PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I
Jalan Raya Gandrungmanis-Gandrungmangu Telepon.(0280) 6260618
GANDRUNGMANGU
Kode Pos.53254

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
Nomor : 800 / / 16.32

Pada hari ini rabu 20 maret tahun dua ribu sembilan belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing:

1. dr.PENTADI TEGUH SETIYANTA,M.H

Kepala UPTD Puskesmas Gandrungmangu I yang lama, berdasarkan Surat

Keputusan Bupati Nomor 821.2 / 032 / 2015 Tanggal 31 Maret 2015 yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. AGUNG BUDIYONO, SKM

Kepala UPTD Puskesmas Gandrungmangu I yang baru, berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Nomor 821.2 / 075 / 2019 Tanggal 4 Februari 2019 yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
mengadakan serah terima jabatan dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1 :
Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima
penyerahan tersebut berupa :
a. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Gandrungmangu I
b. Segala sesuatu yang menjadi tanggung jawab pengurusannya yang berkaitan
dengan jabatan tersebut.
Pasal 2 :

Pihak pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi sebagai akibat
dari segala tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah terima. Dan Pihak Kedua
bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah terima dilaksanakan.

Pasal 3 :

Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing menyadari dan bertanggung jawab
atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh masih didalam tanggung jawab
masing-masing.
 Pasal 4 :
Penjelasan terperinci yang berhubungan dengan serah terima yang dimaksud pada
pasal 1 diatas dilampirkan pada berita acara ini profil UPTD Puskesmas
Gandrungmangu I Tahun 2018.

Gandrungmangu, 20 Maret 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Penyerahan Yang Menyerahkan

AGUNG BUDIYONO,SKM dr.PENTADI TEGUH SETIYANTA,M.H

NIP.196606051988021003 NIP. 197110082002121002

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap

dr.MARWOTO,M.Si
Pembina Tk.I
NIP.196103071986031005