atau mempunyai
kewenangan,
diperoleh dari
pendidikan atau
pelatihan sesuai

1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

bidang

Masyarakat, individu yang Kepala Puskesmas: 1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas
menjadi sasaran upaya sektor dan masyarakat
mendapatkan akses - Menetapkan 2. Bukti penyampaian informasi
informasi mengenai SOP 3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal
pelaksanaan upaya penyampaian pelaksanaan),
informasi, lintas 4. Dokumen evaluasi dan RTL
program dan
lintas sektor
- Mengetahui
informasi
5. mengenai
kegiatan baik

tujuan, jadwal,
pentahapan,
- Dilakukan
evaluasi
terhadap
kejelasan
informasi kepada
sasaran upaya
dan LS terkait

1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

Sasaran upaya Penanggungjawab dan hambatan dalam

Puskesmas dapat secara dan pelaksana upaya
mudah ikut berperan aktif :
pada saat pelaksanaan - Memastikan waktu
upaya dan tempat

p la k s
k eg ia t an
a a n
s e s uai
kebutuhan
sasaran, kegiatan
- Dilaksanakan
6. dengan metode
dan teknologi yang
mudah diterima
sasaran
- Melaksanakan
komunikasi
mengenai alur
kegiatan dari
petugas ke
sasaran
- Ada evaluasi
mengenai akses
masyarakat/sasara
Puskesmas melaksanakan n terhadap
kajian permasalahan dan kegiatan
hambatan dalam Kepala Puskesmas
pelaksanaan kegiatan bersama PJ upaya
7. dan pelaksana:
upaya

- mengidentifikasi
permasalahan

1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

1. Dokumen rencana 3. dokumen RTL

kegiatan program dan
(mencantumkan metode pelaksanaan
RTL,
dan teknologi yang
4. evaluasi RTL
dipakai)
2. Jadwal kegiatan progam
dan notulensi, jadwal
sosialisasi
3. Daftar hadir
4. Dokumen evaluasi kegiatan
program dan dokumen RTL

1. Hasil identifikasi masalah dan

hambatan,
2. bukti pelaksanaan analisis
masalah,
1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

pelaksanaan
kegiatan,
- melakukan
analisis,
- merencanakan

t in d l j
- m e laks an a
u t,
k an tindak
lanjut dan
umpan balik
terhadap
persoalan
Umpan balik dan tindak Kepala Puskesmas 1. SK tentang media komunikasi,
lanjut terhadap keluhan - Menetapkan 2. bukti analisis keluhan,
masyarakat/sasaran media 3. bukti pelaksanaan tindak lanjut,
program komunikasi untuk 4. bukti pelaksanaan umpan balik
menangkap 5. SOP penanganan keluhan,
keluhan
masyarakat dan
untuk umpan
8.
balik,
- Dilakukan
analisis terhadap
keluhan,
ditetapkan RTL,
- Dilaksanakan
umpan balik
terhadap keluhan

1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

Evaluasi kinerja -
Penetapan 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target,
pelaksanaan upaya indikator dan 2. dokumen hasil pengumpulan data,
puskesmas target capaian 3. dokumen analisis data,
upaya 4. dokumen pelaksanaan tindak lanjut
-
data

pu ep laykasana
an
-
analisis capaian
program,
-
tindak lanjut
dalam upaya
perbaikan upaya
Puskesmas

9.

1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

STANDAR PENGUKURAN
≥80 terpenuhi nilai 10;
DOKUMEN TELUSUR
PARAMETER 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO URAIAN <20% tidak terpenuhi nilai 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS

B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan

1. Kepala Puskesmas
menetapkan hak
dan kewajiban
Hak dan kewajiban sasaran sesuai
sasaran program dengankerangka
ditetapkan dan acuan 1. SK hak dan kewajiban sasaran program
1 disosialisasikan kepada 2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
sasaran program serta 2. Hak dan kewajiban
semua pihak yang terkait, sasaran
dan dilaksanakan dalam dikomunikasikan
pelaksanaan program. kepada sasaran
pelaksana program

1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

1. Kepala Puskesmas
menentukan aturan,
tatanilai dan budaya
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
yang disepakati
Ada aturan yang jelas bersama
yang mengatur perilaku
Penanggungjawab 2. Penanggungjawab
Program/Upaya upaya Puskesmas
Puskesmas, dan dan pelaksana
pelaksana program dalam memahami aturan 1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program.
proses pengelolaan dan tersebut
2. Bukti tindak lanjut.
2 pelaksanaan kegiatan
program. Aturan tersebut 3. Penanggungjawab
mencerminkan tata nilai, dan pelaksana
visi, misi, dan tujuan melaksanakan
Puskesmas serta tujuan aturan tersebut
Program.
4. Penanggungjawab
upaya melakukan
tindak lanjut jika
pelaksana
melakukan tindakan
yang sesuai dengan
aturan tersebut

B.2. Kebijakan dan Preosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas

Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan, prosedur 1. Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksan an
menetapkan program
1. pengelolaan upaya
peraturan, kebijakan
Puskesmas yang menjadi 2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
dan prosedur yang
acuan pengelolaan dan
menjadi acuan 3. SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

pelaksanaan program pengelolaan dan pengendalian

ditetapkan, dikendalikan pelaksanaan upaya
dan didokumentasikan. Puskesmas 4. SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan program.
2. Peraturan,
kebijakan, prosedur
dan format
dokumen yang
digunakan
dikendalikan

3. Peraturan yang
menjadi acuan
dikendalikan
sebagai dokumen
eksternal yang
diberlakukan

4. Catatan atau
rekaman yang
merupakan hasil
pelaksanaan
kegiatan disimpan
dan dikendalikan

2. 1. Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan
prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap
peraturan,kerangka acuan,
prosedur dalam
pengelolaan dan
menetapkan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan
kebijakan monitoring pelaksanaan program.
kesesuaian
pengelolaan dan 2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
pelaksanaan upaya
3. Hasil monitoring
Puskesmas terhadap
kerangka acuan, 4. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring.
rencana kegiatan dan

1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

pel aksan a n progr am prosedur

pelaksanaan kegiatan

2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring

3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur
monitoring

4. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melaksanakan
monitoring sesuai

kbetrelanktuan yang

5. Kebijakan dan
prosedur monitoring
dievaluasi setiap
tahun

3. Kepala Pusk esmas 1. SK evaluasi kinerja program

1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan
menetapkan 2. SOP evaluasi kinerja program
prosedur evaluasi kinerja
kebijakan evaluasi
program yang
dilaksanakan oleh kPiunsekrjeastmi    3. Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas
Penanggungjawab 4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program.
Program/Upaya apsupaya
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur

1
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

evaluasi kinerja

3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi
kinerja program

4. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melaksanakan
evaluasi kinerja
secara periodik
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku

5. Keveabliuj aksai
nteprhroasdeadpur
upaya Puskesmas
tersebut dievaluasi
setiap tahun

B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

1. Rencana untuk tahun
Rencana kegiatan dalam mendatang 3. Kerangka Acuan tiap
pelaksanaan upaya terintegrasi dalam
Puskesmas terintegrasi RUK Puskesmas
1. dengan rencana 2. Rencana untuk tahun
pelaksanaan upaya berjalan terintegrasi
Puskesmas yang lain dalam RPK
disusun melalui proses Puskesmas
perencanaan Puskesmas

2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :
1. RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
program

2. RPK Puskesmas dengan

kejelasan kegiatan tiap
program/upaya

3. KA program

4. Jadual kegiatan program

2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

dengan indikator kinerja Upaya Puskesmas

yang jelas, dan disusun oleh
mencerminkan visi, misi, penanggungjawab
dan tujuan Puskesmas. upaya Puskesmas
4. Jadwal kegiatan
disusun oleh
penanggungjawab
upaya Puskesmas
dan pelaksana
Puskesmas
melaksanakan:
1. Kajian kebutuhan
dan harapan
1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
masyarakat/sasaran
Perencanaan kegiatan
2. Pembahasan hasil 2. SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran program
dalam pelaksanaan Upaya
kajian kebutuhan
Puskesmas disusun
dan harapan 3. Hasil analisis
2. berdasarkan kebutuhan masyarakat/sasaran
sasaran dan pihak-pihak 4. RPK
terkait untuk peningkatan dalam penyusunan
status kesehatan RPK 5. Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan
masyarakat. 3. Jadwal kegiatan masyarakat/sasaran.
Puskesmas
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
usulan masyarakat

