BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriter Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK JENIS - JENIS PELAYANAN & Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-
berdasarkan prioritas PENUNJANG LAYANAN KLINIS, RUK 2017 jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk
membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk
dasar menetapkan prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra)

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer. poster, web, papan
jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK MEDIA KOMUNIKASI PELAYANAN Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat
masyarakat. KESEHATAN , SK KOMUNIKASI &N (UNDANGAN, DAFTAR, NOTULEN)
KOORDINASI PELAYANAN KESEHATAN ,
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN
(ADMEN)/PANDUAN KOMUNIKASI
PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (SMD
kegiatan lainnya. DAN SURVEI KEPUASAN PELANGGAN)

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
(TAHUNAN/BULANAN) (NON BLUD)
UNTUK BLUD RSB, RUK, RBA
(TAHUNAN&BULANAN)
Hasil analisis kebutuhan masyarakat (ANALISIS SURVEI (SMD&
KP), KOTAKSARAN, WAWANCARA, MEDIA ELEKTRONIK). Bukti
lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program
dan lintas sektor (NOTULEN LOKBUL, LOKMIN LINSEK, NOTULEN
MMD
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat Cocokan program dengan visi, Bagaimana kepala
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi misi, tupoksi puskesmas, dan puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat hasil analisis kebutuhan penanggung jawab
fungsi dan tugas pokok Puskesmas sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK masyarakat program
menyelaraskan
rencana yang disusun
dengan visi misi
tupoksi puskesmas
dan hasil analisis
kebutuhan masyarakat

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan,
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja kotak saran, keluhan, dsb)
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK MEDIA KOMUNIKASI PELAYANAN Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat (survey, Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan KESEHATAN , SK KOMUNIKASI &N pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb) mengidentifikasi
KOORDINASI PELAYANAN KESEHATAN , tanggapan masyarakat
PEDOMAN PENYELENGGARAAN thd mutu/kinerja
PELAYANAN KESEHATAN puskesmas
(ADMEN)/PANDUAN KOMUNIKASI
PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD (1.1.1)

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan
pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan (RUK)
kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut
ditanggapi untuk perbaikan (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya (NOTULEN LOKMIN BULANAN, LOKMIN LINSEK )
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) NON BLUD (DPA, RPK), BLUD (DPA, RBA)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas
(kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
(TAHUNAN/BULANAN) (NON BLUD)
UNTUK BLUD RSB, RUK, RBA
(TAHUNAN&BULANAN)
SK MONITORING DAN EVALUASI,
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN, SOP
MONITORING
(otulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab Bagaimana kepala
UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah (NOTULEN puskesmas
LOKMIN BULANAN, LOKMIN LINSEK, NOTULEN PEMBINAAN mendorong staf untuk
(KAPUS,KA TU, PJ, KOORDINATOR)) berperan dalam
melakukan inovasi
perbaikan dan
pemenuhan dukungan
sumber daya
Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme
kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja
pelayanan (FINGER PRINT, ANTRIAN PASIEN, DLL)
Cocokan dengan alokasi
anggaran dari Dinas
Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor (LOKMIN LINSEK, LOKBUL)
Cocokan apakah RUK dan
RPK berisi program kegiatan
baik UKM maupun UKP
Cocokan kesesuaian Renstra,
RUK,dan RPK,
RENCANA, JADWAL, INSTRUMEN MONITORING , Bukti-bukti
pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP
yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit
internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA RENCANA, JADWAL, INSTRUMEN MONITORING Bukti
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil DAN PENILAIAN KINERJA pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA RENCANA, JADWAL, INSTRUMEN MONITORING bukti bagaimana
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik DAN PENILAIAN KINERJA pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh kepala mekanisme montioring
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung puskesmas maupun para penanggung jawab kinerja
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kebijakan untuk melakukan revisi rencana Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan operasional, misalnya melalui lokakarya lokakarya mini
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada mini
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan SK JENIS - JENIS PELAYANAN &
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari PENUNJANG LAYANAN KLINIS
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan masyarakat/pelanggan pasien/sasaran
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tentang jenis-jenis
tersebut. pelayanan yang ada di
puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor wawancara dengan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan staf puskesmas dan
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi puskesmas (LOKBUL, LOKMIN LINSEK) lintas sektor untuk
dan kegiatan Puskesmas mengetahui
pemahaman mereka
ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan
puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi Penilaian surveior terhadap wawancara pada
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector informasi yang disampaikan pasien/sasaran
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas (LOKBUL BULAN BERIKUTNYA, LOKMIN LINSEK TIGA BULAN apakah mudah dipahami program tentang
kepada masyarakat dan pihak terkait. BERIKUTNYA) kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program

Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses: akses PENGGUNA
masuk puskesmas, kejelasan LAYANAN :
tanda penunjuk arah BAGAIMANA AKSES
TERHADAP
PUSKESMAS,
PELAKSANA
PELAYANAN :
BAGAIMANA
PELAYANAN BISA DI
DAPAT DENGAN
MUDAH OLEH
MASYARAKAT
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses pelayanan wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pada pasien pasien/sasaran
pelayanan program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak
lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi SK MEDIA KOMUNIKASI PELAYANAN Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. KESEHATAN , SK KOMUNIKASI &N (UNDANGAN, DAFTAR, NOTULEN)
KOORDINASI PELAYANAN KESEHATAN ,
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN
(ADMEN)/PANDUAN KOMUNIKASI
PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan pengelola dan/atau pelaksana
spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (DIPASANG/ TIDAK,
Puskesmas. JADWAL BULANAN)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.  Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan (NOTULEN bagaimana proses
LOKMIN LINSEK, LOKBUL) maupun pemberiahuan misalnya lewat menyepakati jadual
telpon atau surat menyurat. pelayanan baik UKM
maupun UKP

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Mengambil sampel jadual

rencana yang disusun Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai pelaksanaan program UKM
dengan jadwal  dan bukti pelaksanaannya
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK KOMUNIKASI &N KOORDINASI
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas PELAYANAN KESEHATAN , PEDOMAN
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan PENYELENGGARAAN PELAYANAN
menjamin keberlangsungan pelayanan. KESEHATAN (ADMEN)/PANDUAN
KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN ,
SOP LOKMIN LINSEK, SOP FGD, SOP
MMD
Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan Wawancara kepada
lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada kepala
SOP LOKMIN LINSEK, SOP FGD, SOP MMD puskesmas/penanggu
ng jawab/koordinator,
dan wawancara lintas
sektor, dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan program
kegiatan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata naskah (PEDOMAN Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
kegiatan didokumentasikan. PENYUSUNAN & PENGENDALIAN
DOKUMEN)

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian siklus PDCA)==> TELAAHAN, IDENTIFIKASI MASALAH, USG,
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang FISH BONE
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti
pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan
siklus PDCA)==> TELAAHAN, IDENTIFIKASI MASALAH, USG,
FISH BONE
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan  Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA) ALUR PELAYANAN
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab bagaimana proses
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan (BUKU HARIAN KEGIATAN, NOTULEN LOKBUL) komunikasi dan
konsultasi staf dengan
atasan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP Bukti pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan kegiatan pelayanan 1)
EP 1 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Pedoman/panduan tata naskah (PEDOMAN Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan lakukan observasi selama
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga PENYUSUNAN & PENGENDALIAN kegiatan survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak DOKUMEN) pelaksanaan prosedur, dan
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan. ketertiban dilakukan, dan bila
ada dukungan tehnologi yang
digunakan oleh puskesmas
dalam pelayanan

EP 1 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas pelaksanaan puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP komunikasi dengan bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
dianalisa, dan ditindaklanjuti (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
balik. Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan DAN PENILAIAN KINERJA , SOP berdasarkan evaluasi kinerja
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan PENILAIAN KINERJA
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA
kinerja DAN PENILAIAN KINERJA  Bukti pengumpulan data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK surveior mengambil sampel
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dengan pentahapan pencapaian indicator kegiatan yang ada dalam
dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan kinerja yang jelas perencanaan dicocokan
target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dengan target-target SPM dari
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara

periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
dan kegiatan pelayanan Puskesmas lanjutnya
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada
diumpan balikkan pada pihak terkait pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian
Puskesmas kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Surveior melakukan pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah RUK penilaian kinerja untuk
memuat data dan analisis perencanaan
penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (BUKU EKSPEDISI)
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK MANAJEMEN MUTU (TIM
Penanggung jawab manajemen mutu. MUTU, MANULA MUTU,
INDIKATOR MUTU)

