Cek List Dokumen

BAB 1. Standar: 1 Kriteria 1

Analisi Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Cek List Dokumen
Puskesmas BAB 1. Standar: 1 Kriteria 4
EP Jenis Dokumen Ada Tdk EP Jenis Dokumen Ada Tdk
1.1.1.1 SK Ka Puskesmas ttg jenis 1.1.4.1 1. RUK Puskesmas
pelayanan yang disediakan. 2. SPM Kesehatan
Brosur, flyer, papan Kabupaten dan rencana
pemberitahuan, poster. pencapaian SPM
1.1.1.2 Brosur, flyer, papan Kabupaten yang menjadi
pemberitahuan, poster. dasar penyusunan
1.1.1.3 Rekam kegiatan menjalin rencana lima tahunan
komunikasi Puskesmas
1.1.1.4 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan 1.1.4.2 1. RPK Puskesmas
dan harapan masyarakaat yang 2. Pedoman Perencanaan
dikumpulkan melalui kegiatan Tingkat Puskesmas
(Kementerian Kesehatan
survei dan/atau kegiatan lain
Republik Indonesia)
1.1.4.3 Notulen rapat penyusunan
1.1.1.5 RUK dan RPK Puskesmas, apakah
perencanaan Puskesmas:
dlm penyusunan
keselarasan rencana dengan
mempertimbangkan informasi informasi kebutuhan harapan
kebutuhan masyarakat masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
1.1.1.6 Notulen rapat penyusunan 1.1.4.4 RUK dan RPK Puskesmas
perencanaan Puskesmas: merupakan rencana terintegrasi
keselarasan rencana dengan 1.1.4.5 RUK dan RPK Puskesmas
informasi kebutuhan harapan merupakan rencana terintegrasi,
masyarakat, serta visi, misi, dan rencana lima tahunan
tupoksi Puskesmas pencapaian SPM Puskesmas

