PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 (0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 689351

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA DOKTER PRAKTEK MANDIRI

DENGAN
UPTD PUSKESMAS PANARUKAN
TENTANG
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS B3

Pada hari ini Sabtu, tanggal 30 September 2017, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. DEDY FARUK FAHRUDY

Tempat tgl Lahir : Situbondo, 11 Maret 1983
Alamat : Kp. Karang Rejo RT 02/01 Alasmalang
Nomor SIP/SIPP/SIPB : 446.1/ 2286 / 431.201.3.1/2016
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Sudharmono

NIP : 19820820 200903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas Panarukan
Alamat : Jl. Raya No. 29 Wringin Anom Kec. Panarukan.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk menjalin kerjasama, dengan ketentuan sebagaimana
tercantum dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1
a. PIHAK PERTAMA mengirim limbah B3 Medis ke tempat PIHAK KEDUA selaku penyedia
tempat atau penampungan limbah B3 Medis sementara.
b. PIHAK KEDUA menerima limbah B3 Medis dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA mengirim limbah B3 Medis ketempat PIHAK KEDUA dalam waktu minimal 1
(satu) bulan sekali, maksimal 3 (tiga) bulan sekali.

Pasal 3
PIHAK KEDUA berhak menerima biaya pengelolaan limbah B3 Medis dari PIHAK PERTAMA
sebesar Rp.35.000,- per Kilogram (Kg) dengan ketentuan Limbah B3 Medis tersebut dikirim
sendiri ke tempat PIHAK KEDUA.

Pasal 4
Kerjasama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
berakhir sampai dengan tanggal 30 April 2018 dan perjanjian ini dapat diperbahurui kembali.
 Pasal 5
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam perjanjian kerjasama ini, akan diadakan
perbaikan dan perhitungan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SITUBONDO
PADA TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dokter Praktek Mandiri Kepala UPTD Puskesmas Panarukan
a/n Kabupaten Situbondo

dr. DEDY FARUK FAHRUDY dr. Sudharmono

NIP. 19820820 200903 1 010