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan SK MANAJEMEN MUTU (TIM

tanggung jawab Penanggung jawab manajemen MUTU, MANULA MUTU,
INDIKATOR MUTU)
mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja bukti pertemuan penyusunan proses
disusun bersama oleh Penanggung jawab pedoman mutu penyusunan
pedoman mutu
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun SK MANAJEMEN MUTU (TIM bukti pertemuan penyusunan proses
bersama dan dituangkan dalam pedoman MUTU, MANULA MUTU, kebijakan mutu dan tata nilai penyusunan
INDIKATOR MUTU) kebijakan mutu
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan dan tata nilai
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pertemuan penggalangan bentuk-bentuk
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan komitmen Pernyataan komitmen dan
komitmen bersama keterlibatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan dalam upaya
mutu dan kinerja secara konsisten dan perbaikan
berkesinambungan. mutu dan
kinerja

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana program perbaikan mutu
kinerja Puskesmas. dan kinerja puskesamas
(HASILPKP SMSTER 1 DAN RTL
AUDIT)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti pelaksanaan program bukti fisik hasil
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan perbaikan mutu dan upaya
kinerja, bukti pelaksanaan perbaikan yang
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang manajemen (UNDANGAN,
membahas kinerja pelayanan dan upaya DAFTAR HADIR, AGENDA
perbaikan yang perlu dilaksanakan. NOTULEN RAPAT RTM)

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas bukti pelaksanaan program apa saja yang
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, kegiatan perbaikan mutu dan dibahas dalam
kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, pertemuan tinjauan tinjauan
perubahan proses penyelenggaraan Upaya manajemen (UNDANGAN, manajemen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, DAFTAR HADIR, AGENDA
maupun perubahan kebijakan mutu jika NOTULEN RAPAT RTM)
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti pelaksanaan program

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen (UNDANGAN,
DAFTAR HADIR, AGENDA
NOTULEN RAPAT RTM)

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab URAIAN TUGAS pemahaman
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan tugas dan
kewajiban
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. meningkatkan
mutu dan
kinerja

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif bukti keterlibatan intas sektor peran lintas
dalam peningkatan mutu dan kinerja dan lintas program dalam sektor dan
peningkatan mutu dan kinerja lintas program
Puskesmas. (NOTULEN LOKMIN LINSEK, dalam
LOKBUL, FGD) peningkatan
mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti tindaklanjut terhadap ide- ide-ide yang
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja ide dari lintas sektor dan lintas pernah
program dalam peningkatan disampaikan
Puskesmas ditindaklanjuti. mutu dan kinerja dan tindak
lanjutnya

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti pengumpulan data tampilan grafik
digunakan untuk meningkatkan kinerja kinerja, bukti analisis, dan bukti data kinerja
tindak lanjut dalam perbaikan
Puskesmas. kinerja (lihat 1.3.1)

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK tim audit, Audit plan, bukti pelaksanaan audit dan
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja kerangka acuan kegiatan audit tindak lanjut audit dalam
bentuk perbaikan
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit laporan audit internal kepada
internal kepada Pimpinan Puskesmas, kepala puskesmas, png jwb
mutu
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut audit proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. lanjut hasil
audit

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan bukti dilaksanakan rujukan ada atau tidak
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat untuk masalah yang tidak dapat adanya
diselesaikan sendiri masalah yang
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan Kebijakan, panduan, SOP untuk bagaimana
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. mendapat umpan balik dari mekanisme
penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan untuk
1.1.2. dan 1.2.6) mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui bukti pelaksanaan survei, bukti

forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk adanya umpan balik dari forum-
forum pemberdayaan
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan masyarakat (lihat 1.1.2 dan
pengguna terpenuhi. 1.2.6)

