CEKLIS BUKTI DUKUNG AKREDITASI

Standart Kriteria EP REGULASI DAN DOKUMEN Nama Ya Tidak

1.1 1.1.1 1 1. SK Visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas - Ika Puspita
a. Dokumen renstra dinkes - sri anawati 1
b. Dokumen renstra puskesmas
c. Bukti rapat penyusunan Visi Misi Puskesmas 1
( bisa Di RTM atau minlok bulanan )
d. Bukti Sosialisasi Visi Misi Puskesmas ( Internal , external ) 1
e. Monitoring evaluasi Sosialisasi Visi misi Puskesmas
f. Rencana tindak lanjut Perbaikan mekanisme sosialisasi Visi misi 1
puskesmas
2 2. SK JENIS JENIS PELAYANAN PUSKESMAS - IkaPuspita
a. Regulasi lain - Asmaul
- Permenkes No 44 Tahun 2016 - Winda
- Permendagri No 86 Tahun 2017
- Permendagri No 79 tahun 2018
- PMK 43 tahun 2019 tentangPuskesmas 1
b. Dokumen yang disiapkan ( Input )
o Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat( Survei PIS
PK,SMD,MMD ) ( Minlok Bulanan )
o Hasil identifikasi dan analisis peluang pengembangan area
prioritas( Minlok Bulanan )
o Hasil identifikasi dan analisis resiko pelayanan (Minlok Bulanan)
o Input: data capaian PKP, SPM, PIS-PK
o Bukti Pertemuan Penyusunan Renstra, RUK, RPK ( U-A-N-G) 1
( Minlok Bulanan )
o Renstra Puskesmas terbaru 2021-2026
o RBA Puskesmas dan Perubahan RBA
o RUK dan RPK Puskesmas
o Hasil Survei SMD (data capaian PIS-PK akan dijadikan bahan
 untuk SMD)
o Bukti Pertemuan MMD
o Hasil Analisis Kebutuhan Masyarakat terkait Perencanaan dan
o hasil survei SMD
o RPK Bulanan
o RPK Perubahan
o Bukti Pertemuan penyusunan dan Sosialisasi Visi Misi
o Brosur / Banner tentang visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas
o Peninjauan kembali terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
3 3. DOKUMEN RENSTRA Puskesmas - Ulfa.A
a. Bukti rapat penyusunan Renstra Puskesmas 1
b. Renstra dinkes - 1
4 4. RUK PUSKESMAS - Dita
a. Bukti pertemuan penyusunan RUK Puskesmas Lintas Program dan
lintas Sektor( Minlok Bulanan Pertama dan Minlok Tribulanan )
5 5. RPK Puskemas - Dita 1
a. Bukti pertemuan penyusunan RPK Puskesmas ( Minlok Bulanan - Eva
Pertama )
b. DPA Puskesmas ( BLUD, BOK ) 1
6 6. RPK Bulanan Puskesmas - Eva
a. Bukti pertemuan Penyusunan RPK Bulanan (Minlok Bulanan
Pertama)
7 7. Dokumen Revisi Renstra, RPK Revisi - Imaniar
1.1.2 1 1. SK Hak dan Kewajiban Pasien - Shodiq 1
a. Rapat Penyusunan SK Hak dan Kewajiban Pasien
2 2. Sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien, jenis layanan, jadual layanan, - Miftah
keluhan pelanggan
a. Bukti Sosialisasi Siaran di Layanan dengan elektronik audio Visual
b. Bukti Sosialisasi melalui media sosial
 c. Brosur, Poster hak dan kewajiban pasien
d. Sosialisasi Melalui Pertemuan Lintas Sektor
e. Papan pengumuman layanan
f. Petunjuk arah dan nama layanan
g. Tanda pengenal karyawan
h. Papan petugas pemberi layanan
i. SMS, WA, telp, medsos layanan keluhan pelanggan
3 3. Monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut hasil Sosialiasi hak dan - Winda
kewajiban, jenis layanan, jadual layanan, keluhan pelanggan
a. Bukti Monitoring jadual pelaksanaan, petugas ,lokasi, media
b. Bukti evaluasi tingkat pengetahuan masyarakat tentang hasil
sosialisasi
4 4. UmpanBalik dan Pengukuran kepuasan Masyarakat - Asshohifatun
a. Hasil keluhan dan saran pelayanan puskesmas
b. Hasil survey kepuasan pasien, masyarakat
c. Bukti pertemuan pembahasan keluhan, saran, kepuasan
1.2 1.2.1 - SK Kadinkesttg SOTK Puskesmas lengkap dengan uraian tugas, tanggung - Endang Srihartini 1
jawab, wewenang dan persyaratan jabatan
- SK Kapus ttg penetapan Pj dan coordinator pelayanan Puskesmas - Arum
- Surat pendegelasian manajerial dari kapus pada pj upaya pkm bila ada - Intan
kekosongan jabatan
- Surat pendegelasian manajerial dari kapus bila ada kekosongan jabatan
1.2.2 Pengendalian - Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo nomor - Theo 1
Dokumen 25 tahun 2017
- Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo ????
