PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
Jl. P.B. Sudirman No. 14 Telp./Fax. (0338) 671850
SITUBONDO

Situbondo, 5 Agustus 2022

Nomor : 440/ 3884 /431.202.5.3/2022 K e p a d a Yth

Lampiran : 3 (tiga) lembar Sdr :
Sifat : Penting 1. Direktur RSUD dr Abdoer Rahem
Perihal : Pemetaan Tenaga Non ASN di Situbondo
Lingkungan Dinas Kesehatan 2. Direktur RSUD Besuki
Kab.Situbondo Tahun 2022 3. Direktur RSUD Asembagus
4. Kepala Puskesmas Se-Kab.
Situbondo
5. Kepala UPT Labkesda
6. Kepala IFK Kab Situbondo

di -
SITUBONDO

Menindaklanjuti surat dari Sekretaris Daerah, Nomor:

800/2871/431.404.2.3/2022, Tanggal 1 Agustus 2022, Perihal: Pemetaan Tenaga Non
ASN di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo, maka dengan ini diminta pada
Saudara agar melakukan pendataan dan pemetaan tenaga Non ASN yang ada di
instansi Saudara, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Pendataan dan pemetaan pada tenaga Non ASN dilakukan sesuai dengan format
terlampir

2. Tenaga Non ASN yang didata yaitu yang diangkat dengan Surat Keputusan paling
rendah dari pimpinan unit kerja (Direktur/Kepala Puskesmas/Kepala UPT).

3. Telah bekerja di Instansi Saudara paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31
Desember 2021 (tertanggal SK 31 Desember 2020 atau sebelumnya)

4. Tenaga Non ASN tersebut mendapatkan honorarium dari APBD dengan mekanisme
pembayaran langsung dan bukan melekat pada kegiatan tertentu serta bukan dari
mekanisme pengadaan barang/jasa secara individu atau pihak ketiga

5. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 56 (lima puluh enam)
tahun pada tanggal 31 Desember 2021.

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 1/4
 6. Disiapkan dokumen bukti pembayaran honorarium tenaga Non ASN tersebut dari
mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD dan bukan melalui
mekanisme pengadaan barang/jasa secara individu atau pihak ketiga

7. Untuk tenaga Non ASN yang memenuhi persyaratan dapat diikutsertakan/diberikan

kesempatan untuk mengikuti seleksi Calon PNS maupun PPPK

8. Dokumen data tenaga Non ASN tersebut hanya untuk melakukan pemetaan dan
mengetahui jumlah pegawai Non ASN di lingkungan Dinas Kesehatan beserta UPT
serta UOBK nya dan bukan dalam rangka untuk pengangkatan secara otomatis
menjadi CPNS atau PPPK

9. Data yang dikirimkan wajib disertai Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM) bermaterai 10.000 dari Kepala Unit Kerja (Direktur/Kepala
Puskesmas/Kepala UPT) sebagaimana Contoh terlampir

10. Hasil pendataan dan pemetaan tenaga Non ASN tersebut harus dikirimkan ke
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Situbondo cq Seksi SDMK Dinas Kesehatan
Kab.Situbondo dalam bentuk hard copy dan soft copy paling lambat tanggal 25
Agustus 2022 pada jam kerja.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SITUBONDO

DWI HERMAN SUSILO, S.KM., M.Kes

Pembina Tingkat I / IVb
NIP. 19710930 199503 1 002

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 2/4
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
NIP
PangkatlGolongan Ruang
Jabatan Kepala
Organisasi Perangkat Daerah UPT………………. ..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama yang tersebut dibawah ini adalah benar merupakantenaga Non-ASN pada Dinas .
No. . NAMA" ': JABATAN
PROGRAM STUDI
, ....;
~
1. Hanya Contoh 1 Tata Usaha SMA IPA
2. Hanya Contoh 2 Pengadministrasi Umum S-1 Administrasi Negara
3. Hanya Contoh 3 Guru Kelas S-1 PGSD
4. Dan seterusnya ........
5.
6.
7.

2. Tenaga Non-ASN sebagaimana tersebut diatas telah kami lakukan validasi datanya sesuai
dengan ketentuan sebagaimana yang tersebut sesuai surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Situbondo Nomor: ………………………tanggal…………………………….;

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini saya buat dengan
sebenarnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan apabila terdapat data yang
tidak benar atau tidak sesuai ketentuan, saya siap dengan segala konsekuensi dan surat perntaan
yang saya buat ini.

Situbondo, Agustus 2022

KEPALA …………
KABUPATEN SITUBONDO

Materai 10.000,-

…………………………………..
NIP .

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 3/4
UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau
Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 4/4