2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

1. Penanggungjawab 1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program

Perencanaan kegiatan upaya Puskesmas
yang sedang dilaksanakan melakukan monitoring 2. Hasil monitoring program
dapat direvisi bila perlu, pelaksanaan kegiatan 3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
sesuai dengan perubahan 2. Pelaksanaan rekomendasi hasil pembahasan.
monitoring dilakukan 4. Hasil penyesuaian rencana
k e b i dengan prosedur
d a n/
j k n m e r in ta yang jelas 5. SOP perubahan rencana kegiatan program
at au peru b a h a n 3. Dilakukan 6. Dokumentasi hasil monitoring
h pembahasan 7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
kebutuhan masyarakat
atau sasaran program, terhadap hasil
serta usulan-usulan monitoring
perbaikan yang rasional. 4. Tindak lanjut hasil
Penanggungjawab wajib monitoring untuk
3. memonitor pencapaian disesuaikan dalam
program, dan proses perencanaan
pelaksanaan serta kegiatan program
mengambil langkah tindak 5. Pembahasan untuk
lanjut untuk perbaikan. perubahan rencana
kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur
yang jelas
6. Keseluruhan proses
dan hasil monitoring
didokumentasikan

B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program

2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

Kepala Puskesmas 1. SK persyaratan kompetensi

menetapkan: 2. SK Penetapan Penanggung-jawab program
Penanggung-jawab 1. Persyaratan 3. Hasil analisis kompetensi
program memenuhi kompetensi 4. Pedoman Penyelenggar an Program
persyaratan yang Penanggung jawab 5. Rencana Peningkatan Kompetensi
ditetapkan (kompeten) dan UKM
1 melakukan peningkatan 2. Menindaklanjuti
kompetensi hasil analisis
agar dapat mengelola kompetensi untuk
program sesuai dengan peningkatan
tujuan yang harus dicapai. kompetensi
penanggungjawab
upaya Puskemas
Penanggungjawab Kepala Puskesmas: 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam
Program/Upaya kerangka acuan program
Puskesmas dan pelaksana 1. Mewajibkan 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
upaya yang baru penanggungjawab 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran,
ditugaskan di Puskesmas upaya Puskesmas dan tata nilai.
harus mengikuti kegiatan mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan orientasi
upaya Puskesmas agar
2. Menetapkan KA
memahami tugas pokok
kegiatan orientasi
2 dan tanggung jawab
penanggungjawab
maupun pelaksana
upaya

3. Melakukan evaluasi
terhadap
pelaksanaan
kegiatan orietasi

2

Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
tujuan upaya dan tata nilai
dalam pelaksanaan upaya
yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang
terkait dan kepada sasaran
upaya Puskesmas
3 2.
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab terhadap
pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja
4 program, pelaksanaan
program, dan
penggunaan sumber
daya, melalui komunikasi
dan koordinasi yang
efektif.
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
Kepala Puskesmas:
1. Menetapkan
kejelasan tujuan,
sasaran dan tata
nilai dari tiap upaya
2. Mensosialisasikan
tujuan, sasaran dan
tatanilai kepada 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam
pelaksana, sasaran kerangka acuan program
Bukti pelaksanaan sosialisasi
lintas program dan
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran,
lintas sektor terkait dan tata nilai.
3. Melakukan evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi yang
diberikan kepada
sasaran, pelaksana
lintas program dan
lintas sektor
Penanggungjawab
program:
1. SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan
2. Kerangka acuan pembin an dan bukti pembinaan
1. Melakukan
3. Jadwal pembinaan
pembinaan secara
4. KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi
periodik kepada
5. SOP koordinasi LP, LS
pelaksana dalam
melaksanakan 6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan tentang komunikasi dan koordinasi LP dan LS.
tujuan, tahapan dan
teknis pelaksanaan
2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

kegiatan
berdasarkan
pedoman

2. Mengkomunikasika
n tujuan, tahapan
pelaksanaan,
penjadwalankepad
a LP/LS terkait

3. Melakukan
koordinasi dalam
pelaksanaan
kegiatan kepada
LP/LS terkait
ermasuk kejelasan

Preongarnagmg/ uPpeanyangPgusnkgej
dan pengendalian
uUnpgajayawab
samwasb:
Puskesmas
mengupayakan 1. Melakukan
minimalisasi risiko identifikasi
pelaksanaan kegiatan kemungkinan resiko
terhadap lingkungan. terhadap lingkungan
dan masyarakat
5 dalam pelaksanaan
kegiatan

2. Melakukan analisis
risiko
3. Merencanakan
upaya pencegahan

2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

1. SOP minimalisasi resiko

2. Hasil identifikasi
risiko terhadap
lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan
program,

3. Hasil analisis risiko

4. Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko

5. Bukti pelaksanaan
kegiatan

6. Bukti tindak lanjut.

2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

resiko

4. Melakukan evaluasi
terhadap upaya
pencegahan dan
minimalisasi resiko

5. Melaporkan ke
Dinkes apabila
terdapat kejadian
resiko

Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas pemberdayaan

Program/Upaya menetapkan
Puskesmas memfasilitasi kebijakan yang
pemberdayaan masyarakat mewajibkan
dan sasaran program penanggungjawab
dalam mulai dari dan pelaksana
perencanaan, upaya Puskesmas
pelaksanaan, sampai untuk memfasilitasi
dengan evaluasi Program. peran serta
masyarakat dan
6 sasaran dalam SMD,
perencanaan,
monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan upaya
Puskesmas

2. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
menyusun rencana,
kerangka acuan dan
prosedur

2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

1. SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggungjawab
program dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat

2. Rencana, KA, SOP

Pemberdayaan masyarakat

3. SOP pelaksan an SMD,

dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD

4. SOP Komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran
program

5. Bukti perencanaan
dan pelaksanaan
program kegiatan
bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta
.

2
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

masyarakat

3. Keterlibatan
masyarakat dalam
SMD, perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan

4. Penanggungjawab
upaya melakukan
komunikasi dengan
masyarakat dan
sasaran melalui
media komunikasi
yang ditetapkan

5. Adanya kegiatan
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
yang berseumber
dari swadaya
masyarakat

B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi

1. Kepala Puskesmas
1. Dokumen uraian tugas Penanggungjawab
Uraian tugas menetapkan uraian
2. Dokumen uraian tugas pelaksana
Penanggungjawab tugas
1.
program, dan pelaksana penanggungjawab
3. Isi dokumen uraian tugas
program ditetapkan dan pelaksana
oleh Kepala upaya 4. Bukti pendistribusian uraian tugas
Puskesmas. 2.
Uraian tugas berisi

3
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

tugas, 5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP

tanggungjawab,
kewenangan, tugas
pokok dan tugas
integrasi
3. Uraian tugas
disosialisasikan
kepada pengemban
tugas
4. Dokumen uraian
tugas didistribusikan
kepada pengemban
tugas
5. Uraian tugas
disosialisasikan ke
LP terkait

3
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

1. Kepala Puskesmas
melakukan monitoring
terhadap
penanggungjawab
2. Penanggungjawab
upaya melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
Penanggungjawab berdasarkan uraian
Program/Upaya 3. Ada tindak lanjut
Puskesmas dan pelaksana Kepala Puskesmas
1. Dokumen hasil pelaksan an tugas
2. program melaksanakan apabila terjadi
tugas dan tanggung jawab    2. Dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas
penyimpangan
sesuai dengan uraian 3. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
terhadap pelaksanaan
tugas. uraian tugas oleh
penanggung jawab
4. Ada tindak lanjut
Penanggungjawab
apabila terjadi
penyimpangan
terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh
pelaksana

3
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

Uraian tugas dikaji ulang

1. Kepala Puskesmas
secara reguler dan jika
menetapkan periode
perlu dilakukan perubahan
untuk melakukan
kajian ulang terhadap
uraian tugas

2. Dilaksanakan kajian
ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan
waktu yang
ditetapkan oleh 1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP
penanggungjawab kajian ulang uraian tugas
dan pelaksana
2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
3.
3. Apabila perlu 3. Uraian tugas yang direvisi
dilakukan perubahan
uraian tugas, maka 4. Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
dilakukan revisi
terhadap uraian tugas

4. Perubahan uraian
tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
berdasarkan usulam
dari
penanggungjawab
upaya

1. Kepala Puskesmas 1. identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing-masing
Penanggung jawab UKM bersama
4.
Puskesmas membina penanggungjawab 2. Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas
komunikasi dan tata upaya Puskesmas

3
 LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :
Tanggal :

hubungan kerja lintas mengidentifikasi 3. Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas
program dan lintas sektor pihak-pihak terkait
untuk pelaksanaan dan lintas program dan 4. KA program memuat peran LP dan LS
pencapaian hasil yang lintas sektor 5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
optimal 2. Penanggungjawab
upaya Puskesmas Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
mengidentifikasi
peran masing-masing
lintas program dan
lintas sektor terkait
3. Peran lintas program
dan lintas sektor
didokumentasikan
dalam kerangka
acuan
4. Komunikasi lintas
program dan lintas
sektor dilakukan
melalui pertemuan
lintas program dan
lintas sektor
Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi
koordinasi yang jelas menetapkan dan koordinasi program,
dalam pengelolaan kebijakan dan
Program prosedur komunikasi 2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS
5. dan koordinasi 3. Bukti pelaksanaan koordinasi
program
4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd
2. Penanggungjawab pelaksanaan koordinasi LP dan LS.
upaya Puskesmas

