RINGKASAN INSTRUMEN AKREDITASI ADMEN (TELAAH DOKUMEN & TELUSUR SISTEM)

PUSKESMAS : TEMBELANG 11 APRIL 2017

ADA/TDK PETUGAS TGL TANGGAPAN

DOKUMEN RENCANA TERKAIT REALISASI KAPUSK
TGL PERBAIKAN
PERBAIKAN
1.1. Analisis 1. Di Puskesmas 1. Dokumen SK Ka Puskesmas tentang penetapan jenis-jenis pelayananan SUDAH, tata Perubh SK
Kebutuhan ditetapkan jenis- yg disediakandi Puskesmas (baik UKP maupunUKP) naskah perlu Jenis
masyarakat &  jenispelayanan yg diperbaiki Layanan
Perencanaan disediakan 2. Dokumen informasitentang jenis-jenis layanan dalam bentuk media BANNER, Buat brosur
Puskesmas Puskesmas& :brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster, web dsb. BROSUR, ttg ukm
dilakukan kerja neon box
sama untuk
3. Dokumen rekam kegiatan menjalin komunikasi dgn masyarakat Melalui Belum Bu Tutuk 1 bln lagi
mengidentifikasi
lokmin dicetak
dan merespons
linsek
kebutuhan dan
4. Dokumen bukti dokumen yg berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan & Ada , Dicukupi ndg
harapan masyarakat
harapan masyarakat yg dikumpulkan melalui survei dan/atau kegiatan data terbaru
akan pelayanan
lain (pertemuan dgn toma/LS, SMD, data surveilans)
Puskesmas yg
5. Dokumen RUK, RPK Puskesmas (& Renstra) yg didalamnya menunjukkan RUK,
dituangkan dalam
bahwa perencanaan disusun berdasarkan hasil analisis kebutuhan masy Renstra ,
perencanaan
RPK
6. DokumenPerencanaan memuat visi, misi, fungsi dan tupok Puskesmas Sdh ada vsi
Notulenrapat/Lokmin: Ka Pusk menjelaskan kembali tentang visi, misi, misi
fungsi & tupok Puskesmas
2. Dilakukan 1. Dokumen bukti dilakukannya upaya mendapatkan umpan balik dari Lembar Diarsip,
pembahasan masyarakat melalui survei, kotak saran, keluhan, klaim, pertemuan di saran ada
bersama masyarakat Puskesmas atau di lapangan yg mengundang pengguna pelayanan untuk
secara proaktif memperoleh umpan balik
untuk mengetahui 2. Dokumen :1). SOP identifikasi kebutuhan masyarakat & tanggap Sop th 2015,
dan menanggapi masyarakat terhadap mutu pelayanan; 2). hasil identifikasi &3). analisis pake
respons masyarakat umpan balik masyarakat format
thd mutu & kinerja lama
Puskesmas 3. Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
3. Peluang 1. Dokumen hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya Kronologi
pengembangan (UKM & UKP) sampai
dalam muncul
penyelenggaraan program
upaya Puskesmas& inovasi
pelayanan 2. Dokumen bukti-bukti inovasi perbaikan program (UKM)/pelayanan