-------------------------------- ----------------------------------------------

Cek List Dokumen Cek List Dokumen

BAB 1. Standar: 1 Kriteria 2 BAB 1. Standar: 1 Kriteria 5
EP Jenis Dokumen Ada Tdk EP Jenis Dokumen Ada Tdk
1.1.2.1 1.1.5.1 1. SOP monitoring.
1.1.2.2 SOP identifikasi kebutuhan 2. Bukti-bukti pelaksanaan
masyarakat dan tanggap monitoring oleh
masyarakat terhadap mutu pimpinan Puskesmas dan
pelayanan. Hasil identifikasi dan Penanggung jawab
analisis umpan balik masyarakat program
1.1.2.3 Dokumen bukti respons terhadap 1.1.5.2 1. SK Kepala Puskesmas
umpan balik masyarakat tentang penetapan
indikator prioritas untuk
--------------------------------------- monitoring dan menilai
kinerja
Cek List Dokumen 2. SK Kepala Dinas
Kesehatan
BAB 1. Standar: 1 Kriteria 3
Kabupaten/Kota tentang
EP Jenis Dokumen Ada Tdk indikator-indikator
1.1.3.1 Hasil identifikasi peluang prioritas dalam
perbaikan dan tindak lanjutnya pelayanan kesehatan di
1.1.3.2 Bukti-bukti inovasi dalam Kabupaten/Kota
perbaikan program maupun 1.1.5.3 1. SOP monitoring,
pelayanan di Puskesmas 2. analisis thd hasil
1.1.3.3 Hasil-hasil perbaikan mekanisme monitoring, dan
kerja dan/atau penggunaan 3. tindak lanjut monitoring
tehnologi untuk perbaikan mutu 1.1.5.4 1. Revisi rencana,
pelayanan 2. program kegiatan,
3. pelaksanaan program
berdasar hasil
monitoring
 1.2.4.3 Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan apakah
Cek List Dokumen sesuai dengan jadwal
BAB 1. Standar: 2 Kriteria 1 Cek List Dokumen
BAB 1. Standar: 2 Kriteria 5
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
1.2.1.1 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg EP Jenis Dokumen Ada Tdk
jenis pelayanan yang disediakan 1.2.5.1 1. SOP koordinasi dan
oleh Puskesmas integrasi
1.2.1.2 penyelenggaraan
program dan
penyelenggaraan
-------------------------------------------- pelayanan
2. Pedoman Mini lokakarya
Cek List Dokumen Puskesmas (Kementerian
BAB 1. Standar: 2 Kriteria 2 Kesehatan Republik
EP Jenis Dokumen Ada Tdk Indonesia)
1.2.2.1 Rekam bukti pemberian 1.2.5.2 Bukti pendokumentasian
informasi lintas program dan prosedur dan pencatatan
lintas sektor tentang tujuan, kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan 1.2.5.3 1. SOP tentang kajian dan
kegiatan puskesmas tindak lanjut thd
1.2.2.2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut masalah-masalah spesifik
terhadap penyampain informasi dalam penyelenggaraan
kepada masyarakat, sasaran program dan pelayanan
program, lintas program, lintas di Puskesmas.
sektor 2. Hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan
------------------------------------------------- program dan pelayanan
di Puskesmas
Cek List Dokumen 1.2.5.4 Hasil kajian dan tindak lanjut thd
BAB 1. Standar: 2 Kriteria 3 masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam penyelenggaran
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
pelayanan
1.2.3.1 Hasil evaluasi tentang akses 1.2.5.5 1. Bukti pelaksanaan
terhadap petugas yang melayani kegiatan monitoring
program, dan akses terhadap pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan pelayanan
1.2.3.2 Hasil evaluasi tentang Puskesmas, serta
kemudahan untuk memperoleh 2. tindak lanjutnya.
pelayanan yang dibutuhkan 1.2.5.6 1. Bukti pemberian
1.2.3.3 Jadwal pelayanan dan bukti informasi kepada
pelaksanaan masyarakat kegiatan
1.2.3.4 program dan pelayanan
1.2.3.5 Bukti pelaksanaan komunikasi Puskesmas.
dengan masyarakat untuk 2. Hasil evaluasi pemberian
memfasilitasi kemudahan akses informasi apakah sesuai
1.2.3.6 1. Media komunikasi yang kebutuhan dan
disediakan dan konsisten.
2. rekam bukti adanya 1.2.5.7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja
komunikasi dalam pelaksanaan program dan
masyarakat/pengguna pelayanan Puskesmas
pelayanan dengan 1.2.5.8
pengelola dan/atau 1.2.5.9 SOP koordinasi dalam
pelaksana pelaksanaan program
1.2.5.10 1. SK Kepala Puskesmas
-------------------------------------------------- tentang penerapan
manajemen risiko baik
Cek List Dokumen dalam pelaksanaan
BAB 1. Standar: 2 Kriteria 4 program maupun
Tdk pelayanan di Puskesmas,
EP Jenis Dokumen Ada
2. SOP tentang
1.2.4.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan
Puskesmas
program,
1.2.4.2
3. SOP tentang
penyelenggaraan
 pelayanan, 1.3.2.5 Laporan penilaian kinerja dan
tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
4. SOP tentang tertib
administratif,
Pengembangan teknologi
untuk mempercepat
proses pelayanan.
1.2.5.11

----------------------------------

Cek List Dokumen

BAB 1. Standar: 2 Kriteria 6
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
1.2.6.1 SOP keluhan dan umpan balik
dari masyarakat, pengguna
pelayanan, media komunikasi
yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
1.2.6.2 Hasil analisis dan rencana tindak
lanjut keluhan dan umpan balik
1.2.6.3 Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik.
1.2.6.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik

--------------------------------------------

Cek List Dokumen

BAB 1. Standar: 3 Kriteria 1
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
1.3.1.1 SOP penilaian kinerja oleh
Pimpinan dan Penanggung jawab
1.3.1.2
1.3.1.3 Indikator-indikator yang
ditetapkan untuk penilaian
kinerja
1.3.1.4
1.3.1.5 Rencana monitoring dan
penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya

--------------------------------------------------------------------

Cek List Dokumen

BAB 1. Standar: 3 Kriteria 2
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
1.3.2.1 Hasil penilaian kinerja dan
distribusi hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak terkait
1.3.2.2 Hasil pembandingkan data
kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya
1.3.2.3 Rekam tindak lanjut penilaian
kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
1.3.2.4 RUK yang memuat data dan
analisis penilaian kinerja
 Cek List Dokumen Cek List Dokumen
BAB 2. Standar: 1 Kriteria 1 BAB 2. Standar: 1 Kriteria 5
EP Jenis Dokumen Ada Tdk EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan 2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan
pendirian Puskesmas medis dan non medis
2.1.1.2 Bukti pertimbangan tata ruang 2.1.5.2 1. Jadwal pemeliharaan dan
daerah dalam pendirian 2. bukti pelaksanaan
puskesmas pemeliharaan
2.1.1.3 Bukti pertimbangan rasio jumlah 2.1.5.3 1. Bukti pelaksanaan
penduduk dan ketersediaan monitoring,
pelayanan 2. hasil monitoring
2.1.1.4 Bukti izin operasional 2.1.5.4 1. Bukti pelaksanaan
puskesmas monitoring,
2. hasil monitoring
------------------------------------ 2.1.5.5 Bukti tindak lanjut
2.1.5.6 1. Daftar peralatan yang
Cek List Dokumen perlu dikalibrasi,
2. jadwal, dan
BAB 2. Standar: 1 Kriteria 2
3. bukti pelaksanaan
EP Jenis Dokumen Ada Tdk kalibrasi
2.1.2.1 2.1.5.7 Bukti izin peralatan
2.1.2.2
2.1.2.3
------------------------------------------------

------------------------------------------------------- Cek List Dokumen

BAB 2. Standar: 2 Kriteria 1
Cek List Dokumen
BAB 2. Standar: 1 Kriteria 3 EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.2.1.1 Profil kepegawaian Kepala
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
Puskesmas
2.1.3.1 2.2.1.2 Persyaratan kompetensi Kepala
2.1.3.2 Denah Puskesmas Puskesmas.
2.1.3.3 2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
2.2.1.4 1. Dokumen profil
kepegawaian dan
----------------------------------- persyaratan Kepala
Puskesmas
Cek List Dokumen 2. Permenkes tentang
BAB 2. Standar: 1 Kriteria 4 Puskesmas
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.1.4.1 --------------------------------------------------
2.1.4.2 1. Jadwal pemeliharaan
dan
Cek List Dokumen
2. bukti pelaksanaan
pemeliharaan BAB 2. Standar: 2 Kriteria 2
2.1.4.3 1. Bukti pelaksanaan
monitoring, EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2. hasil monitoring 2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenagan
2.1.4.4 Bukti monitoring 2.2.2.2 Persyaratan kompetensi untuk
2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring tiap jenis tenaga yang ada
2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada
2.2.2.5 Bukti berupa surat izin sesuai
yang dipersyaratkan
 Cek List Dokumen Cek List Dokumen
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 1 BAB 2. Standar: 3 Kriteria 4
EP Jenis Dokumen Ada Tdk EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.3.1.1 Stuktur organisasi Puskesmas 2.3.4.1 1. Persyaratan kompetensi
yang ditetapkan oleh Kepala Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Penanggung jawab
2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang program, dan Pelaksana
penetapan Penanggung jawab kegiatan
program Puskesmas 2. Pedoman tentang
2.3.1.3 SOP komunikasi dan koordinasi standar dan kompetensi
tenaga kesehatan
2.3.4.2 Pola ketenagaan, pemetaan
----------------------------------------------- kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi
Cek List Dokumen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan pelaksana
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 2
kegiatan
EP Jenis Dokumen Ada Tdk 2.3.4.3 Pola ketenagaan, pemetaan
2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, kompetensi.
Penanggung jawab program dan 2.3.4.4 Kelengkapan file kepegawaian
pelaksana kegiatan untuk semua pegawai di
2.3.2.2 Uraian tugas Kepala Puskesams, Puskesmas yang update
Penanggung jawab program dan 2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana
pelaksana kegiatan pengembangan kompetensi
2.3.2.3 Bukti evaluasi pelaksanaan (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
uraian tugas 2.3.4.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
penerapan hasil pelatihan

----------------------------
----------------------------------------------------------------------
Cek List Dokumen
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 3 Cek List Dokumen
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 5

EP Jenis Dokumen Ada Tdk EP Jenis Dokumen Ada Tdk

2.3.3.1 Bukti evaluasi terhadap struktur 2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang
organisasi Puskesmas kewajiban mengikuti program
2.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur orientasi bagi Kepala Puskesmas,
organisasi Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
2.3.5.2 1. Kerangka acuan program
-------------------------------- orientasi,
2. bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi
2.3.5.3 SOP untuk mengikuti seminar,
pendidikan dan pelatihan.