3
 LAMPIRAN SK DIRJEN

Nom :
or
:
melakukan
komunikasi kepada
pelaksana, lintas
program terkait dan
lintas sektor terkait

3. Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
dan pelaksana
melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
kepada lintas
program, lintas sektor
terkait dan sasaran

4. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan

B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

. Penanggungjawab 1. SOP pengarahan kepada pelaksana
Penanggungjawab upaya Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan kajian
Program/Upaya memberikan arahan
1. Puskesmas
akuntabilitasmenunjukkan
dalam kepada pelaksana    3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
untuk pelaksanaan
mengelola dan kegiatan 4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
melaksanakan program,
. Penanggungjawab 5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
dan memberikan

3
 Nom :
or
:

pengarahan kepada upaya Puskesmas

pelaksana sesuai dengan melakukan kajian
tata nilai, visi, misi, tujuan secara periodik
Puskesmas, dan tata nilai terhadap pencapaian
Program. kinerja

. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
bersama pelaksana
program melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja

. Hasil kajian dan

tindak lanjut
didokumentasikan
dan dilaporkan

kepada Kepala
Puskesmas

. Dilakukan pertemuan
untuk membahas
hasil penilaian kinerja
bersama dengan
Kepala Puskesmas

C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs

Perbaikan kinerja upaya -

Adanya kebijakan
1. secara berkesinambungan dan komitmen  SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya bukti-
dan konsisten    bukti inovasi program
peningkatan kinerja

3
 Nom :
or
:

pengelolaan upaya
- adanya rencana
perbaikan kinerja
upaya
- adanya bukti inovasi
program

-
Penanggungjawab/p
e laksana program
melakukan penilaian
kinerja program
berdasarkan
indikator kinerja
Penanggungjawab
yang ditetapkan oleh
program melaksanakan 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
Dinas Kesehatan,
2. perbaikan kinerja secara    2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
-
adanya komitmen
berkesinambungan dan 3. Dokumen rencana perbaikan kinerja
peningkatan kinerja
konsisten yang dibuktikan
dengan adanya
proses penyusunan
perbaikan kinerja
dan pelaksanaan
perbaikan kinerja

- Adanya rencana dan

pelaksanaan kaji 1. Dokumen rencana kaji banding
Kaji banding
banding, 2. Instrumen kaji banding
(benchmarking)
- adanya instrument 3. Laporan pelaksanaan kaji banding
n g e l o l pelaksanaan kaji 4. Evaluasi kaji banding
3. pe la k s a n
banding, 5. Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
da n
aan p rogram dengan - adanya hasil kaji banding
puskesmas lain banding yang

3
 Nom :
or
:

diidentifikasi dan
dianalisis,
-adanya rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
kaji banding

Total skor BAB II, Jumlah nilai: B.5.1 REKOMENDASI BAB II:
parameter 32, nilai maksimal 320 nilai: B.2.1 B.5.2
B.2.2 B.5.3
B.2.3 B.5.4
B.3.1 B.5.5
B.3.2 B.6.1
A.1, nilai: B.3.3 nilai:
B.4.1
A.2, nilai: A.3, nilai: A.4, nilai: A.5, nilai: A.6, nilai: nilai:
A.7, nilai: A.8, nilai: A.9, nilai: B.4.2 nilai:
B.4.3
B.4.4
B.4.5
B.4.6

3
 Nom :
or
:

I I I . UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN/KLINIS

A.L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N

ST A N D A R P
≥80% t er p en u h i
E N G U K U R AN
NO PARAMETER URAIAN n il ai 1 0 2 0 % - 79% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A.1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN

Proses pendaftaran pasien informasi tersebut di -

tersedia SOP pendaftaran
dilaksanakan dengan efektif dan tempat
1. efisien dengan memperhatikan -
tersedia bagan alur pendaftaran
kebutuhan pelanggan
-
petugas mengetahui
mengikuti prosedur prosedur pendaftaran dan

-
terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran (survey
kepuasan pelanggan)

-
terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

-
keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran
-
tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran yang
2. Informasi tentang pendaftaran tersedia diletakkan pada tempat yang
dan terdapat dokumentasi tentang

3
 Nom :
or
:
1. SOP pendaftaran

2. SOP identifikasi pasien

3. Bagan alur pendaftaran

4. SOP untuk menilai
kepuasan pelanggan

5. Form survey kepuasan pasien

6. Dokumen tindak lanjut hasil survei

1. media informasi di tempat

pendaftaran dan mudah terlihat

4
 Nom :
or
:
pendaftaran, termasuk hak dan mudah dilihat 2. SPO penyampaian informasi
kewajiban pasien pendaftaran, tariff, jenis pelayanna,
- semua pihak yang membutuhkan rujukan, ketersediaan tempat tidur
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai yang dibutuhkan 3. ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan
- pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang tarif, 4. SK dan SPO penyampaian hak dan
jenis
kewajiban pasien
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas 5. SPO koordinasi antara pendaftaran
dengan unit penunjang/terkait
- pendaftaran dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan memperhatikan 6. Sertifikat pelatihan petugas
hak-hak pasien (ramah, terampil) pendaftaran

- terdapat mekanisme koordinasi 7. Media informasi tentang hak dan

petugas di ruang pendaftaran kewajiban pasien ditempat yang
dengan unit lain/terkait agar
mudah dilihat
pelanggan memperoleh pelayanan

- terdapat hak dan kewajiban pasien

ditempat yang mudah dilihat

3. Tahapan pelayanan klinis - tersedia tahapan dan prosedur pelayanan

diinformasikan kepada pasien untuk pelayanan klinis yang dipahami oleh
menjamin kesinambungan pelayanan petugas

- sejak awal pasien/keluarga

memperoleh informasi dan paham
terhadap prosedur pelayanan
klinis

- tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas beserta jadwal

4
 Nom :
or
:
1. SOP alur pelayanan pasien

2. SOP pelayanan klinis untuk

masing- masing penyakit

3. Media informasi tentang jenis

dan jadwal pelayanan

4. MoU dengan sarana kesehatan

lain untuk rujukan

5. SOP pemberian informasi pelayanan

4

A.2. PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1. Proses kajian klinis awal dilakukan
secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga, hasil kajian dicatat
dalam rekam medis dan mudah
diakses oleh petugas yang
bertanggungjawab
Nom :
or
:
-
terdapat kerjasama dengan sarana klinis kepada pasien oleh petugas
kesehatan lain (rujukan klinis,
rujukan diagnosis, rujukan 6. Form informed consent
konsultatif)
-
terdapat informed consent
-
terdapat prosedur pengkajian awal 1. SPO pengkajian awal klinis
yang paripurna meliputi
anamnesis/alloanamnesi, 2. persyaratan kompetensi tenaga, pola
pemeriksaan fisik, pemeriksaan ketenagan yang memberikan
penunjang dan kajian sosial untuk pelayanan klinis
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
3. SPO pelayanan klinis
dan harapan pasien dan keluarga
4. SPO asuhan keperawatan
-
proses pengkajian dilakukan oleh
tenaga yang kompeten 5. Form rekam medis
-
pemeriksaan dan diagnosis 6. SPO pencatatan rekam medis
mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan (PMK no 5 Tahun 7. SPO penyimpanan dan pemanfaatan
2014 tentang PPK) rekam medis
-
prosedur pengkajian yang ada 8. SK uraian tugas petugas rekam medis
menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
-
hasil kajian/informasi dicatat dalam
rekam medis
-
dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
4
 Nom :
or
:
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat

2. Pasien dengan kebutuhan darurat, -

petugas gawat darurat 1. SPO triase
mendesak atau segera diberikan melaksanakan proses triase untuk
prioritas untuk assessment dan memprioritaskan pasien dengan 2. SPO rujukan pasien emergensi
pengobatan kebutuhan emergensi 3. kerangka acuan pelatihan petugas unit
-
petugas gawat darurat terlatih gawat darurat
pelatihan gawat darurat (dasar
4. sertifikat pelatihan emergensi bagi
maupun lanjutan)
petugas gawat darurat
-
pasien emergensi diperksa dan
5. Form rujukan
distabilisasi sebelum dirujuk

A.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

1. Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh -

kajian dilakukan oleh tenaga 1. SK tim interprofesi
petugas kesehatan profesional kesehatan profesional dan kompeten
dalam satu tim interprofesi 2. SPO pendelegasian wewenang

*tim interprofesi terdiri dari tenaga 3. Form Surat pendelegasian wewenang

medis dan tenaga kesehatan lain
sesuai diagnosis dan tatalaksana
yang diperlukan

-
terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis kepada petugas yang diberi
kewenangan apabila pelayanan
dilakukan oleh tenaga yg tidak
memenuhi persyaratan