- Kebijakan, Pedoman, Panduan, SOP,KAK (KMP, UKM, UKP, - Imron
Laboratorium dan Kefarmasian)
1.2.3 Jaringan & - Data lengkap jaringan dan jejaring yang ada di wilayah Puskesmas - drg.Rachel 1
Jejaring - Rencana Program Pembinaan (KAP) - arum 1
- Matrik dan Jadwal Program Pembinaan 1
 - Bukti kegiatan (Foto, LHK, Notulen hasil pembinaan yang ada tanda tangan 1
PJ jaringan dan jejaring yang dikunjungi )
- Analisa, RTL, TL &Evaluasi 1
1.2.4 Data dan a. Data dan Informasi
informasi melalui 1. Penggunaan Sistem Informasi SI MESSEM :
system informasi - SIKDA - Ali
Puskesmas - BUMILRISTI MESSEM - Theo
- Bridging P-Care BPJS - Ali 1
- Kiosk-K - Rizal
- Inventory - Imron
- Website, Instagram, Facebook terupdate setiap bulan - Miftah
1. Dokumen monitoring SI EMON terkait monitoring dan evaluasi setiap - Theo
bulan -
2. Dokumen user manual semua aplikasi yang diupdate setiap tahun - Theo
3. Dokumen data dasar Puskesmas terdiri dari identitas Puskesmas, - Rizal
4. wilayah kerja Puskesmas,
sumber daya Puskesmas dan sasaran program dalam bentuk profil
Puskesmas
5. Dokumen data program Puskesmas meliputi data UKM Esensial, - arum
UKM Pengembangan, UKP, dan
program lainnya yakni manajemen Puskesmas, pelayanan
kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan
laboratorium, dan kunjungan keluarga (PIS-PK). -
6. Dokumen analisa data dalam bentuk grafik dan uraian penyebab dan - arum
RTL -
7. Adanya tempat penyimpanan dan pengkodean dokumen serta - theo
pengarsipan dokumen

1.3 1.3.1 Manajemen 5. Pemenuhan Kebutuhan SDM Kesehatan - Theo

Sumber Daya  SK Tim Rencana Kebutuhan SDMK Puskesmas - Ali
Manusia  Pedoman / Manual Mutu (Panduan, SOP)
  Struktur organisasi
 Dokumen ANJAB per masing-masing jabatan
 Peta jabatan
 Dokumen Renbut SDMK
 Surat usulan kebutuhan SDMK ke Dinas Kesehatan
 Surat jawaban usulan kebutuhan SDMK dari Dinkes
 Matrik pengembangan kompetensi SDMK
1.3.2 Uraian Tugas  Penilaian Kinerja Pegawai - Rifatin 1
 SK Kadinkes tentang uraian tugas Kapus dan Ka TU - Suni 1
 SK Pimpinan Puskesmas tentang Uraian tugas (tugas pokok dan tugas -
tambahan) dan / atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
 Pedoman, Panduan, SOP Penilaian Kinerja -
 SK Pendelegasian wewenang ( khusus bagi tenaga kesehatan di -
wilayah atau pelayanan tertentu)
 Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit (DUPAK) per JFT yang sudah -
terverifikasi oleh timpenilai AK
 Penilaian Angka Kredit (DUPAK) per JFT Instrumen - 1
 Sasaran Kerja Pegawai (SKP) - 1

1.3.3 Dokumen 1. Dokumen Kepegawaian terdiri dari: - Imron

Kepegawaian  Bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya - Eva k
 Bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik - Maryati
 Bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik -
 Bukti sertifikat pelatihan -
 Uraian tugas pegawai dan atau rincian wewenang klinis nakes -
 Bukti pengalaman kerja (jika dipersyaratkan) -
 Hasil penilaian kinerja pegawai (SKP) -
 Bukti kebutuhan matrik pengembangan/pelatihan -
 Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan -
 Bukti pelaksaanaan orientasi. -
 2. Rencana tindak lanjut (RTL), TL, dan evaluasi Pemutakhiran data pegawai -
1.3.4 Orientasi Pegawai  Panduan /pedoman orientasi, SOP, KAK - Endang