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- bukti analisis dan tindak lanjut
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis terhadap masukan atau umpan
balik dari pengguna
dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan indikator mutu
dikumpulkan secara periodik untuk menilai dan kinerja (lihat 1.3.1)
peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut bukti tindak lanjut hasil

sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu pengukuran indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan tindak lanjut
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan dalam bentuk perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif terhadap
masalah/ketidak sesuaian

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif terhadap

masalah yang berpotensi terjadi

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang bukti tindak lanjut dalam

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding bukti proses penyusunan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas rencana kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas
menyusun rencana kaji banding. dan para penanggung jawab

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kajibanding ada bukti proses penyusunan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan instrumen kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. dan para penanggung jawab

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai bukti pelaksanaan kajibanding

dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji bukti pelaksanaan tindak lanjut
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam kajibanding
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti evaluasi pelaksanaan

kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. kajibanding
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN #REF!
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1Elemen Penilaian regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata Bukti analisis kebutuhan pendirian
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
tata ruang daerah pendirian puskesmas

EP 3
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
dan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan

EP 4
4. Puskesmas memiliki perizinan yang
Bukti izin operasional puskesmas 
berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior terhadap bangunan
bangunan yang permanen. puskesmas

Pengamatan surveior thd Bangunan fisik

2. Puskesmas tidak bergabung dengan
EP 2 puskesmas apakah tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
tempat tinggal atau unit kerja yang lain
EP 3
Pengamatan surveior terhadap pemenuhan
3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd bangunan fisik
bangunan puskesmas thd persyaratan lingkungan
persyaratan lingkungan yang sehat. puskesmas dan tindak lanjutnya.
sehat

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan
Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan
minimal dan kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior thd kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan. keamanan, dan kenyamanan ruangan
EP 3
3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan Pengamatan surveior thd pengaturan ruang
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan apakah mengakomodasi orang dengan kebutuhan
anak, dan orang usia lanjut ruang khusus

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai
kebutuhan
dengan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem

Rencana dan Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
terhadap prasarana Puskesmas utilitas): listrik, air, gas medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
Bukti monitoring fungsi prasarana
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
Bukti tindak lanjut monitoring 
monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan non
Ketersediaan peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
terhadap peralatan medis dan non medis medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai
pemeliharaan peralatan medis dan non
monitoring, dan tindak lanjut bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik
medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil
peralatan medis dan non medis monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
monitoring
EP 6
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

Bukti izin peralatan yang memerlukan izin 
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
menunjukkan bahwa kepala puskesmas
kesehatan
adalah tenaga kesehatan

EP 2

Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan
Puskesmas dalam bentuk SK atau pada pola
ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
EP 4
Dokumen profil kepegawaian dan
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian
penanggung jawab sesuai dengan yang
profil kepegawaian Kepala Puskesmas
ditetapkan.
dengan persyaratan

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan  Bukti analisis kebutuhan tenaga
yang disediakan
EP 2
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
untuk tiap jenis tenaga yang ada (SK
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
PENETAPAN STANDAR KOMPETENSI)
EP 3
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
bagaimana rencana
tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
kebutuhan tenaga
(ANALASIS KOMPETENSI)
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk tiap karyawan by name)
LIAT STRUKTUR ORGANISASI, URAIAN
TUGAS (POKOK & TAMBAHAN)

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
lain dipenuhi kepegawaian (STR, SIP, SIK)
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM dan UKP
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas (SK PENETAPAN PELAKSANA
Puskesmas PELAYANAN KESEHATAN DI
PUSKEMAS )
EP 3

Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas

tentang penetapan penanggung jawab,
bagaimana proses
diatur alur pertanggung jawaban dan
koordinasi dan
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pelaporan, dan mekanisme pengarahan, amati proses koordinasi antar unit kerja selama
komunikasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur komunikasi dan koordinasi antar posisi pelaksanaan survei
dilaksanakan di
dalam struktur dan antara penanggung
puskesmas
jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan
SOP

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur URAIAN TUGAS (POKOK & TAMBAHAN)
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, wawancara pada
Upaya Puskesmas, dan karyawan
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas beberapa petugas
memahami tugas, tanggung jawab dan peran
kepada karyawan baru (NOTULEN ttg pemahaman thd
dalam penyelenggaraan Program/Upaya
LOKBUL) uraian tugas
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
uraian tugas tugas  (BUKTI MONEV)
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
apakah pernah
dilakukan
pertemuan kajian
thd struktur
1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap
organisasi, kapan
organisasi Puskesmas secara periodik struktur organisasi Puskesmas
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismen
ya
EP 2
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi:
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
perubahan/ penyempurnaan struktur dan perubahan struktur internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1

Persyaratan kompetensi Kepala

1. Ada kejelasan persyaratan/standar
Puskesmas, Penanggung jawab program,
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
dan Pelaksana kegiatan yang merupakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
bagian dari uraian tugas atau dituangkan
Pelaksana Kegiatan.
dalam SK Kepala Puskesma (2.2.2 ep2 )

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Rencana pengembangan kompetensi
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pegawai di Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
pengembangan pengelola dan pelaksana kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelayanan dsb) 
EP 6
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan penerapan hasil pelatihan 

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, Penanggung jawab program
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan yang baru. (SK
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI)

EP 2
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan program orientasi
pelaksanaan
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
program orientasi
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 dukungan kepala
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan puskesmas dalam
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya memberikan
Bukti sertifikat mengikuti seminar,
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan kesempatan pada
pendidikan, dan pelatihan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan karyawan untuk
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. peningkatan
kompetensi
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 wawancara pada
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, karyawan ttg proses
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan
tujuan dan tata nilai Puskesmas (SK f penyusunan visi,
penyelenggaraan pelayanan, visi, misi, tujuan, dan tata nilai
PERATURAN INTERNAL) misi, tujuan, dan
Upaya/Kegiatan Puskesmas
tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk pemahaman staf
SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan terhadap tata nilai
dan tata nilai Puskesmas (SOP LOKBUL , tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan tujuan
LOKMIN LINSE) berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
dan masyarakat puskesmas
EP 3 pernahkan
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata dilakukan tinjauan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
nilai dan tujuan penyelenggaraan program ulang, kapan, dan
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan tujuan Puskesmas
dan pelayanan bagaimana
dan harapan pengguna pelayanan
mekanismenya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, dan SOP tentang Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang bagaimana
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, penilaian kinerja (tahunan) yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata melakukan penilaian
tujuan dan tata nilai Puskesmas. menjelaskan dilakukannya penilaian nilai Catatan:Form penilaian kinerja dapat kinerja apakah
kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan sejalan dengan visi,
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan misi, tujuan, dan
Puskesmas thd tata nilai tata nilai puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa

bagaimana
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
pengarahan
mendukung Penanggung jawab Upaya bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala
SOP PEMBINAAN dilakukan oleh
Puskesmas dan pelaksana dalam puskesmas dan penanggung jawab
pimpinan terhadap
menjalankan tugas dan tanggung jawab
anak buah
mereka.

EP 2
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Bagaimaana proses
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) kinerja sesuai dengan SOP yang disusun
ditetapkan. dilakukan

EP 3 bukti penilaian/kajian efektivitas struktur

3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap
yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3.
Upaya Puskesmas yang efektif. UKM dan unbit-unit pelayanan UKP
EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan
Bukti pencatatan dan pelaporan.
yang dibakukan. dan pelaporan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan SK PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2
pemahaman staf
PEDOMAN PENYELENGGARAAN Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam tentang kewajiban
2. Ada mekanisme yang jelas untuk
PELAYANAN KESEHATAN (UKM) SOP 2 pelaksanaan SMD, MMD, dalam untuk memfasilitasi
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
YG KEGIATANNYA MELIBATKAN KADER pembentukan UKBM, bukti pelayanan peran serta
pembangunan berwawasan kesehatan dan
(SOP SMD, SOP PENYULUHAN, SOP konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat/pemban
Upaya Puskesmas.
PENIMBANGAN, DLL) masyarakat ungan berwawasan
kesehatan

EP 3
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
bukti pelaksanaan komunikasi dengan
3. Ada komunikasi yang efektif dengan sebaliknya
masyarakat ttg penyelenggaraan upaya
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya bagaimana
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti
Puskesmas. puskesmas
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
memperoleh umpan
balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
bagaimana proses
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang
penilaian
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk penilaian kinerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
mengetahui apakah tujuan pelayanan program dan Penanggung jawab pelayanan kinerja para penanggung jawab dan tindak
penanggung jawab
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, sebagai wujud akuntabilitas (bisa lanjutnya
oleh pimpinan
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
puskesmas
strategi pelayanan.
bagaimana proses
EP 2 pendelengasian
2. Ada kriteria yang jelas dalam wewenang para
pendelagasian wewenang dari Pimpinan SK PENDELEGASIAN WEWENANG dan manajerial
dan/atau Penanggung jawab Upaya SOP tentang pendelegasian wewenang, dilakukan, dan apa
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan dengan kriteria yang jelas kriteria yang
apabila meninggalkan tugas. ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja pelaksanaan program kepada pimpinan
dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
1. Pihak-pihak yang terkait dalam sektor) dan
NOTULEN LOKMIN BULANAN & LOKMIN
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan bagaimana peran
LINSEK
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara
pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak KERANGKA ACUAN PROGRAM / Bukti identifikasi peran masing-masing pihak
ditetapkan. KERANGKA ACUAN KEGIATAN terkait 
EP 3
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan,
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan NOTULEN LOKMIN BULANAN & LOKMIN koordinasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. LINSEK komunikasi baik
lintas program
maupun lintas sektor
dilakukan

EP 4
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
NOTULEN LOKMIN BULANAN & LOKMIN program dievaluasi,
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
LINSEK kapan dilakukan,
Puskesmas.
dan bagaimana
melakukannya

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
Panduan (manual) mutu Puskesmas
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

PEDOMAN PENYELENGGARAAN
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
PELAYANAN KESEHATAN DI
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
PUSKESMAS
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
SEMUA SOP YG ADA DI KEGIATAN UKM
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
DAN UKP SERTA ADMEN
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur SK PEDOMAN PENYUSUNAN &
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan PENGENDALIAN DOKUMEN , SOP
pengendalian rekaman pelaksanaan PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN
kegiatan. DOKUMEN
EP 5
PEDOMAN PENYUSUNAN & Bagaimana proses
bukti pelaksanaan penyusunan pedoman
5. Ada mekanisme yang jelas untuk PENGENDALIAN DOKUMEN , SOP penyusunan
dan SOP sesuai dengan prosedur yang
menyusun pedoman dan prosedur. PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN pedoman/panduan
disusun
DOKUMEN dan SOP

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

komunikasi internal di semua tingkat SK KOMUNIKASI & KOORDINASI
manajemen.

EP 2
SOP LOKMIN BULANAN, SOP
2. Ada prosedur komunikasi internal.
PEMBINAAN DAN SOP STAF MEETING

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan NOTULEN LOKMIN BULANAN, STAF
permasalahan dalam pelaksanaan MEETING
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan NOTULEN LOKMIN BULANAN, STAF
didokumentasikan. MEETING
EP 5
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal.

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Bukti dilakukan kajian dampak negatif
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan. lingkungan. (BILA ADA)
EP 2 SK MANAJEMEN RISIKO,
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya IDENTIFIKASI, RENCANA
Puskesmas dan kegiatan pelayanan PENCEGAHAN, ANALISIS RISIKO
Puskesmas. ==> AMBIL DARI UKM DAN UKP
EP 3
apakah pernah
terjadi kejadian
akibat
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
gangguan/dampak negatif terhadap pelayanan yang
REGISTER RISIKO
lingkungan, untuk mencegah terjadinya berdampak negatif
dampak tersebut. pada lingkungan
atau masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap RENCANA, JADWAL PEMBINAAN
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan JEJARING DAN JARINGAN
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan pembinaan oleh
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
jaringan dan jejaring  puskesmas,
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana hasilnya,
dan apa tindak
lanjutnya

EP 4
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan
pembinaan
jaringan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas jejaring dan pelaporannya 
pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Bukti pelaksanaan minilokakarya

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan perencanaan untuk penyusunan program
pelaksana dalam pengelolaan anggaran dan anggaran. Bukti keterlibatan
Puskesmas mulai dari perencanaan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
monitoring penggunaan anggaran. penggunaan anggaran