A.4. RENCANA LAYANAN KLINIS

37

1. Rencana tindakan dan pengobatan
serta rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan oleh tim
kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga
Nom :
or
:
-
terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang rencana layanan medis
yang jelas untuk menyusun rencana dan layanan terpadu
layanan medis dan layanan terpadu
2. SPO penyusunan rencana layanan
-
setiap petugas yang terkait dalam medis dan terpadu
pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur serta 3. SPO evaluasi kesesuaian layanan
menerapkan dalam rencana terapi klinis dengan rencana terapi/rencana
(sesuai PMK no.5 tahun 2014 asuhan
tentang PPK) atau layanan terpadu
4. Rekam medis
-
rencana layanan disusun dengan
5. SPO pemberian informasi ttg rencana
tahapan waktu yang jelas,
layanan,efek samping dan resiko
mempertimbangkan resiko dan efek
pengobatan
samping pengobatan
6. SOP evaluasi kesesuaian rencana
-
rencana layanan didokumentasikan
terapi
dalam rekam medis
7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi
-
rencana layanan juga memuat
kesesuaian pelaksanaan rencana
pendidikan/penyuluhan
terapi
-
rencanan layanan diinformasikan
kepada pasien termasuk bila ada
tindakan medis
-
dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi /asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
-
tindak lanjut bila terjadi
ketidaksesuaian
LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
or
:
A.5. PELAKSANAAN LAYANAN

1. Pelaksanaan layanan dipandu oleh -

pelayanan klinis sesuai dengan 1. SK tentang pemberian pelayanan
kebijakan, prosedur dan peraturan prosedur yang terdapat dalam klinis
yang berlaku pedoman (PMK no.5 tahun 2014)
2. SPO pelayanan klinis (untuk penyakit
-
layanan diberikan sesuai dengan dan non penyakit)
rencana layanan yang sudah dibuat
3. rekam medis
-
layaanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan 4. form informed consent

-
perubahan rencana layanan 5. form rujukan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien dan dicatat
dalam rekam medis

-
jika diperlukan tindakan medis,
pasien /keluarga memperoleh
informasi dan dituangkan dalam
informed consent

-
melakukan rujukan bila diperlukan

39

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
or
:
2. Pelaksanaan layanan bagi pasien -
kasus gawat darurat/beresiko tinggi 1. SK penangung jawab petugas IGD
gawat darurat dan beresiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur 2. daftar kasus gawat darurat/beresiko
yang berlaku -
tersedia kebijakan dan prosedur tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)
penanganan gawat
darurat/emergensi dan pasien 3. Laporan penanganan pasien gawat

beresiko tinggi darurat dan resiko tinggi

-
terdapat kerjasama dengan 4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan
fasyankes lain apabila tidak tersedia resiko tinggi
pelayanan gawat darurat 24 jam
5. SPO penanganan pasien gawat
-
tersedia prosedur pencegahan darurat masing-masing penyakit
terjadinya infeksi pada pelayanan
6. SPO penanganan pasien beresiko
yang diberikan baik baik bagi
tinggi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien beresiko tinggi 7. Mou Kerjasama dengan Fasyankes

lain
8. SOP pencegahan dan pengendalian
infeksi

9. SOP proteksi diri

3. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan - tersedia pelayanan anestesi lokal 1. Dokumen daftar pelayanan anestesi
bedah minor dan sedasi sesuai kebutuhan di dan sedasi yang tersedia
Puskesmas
2. SPO melakukan anestesi dan sedasi
- pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu kebijakan dan 3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan
prosedur yang jelas rencana asuhan pembedahan

- anestesi lokal, sedasi dan teknik 4. SPO pemberian informasi terkait

anestesi lokal ditulis dalam rekam pembedahan (resiko, manfaat dll)

LAMPIRAN SK DIRJEN

4. Pasien/keluarga memperoleh
penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan
bahasa yang mudah dipahami
Nom :
Tangg :
medik pasien 5. Rekam medis
- dokter atau dokter gigi yang akan 6. informed consent
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum 7. laporan operasi
melaksanakan pembedahan dan
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian
- Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
-
penyusunan dan pelaksanaan 1. SPO pendidikan/penyuluhan pasien
layanan mencakup aspek pendidikan
dan penyuluhan 2. Media dan alat bantu penyuluhan
-
materi pendidikan/penyuluhan 3. Rekam medis
kesehatan mencakup informasi
4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan
mengenai penyakit, penggunaan
penyuluhan pasien
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan perilaku hidup
bersih dan sehat dengan
mempertimbangkan latar belakang
sosio ekonomi dan sosio budaya
-
tersedia metode dan media
penyuluhan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
41
LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :

kondisi sasarn/penerima informasi

A.6. RUJUKAN

1. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke
sarana pelayanan lain diatur dengan
prosedur yang jelas
- Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SPO rujukan
PKM atau Puskesmas lainnya) juga
rujukan vertical (ke RS) 2. Form rujukan
- tersedia prosedur rujukan yang jelas 3. Laporan pasien yang dirujuk atau
serta jejraing fasilitas rujuakan menolak dirujuk

- proses rujukan dilakukan 4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk

berdasarkan kebutuhan pasien untuk dirujuk
menjamin kelangsungan layanan
5. SPO alur komunikasi rujukan
- tersedia prosedur mempersiapkan
6. MoU dengan fasyankes lain
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk
7. Daftar Fasyankes lain terdekat
- tersedia prosedur komunikasi
dengan fasyankes lain yang 8. SOP pendampingan pasien yang
menerima rujukan dirujuk

- infomasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien, informasi
mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan

- lembar persetujuan pasien atau

keluarga untuk dirujuk

42

LAMPIRAN SK DIRJEN

B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
NO PARAMETER
B.1. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Pelayanan laboratorium tersedia
tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum
dan peraturan yang berlaku
Nom :
Tangg :
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
-
ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. SK tentang pelayanan dan jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium
Puskesmas
2. SK tentang petugas Laboratorium
-
tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai 3. Sertifikat dan bukti pelatihan petugas
kebutuhan dan jam buka laboratorium
-
interpretasi hasil pemeriksaan 4. SPO pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
5. laboratorium untuk masing-masing
kompeten yang terlatih dan
jenis
berpengalaman
6. SPO pengambilan ,penanganan dan
-
tersedia kebijakan dan prosedur
penyimpanan spesimen
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan 7. Jadwal pemantauan dan monitoring
dan penyimpanan spesimen pelaksanaan prosedur
-
tersedia prosedur untuk masing- 8. Dokumen lama waktu tunggu suatu
masing pemeriksaan pemeriksaan
-
dilakukan pemantauan secara 9. SOP proteksi diri di lab
berkala terhadap pelaksanaan
43
LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :

prosedur tersebut 10. SOP penyerahan hasil lab,

- dilakukan evaluasi terhadap 11. SPO pemantauan dan monitoring alat

ketepatan waktu penyerahan hasil lab dan reagen
lab
12. SK penetapan nilai rentang hasil
- prosedur untuk pemeriksaan yang
beresiko tinggi 13. SOP pengendalian mutu pelayanan
lab
- prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas lab 14. SOP Rujukan spesimen

- prosedur pengelolaan reagen di 15. SPO pengelolaan reagen

laboratorium
16. SPO pengelolaan limbah
- penetapan nilai rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksanaan yang 17. form laporan hasil pemeriksaan lab
dilaksanakan dan disertakan dalam
18. kerangka acuan pelatihan dan
catatan klinis waktu hasil pendidikan untuk prosedur baru,
pemeriksaan dilaporkan
bahan berbahaya, peralatan b aru,
- tersedia kebijakan dan prosedur
19. bukti pelaksanaan pendidikan dan
pengendalian mutu pelayanan
pelatihan
laboratorium
20. SOP kalibrasi
- terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan lab tidak dilakukan di
Puskesmas

- staf laboratorium mendapatkan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru maupun

44

LAMPIRAN SK DIRJEN

B.2. PELAYANAN OBAT
1. Obat yang tersedia dikelola
secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Nom :
Tangg :
peralatan baru
- terdapat kejelasan prosedur 1. SPO penyediaan dan penggunaan
penyediaan dan penggunaan obat
obat,
- tersedia pelayanan obat-obatan 2. Daftar obat yang tersedia
selama tujuh hari dalam seminggu
24 jam pada Puskesmas yang 3. Dokumen pencatatan dan pelaporan
memberikan pelayanan gawat penggunaan obat
darurat
4. SK penanggungjawab pelayanan
- tersedia daftar formularium obat obat
Puskesmas (merujuk Fornas
5. SK tentang pelayanan obat 24 jam
dan data penyakit terbanyak)
6. SPO pengadaan stok obat bila habis
- dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan 7. SPO evaluasi kesesuaian peresepan
formularium dengan formularium
- terdapat ketentuan petugas yang 8. SK tentang persyaratan petugas yang
berhak memberikan resep dan berhak menyediakan obat
menyediakan obat termasuk jenis
narkotika/psikotropika 9. SPO peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat termasuk
- tersedia kebijakan dan proses narkotika/psikotropika
peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat 10. SOP penyimpanan dan pengelolaan
narkotika/psikotropika
- tersedia prosedur dan persyaratan
penyimpanan obat 11. SK tentang petugas yang berhak
memberikan narkotika/psikotropika
- tersedia prosedur pemberian obat
45
LAMPIRAN SK DIRJEN