------------------------------------------------------------
 Cek List Dokumen Cek List Dokumen
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 6 BAB 2. Standar: 3 Kriteria 9
EP Jenis Dokumen Ada Tdk EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.3.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang 2.3.9.1 1. Kerangka acuan tentang
visi, misi, tujuan dan tata nilai penilaian akuntabilitas
Puskesmas Penanggung jawab
2.3.6.2 SOP tentang Komunikasi visi, program dan
misi, tujuan dan tata nilai Penanggung jawab
Puskesmas pelayanan.
2.3.6.3 1. SOP tentang peninjauan 2. SOP tentang penilaian
kembali tata nilai dan akuntabilitas
tujuan Puskesmas. Penanggung jawab
2. Bukti pelaksanaan program dan
peninjauan ulang tata Penanggung jawab
nilai dan tujuan pelayanan.
penyelenggaraan 3. Iinstrumen tentang
program dan pelayanan penilaian akuntabilitas
2.3.6.4 SOP tentang penilaian kinerja Penanggung jawab
yang mencerminkan penilaian program dan
kesesuaian terhadap visi, misi, Penanggung jawab
tujuan, tata nilai Puskesmas pelayanan.
2.3.9.2 1. SK Kepala Puskesmas
--------------------------------------------------------------- pendelegasian
Cek List Dokumen wewenang
2. SOP pendelegasian
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 7
wewenang
EP Jenis Dokumen Ada Tdk 2.3.9.3 SOP umpan balik (pelaporan)
2.3.7.1 1. SOP pengarahan oleh dari pelaksana kepada
Kepala Puskesmas Penanggung jawab program dan
maupun oleh pimpinan Puskesmas untuk
Penanggung jawab perbaikan kinerja.
program dalam
pelaksanaan tugas dan ---------------------------------------------------------------
tanggung jawab.
2. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan. Cek List Dokumen
2.3.7.2 1. SOP penilaian kinerja, BAB 2. Standar: 3 Kriteria 10
2. bukti penilaian kinerja. EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.3.7.3 Stuktur organisasi tiap program. 2.2.10.1 Hasil lokakarya mini lintas
2.3.7.4 1. SOP pencatatan dan program dan lintas sektor
pelaporan. tentang identifikasi pihak-pihak
2. Dokumen pencatatan terkait dalam penyelenggaran
dan pelaporan. program dan kegiatan Puskesmas
2.3.10.2 Uraian tugas dari masing-masing
------------------------------------------- pihak terkait.
2.3.10.3 SOP komunikasi dan koordinasi
dg pihak-pihak tekait.
Cek List Dokumen
2.3.10.4 1. SOP evaluasi peran pihak
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 8 terkait.
EP Jenis Dokumen Ada Tdk 2. Hasil evaluasi peran
2.3.8.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, pihak terkait dan tindak
Penanggung jawab program dan lanjut.
pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan --------------------------------------------------------------
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
2.3.8.2 SOP pemberdayaan masyarakat
dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program
Puskesmas.
2.3.8.3 SOP komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
 Cek List Dokumen Cek List Dokumen
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 11 BAB 2. Standar: 3 Kriteria 14
EP Jenis Dokumen Ada Tdk EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.3.11.1 1. Panduan (manual) mutu 2.3.14.1 Identifikasi jaringan dan jejaring
Puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan
2. Pedoman Pelayanan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, 2.3.14.2 1. Program pembinaan
3. Pedoman/Kerangka jaringan dan jejaring
acuan Penyelenggaraan fasilitas pelayanan
Program kesehatan,
2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja 2. jadual dan penanggung
penyelenggaraan untuk masing- jawab tiap kegiatan
masing Upaya Puskesmas pembinaan
2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan- 2.3.14.3 Rekam kegiatan pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas pembinaan jaringan dan jejaring
2.3.11.4 1. SK pengendalian 2.3.14.4 Rekam tindaklanjut kegiatan
dokumen pembinaan
2. Pedoman pengendalian 2.3.14.5 Rekam pelaksanaan pembinaan
3. SOP pengendalian jaringan dan jejaring dan
dokumen dan pelaporannya
4. SOP pengendalian
rekaman -----------------------------------------------------------
2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan
Cek List Dokumen
SOP.
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 15
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
------------------------------------------------------------- 2.3.15.1
2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan
Cek List Dokumen tanggung jawab pengelola
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 12 keuangan.
EP Jenis Dokumen Ada Tdk 2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran.
2.3.12.1 SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
komunikasi internal. (sesuai dengan dana yang
2.3.12.2 SOP komunikasi internal. tersedia di Puskesmas, misalnya
2.3.12.3 Dokumentasi pelaksanaan BOK, Jamkesmas, dsb).
komunikasi internal. 2.3.15.4 Panduan pembukuan anggaran.
2.3.12.4 Bukti pendokumentasian 2.3.15.5 SOP audit penilaian kinerja
pelaksanaan komunikasi internal. pengelola keuangan.
2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi 2.3.15.6 Hasil audit kinerja pengelola
hasil komunikasi internal. keuangan.

