PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jalan Raya Gunungtanjung Nomor 17 Telepon : (0265) 2390045
Email : pkmgunungtanjung@yahoo.com
Gunungtanjung - 46496

SURAT PERJANJIAN KERJA

NOMOR :

Dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien di PONED

Puskesmas Gunungtanjung, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untung melaksanakan
kerjasama pemenuhan makanan minuman bagi pasien di UPT Puskesmas Gunungtanjung,
maka Kami membuat perjanjian sebagai berikut :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Doni Sudrajat, S.IP

NIP : 19620320 198307 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gunungtanjung
Alamat : Jln. Raya Gunungtanjung No.17 Kecamatan Gunungtanjung

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Selanjutnya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diki
Jabatan : Pemilik Warung Nasi Saung Awi
Alamat : Jln. Raya Gunungtanjung

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pasal 1

PIHAK KE SATU menunjuk PIHAK KE DUA untuk menyediakan makan pasien PONED
di UPT Puskesmas Gunungtanjung untuk 1 (satu) tahun ke depan
 Pasal 2

PIHAK KE DUA harus bersedia menyediakan makan pasien seperti diharuskan pada Pasal 1,
dengan memenuhi :
a. Makanan yang dibuat harus sesuai dengan pesanan PIHAK KE SATU
b. Harus memperhatikan higienis dalam pemilihan, pengolahan, penyajian dan distribusi

Pasal 3

PIHAK KE SATU memberikan uang sebesar Rp. 20.000 per orang per hari pada PIHAK KE
DUA sebagai pembelian makanan pasien Poned di UPT Puskesmas Gunungtanjung dan
dibayarkan jika telah mendapat pencairan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.

Ditetapkan di : Gunungtanjung
Tanggal : 02 Januaria 2019

PIHAK KE SATU PIHAK KE DUA

DONI SUDRAJAT, S.IP DIKI

NIP. 19620320 198307 1 001