B.3. MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS
1. Kebutuhan data dan informasi
asuhan bagi petugas
kesehatan, pengelola sarana
dan pihak
terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang
baku
Nom :
Tangg :
kepada pasien (disertai label, tertulis 12. SOP penulisan label dan etiket
nama, dosis, cara pemakaian, pemakaian
frekuensi)
13. SPO pemberian obat kepada pasien
-
tersedia kebijakan dan prosedur dan pemberian informasi penggunaan
penanganan obat yang obat (termasuk efek samping)
kadaluarsa/rusak
14. SPO penanganan obat
-
tersedia prosedur pelaporan efek kadaluwarsa/rusak
samping
15. SPO pencatatan dan pelaporan efek
-
tersedia kebijakan dan prosedur samping obat
untuk mencatat, memantau dan
melaporkan bila terjadi efek samping 16. SPO tindak lanjut efek samping obat
penggunaan obat dan KTD (kejadian dan KTD
tidak diinginkan) termasuk
kesalahan pemberian obat 17. Dokumen pelaporan efek samping
obat dan KTD dan tindak
-
terdapat RTL untuk keluhan efek lanjutnya
samping obat
- terdapat standarisasi kode klasifikasi 1. SK tentang standar kode klasifikasi
dan rekam medis diagnosis dan terminologi dan
pembakuan singkatan yang digunakan
- dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi 2. SK penangungjawab rekam medik dan
rekam medis uraian tugas
3. SPO tentang penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam medis
46
LAMPIRAN SK DIRJEN

B.4. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1. Lingkungan pelayanan mematuhi
persyaratan hukum, regulasi dan
perijinan yang berlaku
Nom :
Tangg :
5. SPO penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
6. SOP monitoring dan evaluasi
pengelolaan rekam medis
7. bevuak ltui paseilaskesrtanaan monitoring dan
8. tindak lanjut hasil
-
kondisi fisik lingkungan Puskesmas 1. SK dan SPO pemeliharaan dan
dipantau secara rutin pemantauan lingkungan fisik
-
instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, 2. jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan
gas dan sistem lain yang digunakan pemantauan lingkungan fisik
dipantau secara periodik oleh
petugas 3. SPO pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
-
tersedia sarana untuk menangani sistem lain,
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran 4. Dokumen pemeliharaan dan
pemantauan serta tindak lanjut hasil
-
tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi pemantauan, pemeliharaan 5. SOP penangulangan kebakaran,
dan perbaikan instalasi listrik, air,
6. SOP proteksi terhadap kebakaran
ventilasi, gas dan sistem lain
7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran
-
dilakukan dokumentasi pelaksanaan
hasil inspeksi, pemantauan, 8. SK dan SPO pemantauan dan
pemeliharaan dan perbaikan yang perbaikan sarana dan perlatan
telah dilakukan
9. Daftar inventaris peralatan di
47
LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :

-
terdapat kebijakan dan prosedur fasyankes
pengendalian dan pembuangan
limbah dan bahan berbahaya 10. SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
-
terdapat kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih 11. SOP Pengelolaan limbah
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi dan alat yang 12. SOP Pemeliharaan alat
menbutuhkan persyaratan khusus
13. Dokumen pencatatan dan pelaporan
-
dilakukan inventarisasi peralatan identifikasi masalah keamanan
yang ada di Puskesmas lingkungan

-
ditetapkan penanggungjawab, 14. RTL terhadap masalah yang telah
pengelola alat ukur dan dilakukan diidentifikasi
kalibrasi atau yang sejenisnya
secara teratur

-
terdapat sistem pencatatan dan
pelaporan identifikasi masalah
keamanan lingkungan

-
terdapat rencana tndak lanjut
terhadap identifikasi masalah

B.5. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Terdapat proses rekrutmen, - ada penghitungan kebutuhan tenaga 1. dokumen kajian perhitungan
retensi, pengembangan dan klinis dengan persyaratan kebutuhan tenaga klinis
pendidikan berkelanjutan kompetensi dan kualifikasi
tenaga 2. SOP rekrutmen tenaga klinis
klinis yang baku - ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang 3. Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang
bertugas

48

LAMPIRAN SK DIRJEN

C.PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
NO PARAMETER
1. Perencanaan, monitoring, dan
evaluasi mutu layanan klinis
dan keselamatan menjadi
tanggungjawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
Nom :
Tangg :
sesuai dengan kewenangan 4. SK tentang kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
- dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 5. Kerangka acuan peningkatan
kompetensi, pemetaan
- ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi,rencana peningkatan
kpoemrspyeatreantasni tenaga klinis kompetensi, bukti pelaksanaan
6. SK tentang Tim Rekrutmen SDM
agar sesuai
- setiap tenaga yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang
- terdapat tim recruitment SDM
- terdapat mekanisme membangun
tim untuk membangun komitmen
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- adanya peran aktif tenaga klinis
1. SK tentang penangung jawab
dalam merencanakan dan
pelayanan klinis
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan 2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu
pasien
pelayanan klinis
- ditetapkan indikator dan standar
3. SK tentang peningkatan keselamatan
mutu klinis untuk monitoring dan
49
LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :

penilaian mutu klinis dan ditetapkan pasien

sasaran-sasaran keselamatan
pasien 4. Dokumen tentang Pemilihan dan
penetapan prioritas indikator mutu klinis
-
dilakukan pengumpulan data, di fasyankes berdasarkan sumber daya
analisis dan pelaporan mutu klinis yang tersedia dan standar pencapaian
secara berkala
5. Dokumen hasil pengumpulan data,
-
dilakukan identifikasi terhadap bukti analisis dan pelaporan berkala
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), indikator mutu klinis
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cedera 6. Laporan KTD, KPC, KNC
(KNC)
7. SK tentang penanganan
-
Ditetapkan kebijakan dan prosedur KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan
penanganan KTD, KPC, KNC, dan klinis
risiko dalam pelayanan klinis
8. Dokumen tindak lanjut hasil laporan
-
Risiko-risiko yang mungkin terjadi KTD, KPC, KNC
dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti 9. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka
peningkatan mutu layanan klinis
-
Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan

-
Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis

50

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :
-
dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan
pasien

-
terdokumentasinya hasil monitoring
dan evaluasi

TOTAL NILAI BAB 3, jumlah parameter A.6, nilai REKOMENDASI BAB III :
18, nilai maksimal 180
B.1, nilai
A.1.1 , nilai
B.2, nilai
A.1.2, nilai
B.3, nilai
A.1.3, nilai
B.4, nilai
A.2.1, nilai
B.5, nilai
A.2.2, nilai
C.1, nilai
A.3., nilai

A.4., nilai

A.5.1, nilai

A.5.2, nilai

A.5.3, nilai

A.5.4, nilai
TOTAL NILAI

BAB I, maks. 60

BAB II, maks. 320

51

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :

BAB III, maks. 180

FORM CEK ULANG ADMINISTRASI MANAJEMEN, UKM DAN UKP

CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 70
Ada, disusun berdasarkan Ada, disusun, tidak
1. Tersedia RUK sesuai analisis data dan
kebutuhan masyarakat analisis data dan kebutuhan berdasarkan analisis data dan Tidak ada dokumen
masyarakat kebutuhan masyarakat
Tersedia RPK yang sudah disesuaikan
dengan usulan yang disetujui
Ada, disusun secara rinci
2. Ada, tidak disusun secara
Rinci : sesuai dengan usulan Tidak ada dokumen
rinci
- memuat 5W 1H yang disetujui

Ada, disusun berdasarkan

3. Terdapat dokumen pelaksanaan RPK dan memuat detail Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
kegiatan (PoA) bulanan
pelaksanaan kegiatan
Terdapat dokumen pelaksanaan
lokakarya mini bulanan, yang memuat
corective action Ada, dokumen (notulen hasil
rapat) memuat evaluasi Ada, dokumen tidak memuat - Undangan rapat
4. *Untuk dokumen lokmin awal tahun bulanan pelaksanaan kegiatan evaluasi bulanan lokmin
sebaiknya memuat briefing Tidak ada dokumen
penjelasan dan langkah koreksi, untuk pelaksanaan kegiatan dan - Notulen hasil
program dari Kapuskes, dan detail dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi rapat lokmin
pelaksanaan program (target, strategi, memuat penyusunan PoA
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas
Ada, dokumen memuat
Terdapat dokumen pelaksanaan
5. evaluasi kegiatan yang Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
lokakarya mini triwulanan
memerlukan peran lintas sektor

52

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :

dan langkah koreksi

Ada, dokumen memuat self
a sse ss me n t Puskesmas
terhadap pencapaian
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
hasil kinerja selama satu
tahun, termasuk admen,
mutu dan
Terdapat dokumen pengelolaan cakupan program
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian (daftar
uraian kepangkatan,analisis
7. Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
jabatan)
- dokumen manajemen sarpras,
alat dan obat
- dokumen pengelolaan keuangan
CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENSIAL
1. Promosi Kesehatan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50
Tersedia SOP alur pelayanan Promosi
1. Dokumen alur
Kesehatan Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 
pelayanan Promkes
Ada, sesuai dengan Uraian tugas petugas
2. Tersedia petugas yang kompeten  Tidak ada 
kompetensi yang dimiliki
Dokumen SOP
konseling,
3. Tersedia SOP konseling Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 
Simulasi konseling
oleh Verifikator
Pelaksanaan Konseling interpersonal Dokumen pecatatan
Terlaksana dan tidak
4. pada pasien di setiap kegiatan yang Terlaksana dan tercatat   Tidak ada  dan pelaporan
dicatat
ada di Puskesmas
Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai Dokumen pecatatan
dengan Standar Pelayanan Minimal Terlaksana dan tidak dan pelaporan
5. Terlaksana dan tercatat   Tidak ada 
Bidang Kesehatan Kab/Kota yang dicatat
berlaku

53

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :

promosi kesehatan di Sekolah

-

promosi kesehatan di dalam

-

gedung Puskesmas dan Pustu

-
pemberdayaan masyarakat
2. Kesehatan Lingkungan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 40
Dokumen alur
1. Tersedia SOP alur pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan Ada dan dilaksanakan  Tidak ada  pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan
2. Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan Uraian tugas petugas
 Tidak ada

kompetensi yang dimiliki
3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif  Ada tetapi tidak aktif  Tidak ada 
SOP Kesling,
Ada, tidak sesuai simulasi salah satu
Ada, sesuai dengan dengan jumlah/jenis pelayanan kesling
4. SOP Kesling jumlah/jenis pelayanan yang   Tidak ada SOP 
pelayanan yang oleh Verifikator
diberikan
diberikan

3. Pelayanan Perbaikan Gizi SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 80

Tersedia SOP alur pelayanan Klinik
1. Dokumen alur
Gizi Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 
pelayanan Kliniki Gizi
Ada, sesuai dengan Uraian tugas petugas
2. Tersedia petugas yang kompeten  Tidak ada 
kompetensi yang dimiliki
Dokumen SOP Gizi
& Laktasi lengkap (8
SOP), Simulasi salah
3. SOP Gizi dan Laktasi 6-8 SOP  3-5 SOP  < 3 SOP 
satu pelayanan gizi
atau laktasi oleh
Verifikator
Ada sarana pengolahan makanan Bukti dokumentasi
Ada dan dimanfaatkan untuk
4. (Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas  Tidak ada 
pengelolaan gizi makanan
Rawat Inap
5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi 80-100%, ada dan berfungsi  40-79%, ada tetapi  <40%, ada dan  Kartu inventaris

54

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :

sebagian berfungsi sebagian berfungsi barang

6. Pros es
: Rencana tahunan
a) Rencana Kegiatan Ada, bukti dokumen  Tidak ada 
kegiatan gizi
Ada dokumen, Laporan hasil
Ada dokumen tiap bulan,
b) Evaluasi program berkala  tidak ditindak-  evaluasi berkala
ditindak-lanjuti lanjuti
c) Pencatatan & pelaporan Ada  Tidak ada  Form RR Gizi
4. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 90
1. SOP Poli KIA & Poli KB:
Dokumen alur
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & KB, Ada tetapi tidak
Ada dan dilaksanakan  Tidak ada  pelayanan Poli KIA &
Reproduksi dilaksanakan 
KB
Dokumen SOP Poli
KIA-KB, Simulasi
Tersedia ≥5 SOP KIA-KB Hanya ada <4
b) SOP Poli KIA –KB dan Reproduksi  Tersedia 3-4 SOP KIA -KB   salah satu SOP
SOP KIA-KB
p la y a n a n
ole h V e r if
Tersedia ≥5 SOP Kesehatan Hanya ada <4 K I A -KB
ik at o r
Dokumen SOP
c) SOP Kesehatan Reproduksi Reproduksi  Tersedia 3-4 SOP KIA -KB  SOP Kesehatan  Kesehatan
Reproduksi Reproduksi
Ada, sesuai dengan Uraian tugas petugas
2. Tersedia petugas yang kompeten  Tidak ada 
kompetensi yang dimiliki
Proses:
Dokumen RUK dan
Dilaksanakan, bukti Dilaksanakan, bukti RPK, POA Bulanan,
a) Rencana kegiatan KIA KB   Tidak ada 
dokumen lengkap dokumentidak lengkap Notulen Minlok,
3.
Jadwal Minlok
Data sasaran,
Dilaksanakan, bukti Dilaksanakan, bukti Tidak
b) Pemetaan sasaran KIA-KB    Kantung risti, Peta
dokumen lengkap dokumentidak lengkap ada
wilayah

55

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :
Buku register,
Laporan bulanan,
Ada, bukti Kohort Ibu,
Ada , bukti dokumen
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB   Tidak ada  Kohort Bayi
lengkap dokumentidak lengkap
Kohort Anak Balita,
Buku Rujukan,
kantong persalinan
Dilaksanakan, Bukti Notulen Lokmin,
Dilaksanakan berkala, bukti
d) Evaluasi program KIA -KB berkala  dokumentidak lengkap  Tidak ada 
dokumen lengkap tiap bulan
atau tidak tiap bulan
Dokumen buku
e) Tersedia buku pedoman pelayanan
KIA dan KB 10 – 15 5-9 <5 pedoman pelayanan
KIA dan KB
5. Pelayanan Pengendalian Penyakit
Menular SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 70

Dokumen alur
pelayanan
1. Tersedia SOP alur pelayanan Ada dan dil ak sanakan  Tidak ada 
pengendalian
penyakit menular
Dokumen SOP,
Ada, jumlah & jenis Simulasi salah satu
Ada, jumlah dan jenis SOP tidak sesuai
SOP SOPpelayanan
2. Tersedia SOP pelayanan   Tidak ada SOP 
sesuai dengan pelayanan dengan pelayanan yang pengendalian
yang diberikan diberikan penyakit menular
oleh Verifikator
Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan
3. Tersedia petugas yang kompeten  Tidak ada 
kompetensi yang dimiliki
Daftar inventaris
4. Peralatan Ada, lengkap sesuai standar  Ada, tidak lengkap  Tidak ada 
barang
5. Pros es :

56

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :
Grafik Suhu Cold
1 bulan terakhir , sesuai 1 bulan
Chain
a) Manajemen cold chain  terakhir tidak 
suhu standar
sesuai suhu
standar

Dilakukan tidak tiap Notulen Lokmin

b) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan   Tidak dilakukan 
bulan
Tidak ada  Form 2.1
petugas, tidak Rekapitulasi
Tugas petugas
Selalu ada petugas, ada peralatan Penderita Diare
rangkap, peralatan
Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi dan tidak menurut golong-
6. peralatan lengkap, dan  tidak lengkap,  
oral aktif melaksanakan an umur
melaksanakan tatalaksana melaksanakan
tatalak-sana
tatalaksana

CEK ULANG LAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai max 90
Ada dan dimanfaatkan untuk Dokumentasi loket
1 Tersedia loket pendaftaran loket pendaftaran  Tidak ada  pendaftaran
Tersedia petugas pendaftaran yang Ada, memahami alur Ada, tidak memahami
2
kompeten pendataran dan SOP  alur pendaftaran dan  Tidak ada 
pendaftaran SOP pendaftaran
Dokumen SOP
Pendaftaran,Simulasi
3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada 
pendaftaran oleh
Verifikator
Dokumentasi bagan
4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada 
alur pendaftaran
Dokumentasi media
5 Tersedia media informasi tentang  informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran Ada Tidak ada
 pendaftaran
Tersedia SOP penyampaian informasi, Dokumen SOP
6
ketersediaan informasi lain (tarif, jenis Pendaftaran,Simulasi
Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada 

57

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Nom :
Tangg :
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat salah satu SOP
tidur untuk puskesmas perawatan/rawat ketersediaan oleh
inap dan informasi lain yang dibutuhkan) Verifikator
Tersedia MOU
Tersedia informasi tentang kerjasama
7 dengan fasilitas rujukan lain Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada dengan fasilitas
rujukan
Dokumentasi media
Tersedia informasi tentang hak dan informasi tentang
8 Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada
kewajiban pasien/keluarga hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Terdapat SOP koordinasi dan Dokumen SOP
komunikasi antara pendaftaran dengan koordinasi dan
9 unit-unit penunjang terkait (misal SOP Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada komunikasi, SOP
rapat antar unit kerja, SOP transfer rapat antar unit kerja,
pasien). SOP transfer pasien
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50
Dokumen alur
1 Tersedia bagan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan  Tidak ada  pelayanan
pengobatan
Minimal 10 Dokumen
Menggunakan PPK sebagai Memiliki SOP tapi SOP, Simulasi salah
2. Tersedia SOP pelayanan medis Tidak ada
SOP bukan PPK satu SOP pelayanan
medis
Minimal 10 Dokumen
SOP, Simulasi salah
3. Tersedia SOP asuhan keperawatan Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 
satu SOP asuhan
keperawatan
Buku register kasus
4. Rujukan Balik Kasus rujuk balik terdata  Tidak ada data 
rujuk balik
Ada Buku PPK
5 Tersedia Buku PPK  Tidak ada 