-------------------------------- -------------------------------------------

Cek List Dokumen

BAB 2. Standar: 3 Kriteria 13
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.3.13.1 SOP tentang kajian dampak
negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.
2.3.13.2 1. SK Kepala Puskesmas
tentang penerapan
manajemen risiko.
2. Panduan manajemen
risiko.
3. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko.
2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
 Cek List Dokumen Cek List Dokumen
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 16 BAB 2. Standar: 4 Kriteria 1
EP Jenis Dokumen Ada Tdk EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.3.16.1 SK dan uraian tugas dan 2.4.1.1 1. SK Kepala Puskesmas
tanggung jawab pengelola tentang hak dan
keuangan. kewajiban sasaran
2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan program dan pasien
tanggung jawab pengelola pengguna pelayanan
keuangan. Puskesmas.
2.3.16.3 1. Panduan pengelolaan 2. Brosur, leaflet, poster ttg
keuangan, dokumen hak dan kewajiban
rencana anggaran, sasaran program dan
dokumen proses pasien/pengguna jasa
pengelolaan keuangan. Puskesmas.
2. Pedoman pengelolaan 2.4.1.2 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
keuangan program dari kewajiban sasaran program dan
Dinas Kesehatan pasien/pengguna jasa
Kabupaten/Kota. Puskesmas.
2.3.16.4 1. Dokumen laporan dan 2.4.1.3 1. SK Kepala Puskesmas
pertanggungjawaban untuk memenuhi hak
keuangan. dan kewajiban
2. Pedoman pengelolaan pengguna.
keuangan program dari 2. SOP untuk memenuhi
Dinas Kesehatan hak dan kewajiban
Kabupaten/Kota. pengguna.
2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan. ------------------------------------------------------

Cek List Dokumen

--------------------------------------------------------
BAB 2. Standar: 4 Kriteria 2
Cek List Dokumen EP Jenis Dokumen Ada Tdk
BAB 2. Standar: 3 Kriteria 17 2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan
EP Jenis Dokumen Ada Tdk kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan
2.3.17.1 1. SK Kepala Puskesmas
bagi karyawan dalam
tenatang ketersediaan
data dan informasi di pelaksanaan Upaya Puskesmas
Puskesmas. dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
2. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan 2.4.2.2 Peraturan internal karyawan
tanggung jawab. sesuai dengan visi, misi, tata nilai
dan tujuan Puskesmas
2.3.17.2 SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
-------------------------------------------------
2.3.17.3 SOP analisis data.
2.3.17.4 SOP pelaporan dan distribusi Cek List Dokumen
informasi. BAB 2. Standar: 5 Kriteria 1
2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
pengelolaann data dan informasi.
2.5.1.1 1. SK Kepala Puskesmas
tentang
-------------------------------------- penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga,
2. SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2.5.1.2 1. Dokumen
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga.
2. Peraturan Presiden No
70/2012
2.5.1.3 Dokumen kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga.
 Cek List Dokumen
BAB 2. Standar: 5 Kriteria 2
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.5.2.1 Kejelasan indikator dan standar
kinerja pada dokumen kontrak.
2.5.2.2 1. SOP monitoring kinerja
pihak ketiga.
2. Instrumen monitoring
dan evaluasi, dan
3. hasil monitoring kinerja
pihak ketiga.
2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil
monitoring

--------------------------------------------------

Cek List Dokumen

BAB 2. Standar: 6 Kriteria 1
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
barang.
2.6.1.2 Daftar inventaris
2.6.1.3 1. Program pemeliharaan
dan
2. bukti pelaksanaan
program pemeliharaan.
2.6.1.4
2.6.1.5 Peraturan tentang pengelolaan
barang dan bahan berbahaya.
2.6.1.6 1. SK penanggung jawab
kebersihan lingkungan
Puskesmas.
2. Program kerja
kebersihan lingkungan.
2.6.1.7
2.6.1.8 1. SK Penanggung jawab
kendaraan
2. Program kerja perawatan
kendaraan.
2.6.1.9
2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris.