EP 2
SK PENETAPAN PELAKSANA
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
PELAYANAN KESEHATAN DI
keuangan Puskesmas.
PUSKESMAS ( BENDAHARA)

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4
4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/
Panduan penggunaan anggaran
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/ Bukti pelaksanaan pembukuan
Panduan penggunaan anggaran
SOP PENILAIAN KINERJA, SOP
AUDIT INTERNAL (KALAU Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
KEUANGAN MASUK DLM DAFTAR pengelola keuangan
AUDIT)
Hasil audit kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan DIPUSKESMAS (LAMPIRAN URAIAN
TUGAS BENDAHARA)

EP 2 SK PENETAPAN PELAKSANA
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab PELAYANAN KESEHATAN
pengelola keuangan. DIPUSKESMAS (LAMPIRAN URAIAN
TUGAS BENDAHARA)

EP 3
Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
PEDOMAN PENYELENGGARAAN pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/ oleh Kepala Puskesmas (yang juga
anggaran yang disusun sesuai dengan
Panduan penggunaan anggaran menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian
rencana operasional.
thd panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban LAPORAN KEUANGAN

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 HASIL TINDAK LANJUT
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan PENILAIAN KINERJA/ AUDIT
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
INTERNAL
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN DIPUSKESMAS Bagaimana proses
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi (LAMPIRAN URAIAN TUGAS BAGIAN pengelolaan data
yang harus tersedia di Puskesmas. DATA), SK PENETAPAN DATA DAN dan informasi di
INFORMASI PUSKESMAS puskesmas
EP 2

Panduan pengelolaan data/informasi, SOP

2. Tersedia prosedur pengumpulan,
pengelolaan data dan informasi: SOP
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
kembali) data.
(pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

SOP analisis data.
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
SOP pelaporan dan distribusi informasi
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
terhadap pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1. mintalah

beberapa
EP 1 SK KAPUS TTG HAK & karyawan untuk
KEWAJIBAN PENGGUNAN mensimulasikan
PELAYANAN KESEHATAN DI tindakan mereka
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban PUSKESMAS ( HAK & KEWAJIBAN ketika
pengguna Puskesmas. melaksanakan
SASARAN, HAK & KEWAJIBAN kegiatan
PASIEN) pelayanan yang
memperhatikan
hak
EP 2 Brosur, leaflet, poster ttg HAK & pasien/pengguna
tanyakan pada
KEWAJIBAN PENGGUNAN pasien/masyarak
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan PELAYANAN KESEHATAN DI at tentang
PUSKESMAS ( HAK & KEWAJIBAN pemahaman
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
mereka ttentang
kewajiban mereka. SASARAN, HAK & KEWAJIBAN hak dan
PASIEN) kewajiban
mereka
EP 3 SK KAPUS TTG HAK &
KEWAJIBAN PENGGUNAN
PELAYANAN KESEHATAN DI
3. Ada kebijakan dan prosedur
PUSKESMAS ( HAK & KEWAJIBAN
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan SASARAN, HAK & KEWAJIBAN
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban PASIEN), SOP PEMENUHAN HAK &
pengguna. KEWAJIBAN PENGGUNAN
PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
SK TENTANG PERATURAN
INTERNAL PUSKESMAS
Bukti pertemuan untuk menyusun dan
menyepakati peraturan internal
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 SK TENTANG MEKANISME
PENYELENGGARAAN KOTRAK
ATAU KERJA SAMA

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas

pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
Sama yang jelas dan sesuai dengan
dengan pihak ketiga.
peraturan yang berlaku.
EP 3
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
apakah memenuhi apa yang diminta pada EP 3
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada Cek dalam dokumen kontrak kejelasan
pada pihak ketiga dalam melaksanakan Dokumen kontrak/PKS
dokumen kontrak.  standar/indikator kinerja pihak ketiga
kegiatan.
EP 2
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
kinerja pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
dan evaluasi evaluasi kinerja pihak ketiga
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang DIPUSKESMAS (LAMPIRAN
inventaris Puskesmas. URAIAN TUGAS BAGIAN
INVENTARISASI)