1
 diidentifikasi & (UKP) dengan metode PDSA / PDCA
ditanggapi secara 3. Dokumenhasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus
inovatif PDSA/PDCA) ditunjukkan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan
4.Perencanaan Ada Tim Perencana Tingkat Puskesmas (SK dan Program kerja Tim PTP) SK Tim PTP,
operasional 1. Dokumen RUK bandingkan dengan Renstra Puskesmas (sesuai/tidak). ada
Puskesmasdisusun Renstra Puskesmas mengacu SPM Kabupaten/Kota dan Renstra perubahan
secara terintegrasi pencapaian SPM Kab/Kota. (Ada proses informasi Renstra Kab/Kota).
berdasar visi, misi, Dokumen Eksternal : SPM Kes Kab/Kota yg menjadi dasar Renstra
tujuan Puskesmas& Puskesmas
Renstra Dinkes 2. Kegiatan dalam Dokumen RPK Puskesmas sesuai dgn rencana anggaran RPK ada tp
Kab/Kota yg ditetapkan Dinkes blm dicetak,
Dokumen External Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, kolom tdk
Kemenkes RI spt PMK
3. Dokumennotulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas LP & LS :
rencana selaras dengan informasikebutuhan & harapan masyarakat
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
4. Dokumen RUP dan RPK Puskesmas : rencana terintegrasi baik UKM Sdh ada
maupun UKP integrasi
5. Dokumen  RPK & RUK rencana terintegrasi UKM & UKP, RPK sesuai
dengan RUK dan Renstra pencapaian SPM Puskesmas
5.Pimpinan Puskesmas 1. Dokumen SK mekanisme monitoring (mekanisme monitoring melalui: 1). Melalui SK
& PJ Upaya Minlok bulanan; 2). Pertemuan masing-masing PJ Puskesmas; 3). Telaah lokmin, monitoring
Puskesmas wajib terhadap laporan bulanan; 4). supervisi Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana telaah
memonitor atau 5). supervisi PJ thd pelaksana kegiatan laporan,
pelaksanaan
&pencapaian 2. Dokumen SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan SK indicator
pelaksanaan menilai kinerja ada
palayanan & Upaya 3. DokumenSOPmonitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak SOP ada Bukti
Puskesmas, tindak lanjut monitoring monitoring
lanjut ada, tp blm
dgnrevisi/perbaikan dicetak
rencana bila 4. Dokumen Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
diperlukan berdasarkan hasil monitoring (lihat mekanisme monitoring pada EP1)
1.2 Akses & 1.Jenis-jenis 1. Dokumen SKKa Puskesmas tentang jenis pelayanan yg Ada
Pelaksanaan pelayanan disediakanPuskesmas (sesuai dengan Peraturan & Perundangan & perubahan
Kegiatan Puskesmasmemenu Pedoman Kemenkes dan memenuhi kebutuhan dan harapan utk UKM
hi kebutuhan& masyarakat) pengemban
harapan pengguna gan
pelayanan 2. Dokumen Bukti dilakukan sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan pada Lokmin
&masyarakat pengguna pelayanan linsek, neon
2
 box,

2. Seluruh jajaran Pusk 1. Dokumen rekam bukti pemberian informasi LP & LS tentang tujuan, Notulen
& masy sasaran, tupoksi d an kegiatan Puskesmas lokmin
memperoleh linsek
informasi yg 2. Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian Belum ada
memadai tentang informasi kepada masyarakat, sasaran program, LP, LS
kegiatan Pusk sesuai
perencanaan
3. Akses masyarakat 1. Dokumen hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg melayani program
thd pengelola & dan akses thd Puskesmas
pelaksanapelayanan 2. Dokumen hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
memadai & tepat pelayanan yang dibutuhkan
waktu; terjadi 3. Dokumen jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan Sdh ada,
komunikasi timbal  jadwal,
balik antara kurang yg
pengelola & UKM
pelaksana 4. -
pelayanan dgn 5. Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
masy, memfasilitasi kemudahan akses

6. Dokumen media komunikasi yg disediakan dan rekam bukti adanya Di

komunikasi masy./pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau dokumenk
pelaksana.(contoh : media cetak, kotak saran, telpon, sms, fb, wbsite an hasil
dll) umpan
balik,
mulai dr
inventaris
sampai
tindak
lanjut
4. Penjadwal 1. Dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
pelaksanaan 2. -
pelayanan yg 3. Dokumen hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai Jika
disepakati dengan jadwal tertuang
bersama& dalam
dilaksanakan tepat lokmin,
waktusesuai yg pastikan ada
direncanakan di notulen
5. Penyelenggaraan 1. Dokumen SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan SOP
pelayanan & upaya penyelenggaraan pelayanan dibenahi

3
 Puskesmas didukung (Dokumen Eksternal : Pedoman minlok, Kemenkes RI)
oleh mekanisme
kerja yg efisien,
minimaldari 2. Dokumen bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan. Ada buku
kesalahan dan kegiatan
mencegah 3. Dokumen  SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah- Belum
keterlambatan masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di ada sop
Puskesmas. Dokumen hasil kajian thd masalah-masalah spesifik dlm kaian
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas masalah
spesifik
4. Dokumen hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah Belum
potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan ada
5. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan Bukti
dan pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya monitori
ng ada
notulen,
pelayana
n ada di
buku
kegiatan
6. Dokumen bukti pemberian informasi kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas kepada masyarakat. Dokumen hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
7. Dokumen bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program Blm ada
dan pelayanan Puskesmas. perubah
an
8. Dokumen bukti pelaksanaan konsultatif antara pelaksana dan pimpinan Ada buku
atau PJ program/pelayanan konsultas
i
9. Dokumen SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
10. Dokumen SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing Utk
UKM Puskesmas, SOP untuk penyelenggaraaan pelayanan klinis, SOP pemanfa
tentang tertib adminsitratif, pemanfaaat teknologi (bila dimungkinkan) atan
untuk mempercepat proses pelayanan maupun untuk meminimalkan teknolgi
kesalahan , misalnya penggunaan teknologi informasi blm ada
SOP
11. -

6. Adanya mekanisme 1. Dokumen SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari Ada sop,
umpan balik dan masyarakat, penguna pelayanan, media komunikasi yg disediakan harap

4
 penanganan untuk sampaikan umpan balik dicukupi dok
keluhan pengguna telusur
pelayanan. Keluhan 2. Dokumen hasil analisis dan rencana tindak lanjut terhadap keluhan dan
& ketidak sesuaian umpan balik
pelaksanaan 3. Dokumen bukti tindaklanjut terhadap keluhan dan umpan balik
dimonitor, dibahas
4. Dokumen bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik
dan ditindak
lanjutiuntuk
mencegah masalah
1.3 Evaluasi 1. Kinerja Puskesmas & 1. Dokumen SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung Jawab Belum ada
strategi pelayanan & Program / Pelayanan SOP
penyelenggaraan penilaian
upaya kinerja
Puskesmasdianalisis 2. Dokumen Kebijakan Perencanaan Puskesmas & Evaluasi Kinerja SK indicator
sebagai bahan untuk menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja dan
perbaikan. Hasil pelaksanaan UKM maupun UKP standar
evaluasi dibahas & kinerja
ditindaklanjuti 3. Dokumen Kebijakan perencanaan Puskesmas dan penilaian kinerja
menyebutkan Indikator-Indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
4. -

5. Dokumen rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan Dicukupi

tindaklanjutnya secara periodik (notulen lokmin, hasil supervisi, buku dok
kegiatan petugas, evaluasi semua progam) telusur
2. Evaluasi meliputi 1. Dokumen hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada
pengumpulan data pihak-pihak terkait
dan analisa 2. Dokumen hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan Kaji banding
terhadap indikator kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya di
kinerja Puskesmas wonosalam
3. Dokumen rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
perbaikan kinerja (contoh : swepping, pendataan riil, usulan-usulan
kegiatan, pelatihan-pelatihan, magang, jaring K1 murni, buku kegiatan
harian dll)
4. Dokumen RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
5. Dokumen Laporan Penilaian Kinerja dan tindak lanjut kepada Dinkes
Kab/Kota

5
PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSK MOJOWARNO TANGGAL 5 APRIL 2017

ADA/TDK RENCANA PETUGAS TGL TANGGAPAN

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN TGL TERKAIT REALISASI KAPUSK
PERBAIKAN PERBAIKAN
2.1 Persyaratan 1. Lokasi pendirian 1. Dokumen bukti analisis kebutuhan Pendirian Puskesmas
Puskesmas sebagai Puskesmas harus
FKTP sesuai tata ruang 2. Dokumen bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
daerah Puskesmas
3. Dokumen bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan

6
 pelayanan
4. Dokumen bukti Izin operasional Puskesmas
Persyaratan 1. - -
Bangunan &Ruangan
2.Bangunan 2. - -
Puskesmas bersifat 3. - -
permanen
Memenuhi syarat
lingkungan sehat.
3. Bangunan 1. - -
Puskesmas
memperhatikan 2. Denah Puskesmas
fungsi, keamanan,
kenyamanan& 3. - -
kemudahan dalam
pelayanan
kesehatan, tersedia
ruangan sesuai
kebutuhan
4. Prasarana 1. - -
Puskesmas tersedia, 2. Dokumen jadwal pemeliharaan prasarana; dokumenbukti pelaksanaan
terpelihara, & pemeliharaan prasarana.
berfungsi baik untuk 3. Dokumen bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan prasarana
menunjang akses, Puskesmas);
keamanan & Hasil monitoring (kartu monitoring)
kelancaran yankes 4. Dokumen bukti monitoring (fungsi prasarana Puskesmas)
5. Dokumen bukti tindak lanjut monitoring

ADA/TDK RENCANA PETUGAS TGL TANGGAPAN

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN TGL TERKAIT REALISASI KAPUSK
PERBAIKAN PERBAIKAN
Persyaratan Peralatan 1. Dokumen  daftar inventaris peralatan medis dan non medis (UKP dan
Puskesmas UKM)
5.Peralatan Medis / 2. Dokumen  jadwal pemeliharaan; bukti pelaksanaan pemeliharaan (surat
Non Medis ke rekanan/stiker dll)
tersedia, 3. Dokumen bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan alat medis & non
terpelihara & medis); hasil monitoring
berfungsi baik 4. Dokumen bukti pelaksanaan monitoring thd fungsi alat medis dan non
untuk menunjang medis
akses, keamanan, 5. Dokumen bukti tindak lanjut (hasil monitoring)

7
 kelancaran yankes 6. Dokumen daftar alat yang perlu dikalibrasi, jadual dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
7. Dokumenbukti ijin peralatan yang memerlukan izin (contoh : Ro,
Incenerator, IPAL)
2.2 Persyaratan 1. Ka Pusk adalah 1. Dokumen profil kepegawaian Kepala Puskesmas : Kepala Puskesmas
Ketenagaan nakes yang adalahTenaga Kesehatan
Puskesmas kompeten 2. Dokumen persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
3. Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas

2. Tersedia Tenaga 1. Dokumenbukti analisis kebutuhan tenaga

Medis / Non Medis/
lainnya sesuai 2. Dokumen persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
kebutuhan & jenis 3. Dokumen hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
layanan persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut(surat
usulan)
4. Dokumen uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
5. Dokumen bukti surat izin tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan
lainnya (SIKP, SIPB, STR, dll)
2.3 Kegiatan Pengorganisasian 1. Dokumen SO Puskesmas yg ditetapkandengan SK Kadinkes Kab/Kota
Pengelolaan Puskesmas
Puskesmas 1. SO ditetapkan dgn 2. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggungjawab
kejelasan tugas program Puskesmas
&tanggung jawab,
ada alur 3. Dokumen SOP Komunikasi dan Koordinasi
kewenangan &
komunikasi,
kerjasama &
keterkaitan dgn
pengelola lain
2. Kejelasan tugas, 1. Dokumen Uraian Tugas dan kewenangan KepalaPuskesmas, PJ Program
peran dan dan pelaksana kegiatan
tanggung jawab 2. Dokumen Uraian Tugas dan kewenangan KepalaPuskesmas, PJ Program
Pimpinan dan pelaksana kegiatan
Puskesmas, PJ & 3. Dokumen buktievaluasi pelaksanaan uraian tugas
karyawan

3. SO dikaji ulang 1. Dokumen bukti evaluasi terhadap SO(Struktur Organisasi)

secara reguler &

8
 kalau
perludilakukan 2. Dokumen bukti tindak lanjut kajian SO, berupa usulan ke Dinkes Kab/Kota
perubahan
4. Pengelola & 1. Dokumen persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ program, dan -
pelaksana pelaksanaan kegiatan (Dokumen eksternal :Pedoman tentang standar
Puskesmasmemenu kompetensi tenaga kesehatan yaitu Permenkes No. 75 th 2014 dan buku
hi standar standar Puskesmas)
kompetensi yg 2. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
dipersyaratkan & pengembangan, kompetensi Kepala Puskesmas, PJ Program dan
ada rencana pelaksana kegiatan
pengembangan 3. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi -
sesuai standar 4. Dokumen kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di -
Puskesmas yang update
5. Dokumen bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STPPL,
sertifikat pelatihan, dsb.)
6. Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
5. Karyawan baru 1. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program -
harus mengikuti orientasi bagi Kepala Puskesmas, PJ Program & pelaksana kegiatan yg
orientasi supaya baru
memahami tupok 2. Dokumen kerangka acuan program orientasi; bukti pelaksanaan kegiatan
& tanggung orientasi
 jawabnya. 3. Dokumen SOP untuk mengikuti seminar (dan kesempatan meninjau
Karyawan wajib pelaksanaan di tempat lain), pendidikan dan pelatihan
mengikuti diklat yg
dipersyarat-kan
6. Pimpinan 1. Dokumen SK Kepala Puskesmastentang visi, misi, tujuan &tata nilai
Puskesmas Puskesmas
menetapkan visi, 2. Dokumen SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
misi, tujuan, tata Puskesmas
nilai, 3. Dokumen SOP tentang peninjauankembali tata nilai dan tujuan
dikomunikasikan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
kepada semua penyelenggaraan program dan pelayanan
pihak terkait, 4. Dokumen SOP tentang penilaian kinerja yg mencerminkan kesesuaian
pengguna terhadap visi misi, tujuan & tata nilai Puskesmas
pelayanan &
masyarakat
7. Ada arahan 1. Dokumen bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan Kepala
Pimpinan Puskesmas kepada PJ; PJ kepada pelaksana, baik melalui rapat pertemuan
Puskesmas maupun kegiatan konsultatif
menunjukan arah 2. Dokumen SOP penilaian kinerja, Dokumen bukti penilaian kinerja
strategi dlm

9
 pelaksanaan 3. Struktur organisasi tiap program -
pelayanan& 4. Dokumen SOP R/R: Dokumen R/R -
program
8. Puskesmas 1. Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, PJ program dan pelaksana -
memfasilitasi kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
berwawasan 2. Dokumen SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan
kesehatan & pelaksanaan program Puskesmas
pemberdayaan 3. Dokumen SOP komunikasi dengan sasaran dan mayarakat tentang
masy dlm program penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
kesehatan mulai
perencanaan,
pelaksanaan,
evaluasi
9. Pimpinan 1. Dokumen SOP penilaian akuntabilitas PJ program dan pelayanan;
Puskesmas & PJ Dokumen Kerangka Acuan/pedoman penilaian akuntabilitas PJ program
upaya menunjukkan dan PJ pelayanan;
kepemimpinan Dokumen instrumen penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan
untuk melaksanakan 2. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang pendelegaian wewenang dengan
strategi, kriteria yang jelas;
mendelegasikan Dokumen SOP pendelegasian wewenang dari Pimpinan dan/atau PJ
wewenang bila upaya Puskesmas kepada pelaksanaan kegiatan apabila meinggalkan
meninggalkan tugas tugas
& memberikan 3. Dokumen SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada atasan PJ
pengarahan dlm program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
pelaksanaan
kegiatan sesuai tata
nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas

10. Pimpinan 1. Dokumen hasil lokakarya mini LP dan LSyang membahas identifikassi dan -
Puskesmas & PJ dan peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan
Upaya Puskesmas kegiatan Puskesmas
membina tahubja 2. Dokumen uraian tugas dari masing-masing pihak terkait -
dgn pihak terkait
3. Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-
LP/LS. Adanya cara
pihak terkait
dlm membina
4. Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak
tahubja
lanjut

11. Pedoman & 1. Dokumen Panduan (manual) mutu Puskesmas

prosedurpenyelengg Dokumenpedoman pelayanan Puskesmas.
10
 araan Dokumen pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan program
program/upaya
Puskesmas & 2. Dokumen pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
kegiatan pelayanan masing upaya Puskesmas
Puskesmas disusun, 3. Dokumen SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas
didokumentasikan & 4. Dokumen SK pengendalian dokumen
dikendalikan. Rekam Dokumen pedoman pengendalian dokumen
hasil pelaksanaan Dokumen SOP pengendalian dokumen
upaya dan kegiatan Dokumen SOP pengendalian rekaman
pelayanan 5. Dokumen panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan
dikendalikan dan SOP

12. Komunikasi Internal 1. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal (komunikasi
antara Pimpinan internal dapat dilakukan melalui lokakarya mini, pertemuan-pertemuan,
Puskesmas, PJ kegiatan konsultasi maupun koordinasi
upaya Puskesmas 2. Dokumen SOP komunikasi internal
dan pelaksana 3. Dokumen dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
dilaksanakan agar 4. Dokumen bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
upaya dan kegiatan 5. Dokumen bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi Internal
Puskesmas
dilaksanakan efektif
& efisien
13. Lingkungan kerja 1. Dokumen bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
dikelola untuk terhadap lingkungan
minimalkan resiko 2. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko
bagi pengguna Dokumen panduan manajemen risiko
Puskesmas & Dokumen hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko, analisis
karyawan risiko, pencegahan risiko
3. Dokumen hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
negatif dan pencegahannya
14. Jaringan pelayanan 1. Dokumen  Identifikasi jaringan & jejaring fasyankes yang ada di wilayah -
Puskesmas& jejaring kerja
fasyankes di wilayah 2. Dokumen program pembinaan jaringan & jejaring fasyankes, jadual, &
kerja dikelola & penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
dioptimalkan untuk 3. Dokumen rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring
meningkatkan akses 4. Dokumen rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
& pelayanan kepada 5. Dokumen rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan -
masyarakat pelaporannya
Pengelolaan 1. - -
keuangan pelayanan
15. Pengelolaan Keu yg 2. Dokumen SK Ka Puskesmas tentang pengelola keuangan, uraian tugas -
akuntabel &efisien dan tanggung jawab
11
 dalam penggunaan 3. Dokumen panduan peggunaan anggaran -
anggaran, Dokumen Eksternal : Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan
dana yg tersedia di Puskesmas misalnya APBD, BOK, Jamkesda, JKN, BLN,
CSR dll)
4. Dokumen panduan pembukuan anggaran -
5. Dokumen SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan -
6. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan
16. Pengelolaan 1. Dokumen SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola keuangan -
Keuangan 2. Dokumen SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola keuangan -
Puskesmas sesuai 3. Dokumen panduan pengelolaaan keuangan
peraturan yang Dokumen rencana anggaran
berlaku Dokumen proses pengelolaan keuangan
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinkes Kab/Kota
4. Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan -
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinkes Kab/Kota
5. Dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut dari audit pengelolaan
keuangan
17. Pengelolaan Data 1. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi apa saja yg -
dan Informasi harus ada di Puskesmas (minimal : demografi; budaya & kebiasaan
(Budaya,Penyakit,G masyarakat; pola penyakit terbanyak; surveilans epidemiologi; evaluasi &
eografi,Demografi, pencapaian kinerja pelayanan; evaluasi & pencapaian kinerja; data &
kinerja ,dll ) informasi lain yg ditetapkan Dinkes Kab/Kota, Provinsi & Kemenkes RI)
Dokumen SK pengelolaan informasi dengan uraian tugas dan tanggung
 jawab
2. Dokumen SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data
3. Dokumen SOP analisis data
4. Dokumen SOP pelaporan dan distribusi informasi
5. Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan -
informasi
2.4 Hak & 1. Hak & kewajiban 1. Dokumen SK tentang hak & kewajiban sasaran program dan pasien -
Kewajibansasaran pengguna pengguna pelayanan Puskesmas.
program & Puskesmas Brosur, leaflet, poster, media informasi lainnya tentang hak dan
Pasien ditetapkan & kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskemas.
disosialisasikan kpd 2. Dokumen Brosur, leaflet, poster, media informasi lainnya tentang hak
masyarakat dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskemas
3. Dokumen SK untuk pemenuhan hak dan kewajiban pengguna
Dokumen SOP untuk pemenuhan hak dan kewajiban pengguna
2. Ada peraturan 1. DokumenSK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan

12
 internal yg jelas internal yg berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaanupaya dan
untuk mengatur kegiatan pelayanan di Puskesmas
perilaku Ka 2. Dokumen peraturan internal ( code of conduct ) sesuai visi, misi, tata nilai -
Puskesmas, PJ dan tujuan Puskesmas
upaya dan
Pelaksana dlm
upaya/kegiatan
Puskesmas.Aturan
tsb mencerminkan
tata nilai,visi, misi &
tujuan Puskesmas
serta tujuan
program kegiatan
2.5 Kontrak pihak 1. Adanya dokumen 1. Dokumen  SK tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja sama -
ketiga kontrak yg jelas dgn dengan pihak ke tiga
pihak ke tiga & Dokumen SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
pengelola dgn 2. Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ke tiga -
spesifikasi pekerjaan Dokumen eksternal : Perpres No 70/2012
yg jelas &memenuhi 3. Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ke tiga memuat: -
standar yg berlaku 1). kegiatan yg harus dilakukan;2). peran & tanggung jawab masing-
masing pihak; 3). personil yg melaksanakan kegiatan; 4). Kualifikasi; 5).
Indikator &standar kinerja; 6). masa berlaku; 7).Bila terjadi perbedaan
pendapat & PHK
2. Kinerja pihak ke tiga 1. Kejelasan indikator dan standar kinerja dalam dokumen kontrak atau -
dimonitor dan perjanjian kerjasama
dievaluasi 2. Dokumen bukti pelaksanaan monitoring pihak ke tiga berdasar kontrak
berdasarkan kriteria atau perjanjian kerja sama
yg telah ditetapkan 3. Dokumen bukti tindak lanjut hasil monitoring -
dan ditindak lanjuti
2.6 Pemeliharaan 1. Pemeliharaan sarana 1. Dokumen SK dan uraian tugas serta tanggungjawab pengelola barang -
Sarana dan dan 2. Dokumen daftar inventaris sarana dan peralatan UKP dan UKM -
Prasarana PeralatanPuskesmas 3. Dokumen program pemeliharaan (jadwal pemeliharaan)
dilaksanakan & Dokumen bukti pelaksanaan program pemeliharaan (daftar pelaksanaan)
didokumentasikan 4. - -
secara jelas dan 5. - -
akurat Dokumen Eksternal : Peraturan tentang pengelolaan barang & bahan
berbahaya
6. Dokumen SK PJ kebersihan lingkungan Puskesmas
Dokumen program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
7. - -
8. Dokumen SK Pj Kendaraan

13
 Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda empat & roda dua
9. - -
10. Dokumen R/R barang inventaris -

ADA/TDK RENCANA PETUGAS TGL TANGGAPAN

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN TGL TERKAIT REALISASI KAPUSK
PERBAIKAN PERBAIKAN
14
3.1 Perbaikan 1. Pimpinan 1. Dokumen SK PJ manajemen mutu -
mutu dan Puskesmas
kinerja menetapkan PJ
konsisten dg manajemen mutu 2. Dokumen uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab PJ manajemen -
tatanilai, visi, untuk mutu
misi,& tujuan mengkoordinasika
3. Dokumen pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Puskesmas n, memonitor,
4. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu (disusun
kegiatan
bersama)
peningkatan mutu
& kinerja 5. Dokumen bukti adanya komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas
Puskesmas & untuk meningkatkan mutu & kinerja(pernyataan tertulis, foto dll)
membudayakan
perbaikan kinerja
yg
berkesinambunga
n
2. Pimpinan 1. Dokumen rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan -
Puskesmas, PJ kinerjaPuskesmas
manajemen mutu, 2. Dokumen bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja
PJ upaya Dokumen notulen tinjauan manajemen
Puskesmas 3. Dokumen SOP pertemuan tinjauan manajemen (untuk membahas:I.
bertanggung umpan balik pelanggan, II. keluhan pelanggan, III. hasil audit internal, IV.
 jawab hasil penilaian kinerja, V. perubahan proses penyelenggaraan Upaya
menerapkan Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun VI. perubahan
perbaikan kinerja kebijakan mutu jika diperlukan, serta VII. membahas hasil pertemuan
yg tinjauan manajemen sebelumnya, dan VIII. rekomendasi untuk
berkesinambunga perbaikan)
n Dokumen hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
4. Dokumen rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
3. Pimpinan 1. - -
Puskesmas, PJ
upaya Puskesmas,
pelaksana 2. Dokumen identifikasi pihak-pihak terkait (yg terlibat & berperan aktif
kegiatan dalam peningkatan mutu & kinerja Puskesmas) dan peran masing-
bertanggung masing
 jawab & 3. Dokumen notulen rapat atau catatan penjaringan aspirasi atau ide-ide
menunjukkan dari pihak terkait untuk perbaikan.
peran serta dlm Dokumen rencana program perbaikan mutu, dan
memperbaiki Dokumen bukti pelaksanaan
mutu & kinerja

15
4. Pimpinan 1. Dokumen Laporan kinerja, -
Puskesmas & PJ Dokumen analisis data kinerja
upaya Puskesmas 2. Dokumen SOP audit internal
melakukan Pembentukan tim audit internal
kegiatan evaluasi Pelatihan tim audit internal
kegiatan perbaikan Dokumen program kerja audit internal
kinerja melalui 3. Dokumen laporan hasil audit internal -
audit internal 4. Dokumen laporan tindak lanjut temuan audit internal -
secara periodik 5. Dokumen bukti melakukan rujukan ke Dinkes atau pihak lain yg
berkompeten (jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan rekomendasi
audit internal)
5. Adanya upaya 1. Dokumen SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja -
memberdayakan Puskesmas
pengguna 2. Dokumen bukti pelaksanaan survei/FGD atau kegiatan-kegiatan forum- -
Puskesmas untuk forum pemberdayaan masyarakat
berperan serta 3. Dokumen analisis dan tindak lanjut terhadap asupan -
dalam
memperbaiki
kinerja Puskesmas
6. Peningkatan kinerja 1. Dokumen SK Ka PKM tentang penetapan indikator mutu & kinerja -
Puskesmas Puskesmas
dilakukan secara Dokumen data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
berkesinambungan. dikumpulkan secara periodik
Jika tidak mencapai Dokumen Eksternal : SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
target, dilakukan tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas dan SK Kepala Dinas
upaya perbaikan Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM
berupa koreksi, 2. - -
tindakan korektif 3. Dokumen SOP tindakan korektif
maupun tindakan 4. Dokumen SOP tindakan preventif
preventif 5. Dokumen bukti pelaksanaantindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai
7. Dilakukan kegiatan 1. Dokumen rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding)
kaji banding 2. Dokumen instrumen kaji banding
(benchmarking) 3. Dokumen pelaksanaan kaji banding
dengan Puskesmas 4. Dokumen analisis hasil kaji banding (untuk mengidentifikasi peluang
lain tentang kinerja perbaikan)
Puskesmas 5. Dokumen rencana tindak lanjut kaji banding
6. - -
7. Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding

16
17