-----------------------------------------------
 3.1.4.2 1. SOP audit internal.
Cek List Dokumen 2. Pembentukan tim audit
BAB 3. Standar: 1 Kriteria 1 internal.
3. Pelatihan tim audit
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
internal.
3.1.1.1 SK penanggung jawab 4. Program kerja audit
manajemen mutu internal.
3.1.1.2 Uraian tugas,wewenang dan 3.1.4.3 Laporan hasil audit internal.
tanggung jawab penanggung
3.1.4.4 Laporan tindak lanjut temuan
jawab manajemen mutu.
audit internal.
3.1.1.3 Pedoman peningkatan mutu dan
3.1.4.5 SOP rujukan jika tidak dapat
kinerja puskesmas.
menyelesaikan masalah hasil
3.1.1.4 SK Kepala Puskesmas tentang
rekomendasi audit internal.
Kebijakan mutu.
3.1.1.5 Bukti yang menunjukkan adanya
Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto).

Cek List Dokumen Cek List Dokumen

BAB 3. Standar: 1 Kriteria 2 BAB 3. Standar: 1 Kriteria 5
EP Jenis Dokumen Ada Tdk EP Jenis Dokumen Ada Tdk
3.1.2.1 Rencana tahunan perbaikan 3.1.5.1 SOP untuk mendapatkan asupan
mutu dan kinerja puskesmas. pengguna tentang kinerja Puskesmas.
3.1.2.2 1. Bukti-bukti pelaksanaan 3.1.5.2 Bukti pelaksanaan survei atau
perbaikan mutu dan kegiatan forum-forum
kinerja, pemberdayaan masyarakat.
2. notulen tinjauan 3.1.5.3 Analisis dan tindak lanjut terhadap
manajemen. asupan.
3.1.2.3 1. SOP pertemuan tinjauan
manajemen. --------------------------------------
2. Hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi.
3.1.2.4 1. Rencana tindak lanjut Cek List Dokumen
terhadap temuan BAB 3. Standar: 1 Kriteria 6
tinjauan manajemen, EP Jenis Dokumen Ada Tdk
2. bukti dan hasil 3.1.6.1 1. SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan tindak tentang penetapan
lanjut. indikator mutu dan
kinerja Puskesmas,
------------------------------------ 2. data hasil pengumpulan
indikator mutu dan
Cek List Dokumen kinerja yang
dikumpulkan secara
BAB 3. Standar: 1 Kriteria 3
periodik.
EP Jenis Dokumen Ada Tdk 3. SK Kepala Dinas
3.1.3.1 Kesehatan
3.1.3.2 Identifikasi pihak-pihak terkait dan Kabupaten/Kota tentang
peran masing-masing. indikator mutu dan
3.1.3.3 1. Notulen rapat atau catatan kinerja puskesmas,
yang menunjukkan adanya 4. SK Kepala Dinas
penjaringan aspirasi atau Kesehatan
inovasi dari pihak terkait. Kabupaten/Kota tentang
2. Rencana program perbaikan SPM.
mutu, dan 3.1.6.2
3. bukti pelaksanaan. 3.1.6.3 SOP tindakan korektif.
3.1.6.4 SOP tindakan preventif.
---------------------------------- 3.1.6.5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil yang tidak sesuai.
Cek List Dokumen
BAB 3. Standar: 1 Kriteria 4 ----------------------------------------
EP Jenis Dokumen Ada Tdk
3.1.4.1 Laporan kinerja, Analisis data Cek List Dokumen
kinerja. BAB 3. Standar: 1 Kriteria 7
 EP Jenis Dokumen Ada Tdk
3.1.7.1 Rencana kajibanding (kerangka
acuan kaji banding).
3.1.7.2 Instrumen kaji banding.
3.1.7.3 Dokumen pelaksanaan kaji
banding.
3.1.7.4 Analisis hasil kaji banding.
3.1.7.5 Rencana tindak lanjut kaji
banding.
3.1.7.6
3.1.7.7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding.