SELF ASSESMENT UKP AKREDITASI/REAKREDITASI PUSKESMAS

PUSKESMAS ……………………………

Standar Kriteria Data Dukung Ya

3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan

3.1.1 Penyelenggaraan 1. SK Pelayanan klinis (mulai 3.1-3.7) (jika revisi

pelayanan klinis mulai dari sertakan DAUN/UANG rapat review SK)
proses penerimaan pasien
dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan - General consent 1
kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak - Informed consent 1
dan kewajiban pasien dan - Prosedur pendaftaran pasien 1
keluarga
- identifikasi pasien di loket pendaftaran 1
- Informasi2 yg harus ada di loket pendaftaran 1
- Hak & kewajiban pasien 1
- Penanganan 1
hambatan/kendala/beresiko/berkebutuhan
-khusus
Kajian awal klinis pasien 1
- Pelimpahan wewenang 1
- Pelayanan gawat darurat & triase 1
- Pelayanan anastesi lokal (termasuk kulaifikasi, 1
kompetensi & keterampilan petugas pelaksana;
-penyusunan
Terapi gizi rencana termasuk identifikasi 1
-perbedaan
Pemulanagn & tindak
antara lanjut
dewasa, pasien,
geriatri termasuk
dan anak atau 1
kriteria pemulangan
pertimbangan khusus; dokumentasi yg
-diperlukan
Rujukan &untukRujukdapat
balik bekerja & terkomunikasi 1
-efektif;
Prokespersyaratan
outbreak infeksi/pandemi
persetujuan khusus; 1
ketersediaan
2. Pedoman & penggunaan
Pelayanan klinis peralatan anastesi; 1
teknik anastesi
3. Panduan pelayananlokal; frekuensi
klinis dan jenis unit
masing-masing bantuan
layanan resusitasi jika diperlukan; tatalaksana pemberian
bantuan resusitas yang tepat; tatalaksana
4. SOP komplikasi;
Protokolbantuan
Kesehatan hidup
Outbreak
dasar) 1
Infeksi/Pandemi (skreening awal pemilahan pasien
sebelum pendaftaran)
5. SOP Alur pelayanan 1
6. SOP Pendaftaran/registrasi pasien 1
7. SOP Observasi pasien 1
8. SOP Identifikasi pasien di loket pendaftaran 1
9. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien 1
10. SOP Informed Consent 1
11. SOP General Consent
12. SOP Penanganan hambatan 1
13. General consent 1
14. Informasi tentang tarif pelayanan 1
15. Informasi tentang jenis pelayanan 1
16. Informasi tentang alur pelayanan 1
 17. Informasi tentang alur pendaftaran 1
18. Informasi tentang tempat rujukan 1
19. Informasi tentang jumlah TT untuk puskesmas 1
ranap
20. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien 1

21. Dokumen PKS Rujukan dg FKRTL yg memuat 1

jenis pelayanan yg disediakan
22. Dokumen informed consent 1
23. Dokumen general consent 1
24. Dokumen bukti observasi/stabilisasi pasien 1
25. Dokumen penanganan hambatan 1
3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna

3.2.1 Penapisan (Skrining) dan 1. SK pelimpahan wewenang dokter/dokter gigi (jika

proses kajian awal
dilakukan secara paripurna
dan mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga dan
mencegah penularan
infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan
rencana asuhan medis,
keperawatan, dan asuhan
klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan
pasien, serta berpedoman
pada panduan praktik klinis
3.3 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
revisi sertakan DAUN/UANG rapat review SK)
Sebelum melakukan pelimpahan wewenang kepada
paramedis, harus dilakukan :
- Pengarahan/pelatihan/OJT/Kalakarya kepada
paramedis
- Dilakukan pre test - post test
- Ditentukan kelayakan menerima pelimpahan
wewenang
2. Panduan Pelimpahan wewenang
3. SOP Skrining visual rawat jalan (mulai di
pendaftaran sampai di semua unit layanan)
4. SOP Kajian awal klinis pasien 1
5. SOP Pelimpahan wewenang 1
6. SOP 144 diagnosa
7. Panduan Praktik klinis (144 dx) 1
8. SOP-SOP medis
9. SOP Asuhan keperawatan 1
10. SOP Asuhan gizi 1
11. SOP rencana asuhan klinis 1
12. SOP penangan terpadu 1
13. SOP Penyuluhan 1
14. SOP Edukasi pasien
15. Dokumen kajian awal klinis pasien 1
16. Dokumen Rekam medis (SOAP) 1
17. Dokumen penyuluhan/pendidikan kesehatan
pasien
18. Dokumen evaluasi & tindak lanjut
penyuluhan/pendidikan kesehatan
3.3