C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 120

58

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :

KEGAWATDARURATAN

1. Tersedia SOP Menggunakan PPK sebagai Memiliki SOP tapi Dokumen SOP
Tidak ada
SOP bukan PPK
2. Jam buka Ruang UGD 24 jam  Jam kerja Puskesmas  Sewaktu -waktu 
3. Ruangan:
Ada, tidak sesuai Bukti Dokumentasi
a) Gawat darurat Ada, sesuai standar  standar  Tidak Ada  Foto
Ada, tidak sesuai Bukti Dokumentasi
b) Ruangan tindakan Ada, sesuai standar   Tidak Ada 
standar Foto
Ada, tidak sesuai Bukti Dokumentasi
c) Pengelolaan Limbah Ada, sesuai standar   Tidak Ada
standar Foto
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
1, mempunyai STR Ada, tidak
>1, mempunyai STR dan SIP
a) Dokter  dan SIP serta sertifikat  memiliki sertifikat 
serta sertifikat GELS/ATLS
GELS/ ATLS GELS/ ATLS
2, mempu-nyai 1, tidak mempu-
>3, mempunyai sertifikat
b) Perawat  sertifikat PPGD, dan  nyai sertifikat 
PPGD dan SIP SIP PPGD, dan SIP
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
Ada Emergency Kit , Daftar inventaris
a) Peralatan medis Ada Emergency Kit , lengkap   Tidak ada 
tidak lengkap barang
6. Obat-obatan:
• LPLPO

a) Obat emergensi Ada, lengkap  Ada, tidak lengkap  Tidak ada  • Kartu Stok Obat
• Cat atan Har
ian Penggunaan
7. Pros es :
Obat

a) Rekam medis Ada, Diisi lengkap,  Ada, tidak diisi lengkap  Tidak ada  Sampling Rekam
Medis Pasien
Dokumen jadwal
b) Jadwal jaga Ada, lengkap  Tidak ada 
jaga

59

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :

Dilakukan tidak tiap Notulen Lokmin

c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan   Tidak dilakukan 
bulan
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 280
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1. SOP:
Tersedia SOP, tidak Dokumen SOP
a) SOP Pengelo laan Obat T ersedia SOP lengk ap  lengkap  Tidak ada SOP  sesuai DO
Tersedia SOP, tidak Dokumen SOP
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP lengkap   Tidak ada SOP
 sesuai DO
lengkap
2. Ruangan:
a). Kamar obat Ada, sesuai persyaratan di Bukti fisik berupa
 Ada, tidak sesuai
DO dokumen foto
persyaratan di DO  Tidak ada  Bukti fisik berupa
Ada, sesuai persyaratan di
Ada, tidak sesuai
b). Gudang Obat 
DO persyaratan di DO  Tidak ada  dokumen foto
Tenaga Teknis Bukti SK
C) Tenaga Pengel ola ob at Apoteker   Lain-lain 
Kefarmasian
3. Proses:
Dilakukan tidak tiap Notulen Lokmin
d) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan   Tidak dilakukan 
bulan
4. Indikator Kinerja:
• LPLPO
a) Ketersediaan Ob at Ada, Cuk up sesuai k ebutuhan Ada, tidak sesuai
 • Kartu Stok Obat
 Ada obat expired 
kebutuhan • Catatan Harian
Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
Ada, tidak sesuai Dokumen SOP
Ada, sesuai dengan jumlah
1. SOP  dengan jumlah/jenis  tidak ada 
jenis pelayanan/kegiatan
pelayanan/kegiatan
2. Ruangan :
Ada, tidak sesuai Tidak ada ruang Bukti fisik berupa
a) Kondis i dan l uasnya Ada, ses uai dengan standar   
dengan standar khusus dokumen foto

60

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :

Ada, tidak memenu-hi Bukti fisik berupa

b) Pen gelolaan Lim bah Ada, m em enuhi standar   Tidak Ada 
standar dokumen foto
c) T ersedianya air m engalir Ada  Tidak ada 
Tidak tersedia
3. Tenaga Tersedia tenaga analis
 tenaga analis 
kesehatan
kesehatan
4. Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
Tidak Daftar inventaris
Lengkap,<2 Tidak Lengkap dan
a) Jumlah dan kondisi lengkapdan atau barang
Jenis rusak  atau >4  
>6
Jenis rusak
Jenis rusak
b) Alat pelindung diri  ada, tidak dipakai  tidak ada 
Ada, dipakai
Ada, tidak sesuai
5. Ketersediaan reagen Ada, sesuai dengan jenis
 dengan jenis pelayanan  Tidak ada 
pelayanan yang diberikan
yang diberikan
6. Proses:
Dilakukan tidak tiap Notulen Lokmin
a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan   Tidak dilakukan 
bulan
Buku register
b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu  Ada, tidak kontinyu  tidak ada 
laboratorium
Jenis pemeriksaan laboratorium yang
7. Dilakukan lengkap  Dilakukan tidak lengkap  Tidak ada 
dilakukan
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30

1. Rekam medis Ada, Diisi lengkap,  Ada, tidak diisi lengkap  Tidak ada  Sampling Rekam
Medis Pasien
Standarisasi kode
Terdapat standardisasi kode klasifikasi klasifikasi diagnosis
2. diagnosis dan terminologi lain yang Ada  Tidak ada  dan terminologi di
konsisten dan sistematis Puskesmas yang
digunakan
3. Tersedia prosedur menjaga Ada  Tidak ada  SOP kerahasiaan
61

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :

kerahasiaan rekam medis rekam medis

4. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20

SOP pemantauan
Lingkungan fisik puskesmas, instalasi lingkungan fisik
Kondisi fisik puskesmas, SOP
lyisatnrigk,daipire, rvseynatrialatskia, KPousnkdei simfisaisk PKuosnkdei simfisaisk
1.
  lingkungan  pemeliharaan dan
Puskesmas tidak pemantauan
ngadsipdearinksai stiemcalarain dlinipgaknutnaguasnecara dlinipgaknutnaguan dipantau instalasi listrik, air,
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila rutin secara tidak rutin ventilasi, gas dan
perlu
sistem lain
SOP inventarisasi,
pengelolaan,
Tersedia Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
bahan
2. Ada, lengkap, dilaksanakan  Ada, tidak lengkap  Tidak Ada  penyimpanan dan
berbahaya serta pengendalian dan
penggunaan bahan
pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
5. Manajemen Peralatan, nilai max 50
1. Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat  
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat  SOP sterilisasi
Ada, tidak dilaksanakan
2. Ada, dilaksanakan   Tidak ada 
yang perlu disterilkan sesuai SOP
SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi Ada SOP, tidak
3. Ada SOP dan dilaksanakan   Tidak ada  peralatan klinis yang
secara rutin dilaksanakan
digunakan,
Dokumentasi hasil
pemelharaan &
kalibrasi
Dokumen prosedur
4. Terdapat prosedur penggunaan alat Ada, dilaksanakan   Tidak ada 
penggunaan alat

62

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :

Terdapat kartu inventaris barang di Ada, di sebagian

5. setiap ruangan Ada, di semua ruangan  ruangan  Tidak ada 
Total skor
UKM, nilai maks. 330
UKP, nilai maks. 540

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

ADMEN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10
PENYEDIA INFORMASI 1. Profil Tahunan Kesehatan Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
KESEHATAN wilayah Puskesmas
2. PWS- KIA Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
3. PW S Gizi, SKDN Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
4. PWS Imunisasi Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
5. Monitoring dan evaluasi Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
pencapaian kinerja TERPADU
6. Tenaga pengolah dan analisis Tidak ada Ada, tanpa reward system Ada, dengan reward system dari
data Puskesmas dari Kab/Kota, di SK kan Kab/Kota, di SK kan

UPAYA KESEHATAN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

MASYARAKAT ESENSIAL
7. Cakupan K1 < 75% 75-90%  90%
KESEHATAN IBU DAN ANAK 8. Cakupan K4 < 65% 65-80%  80%
dan KB 9. Cakupan pertolongan persalinan < 75% 75-90%  90%
oleh nakes (Pn)
10. Cakupan pelayanan ibu nifas (KF < 75% 75-90%  90%
3)
11. Cakupan kunjungan neonatal (KN < 70% 70-89%  89%
1)
12. Cakupan pelayanan neonatal (KN <70% 70-86%  86%
lengkap)
13. Cakupan pemberian tablet Fe < 65% 65-80% ≥80%
minimal 90 tablet selama
63

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :

kehamilan
14. Cakupan skrining status imunisasi < 65% 65-80% ≥80%
TT ibu hamil
15. Komplikasi kegawatdaruratan <75% 75-80% >80%
kebidanan yang ditangani (untuk
PONED)

16. Ckoamkupliaknasni eyoanagtadl < 50% 50-75 % ≥75%

itdaennggaanni (untuk PONED)
17. Cakupan Kunjungan Bayi <70% 70-87% ≥87%
18. Cakupan pelayanan anak balita < 80% 80 – 87% ≥87%
sakit dengan MTBS
19. Skrining kesehatan pada siswa < 70% 70-80% >80%
SD yang meliputi
- keadaan kesehatan umum
(higiene perorangan,
gangguan kesehatan pd mata,
telinga, kulit dll)
- penilaian status gizi

-gigi dan mulut (karies)

-pemeriksaan indera
- gangguan mental
- pubertas
20. Cakupan peserta Keluarga < 65% 65-70% >70%
Berencana aktif

PROMOSI KESEHATAN 21. Jumlah keluarga dengan masalah < 30% target 30 -79% target ≥ 80%
kesehatan yang mendapatkan
kunjungan rumah oleh tenaga
Puskesmas (minimal D3)
Dilakukan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi (ada dokumen nursing
proses)
22. Puskesmas sebagau model < 3 program 3-5 program 6 program
institusi kesehatan yang ber PHBS
- Puskesmas bebas asap rokok
64

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :

- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
23. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50- 80%  80%
dilakukan promosi kesehatan jiwa
minimal satu kali dalam setahun
24. Jumlah promosi kesehatan jiwa < 3 kali 3 – 5 kali  5 kali
pada kelompok masyarakat dalam
1 tahun
25. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50 – 80%  80%
dilakukan promosi kesehatan
kesehatan reproduksi minimal 1
kali dalam setahun
26. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50– 80% 80%
dilakukan Promosi Kesehatan gizi
seimbang minimal 1 kali dalam
setahun
27. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50 – 80%  80%
dilakukan Promosi Kesehatan
PHBS minimal 1 kali dalam
setahun
28. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50-80%  80%
dilakukan Promosi Kesehatan
penyakit berpotensi wabah yang
dapat dicegah minimal 1 kali
dalam setahun
29. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50– 80% > 80%
dilakukan Promosi penyakit
menular HIV AIDS, TB, malaria,
DBD, Napza minimal 1 kali
dalam
< 3 kali 3 – 5 kali  5 kali
30. Jsuemtalhauhnpromosi
kesehatan pada kelompok
masyarakat peduli kesehatan
yang aktif (Jumantik, kader
posyandu, SBH, TOGA,

65

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :

TOMA, UKS) dalam 1 tahun

KESEHATAN LINGKUNGAN 31. Sarana air bersih/minum yang < 70% 70-80%  80%
memenuhi syarat
32. Sarana sanitasi dasar (jamban < 70% 70-80% >80%
sehat)
33. Cakupan rumah sehat < 70% 70-80% >80%

34. Cakupan pengawasan limbah < 70% 70-80% >80%

(fasilitas rawat jalan)

UPAYA GIZI MASYARAKAT 35. Pemetaan Keluarga Sadar Gizi Tidak ada pemetaan Peta kadarzi < 4 kriteria Peta kadarzi memenuhi semua
MASIH HARUS DIPERBAIKI (Kadarzi) dengan 4 kriteria kriteria
- timbang balita
- konsumsi garam beryodium
- ASI eksklusif
- konsumsi gizi berimbang
36. Presentase Balita 6 – 59 bulan Cakupan < 70% Cakupan 70-82% Cakupan ≥83%
mendapat kapsul Vit A dosis
tinggi Cakupan < 60% Cakupan 60-74% Cakupan ≥75%
37. Presentase bayi 0-6 bulan
mendapat ASI eksklusif Cakupan < 70% Cakupan 70-84% Cakupan ≥85%
38. Cakupan rumah tangga
mengkonsumsi garam beriodium Cakupan < 90% Cakupan 90 – 99% Cakupan 100%
39. Presentase balita gizi buruk
mendapat perawatan Cakupan < 70% Cakupan 70-80% Cakupan > 80%
40. Presentase balita ditimbang berat
badannya D/S

PENCEGAHAN DAN 41. Cakupan desa/kelurahan Universal < 80% 80-84% >= 85%
PENGENDALIAN PENYAKIT Child Imunization (UCI)
MASIH HARUS DIPERBAIKI 42. Imunisasi lengkap pada bayi usia < < 75% 75-84% >= 85%
(BELUM ADA INDIKATOR PTM)
k1atlai,hPuonli(oB4CGka1li, kCali,
mDpPaTk -1HkBa3li)
43. Hb 0-7 hari < 70% 70-89% ≥90%
44. Cakupan pemeriksaan balita < 75% 75-79% ≥80%
terduga pneumonia

66

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :
45. Jumla Pasien TB (semua tipe) 0% 2-5% >5%
yang ditemukan dicatat dan
dilaporkan ke Puskesmas
46. Presentase pasien TB yang < 80% 80-94% ≥ 95%
menyelesaikan pengobatan
47. Cakupan Desa/Kelurahan yang
<3% 3-9 % ≥ 10 %
melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
48. Presentase penduduk usia ≥ 15
<2% 2-4% ≥ 5%
tahun yang mendapatkan
pelayanan pemeriksaan tekanan
darah
49. Presentase penduduk usia ≥ 15
<3% 3-9 % ≥ 10%
tahun yang mendapatkan
pelayanan pemeriksaan obesitas
50. Presentase penduduk usia ≥ 15
<3% 3-9 % ≥ 10%
tahun yang mendapatkan
pelayanan pemeriksaan gula darah
51. Presentase jumlah perempuan usia <3% 3-9 % ≥ 10%
30-50 tahun yang dideteksi dini
kanker serviks dan payudara
52. Presentase kasus hipertensi yang <3% 3-9 % ≥ 10%
mendapatkan pelayanan
pengobatan
53. Presentase kasus Diabetes <3% 3-9 % ≥ 10%
Mellitus yang mendapatkan
pelayanan pengobatan

PELAYANAN KESEHATAN 54. Pelaksanaan pelayanan klinis Tidak mengacu Permenkes Mengacu tetapi tidak Mengacu dan diterjemahkan
PERSEORANGAN medis diselenggarakan sesuai 5/2014 diterjemahkan dalam SOP dalam SOP
Permenkes 5/2014
55. Jumlah kunjungan rawat jalan non  15% 10-15% < 10%
spesialistik yang dirujuk
56. Angka kontak komunikasi peserta < 50 per 1000 anggota 50 -100 per 1000 anggota 100 -150 per 1000 anggota
BPJS ke Puskesmas, dihitung dari:
-kunjungan sakit
67

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :
-kunjungan prolanis
-home visit
-kunjungan kegiatan ibu hamil
-konsultasi melalui telepon
-kunjungan di bidan desa
57. Rasio peserta BPJS prolanis < 25% 25-49% 50%
berkunjung ke Puskesmas saat
program prolanis dan diperiksa
*terutama untuk Puskesmas
perkotaan dan perdesaan
58. Angka perpindahan peserta BPJS >5% < 5%
ke Faskes lain
59. Presentase Kepuasan Pasien < 50% 50%-79% ≥ 80%
60. Angka kematian di Unit Gawat
Darurat >5% 3-5% <3%
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN, UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN SKORING, apabila melaksanakan
JENIS UKM PENGEMBANGAN JENIS KEGIATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Melaksanakan, Melaksanakan, Tidak Melaksanakan
ada SOP, tidak ada SOP,
ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
1. UKS DAN UKGS A.
B.
2. KESEHATAN JIWA DAN A. Deteksi Dini Gangguan Mental,
NAPZA Emosional dan Perilaku
B. Konseling gangguan penggunaan
NAPZA
C. Program wajib lapor pecandu
narkotika

3. KESEHATAN INDERA AB .
4. KESEHATAN A.
TRADISIONAL B.
5. dst

68

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tangg :
UPAYA INOVASI SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Melaksanakan Melaksanakan tidak atas Tidak Melaksanakan
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang berdasarkan analisis analisis kebutuhan,
sifatnya penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar kebutuhan, tidak ada SOP,
upaya yang sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan ada SOP, ada hasil laporan dan
analisis kebutuhan ada hasil laporan dan dokumentasi
dokumentasi
JENIS KEGIATAN
1.
2.
3.
4. dst
PENGHARGAAN SKOR 10: SKOR 5:
- penghargaan - penghargaan
internasional/nasio tingkat Provinsi
nal

69

LAMPIRAN SK DIRJEN
 Tanggal :
7/18/2019 instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi

70

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-fktp-puskesmas-berprestasi-newpdf 70/70