DATA PASIEN COVID-19 DI

INDONESIA
TANGGAL 13 DESEMBER
2020

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : REGIAN TARA NUGRAHA

Jenis Identitas : Kartu Tanda Penduduk

(KTP)

NIK : 3512141110920004

Tanggal Lahir : 11 Oktober 1992

Usia : 28 Tahun 2 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 085230297775

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : KP. SIDOMULYO 003/008

DESA SUMBERWARU KEC.
BANYUPUTIH KAB.
SITUBONDO

Alamat Domisili Saat Ini : KP. SIDOMULYO 003/008

DESA SUMBERWARU KEC.
BANYUPUTIH KAB.
SITUBONDO
RW : 08 RT : 03
Kelurahan/Desa :
SUMBERWARU
Kecamatan : BANYUPUTIH
Kabupaten/Kota :
SITUBONDO
Provinsi : JAWA TIMUR

Tanggal Gejala :

B. PEMERIKSAAN
SPESIMEN

No Provinsi Kabupaten/Kota Nama Tgl Tgl Sampel Jenis Laboratorium Nomor Tgl Tgl Hasil
Asal Asal Faskes Faskes Pengambilan Pengiriman Ke Spesimen Pemeriksa Spesimen Terima Pemeriksaan Pemeriksaan
Faskes

1. JAWA SITUBONDO DINKES 10 Desember 11 1 Swab Laboratorium C.324RSAR2996 11 12 Desember NEGATIF

TIMUR PROPINSI 2020 Desember Naso- RS Abd. Rahem Desember 2020
JAWA 2020 Orofaring 2020
TIMUR

Pengirim Sampel

.................................................