PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl.Raya Trenggalek – Ponorogo Km. 7 KodePos 66352
Telp.(0355) 792350 Email : tugupusk@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /406.010.05.001/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. REZA SUZANA

NIP : 19791127201 101 2009
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS TUGU
Perangkat Daerah :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Maratus Sholikah
Tempat/Tgl. lahir : Trenggalek / 3 September 1993
Pendidikan/Jurusan : NERS / PROFESI NERS
Jabatan : Tenaga Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tugu
Perangkat Daerah :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Perawat (disebutkan jabatanya sesuai SK) mulai
tanggal 1 Februari 2019 sampai dengan 30 Juni 2022 melaksanakan tugas
secara nyata dan sah.***)
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Perawat (disebutkan jabatanya
sesuai SK) telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya dokumen-dokumen tersebut tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Disahkan Trenggalek, Juli 2021

Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
KEPALA DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KEBUPATEN TRENGGALEK KEPALA PUSKESMAS TUGU

Dr. SAERONI, MMRS Dr. REZA SUZANA

NIP. 197111114 200212 1 002 NIP. 19791127201 101 2009

CATATAN :
*) Tulislah jabatan atasan langsung (eselon 3) dari tenaga non ASN dimaksud
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurang-kurangnya pejabat structural eselon II
***) Tulislah secara rinci per periode apabila Tenaga Non ASN pernah mutasi

- Apabila Kepala OPD adalah Plt., yang bertandatangan *) Plt. Kepala OPD dan **)
Asisten yang membidangi OPD tersebut
- Untuk sekolah yang bertanda tangan *) Kepala Sekolah dan **) Kepala OPD
- Untuk puskesmas yang bertanda tangan *) Kepala Puskesmas dan **) Kepala
OPD