PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPURDARAT
Jln. Kanigoro No. 13 Telp (0355) 531 129 Kode Pos 66272
TULUNGAGUNG

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS CAMPURDARAT
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH BANDUNG-TULUNGAGUNG
TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN PASIEN UMUM DAN PASIEN BPJS KESEHATAN

NOMOR :
NOMOR : 457 / SPK / IV.6.AU / A / 2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Puskesmas Campurdarat kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : SUPRIADI, S.Kep.Ns., M.Kes

NIP : 19640314 198603 1 025
Pangkat/golongan : Penata TK I/III-d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Campurdarat, yang selanjutnya
disebut PIHAK KE I.

2. Nama : Dr. ABU MARDAH

NRP : 11020040
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Bandung-
Tulungagung yang selanjutnya disebut PIHAK KE II.

Pasal 1

Bila UPTD Puskesmas Campurdarat sebagai PIHAK KE I yang termasuk Fasilitas

Kesehatan Tingakat pertama menerima pasien dengan kasus-kasus di luar kasus non
spesialistik maka kami akan mengirim/merujuk ke Rumah Sakit Umum Muhammadiyah
Bandung-Tulungagung sebagai PIHAK KE II.

Pasal 2

Bila UPTD Puskesmas Campurdarat sebagai PIHAK KE I mengirim/merujuk pasien

sebagaimana disebut pada pasal 1 maka Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Bandung-
Tulungagung sebagai PIHAK KE II, berkenan menerima pasien yang dirujuk.

Pasal 3

Perjanjian ini berlaku mulai tanggal penanadatanganan Surat perjanjian ini sampai
dengan Tanggal Dua Bulan Januari Dua Ribu Dua Puluh Satu.
 Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE I PIHAK KE II
KEPALA UPTD PUSKESMAS DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
CAMPURDARAT MUHAMMADIYAH
BANDUNG-TULUNGAGUNG

SUPRIADI, S.Kep.Ns, M.Kes. Dr. ABU MARDAH

PEMBINA NRP.11020040
NIP. 19640314 198603 1 025

Saksi-saksi :
1. . . . . . . . . . . . . . . . (tandatangan)
2. . . . . . . . . . . . . . . . (tandatangan)
3. Dst.