 SK Tim pelaksana orientasi pegawai baru, alih tugas dan mahasiswa - Intan
magang
 Surat penugasan pegawai yang mengikuti orientasi
 Surat dari akademik untuk permintaan wahana praktek mahasiswa
 Laporan hasil kegiatan orientasi (disertai jadwal orientasi, daftar hadir,
 Materi orientasi, foto kegiatan orientasi)
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut kegiatan orientasi pegawai atau
mahasiswa magang
1.3.5 Penyelenggaraan 1. SK tim K3 Puskesmas - Dani
K3 2. SK program K3 pemeriksaan berkala kepada pegawai puskesmas - Dani
(Berdasarkan 3. Bukti kegiatan pemeriksaan berkala pada pegawai puskesmas termasuk - Aziz 1
PMK No. 52 UANG, KAK dan SOP
tahun 2018 4. Bukti kegiatan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai termasuk UANG, - Aziz 1
tentang K3
KAK dan SOP
Fasyankes )
5. Bukti konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar - Aziz
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja
1.4 1.4.1 Manajemen a. SK PJ MFK
Fasilitas dan b. Pedoman/ Juknis Program MFK 1
Keselamatan c. Rencana Program MFK 1
(MFK) d. Matrik dan Jadwal - Irul 1
e. Identifikasi Area Risiko 1
f. Bukti dan Lap. kegiatan 1
g. Evaluasi dan TL pertriwulan
h. Rencana Perbaikan
1.4.2 Program a. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan petugas alih daya
Keselamatan dan (outsourching)
Keamanan b. Hasil identifikasi pengunjung, petugas dan petugas alih daya
(outsourching)
 c. Bukti inspeksi fasilitas secara berkala - Rifki 1
d. Bukti simulasi keadaan darurat secara berkala
e. Analisa, RTL Program Keselamatan dan Keamanan
f. TL & Evaluasi
g. Rencana Perbaikan
1.4.3 Pengelolaan B3 a. SK Pengelola B3 dan Limbah - Rian 1
b. SOP Pengolahan Limbah 1
c. Bukti pengelolaan Limbah B3 ( pemilahan, perwadahan, penyimpanan, 1
MOU, manifest)
d. Tersedia IPAL sesuai standar dan Izinnya
e. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan,paparan/pajanan
B3 dan atau limbah B3
f. Tersedia TPS B3(izin TPS)
1.4.4 Program Tanggap a. SK Tim Klaster Kesehatan (dilampiridenganuraiantugas) 1
Darurat Bencana b. Dokumen Penilaian Hazard Vulnerability Assesment (HVA)
Internal dan c. Kotak siaga bencana
Eksternal d. Matriks dan Jadwal Kegiatan Tanggap Darurat Bencana - Januar 1
e. Bukti Pelaksanaan KegiatanUpaya Mitigasi dan Penanggulangan
f. Bukti Pelaksanaan Kegiatan Pelatihan Tanggap Darurat Bencana
g. Dokumen de briefeing (review) kegiatan simulasi
h. Dokumen Perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai
hasil simulai dan evaluasi tahunan
1.4.5 Kebakaran a. KAP pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran - Muhlis 1
b. Bukti dukungin speksi pengujian dan pemeliharaan paket kebakaran - Ifan
c. Bukti pelaksanaan simulasi dan evaluasi tahunan program kebakaran
d. Sk dan Bukti larangan merokok
1.4.6 ASPAK a. SK Penanggung jawab ASPAK
b. Daftar Inventaris Alat Kesehatan yang update dan sesuai dengan data
ASPAK termasuk kondisinya - Shodiq
c. Perencanaan alat kesehatan yang akan diperbaiki dan dikalibrasi (terdapat
Jadwal inspeksi dan pengujian alat kesehatan)
 d. Sertifikat kalibrasi
1.4.7 Sistem Utilitas a. Panduan, SOP, KAK (Sistem Listrik, Sistem Air, sistem gas medis dan
Berfungsi dan system pendukung lainnya seperti generator (Genset), serta perpipaan air)
Mencegah b. Matrik dan Jadwal - TIM
Terjadinya c. Bukti