3.3.1 Pasien gawat darurat 1. Paduan pelayanan gawat darurat dan triase 1
diberikan prioritas untuk
assesment dan pelayanan
sesegera mungkin sebagai 2. SOP pelayanan gawat darurat dan triase 1
bentuk pelaksanaan triase. 3. Dokumen pelaksanaan triase 1
Prosedur penanganan 4. SOP rujukan pasien gawat darurat 1
pasien gawat darurat
disusun berdasar panduan 5. Dokumen rekam medis pasien rujukan gawat 1
praktik klinis untuk darurat
penanganan pasien gawat 6. Dokumen rujukan (surat rujukan, buku telepon, 1
darurat dengan referensi dll)
yang dapat
dipertanggungjawabkan 7. Dokumen stabilisasi pasien 1
8. Dokumen observasi pasien selama di perjalanan 1
menuju ke RS rujukan
3.4 Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar

3.4.1 Pelayanan anastesi lokal di 1. Panduan anastesi lokal & tindakan di puskmas 1
puskesmas dilaksanakan
sesuai dengan standar dan
peraturan perundang- 2. Dokumen pemberian anastesi lokal & 1
undangan pemantauan status fisologis pasien selama
pemberian anastesi lokal oleh petugas

3. SOP penyusunan rencana anastesi lokas termasuk 1

identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatri &
4. SOPatau
anak teknis anastesi khusus
pertimbangan 1
5. SOP bantuan hidup dasar 1
3.5 Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-
undangan
3.5.1 Pemberian terapi makanan 1. Panduan asuhan gizi
dan terapi gizi sesuai 2. SOP asuhan gizi 1
dengan status gizi pasien
dan konsisten dengan 3. SOP penyediaan makanan 1
asuhan klinis tersedia 4. SOP pendistribusian makanan 1
secara reguler 5. SOP penyimpanan bahan makanan 1
6. SOP penyiapan bakan makanan 1
7. SOP penanganan/pengawasan makanan
8. Bukti rencana asuhan gizi 1
9. Bukti jadwal & dokumen distribusi & pemberian
makanan
10. Bukti pemberian edukasi kepada pasien
dan/atau keluarga tentang pembatasan diit &
keamanan/kebersihan makanan
11.Bukti kolaborasi perencanaan, pemberian &
pemantauan terapi gizi
12. Dokumen analisa, evaluasi & tindak lanjut
kolaborasi perencanaan, pemberian & pemantauan
terapi gizi
13. Bukti pemantauan respon pasien terhadap terapi
diit di dalam RM
 14. Dokumen analisa, evaluasi & tindak lanjut 1
pemantauan respon pasien terhadap terapi diit di
dalam RM
15. MOU dg pihak ke3 jika tidak tersedia dapur/RPM

16. Dokumen persiapan & penyimpanan bahan

makanan utk mengurangi kontaminasi &
pembusukan

17. SOP edukasi ttg pembatasan diit &

keamanan/kebersihan
3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

3.6.1 Pemulangan dan tindak 1. Panduan pemulangan & tindak lanjut pasien
lanjut pasien yang
bertujuan untuk
kelangsungan layanan 2. SOP pemulangan & tindak lanjut pasien 1
dipandu oleh prosedur 3. Dokumen resume pasien pulang (discharge 1
yang baku planning)
4. Dokumen resume medis 1
5. Bukti pemulangan & tindak lanjut pasien, 1
3.7 Rujukan termasuk rujukan
3.7.1 Pelaksanaan rujukan 1. Panduan rujukan (Rujukan rawat jalan, rujukan 1
dilakukan sesuai dengan rawat inap, rujukan emergensi)
ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah 2. SOP rujukan non gadar 1
ditetapkan dan mengacu 3. Dokumen rujukan (surat rujukan, buku telepon, 1
pada ketentuan peraturan SBAR)
perundang-undangan
4. Bukti rujukan yg tertulis di RM (informed consent) 1
3.7.2 Dilakukan tindak lanjut 1. Panduan rujuk balik
terhadap rujukan balik dari 2. SOP rujuk balik 1
FKRTL
3. Bukti kajian ulang & tindak lanjut rujuk balik
3.8 Penyelenggaraan Rekam medis dalam RM
3.8.1 Tata kelola 1. SK Payung Penyelenggaraan Rekam Medis (jika 1
penyelenggaraan Rekam revisi sertakan DAUN/UANG rapat review SK)
medis dilakukan sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang- - Registrasi Pasien 1
undangan - Pendisbusian rekam medis 1
- Isi rekam medis & pengisian rekam medis 1
- Pengolaham data dan pengkodean 1
- Klaim pembiayaan
- Penyimpanan rekam medis 1
- Penjaminan mutu
- Pelepasan informasi kesehatan 1
- Pemusnahan rekam medis 1
- Tatalaksana jika terjadi kesalahan penulisan isi 1
rekam medis
2. Pedoman Penyelenggaran Rekam Medis 1
 3. Panduan penyelenggaraan rekam medis
4. SOP registrasi pasien ==> 3.1.1. 1
5. SOP Pendistribusian rekam medis 1
6. SOP pengisian rekam medis 1
7. SOP Pengolahan data dan pengkodean
8. SOP penyimpanan rekam medis 1
9. SOP penjaminan mutu
10. SOP klaim pembiayaan
11. SOP pelepasan informasi kesehatan
12. SOP pemusnahan rekam medis
13. Pedoman standarisasi kode diagnose, kode 1
prosedut/tindakan, simbol dan singkatan yg
digunakan & tidak boleh digunakan
14. Bukti dokumen kelengkapan rekam medis ==> 1
checklist kelengkapan pengisian rekam medis
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
3.9.1 Pelayanan laboratorium 1. SK payung Pelayanan Laboratorium (jika revisi 1
dikelola sesuai dg kebijakan sertakan DAUN/UANG rapat review SK)
dan prosedur yang
ditetapkan
- Jenis-jenis pelayanan laboratorium 1
- Waktu penyerahan hasil pemeriksaan 1
laboratorium
- Nilai normal & nilai kritis masing-masing jenis 1
pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan laboratorium yg beresiko tinggi 1
- Proses permintaan, pemeriksaan, penerimaan 1
spesimen, pengambilan & penyimpanan
spesimen
- Pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada 1
puskesmas rawat inap
- proses pemeriksaan laboratorium 1
- Kesehatan dan keselamatan kerja dalam 1
pelayanan laboratorium
- Penggunaan APD 1
- Pengeloaan reagen 1
- Uji silang
- PMI & PME 1
- Pengelolaan limbah medis & bahan berbahaya 1
dan beracun (B3)
2. Pedoman Pelayanan Laboratorium 1
3. Panduan Pelayanan Laboratorium
4. SOP permintaan pemeriksaan 1
5. SOP pemeriksaan spesimen 1
6. SOP penerimaan spesimen 1
7. SOP pengambilan spesimen 1

