PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl.Minak Sangaji No.1,Kel.Beringin Raya, Kec. Kemiling BANDAR LAMPUNG
Kode Pos : 35158, Telp: (0721)272038 Email: puskesmasberinginraya@gmail.com

NASKAH KESEPAKATAN KERJASAMA

No : 440/...../IX/SK/IV/2017

TENTANG

PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) DAN GERAKAN TANGGAP DEMAM

BERDARAH
(GERTAG DENGUE)
ANTARA
PUSKESMAS BERINGIN RAYA KOTA BANDAR LAMPUNG
DENGAN
KETUA-KETUA LK (LINGKUNGAN) DI WILAYAH KELURAHAN BERINGIN RAYA

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : drg. SintaPrabawati

Jabatan : Kepala Puskesmas Beringin Raya
Alamat : Jl.Minak Sangaji No.1, Kel.Beringin Raya, Kec. Kemiling Bandar
LampungTelp: (0721)272038

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama seluruh staff Puskesmas Beringin Raya. Dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Saluri Gani

Jabatan : Ketua Lingkungan 1

Nama : Drs. Budi Harjo. M. Ip

Jabatan : Ketua Lingkungan 2

Nama : Syaiful Hamid Putra

Jabatan : Ketua Lingkungan 3

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama seluruh ketua RT yang ada di wiliayah kelurahan
Beringin Raya dan seluruh warga kelurahan Beringin Raya. Dan selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sependapat untuk membuat naskah kesepakatan
kerjasama dalam menanggulangi kasus terjadinya demam berdarah di wilayah kelurahan beringin
raya dengan ketentuan sebagai berikut.
 Pasal 1

PELAYANAN KESEHATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

1. PIHAK KEDUA bersedia mengadakan penyuluhan dan pembinaan tentang cara

penanggulangfan kasus demam berdarah melalui 3M PLUS dan PJB (pemberantasan jentik
berkala) di wilayah kelurahan beringin raya melalui kelompok-kelompok tertantu (misal
kelompok pengajian,dll)

2. PIHAK PERTAMA bersedia menyediakan tenaga penyuluh kesehatan yang diperlukan untuk
memberikan informasi tentang demam berdarah ke masyarakat

Pasal 2

SASARAN PELAYANAN

Puskesmas Beringi Raya yang melibatkan seluruh perangkat di wilayah Kelurahan Beringin Raya
(ketua LK, Ketua RT, dan masyarakat).

Pasal 3

PROSEDUR KERJA

1. PIHAK KEDUA apabila ada warga yang terdiaknosa demam berdarah langsung melapor ke
puskesmas dan selanjutnya ditindak lanjuti oleh PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA menghimbau kepada seluruh warga di wilayah kelurahan Beringin Raya
untuk melakukan pemberantasan jentik nyamuk (PJB) minimal 1 minggu sekali untuk
memutus rantai penyebaran nyamuk DBD dan pemakaian bubuk abate untuk penampungan
air yang terbuka selanjutnya PIHAK PERTAMA menyediakan bubuk Abate.
3. PIHAK KEDUA menghimbau kepada pihak kader kesehatan Poskeskel untuk melaksanakan
pemeriksaan jentik berkala dirumah-rumah warga dan mencatat dikartu kendali DBD (kartu
gertag DBD) dan melaporkan hasil pemeriksaan ke PIHAK PERTAMA, selanjutnya PIHAK
PERTAMA merekap hasil dari pemeriksaan jentik dan apabila ditemukan jentik PIHAK
PERTAMA turun ke lapangan untuk memebrikan penyuluhan.
4. PIHAK KEDUA menginstruksikan kepada warga untuk melakukan kerja bakti minimal satu
bulan sekali selanjutnya PIHAK KESATU ikut dalam kegiatan kerja bakti yang dilakukan
oleh warga.

Pasal 4

JANGKA WAKTU NASKAH KESEPAKATAN KERJASAMA

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatangani dan akan
dievaluasi setiap akhir tahun, serta dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 5

LAIN-LAIN

1. Apabila salah satu pihak, karena satu dan lain hal bermaksud merubah kerjasama yang telah
disepakati, maka pihak tersebut harus mengajukan permohonan kepada pihak lainnya dan
perubahan tersebut harus berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

2. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah kesepakatan kerjasama ini, akan diatur kemudian,
oleh kedua belah pihak.
 Pasal 6

PENUTUP

Naskah kesepakatan kerjasama ini ditandai tangani oleh kedua belah pihak.

Bandar Lampung, 3 April 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Lingkungan 1 Kepala PUSKESMAS Beringi Raya

Saluri Gani drg. Sinta Prabawati

NIP. 197902122009022001
Ketua Lingkungan 2

Drs. Budi Harjo. M. Ip

Ketua Lingkungan 3

Syaiful Hamid Putra

 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl.Minak Sangaji No.1,Kel.Beringin Raya, Kec. Kemiling BANDAR LAMPUNG
Kode Pos : 35158, Telp: (0721)272038 Email: puskesmasberinginraya@gmail.com

NASKAH KESEPAKATAN KERJASAMA

No : 440/...../IX/SK/IV/2017

TENTANG

PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) DAN GERAKAN TANGGAP DEMAM

BERDARAH
(GERTAG DENGUE)
ANTARA
PUSKESMAS BERINGIN RAYA KOTA BANDAR LAMPUNG
DENGAN
KETUA-KETUA LK (LINGKUNGAN) DI WILAYAH KELURAHAN BERINGIN JAYA

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

3. Nama : drg. SintaPrabawati

Jabatan : Kepala Puskesmas Beringin Raya
Alamat : Jl.Minak Sangaji No.1, Kel.Beringin Raya, Kec. Kemiling Bandar
LampungTelp: (0721)272038

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama seluruh staff Puskesmas Beringin Raya. Dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : Suratman
Jabatan : Ketua Lingkungan 1

Nama : Darwin
Jabatan : Ketua Lingkungan 2

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama seluruh ketua RT yang ada di wiliayah kelurahan
Beringin Jaya dan seluruh warga kelurahan Beringin Jaya. Dan selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sependapat untuk membuat naskah kesepakatan
kerjasama dalam menanggulangi kasus terjadinya demam berdarah di wilayah kelurahan beringin
Jaya dengan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1

PELAYANAN KESEHATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

1. PIHAK KEDUA bersedia mengadakan penyuluhan dan pembinaan tentang cara

penanggulangfan kasus demam berdarah melalui 3M PLUS dan PJB (pemberantasan jentik
berkala) di wilayah kelurahan Beringin Jaya melalui kelompok-kelompok tertantu (misal
kelompok pengajian,dll)

2. PIHAK PERTAMA bersedia menyediakan tenaga penyuluh kesehatan yang diperlukan untuk
memberikan informasi tentang demam berdarah ke masyarakat

Pasal 2

SASARAN PELAYANAN

Puskesmas Beringi Jaya yang melibatkan seluruh perangkat di wilayah Kelurahan Beringin Jaya
(ketua LK, Ketua RT, dan masyarakat).

Pasal 3

PROSEDUR KERJA

1. PIHAK KEDUA apabila ada warga yang terdiaknosa demam berdarah langsung melapor ke
puskesmas dan selanjutnya ditindak lanjuti oleh PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA menghimbau kepada seluruh warga di wilayah kelurahan Beringin Jaya
untuk melakukan pemberantasan jentik nyamuk (PJB) minimal 1 minggu sekali untuk
memutus rantai penyebaran nyamuk DBD dan pemakaian bubuk abate untuk penampungan
air yang terbuka selanjutnya PIHAK PERTAMA menyediakan bubuk Abate.
3. PIHAK KEDUA menghimbau kepada pihak kader kesehatan Poskeskel untuk melaksanakan
pemeriksaan jentik berkala dirumah-rumah warga dan mencatat dikartu kendali DBD (kartu
gertag DBD) dan melaporkan hasil pemeriksaan ke PIHAK PERTAMA, selanjutnya PIHAK
PERTAMA merekap hasil dari pemeriksaan jentik dan apabila ditemukan jentik PIHAK
PERTAMA turun ke lapangan untuk memebrikan penyuluhan.
4. PIHAK KEDUA menginstruksikan kepada warga untuk melakukan kerja bakti minimal satu
bulan sekali selanjutnya PIHAK KESATU ikut dalam kegiatan kerja bakti yang dilakukan
oleh warga.

Pasal 4

JANGKA WAKTU NASKAH KESEPAKATAN KERJASAMA

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatangani dan akan
dievaluasi setiap akhir tahun, serta dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 5

LAIN-LAIN

1. Apabila salah satu pihak, karena satu dan lain hal bermaksud merubah kerjasama yang telah
disepakati, maka pihak tersebut harus mengajukan permohonan kepada pihak lainnya dan
perubahan tersebut harus berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

2. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah kesepakatan kerjasama ini, akan diatur kemudian,
oleh kedua belah pihak.
 Pasal 6

PENUTUP

Naskah kesepakatan kerjasama ini ditandai tangani oleh kedua belah pihak.

Bandar Lampung, 3 April 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Lingkungan 1 Kepala PUSKESMAS Beringi Raya

drg. Sinta Prabawati

Suratman
NIP. 197902122009022001
Ketua Lingkungan 2

Darwin
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl.Minak Sangaji No.1,Kel.Beringin Raya, Kec. Kemiling BANDAR LAMPUNG
Kode Pos : 35158, Telp: (0721)272038 Email: puskesmasberinginraya@gmail.com

NASKAH KESEPAKATAN KERJASAMA

No : 440/...../IX/SK/IV/2017

TENTANG

PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) DAN GERAKAN TANGGAP DEMAM

BERDARAH
(GERTAG DENGUE)
ANTARA
PUSKESMAS BERINGIN RAYA KOTA BANDAR LAMPUNG
DENGAN
KETUA-KETUA LK (LINGKUNGAN) DI WILAYAH KELURAHAN KEDAUNG

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

5. Nama : drg. SintaPrabawati

Jabatan : Kepala Puskesmas Beringin Raya
Alamat : Jl.Minak Sangaji No.1, Kel.Beringin Raya, Kec. Kemiling Bandar
LampungTelp: (0721)272038

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama seluruh staff Puskesmas Beringin Raya. Dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

6. Nama : Sudarjo
Jabatan : Ketua Lingkungan 1

Nama : Tarsan
Jabatan : Ketua Lingkungan 2

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama seluruh ketua RT yang ada di wiliayah kelurahan
Kedaung dan seluruh warga kelurahan Kedaung. Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sependapat untuk membuat naskah kesepakatan
kerjasama dalam menanggulangi kasus terjadinya demam berdarah di wilayah kelurahan
Kedaung dengan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1

PELAYANAN KESEHATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

1. PIHAK KEDUA bersedia mengadakan penyuluhan dan pembinaan tentang cara

penanggulangan kasus demam berdarah melalui 3M PLUS dan PJB (pemberantasan jentik
berkala) di wilayah kelurahan beringin raya melalui kelompok-kelompok tertantu (misal
kelompok pengajian,dll)

2. PIHAK PERTAMA bersedia menyediakan tenaga penyuluh kesehatan yang diperlukan untuk
memberikan informasi tentang demam berdarah ke masyarakat

Pasal 2

SASARAN PELAYANAN

Puskesmas Beringi Raya yang melibatkan seluruh perangkat di wilayah Kelurahan Kedaung
(ketua LK, Ketua RT, dan masyarakat).

Pasal 3

PROSEDUR KERJA

1. PIHAK KEDUA apabila ada warga yang terdiaknosa demam berdarah langsung melapor ke
puskesmas dan selanjutnya ditindak lanjuti oleh PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA menghimbau kepada seluruh warga di wilayah kelurahan Kedaung untuk
melakukan pemberantasan jentik nyamuk (PJB) minimal 1 minggu sekali untuk memutus
rantai penyebaran nyamuk DBD dan pemakaian bubuk abate untuk penampungan air yang
terbuka selanjutnya PIHAK PERTAMA menyediakan bubuk Abate.
3. PIHAK KEDUA menghimbau kepada pihak kader kesehatan Poskeskel untuk melaksanakan
pemeriksaan jentik berkala dirumah-rumah warga dan mencatat dikartu kendali DBD (kartu
gertag DBD) dan melaporkan hasil pemeriksaan ke PIHAK PERTAMA, selanjutnya PIHAK
PERTAMA merekap hasil dari pemeriksaan jentik dan apabila ditemukan jentik PIHAK
PERTAMA turun ke lapangan untuk memebrikan penyuluhan.
4. PIHAK KEDUA menginstruksikan kepada warga untuk melakukan kerja bakti minimal satu
bulan sekali selanjutnya PIHAK KESATU ikut dalam kegiatan kerja bakti yang dilakukan
oleh warga.

Pasal 4

JANGKA WAKTU NASKAH KESEPAKATAN KERJASAMA

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatangani dan akan
dievaluasi setiap akhir tahun, serta dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 5

LAIN-LAIN

1. Apabila salah satu pihak, karena satu dan lain hal bermaksud merubah kerjasama yang telah
disepakati, maka pihak tersebut harus mengajukan permohonan kepada pihak lainnya dan
perubahan tersebut harus berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

2. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah kesepakatan kerjasama ini, akan diatur kemudian,
oleh kedua belah pihak.
 Pasal 6

PENUTUP

Naskah kesepakatan kerjasama ini ditandai tangani oleh kedua belah pihak.

Bandar Lampung, 3 April 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Lingkungan 1 Kepala PUSKESMAS Beringi Raya

Sudarjo drg. Sinta Prabawati

NIP. 197902122009022001
Ketua Lingkungan 2

Tarsan