Ketidak - Laporan Kegiatan
tersediaan, - Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Kegagalan, atau
- Laporan Manajemen Resiko
Kontaminasi
- TL terhadap hasil tindakan yang lalu
d. Analisa, RTL ( Rekomendasi Tim)
e. TL & Evaluasi
f. Rencana Perbaikan
1.4.8 Pendidikan a. Rencana Program Pendidikan MFK bagi petugas 1
Manajemen b. Matrik dan Jadwal 1
Fasilitas dan c. Bukti
Keselamatan - Identifikasi Petugas berpotensi - Ali
(MFK) bagi
- Pengusulan Kegiatan Pendidikan MFK bagi petugas
petugas
- Pelaksanaan Pendidikan
- Pelaporan Kegiatan dan sertifikat
d. Analisa, RTL, TL & Evaluasi
e. Rencana Perbaikan
1.5 1.5.1 Penetapan 1. Sk pengelola keuangan BLUD + BOK - Eva k 1
Pengelola 2. Tugas dan Tanggung Jawab Masing-masing pengelola ( Uraian - Ulfa Ainatul 1
Keuangan Tugas ) - Dita
Puskesmas - Imron
- Imaniar Cahya
1.5.2 Penetapan 1. Sk manajemen keuangan BLUD - Eva k 1
kebijakan dan 2. Sk manajemen keuangan APBD - Ulfa Ainatul 1
prosedur - Dita
3. Sk manajemen keuangn BOK 1
 manajemen 4. SOP semua pengelola keuangan - Imron 1
keuangan - Imaniar Cahya
1.6 1.6.1 Penetapan a. Sk penetapan indikator PKP dan SPM - drg.Septi 1
indicator kinerja b. Bukti kegiatan monitoring evaluasi PKP dan SPM secara periodik dan - dr.Rery
puskesmas di umpan balikkan ke LP dan LS (minlok bulanan dan minlok linsek) - Sri Anawati
c. Dilakukan evaluasi hasil PKP dan SPM dan dibuatkan RTL kemudian - Winda Ayu
sebagai data Untuk dilaksanakan kaji banding, bukti pelaksanaan kaji - Shofil Widad
banding.
d. Analisis masalah dari capaian PKP dan SPM sebagai bahan PTP
e. Dokumen revisi RPK bulanan sebagi hasil dari evaluasi capaian
kinerja.
f. Laporan PKP dan SPM serta upaya perbaikan dilaporan ke Dinas
Kesehatan
Pengelolaan 1. Pengelolaan Pengaduan Pelanggan
Pengaduan  SK Tim Pengaduan
Pelanggan  Pedoman, Panduan, SOP,KAK
 Rencana Program (KAP)
 Matrik dan Jadwal
 Instrumen
 Bukti dan Rekap kegiatan
 Analisa, RTL, TL & Evaluasi
a. Rencana Perbaikan
1.6.2 Minlok Linsek& - Rencana Program bulanan dan tribulanan serta linsek (KAP) - drg.Septi
Program - Matrik dan Jadwal bulanan, tribulanan dan linsek - dr.Rery
- Bukti TL permasalahan Minlok sebelumnya - Sri Anawati
- Bukti kegiatan minlok bulanan dan tribulanan ( daftar hadir, foto , Laporan - Ika Puspita
Hasil Rapat ) - Ning Efawati
- Notulen mencatat analisa, RTL, TL &Evaluasi
- Notulen mencatat perbaikan pelaksanaan kegiatan
1.6.3 Audit Internal  SK Tim AI (dilampiri Uraian Tugas, wewenang, tanggung jawab) - Yayuk 1
(AI)  Pedoman Panduan, SOP, KAK - Ulvatus S 1
 Rencana Program (KAP) - Nafiatun
 Matrik dan Jadwal - Syaiful Rizal 1
 Bukti pelaksanaan AI (Rapatpra AI, Audit Plan, Instrumen AI, - Siti Nur Aisyah 1
PTKP=Permintaan Tindakan Korektif dan Perbaikan)
 Laporan AI 1
 Analisa, RTL ( Rapat Pasca AI) 1
 TL & Evaluasi 1
 Rencana Perbaikan 1
RTM  Panduan, SOP, KAK - Asshohifatun
Hasana
 Matrik dan Jadwal - Ulvatus S
 Bukti Rapatpra RTM (jikaPerlu) - Qurrati A’yun
 Masukan RTM
 Laporan Kinerja Mutu - Yayuk
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Hasil audit Internal
 Umpan Balik Pelanggan
 Laporan Manajemen Resiko
 Laporan Sasaran Keselamatan Pasien
 Laporan PPI
 Laporan hasil Survey
 TL terhadap hasil RTM yang lalu
 Analisa, RTL ( Rekomendasi RTM)
 TL & Evaluasi
 Rencana Perbaikan