28. SOP penyimpanan B3 di laboratorium
29. Bukti dalam RM hasil pemeriksaan lab
3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
3.10.1 Pelayanan kefarmasian
dikelola sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
8. SOP penyimpanan spesimen 1
9. SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko 1
tinggi, seperti BTA, hepatitis B, HIV/AIDS
10. SOP pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja 1
11. SOP penggunaan APD ==> PPI 1
12. SOP pengelolaan reagen 1
13. SOP kesehatan dan keselamatan kerja (K3) 1
dalam pelayanan laboratorium ==> MFK bab 1
14. SOP PMI 1
15. SOP PME 1
16. SOP Uji silang
17. SOP penyerahan hasil laboratorium nilai kritis 1
18. SOP pemeriksaan yang urgent 1
19. dokumen uji silang
20. Dokumen PME
21. Dokumen PMI
22. MOU dg laboratorium luar
23. Dokumen penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
24. Dokumen evaluasi & tindak lanjut penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium
25. SOP rujukan spesimen & pasien 1
26. Daftar regaen dan B3 laboratorium
27. Bukti evaluasi ketersediaan & penyimpanan
semau reagensia
1
1
1. SK payung pelayanan kefarmasian (jika revisi
sertakan DAUN/UANG rapat review SK)
- Pengelolaan sediaan farmasi & bahan medis
habis pakai (BMHP)
* Perencanaan kebutuhan
* Permintaan
* Penerimaan
* Penyimpanan
* Pendistribusian
* Pengendalian
* Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan
* Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
- Pelayanan farmasi di puskesmas
* Pengkajian resep & penyerahan obat
* Pemberian informasi obat (PIO)
 * Konseling
* Visite pasien (khusus puskesmas rawat inap)
* Rekonsiliasi obat
* Pemantauan terapi obat (PTO)
* Evaluasi penggunaan obat
- Pengelolaan obat kadaluarsa/rusak/out of
date/substitusi
- Daftar formularium obat puskesmas
- Pengelolaan obat yg high alert / LASA
- Daftar obat emergensi
2. Pedoman pelayanan kefarmasian 1
3. Panduan pelayanan kefarmasian
4. SOP penyusunan formularium obat puskesmas
5. Dokumen penyusunan formularium obat
puskesmas
6. Dokumen pengelolaan sediaan farmasi & BMHP 1
7. Bukti rekonsiliasi obat 1
8. Dokumen kajian resep & pemberian obat 1

9. Dokumen edukasi pada pasien

10. Evaluasi ketersediaan obat emergensi & tindak
lanjut
11. Evaluasi & tindak lanjut ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan dg formularium.

12. SOP perencanaan kebutuhan sediaan farmasi & 1

BHMP
13. SOP permintaan sediaan farmasi & BHMP 1

14. SOP penerimaan sediaan farmasi & BHMP 1

15. SOP penyimpanan sediaan farmasi & BHMP 1

16. SOP pendistribusian sediaan farmasi & BHMP 1

17. SOP pengendalian sediaan farmasi & BHMP 1

18. SOP pencatatan, pelaporan & pengarsipan 1

sediaan farmasi & BHMP
19. SOP pemantauan & evaluasi pengelolaan sedian 1
farmasi & BHMP
20. SOP pengkajian resep 1
21. SOP pemberian informasi obat (PIO) 1
22. SOP konseling farmasi 1
23. SOP rekonsialiasi obat 1
23. SOP pemantauan terapi obat (PTO) 1
 24. Dokumen evaluasi penggunaan obat jangka
panjang
25. Bukti di RM pengisian visite obat & efek obat 1
26. SOP Penyerahan obat 1

TOTAL 142
SMAS

Tidak Ket
Nilai Akhir SA

Ya 142 6604.7%

Tidak 73
Ʃ 215

1 sebagian

1
 form di general consent

1
1

1
1

1
 sop gawat darurat tdk ada

panduan tidak sesuai dengan tata naskah

kurang diagram alir

masih menggunkn tata naskah lma

1 adanya pedoman

1
1

1 minta ke mbak rike sudah bikin

belum sk payung

1
1

DIAGRAM ALIR BLM

1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1

semua SOP masih menggunkn tata naskah yang lama

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

kurang pengarsipan

DIKIRIM

DIKIRIM

DIKIRIM
1

DIKIRIM

73