PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jl. Raya Sukahening No. 105 Sukahening Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46154
Telp. (0265) 420296
Email : pkm.sukahening@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJA

NOMOR :

Berdasarkan Keputusan Bupati Tasikmalaya No. 440/Kep.462-Diskes/2012

tentang penetapan sembilan UPTD Puskesmas DTP Pelayanan Obsetri dan Neonatal
Emergensi (PONED) di Kabupaten Tasikmalaya , Kami bermaksud melaksanakan
kerjasama dengan warung nasi “Ai”, dalam penyelenggaraan makanan pasien PONED
di UPT Puskesmas Sukahening, maka Kami membuat perjanjian sebagai berikut :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H Aep Saripudin, S.KM., M.Si.

NIP : 1967090819881002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukahening
Alamat : Jln. Raya Sukahening no 105, Kecamatan Sukahening

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Selanjutnya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ai Ssahati
Jabatan : Pemilik Warung Nasi “Ai”
Alamat : Kp. Bakira Rt/Rw Ds. Calingcing Kec. Sukahening

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pasal 1

PIHAK KE SATU menunjuk PIHAK KE DUA untuk menyediakan makan pasien rawat
inap di UPT Puskesmas Sukahening untuk 1 (satu) tahun ke depan

Pasal 2

PIHAK KE DUA harus bersedia menyediakan makanan pasien seperti diharuskan pada
Pasal 1, dengan memenuhi :
a. Makanan yang dibuat harus sesuai dengan pesanan PIHAK KE SATU
b. Harus memperhatikan higienis dalam pemilihan, pengolahan, penyajian dan
distribusi
Pasal 3

PIHAK KE SATU memberikan uang sebesar Rp. 30.000,00 per orang per hari pada
PIHAK KE DUA sebagai pembelian makanan pasien rawat inap di UPT Puskesmas
Sukahening, dan dibayarkan jika telah mendapat pencairan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya.

Ditetapkan di : Sukahening
Tanggal : 02 Januari 2018

PIHAK KE SATU PIHAK KE DUA

H. Aep Saripudin,S.KM.,M. Si. AI SAHATI

NIP. 196709081988031002