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
 Daftar inventaris
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana KAK INVENTARISASI ALAT, pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
dan peralatan Puskesmas. JADWAL DAN HASIL puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan 
peralatan sesuai program kerja. puskesmas
EP 5
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemenuhan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. persyaratan penyimpanan puskesmas
EP 6 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
DIPUSKESMAS (LAMPIRAN
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
Puskesmas. URAIAN TUGAS CLEANING puskesmas
SERVICE), KAK CLEANING
SERVICE

EP 7
simulasi
pelaksanaan
kebersihan,
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di proses penanganan
terutama pada
Puskesmas sesuai dengan program kerja. puskesmas puskesmas tumpahan dan B3
penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3

EP 8 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN simulasi
DIPUSKESMAS (LAMPIRAN pemeliharaan
kendaraan
URAIAN TUGAS BAGIAN terutama
INVENTARISASI/AMBULAN) proses ambulans dan
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan
pemeliharaan puskesling, cek
baik roda empat maupun roda dua. puskesling
kendaraan kelengkapan
peralatan, cek
fungsi kendaraan
ambulans yang
siap pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. inventaris. 
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

KRITERIA Elemen Penilaian
4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis
sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap-
rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
KRITERIA
4.1.2.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan (penanggung
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Kerangka acuan kebutuhan Instrumen Analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Bukti Catatan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas
kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor. dan lintas sektor
tiap program UKM
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan balik
kerangka acuan untuk memperoleh umpan (asupan) pelaksanaan
balik dari masyarakat dan sasaran program program kegiatan UKM.
tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi

didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan Bukti pelaksanaan pembahasan,
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh hasil pembahasan, tindak lanjut
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pembahasan.
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan pelaksanaan program kegiatan
kegiatan. UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun terhadap perbaikan yang
pelaksanaan kegiatan. dilakukan
KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah,
UKM Puskesmas, dan Pelaksana perubahan regulasi/kebijakan
mengidentifikasi permasalahan dalam pemerintah, perubahan tehnologi,
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan perubahan pedoman/acuan yang
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, terkait dengan pelayanan
pengembangan teknologi, perubahan puskesmas (forum untuk
pedoman/acuan. melakukan identifikasi misalnya
dapat dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab tahun)
Hasil identifikasi peluang-
UKM Puskesmas, dan Pelaksana peluang perbaikan inovatif untuk
melakukan identifikasi peluang-peluang mengatasi masalah atau tidak
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan tercapainya kinerja
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau forum-forum komunikasi dengan
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, masyarakat, sasaran kegiatan
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas UKM, lintas program, dan lintas
sektor terkait. sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Bukti-bukti pelaksanaan program
inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan Tanyakan pada kepala
komunikasi hasil-hasil program puskesmas, penanggung
inovasi. jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana program
kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi
Bukti petugaspenyampaian
pelaksanaan Tanyakan pada kader/tokoh
jadual kegiatan masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
Bukti evaluasi ketepatan waktu mereka
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Bukti penyampaian informasi Check pada saat wawancara
kepada lintas program terkait pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi
KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
KRITERIA
4.2.4.
Hasil evaluasi dan tindak
lanjutnya terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM untuk
memastikan ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap
kegiatan UKM Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi kepada
lintas sektor terkait. Lihat juga
jadwal sosialisasi, daftar hadir,
notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi
akses
Dokumen bukti penyampaian
informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang kejelasan
dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas tentang
kegiatan UKM, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan
UKM
tanyakan pada para
penanggung
jawab/koordinator program
bagaimana memastikan
waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
Tanyakan pada sasaran/tokoh
masyarakat/kader bagaimana
alur/tahapan kegiatan
dikomunikasikan kepada
mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan,
termasuk jika terjadi
perubahan. Bagaimana
Penanggung
jawab/koordinator program
mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator program
UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis
masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan
terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan.
KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator SK Kepala Puskesmas tentang
dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas
SK/Ketetapan tentang Media
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap keluhan. (bukti PDCA)
Bukti penyampaian informasi Tanyakan pada Kepala
tentang umpan balik dan tindak Puskesmas dan para
lanjut terhadap keluhan. penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja