PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN SINDANGRESMI
KANTOR DESA SINDANGRESMI
Jln. Raya Sindangresmi Km.5 Desa Sindangresmi Kode Pos 42276

PERATURAN DESA SINDANGRESMI

KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : ……………………………………….…. TAHUN 2015

TENTANG

DESA SIAGA AKTIF

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA SINDANGRESMI

Menimbang a. Bahwa guna terciptanya suatu lingkungan yang bersih dan sehat,
maka seluruh masyarakat berkewajiban menjaga, mengawasi dan
memelihara kelestarian lingkungan yang ada disekitarnya
sebagaimana tersebut, dengan menjalankan Prilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS)
b. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Penurunan AKI dan AKB
Kabupaten Pandeglang.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b sebagaimana
tersebut diatas, maka perlu menetapkan Peraturan Desa tentang
DESA SIAGA AKTIP
Mengingat 1. Surat Menteri Koordinator Bidang Kesra No.
B.88/MENKO/KESRA/V/2004, tentang Pengembangan Kabupaten
/Kota Sehat ;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 564/MENKES/SK/VII/2006,
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga ;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1529/Menkes/SK/X/2010
Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga aktif.
 Dengan Persetujuan Bersama
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PTIA
dan
KEPALA DESA PATIA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DESA PATIA KECAMATAN PATIA KABUPATEN PANDEGLANG
TENTANG DESA SIAGA AKTIF

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud :

1. Desa adalah Desa Patia Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang

2. Dusun , adalah Wilayah dari Desa Patia yang merupakan lingkungan kerja pelaksanaan
Pemerintahan Desa Patia
3. Pemerintahan Desa adalah penyelenggara Urusan Pemerintah oleh Pemerintah Desa
Patia dan Badan Permusyawaratan Desa Patia Dalam mengatur dan mengurus
kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal – usul dan adat – istiadat setempat
yang diakui
4. Pemerintah Desa , adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa Patia
5. Badan Permusyawaratan Desa adalah Badan Permusyawaratan Desa Patia
6. Peraturan Desa , adalah peraturan perundang – undangan yang dibuat oleh BPD
bersama Kepala Desa
7. Lembaga Kemasyarakatan, adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai
kebutuhan dan merupakan mitra Pemerintah Desa dalam memberdayakan masyarakat .
8. Rukun Tetangga yang selanjutnya disingkat RT , adalah organisasi kemasyarakatan yang
mempunyai tugas dan kewajiban mengkoordinasikan sejumlah kepala keluarga dalam
lingkungannya .
9. Rukun Warga yang selanjutnya disingkat RW , adalah organisasi kemasyarakatan yang
mempunyai tugas dan kewajiban mengkoordinasikan sejumlah Rukun Tetangga ( RT )
dalam lingkungannya .
10. Hak adalah sesuatu yang boleh dilakukan dan boleh tidak dilakukan .
11. Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku .
Larangan adalah sesuatu yang tidak dibolehkan sesuai ketentuan yang berlaku .
12. Sanksi adalah sesuatu yang dikenakan pada pelaku pelanggaran peraturan .
 BAB II
KETENTUAN LARANGAN
Pasal 2

(1) Pemerintah Sindangresmi Kecamatan Sindangresmi hasil musyawarah bersama badan

Permusyawaratan Desa menetapkan beberapa larangan sebagaimana ketentuan yang
diatur dalam Peraturan Desa ini .
(2) Pemerintah Desa Sindangresmi bekerja sama dengan Forum Desa Siaga Sindangresmi
dan Puskesmas Sindangresmi bekerja sama menggerakan masyarakat dalam hal kegiatan
memicu masyarakat untuk ber Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) .
(3) Pemerintah Desa Sindangresmi Bekerja sama dengan Forum Desa Siaga Aktif
Sindangresmi dan Puskesmas Sindangresmi membentuk wadah atau Gerakan ditiap –
tiap dusun untuk gerakan pemberdayaan masyarakat seperti Dana Sehat, Pengembangan
Posyandu Mandiri, Tabulin, Dasolin, Gerakan Sayang Ibu, Bapak Asuh Posyandu.
(4) Bentuk larangan ditetapkan sebagaimana dimaksud ayat (1) antara lain :

 Ibu hamil dilarang lahir ditolong oleh paraji tanpa Bermitra dengan Bidan Desa
 Dilarang Ibu hamil bersalin dirumah tetapi harus di fasilitas kesehatan
 Dilarang membuang sampah sembarangan
 Dilarang Buang Air Besar di sembarang tempat harus di Jamban Sehat
 Dilarang merokok di dalam rumah dekat dengan anak2, ibu hamil
 BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 3

(1) Dalam Pelaksanaan Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada ketentuan umum ,
maka seluruh masyarakat memiliki hak dan kewajiban .
(2) Seluruh masyarakat Desa Sindangresmi Tanpa terkecuali berhak menggunakan air
yang bersih dan sehat baik untuk kebutuhan rumah tangga maupun non rumah tangga
dengan tetap memperhatikan Peraturan Desa / Peraturan perundang – undangan yang
telah ditetapkan .
(3) Seluruh Masyarakat Desa Sindangresmi Tanpa terkecuali berkewajiban menjaga ,
mengawasi dan memelihara kelestarian lingkungan ( sungai , sawah , hutan dll )
sehingga tercipta lingkungan yang bersih dan sehat .
(4) Seluruh masyarakat Desa Sindangresmi tanpa terkecuali berkewajiban menegur atau
melaporkan apabila terdapat warga yang melanggar ketentuan larangan sebagaimana
dimaksud pada pasal 2 tentang bentuk larangan .

BAB IV
SANKSI – SANKSI
Pasal 4

(1) Barang siapa dengan sengaja dan atau kelalaian melanggar ketentuan sebagaimana
dimaksud pada pasal 2 tentang bentuk larangan Peraturan Desa ini , dikenakan sanksi
peringatan / teguran pada yang bersangkutan .
(2) Apabila yang bersangkutan melakukan pelanggaran untuk kedua kalinya maka yang
bersangkutan membuat pernyataan tertulis diatas kertas bermaterai dihadapan
Pemerintah Desa .
(3) Apabila yang bersangkutan melakukan pelanggaran untuk yang ketiga kalinya , maka
yang bersangkutan membayar denda sebanyak – banyaknya Rp. 50.000,- ( Lima Puluh
Ribu Rupiah )
 BAB V
KETENTUAN SANKSI
Pasal 5

(1) Sanksi sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 akan dikenakan jika terdapat laporan dari
masyarakat pada RT setempat dan diteruskan ke Pemerintah Desa .
(2) Denda atas sanksi yang diberlakukan akan masuk ke dana sehat Desa dan digunakan
untuk kepentingan masyarakat.

BAB VI
PENUTUP
Pasal 6

(1) Ketentuan – ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Desa ini menjadi
Pedoman dalam Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Sindangresmi
(2) Hal – hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Desa ini akan diatur lebih lanjut
oleh Kepala Desa Sindangresmi
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan , agar setiap warga
masyarakat Desa Sindangresmi mengetahuinya .

Di Tetapkan di : SINDANGRESMI
Pada Tanggal : 01 JULI 2016
Kepala Desa Sindangresmi

Darmain Karna
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA SINDANGRESMI
KECAMATAN SINDANGRESMI
NOMOR : ……… / ………………………………… / ……….

TENTANG
TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA
KEPALA KELURAHAN / DESA SINDANGRESMI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan / Desa Sehat,

Kecamatan Sehat, disadari perlunya dibentuk dan dikembangkannya
Kelurahan / Desa Siaga sebagai basis berkembangnya Kelurahan /
Desa Siaga Aktif.
b. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan
gerak antar pemangku kepentingan, khususnya yang terlibat dalam
pelaksanaan maupun pengembangan Kelurahan Siaga melalui
Keputusan Kepala Kelurahan / Desa.
Mengingat : 1. Undang – undang no. 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular
(Lembaran Negara RI Tahun 1984 No. 20 , Tambahan Lembaran
Negara RI No. 3273)
2. Undang – undang No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 1992 , No. 100 Tambahan Lembaran Negara No.
3495)
3. Undang – undang No. 31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara RI Tahun 2004 No. 125 , Tambahan Lembaran
Negara RI No. 4437)
4. Undang – undang No. 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2004 No. 126 , Tambahan Lembaran Negara No. 4438)
5. Peraturan Pemerintah No. 40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan
Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara RI Tahun 1991 No. 3437 ,
Tambahan Lembaran Negara RI No. 3447)
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 974 / Menkes/SK/V/2000
Tahun 2000 Tentang Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju
Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 951 / Menkes/SK/V/2000
Tentang Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No. 9 Tahun
2001 Tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No, 004 / Menkes/SK/I/2003 Tahun
2003 Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang
Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes/SK/VII/2003
 Tahun 2003 Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman
Penetapan Indikator Propinsi Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 154 / Menkes/SK/X/2003
Tahun 2003 Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di
Kabupaten / Kota

12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 126 Tahun 2003 Tentang
Bentuk produk – produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan Ri No. 128 / menkes/SK/II/2004
Tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 131 / Menkes/SK/II/2004
Tahun 2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 331 / menkes/SK/V/2006
Tahun 2006 Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan 2005
– 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 564 / Menkes/SK/VIII/2006
Tahun 2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa
Siaga
17. Keputusan Menteri Kesehatan Ri No. 1529 / Menkes/SK/X/2010
Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan desa dan
Keluarga Siaga Aktif

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KEPALA DESA SINDANGRESMI KECAMATAN
SINDANGRESMI KABUPATEN PANDEGLANG TENTANG TIM
PELAKSANAAN DAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA DI DESA
SINDANGRESMI KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN
PANDEGLANG
Kedua : Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan / Desa
Siaga Aktif adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
Ketiga : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua bertugas
melaksanakan kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga / Desa Siaga
Aktif, dengan rincian tugas seperti pada lampiran Surat Keputusan ini.
Keempat : Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan
Siaga sebagaimana dimaksud dalam dictum dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TK.II (APBD II masing –
masing Kelurahan) dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak
mengikat.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
apabila dikemudin hari ternyata terdapat kekeliruan.

Di Tetapkan di : Sindangresmi
Pada Tanggal : 01 Juli 2016
Kepala Desa Sindangresmi
Kecamatan Sindangresmi
Kabupaten Pandeglang
 Darmain Karna

LAPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR : ……………………………………………………/2016

TANGGAL : 01 JULI 2016

TUGAS TIM PELAKSANAAN DAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA
DESA SINDANGRESMI KECAMATAN SINDANGRESMI
KABUPATEN PANDEGLANG

KEDUDUKAN DALAM
NO TUGAS
TIM
1 Penanggung Jawab Memberikan arahan petunjuk Pelaksanaan Kegiatan
Kelurahan Siaga kepada Tim Pelaksana
Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat Kepala
Wilayah setempat dan atau Walikota
2 Ketua Melaksanakan kegiatan perencanaan , pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari masing
– masing pokja
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai Penanggung Jawab Tim Pelaksana dan
Pengembangan Kelurahan Siaga
3 Sekretaris Mereka merencanakan hasil pelaksanaan dan laporan dari
masing – masing Pokja dan secara berkala melaporkan
kepada ketua
Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing –
masing pokja
Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi dengan
semua pokja
Membuat notulen hasil rapat koordinasi
4 Bendahara Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan dan
pengeluaran keuangan yang ada
Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku kas
dan menutupnya setiap bulan
Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan Penanggung
Jawab setiap bulan
5 Pokja Siap Antar Jaga Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
(SIAGA) 24 Jam Pendapatan calon Pendonor
Menggerakan / mendorong menjadi calon pendonor
Menggerakan Kegiatan Pemeriksaan golongan darah bagi
Bumil dan Calon Donor
Mendorong Bumil untuk menjadi anggota Tabulin
Menggerakan masyarakat untuk menjadi donator tetap
(Dasolin)
Membentuk Kelompok Masyarakat untuk menyediakan
Ambulan Desa
 Pemetaan dan penandaan Sasaran Bumil
Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap Bulan 1
6 Pokja Pengamatan dan Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
Penanggulangan Mendata penderita penyakit kronis , terkait penyakit yang
Penyakit Berbasis timbul di masyarakat dan cenderung menimbulkan wabah
Masyarakat Pemetaan wilayah rawan bencana (DBD) , Cukungunnya
AFP , Flu Burung , Dyfteri , Diare , Campak / Gabaken ,
Hepatitis A , ISPA , Tetanus Neo (Bayi Baru Lahir) , TBC ,
Keracunan Makanan , Banjir (dampak penyakit akibat banjir)
Segera melaporkan kepada petugas Kesehatan setempat bila
terjadi sesuatu bencana atau kejadian luar biasa di
Masyarakat
Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
7 Pokja Lingkungan Sehat Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
dan Pemasyarakatan kegiatan
PHBS Pendataan sarana , sanitasi dasar (Jamban , air bersih ,
limbah , sampah)
Monitoring rumah dan lingkungan melalui kartu rumah
Penyuluhan / sosialisasi dengan lingkungan sehat
Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
kegiatan :
Penyuluhan / sosialisasi PHBS kepada masyarakat
Melaksanakan kegiatan survey / penggajian PHBS setiap
bulan
Melaksanakan intervensi PHBS sesuai kesepakatan
Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
8 Pokja UKBM dan Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
KADARZI Posyandu
POD
UKK
DLL
Merencanakan / melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
kegiatan :
Penyuluhan / sosialisasi Kadarzi kepada masyarakat
Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
9 Pokja Sistem Merencanakan / melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
Pembiayaan Kesehatan kegiatan :
Berbasis Masyarakat Sosialisasi dana Sehat / JPKM
Rekruitmen peserta dana sehat
Membentuk kelompok – kelompok dana sehat
Melaksanakan administrasi dana sehat / JPKM
Membuat dan melaporkan hasil kegiatan kepada ketua dan
sekretaris setiap bulan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA SINDANGRESMI
NOMOR : …………………………………….. 2016

TANGGAL : 01 JULI 2016

TIM PELAKSANA KELURAHAN SIAGA
DESA SINDANGRESMI KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN PANDEGLANG

KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA
JABATAN
1 Penanggung Jawab KEPALA DESA SINDANGRESMI

2 KETUA JAJA

3 Sekretaris : HENDRI

4 Bendahara : SUNTI

5 POKJA – POKJA
1.Pokja Siap Antar Jaga Ketua :
(SIAGA) Annggota :

2.Pokja Pengamat Ketua :

Penyakit Annggota :

3.Pokja Lingkungan Ketua :

Sehat (PHBS) Annggota :

4.Pokja UKBM dan Ketua :

KADARZI Annggota :

5.Pokja Sistem Ketua :NURWAN

Pembiayaan Kesehatan Anggota : RT/RW DAN KADER POSYANDU
Berbasis Masyarakat

Di Tetapkan di : Patia
Pada Tanggal : 2020
Kepala Desa …………………….
Kecamatan Patia
 Kabupaten Pandeglang

DARMAIN KARNA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN SINDANGRESMI
KANTOR DESA SINDANGRESMI
Jln. Raya Sindangresmi Km.5 Desa Sindangresmi Kode Pos 42276

PERATURAN DESA SINDANGRESMI

KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : ……………………………………….…. TAHUN 2015

TENTANG

DESA SIAGA AKTIF

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA SINDANGRESMI

Menimbang a. Bahwa guna terciptanya suatu lingkungan yang bersih dan sehat,
maka seluruh masyarakat berkewajiban menjaga, mengawasi dan
memelihara kelestarian lingkungan yang ada disekitarnya
sebagaimana tersebut, dengan menjalankan Prilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS)
b. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Penurunan AKI dan AKB
Kabupaten Pandeglang.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b sebagaimana
tersebut diatas, maka perlu menetapkan Peraturan Desa tentang
DESA SIAGA AKTIP
Mengingat 1. Surat Menteri Koordinator Bidang Kesra No.
B.88/MENKO/KESRA/V/2004, tentang Pengembangan Kabupaten
/Kota Sehat ;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 564/MENKES/SK/VII/2006,
Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga ;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1529/Menkes/SK/X/2010
 Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga aktif.

Dengan Persetujuan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SINDANGRESMI
dan
KEPALA DESA SINDANGRESMI
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DESA SINDANGRESMI KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN
PANDEGLANG TENTANG DESA SIAGA AKTIF

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud :

1. Desa adalah Desa Sindangresmi Kecamatan Sindangresmi Kabupaten Pandeglang

2. Dusun , adalah Wilayah dari Desa Sindangresmi yang merupakan lingkungan kerja
pelaksanaan Pemerintahan Desa Sindangresmi
3. Pemerintahan Desa adalah penyelenggara Urusan Pemerintah oleh Pemerintah Desa
Sindangresmi dan Badan Permusyawaratan Desa Sindangresmi Dalam mengatur dan
mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal – usul dan adat – istiadat
setempat yang diakui
4. Pemerintah Desa , adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa Sindangresmi
5. Badan Permusyawaratan Desa adalah Badan Permusyawaratan Desa Sindangresmi
6. Peraturan Desa , adalah peraturan perundang – undangan yang dibuat oleh BPD
bersama Kepala Desa
7. Lembaga Kemasyarakatan, adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai
kebutuhan dan merupakan mitra Pemerintah Desa dalam memberdayakan masyarakat .
8. Rukun Tetangga yang selanjutnya disingkat RT , adalah organisasi kemasyarakatan yang
mempunyai tugas dan kewajiban mengkoordinasikan sejumlah kepala keluarga dalam
lingkungannya .
9. Rukun Warga yang selanjutnya disingkat RW , adalah organisasi kemasyarakatan yang
mempunyai tugas dan kewajiban mengkoordinasikan sejumlah Rukun Tetangga ( RT )
 dalam lingkungannya .
10. Hak adalah sesuatu yang boleh dilakukan dan boleh tidak dilakukan .
11. Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku .
Larangan adalah sesuatu yang tidak dibolehkan sesuai ketentuan yang berlaku .
12. Sanksi adalah sesuatu yang dikenakan pada pelaku pelanggaran peraturan .

BAB II
KETENTUAN LARANGAN
Pasal 2

(1) Pemerintah Sindangresmi Kecamatan Sindangresmi hasil musyawarah bersama badan

Permusyawaratan Desa menetapkan beberapa larangan sebagaimana ketentuan yang
diatur dalam Peraturan Desa ini .
(2) Pemerintah Desa Sindangresmi bekerja sama dengan Forum Desa Siaga Sindangresmi
dan Puskesmas Sindangresmi bekerja sama menggerakan masyarakat dalam hal kegiatan
memicu masyarakat untuk ber Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) .
(3) Pemerintah Desa Sindangresmi Bekerja sama dengan Forum Desa Siaga Aktif
Sindangresmi dan Puskesmas Sindangresmi membentuk wadah atau Gerakan ditiap –
tiap dusun untuk gerakan pemberdayaan masyarakat seperti Dana Sehat, Pengembangan
Posyandu Mandiri, Tabulin, Dasolin, Gerakan Sayang Ibu, Bapak Asuh Posyandu.
(4) Bentuk larangan ditetapkan sebagaimana dimaksud ayat (1) antara lain :

 Ibu hamil dilarang lahir ditolong oleh paraji tanpa Bermitra dengan Bidan Desa
 Dilarang Ibu hamil bersalin dirumah tetapi harus di fasilitas kesehatan
 Dilarang membuang sampah sembarangan
 Dilarang Buang Air Besar di sembarang tempat harus di Jamban Sehat
 Dilarang merokok di dalam rumah dekat dengan anak2, ibu hamil
 BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 3

(1) Dalam Pelaksanaan Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada ketentuan umum ,
maka seluruh masyarakat memiliki hak dan kewajiban .
(2) Seluruh masyarakat Desa Sindangresmi Tanpa terkecuali berhak menggunakan air
yang bersih dan sehat baik untuk kebutuhan rumah tangga maupun non rumah tangga
dengan tetap memperhatikan Peraturan Desa / Peraturan perundang – undangan yang
telah ditetapkan .
(3) Seluruh Masyarakat Desa Sindangresmi Tanpa terkecuali berkewajiban menjaga ,
mengawasi dan memelihara kelestarian lingkungan ( sungai , sawah , hutan dll )
sehingga tercipta lingkungan yang bersih dan sehat .
(4) Seluruh masyarakat Desa Sindangresmi tanpa terkecuali berkewajiban menegur atau
melaporkan apabila terdapat warga yang melanggar ketentuan larangan sebagaimana
dimaksud pada pasal 2 tentang bentuk larangan .

BAB IV
SANKSI – SANKSI
Pasal 4

(1) Barang siapa dengan sengaja dan atau kelalaian melanggar ketentuan sebagaimana
dimaksud pada pasal 2 tentang bentuk larangan Peraturan Desa ini , dikenakan sanksi
peringatan / teguran pada yang bersangkutan .
(2) Apabila yang bersangkutan melakukan pelanggaran untuk kedua kalinya maka yang
bersangkutan membuat pernyataan tertulis diatas kertas bermaterai dihadapan
Pemerintah Desa .
(3) Apabila yang bersangkutan melakukan pelanggaran untuk yang ketiga kalinya , maka
yang bersangkutan membayar denda sebanyak – banyaknya Rp. 50.000,- ( Lima Puluh
 Ribu Rupiah )

BAB V
KETENTUAN SANKSI
Pasal 5

(1) Sanksi sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 akan dikenakan jika terdapat laporan dari
masyarakat pada RT setempat dan diteruskan ke Pemerintah Desa .
(2) Denda atas sanksi yang diberlakukan akan masuk ke dana sehat Desa dan digunakan
untuk kepentingan masyarakat.

BAB VI
PENUTUP
Pasal 6

(1) Ketentuan – ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Desa ini menjadi
Pedoman dalam Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Sindangresmi
(2) Hal – hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Desa ini akan diatur lebih lanjut
oleh Kepala Desa Sindangresmi
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan , agar setiap warga
masyarakat Desa Sindangresmi mengetahuinya .

Di Tetapkan di : SINDANGRESMI
Pada Tanggal : 01 JULI 2016
Kepala Desa Sindangresmi

Darmain Karna
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN SINDANGRESMI
KANTOR DESA BOJONGMANIK
Jln. Raya Munjul Bojongmanik Km. Kecamatan Kode Pos 42276

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA BOJONGMANIK

KECAMATAN SINDANGRESMI
NOMOR : ……… / ………………………………… / ……….

TENTANG
TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA
KEPALA KELURAHAN / DESA BOJONGMANIK

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan / Desa Sehat,

Kecamatan Sehat, disadari perlunya dibentuk dan dikembangkannya
Kelurahan / Desa Siaga sebagai basis berkembangnya Kelurahan /
Desa Siaga Aktif.
b. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan
gerak antar pemangku kepentingan, khususnya yang terlibat dalam
pelaksanaan maupun pengembangan Kelurahan Siaga melalui
Keputusan Kepala Kelurahan / Desa.
Mengingat : 1. Undang – undang no. 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular
(Lembaran Negara RI Tahun 1984 No. 20 , Tambahan Lembaran
Negara RI No. 3273)
2. Undang – undang No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 1992 , No. 100 Tambahan Lembaran Negara No.
3495)
3. Undang – undang No. 31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara RI Tahun 2004 No. 125 , Tambahan Lembaran
Negara RI No. 4437)
4. Undang – undang No. 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2004 No. 126 , Tambahan Lembaran Negara No. 4438)
5. Peraturan Pemerintah No. 40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan
Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara RI Tahun 1991 No. 3437 ,
Tambahan Lembaran Negara RI No. 3447)
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 974 / Menkes/SK/V/2000
 Tahun 2000 Tentang Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju
Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 951 / Menkes/SK/V/2000
Tentang Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No. 9 Tahun
2001 Tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No, 004 / Menkes/SK/I/2003 Tahun
2003 Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang
Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes/SK/VII/2003
Tahun 2003 Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman
Penetapan Indikator Propinsi Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 154 / Menkes/SK/X/2003
Tahun 2003 Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di
Kabupaten / Kota

12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 126 Tahun 2003 Tentang
Bentuk produk – produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan Ri No. 128 / menkes/SK/II/2004
Tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 131 / Menkes/SK/II/2004
Tahun 2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 331 / menkes/SK/V/2006
Tahun 2006 Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan 2005
– 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 564 / Menkes/SK/VIII/2006
Tahun 2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa
Siaga
17. Keputusan Menteri Kesehatan Ri No. 1529 / Menkes/SK/X/2010
Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan desa dan
Keluarga Siaga Aktif

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KEPALA DESA BOJONGMANIK KECAMATAN
SINDANGRESMI KABUPATEN PANDEGLANG TENTANG TIM
PELAKSANAAN DAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA DI DESA
BOJONGMANIK KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN
PANDEGLANG
Kedua : Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan / Desa
Siaga Aktif adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
Ketiga : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua bertugas
melaksanakan kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga / Desa Siaga
Aktif, dengan rincian tugas seperti pada lampiran Surat Keputusan ini.
Keempat : Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan
Siaga sebagaimana dimaksud dalam dictum dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TK.II (APBD II masing –
 masing Kelurahan) dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak
mengikat.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
apabila dikemudin hari ternyata terdapat kekeliruan.

Di Tetapkan di : Bojongmanik
Pada Tanggal : 01 Juli 2016
Kepala Desa Bojongmanik
Kecamatan Sindangresmi Kab. Pandeglang

SUKRI, S.Pd.I
LAPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA
NOMOR : ……………………………………………………/2016

TANGGAL : 01 JULI 2016

TUGAS TIM PELAKSANAAN DAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA
DESA BOJONGMANIK KECAMATAN SINDANGRESMI
KABUPATEN PANDEGLANG

KEDUDUKAN DALAM
NO TUGAS
TIM
1 Penanggung Jawab Memberikan arahan petunjuk Pelaksanaan Kegiatan
Kelurahan Siaga kepada Tim Pelaksana
Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat Kepala
Wilayah setempat dan atau Walikota
2 Ketua Melaksanakan kegiatan perencanaan , pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari masing
– masing pokja
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai Penanggung Jawab Tim Pelaksana dan
Pengembangan Kelurahan Siaga
3 Sekretaris Mereka merencanakan hasil pelaksanaan dan laporan dari
masing – masing Pokja dan secara berkala melaporkan
kepada ketua
Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing –
masing pokja
Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi dengan
semua pokja
Membuat notulen hasil rapat koordinasi
4 Bendahara Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan dan
pengeluaran keuangan yang ada
Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku kas
dan menutupnya setiap bulan
Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan Penanggung
Jawab setiap bulan
5 Pokja Siap Antar Jaga Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
(SIAGA) 24 Jam Pendapatan calon Pendonor
Menggerakan / mendorong menjadi calon pendonor
Menggerakan Kegiatan Pemeriksaan golongan darah bagi
 Bumil dan Calon Donor
Mendorong Bumil untuk menjadi anggota Tabulin
Menggerakan masyarakat untuk menjadi donator tetap
(Dasolin)
Membentuk Kelompok Masyarakat untuk menyediakan
Ambulan Desa
Pemetaan dan penandaan Sasaran Bumil
Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap Bulan 1
6 Pokja Pengamatan dan Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
Penanggulangan Mendata penderita penyakit kronis , terkait penyakit yang
Penyakit Berbasis timbul di masyarakat dan cenderung menimbulkan wabah
Masyarakat Pemetaan wilayah rawan bencana (DBD) , Cukungunnya
AFP , Flu Burung , Dyfteri , Diare , Campak / Gabaken ,
Hepatitis A , ISPA , Tetanus Neo (Bayi Baru Lahir) , TBC ,
Keracunan Makanan , Banjir (dampak penyakit akibat banjir)
Segera melaporkan kepada petugas Kesehatan setempat bila
terjadi sesuatu bencana atau kejadian luar biasa di
Masyarakat
Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
7 Pokja Lingkungan Sehat Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
dan Pemasyarakatan kegiatan
PHBS Pendataan sarana , sanitasi dasar (Jamban , air bersih ,
limbah , sampah)
Monitoring rumah dan lingkungan melalui kartu rumah
Penyuluhan / sosialisasi dengan lingkungan sehat
Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
kegiatan :
Penyuluhan / sosialisasi PHBS kepada masyarakat
Melaksanakan kegiatan survey / penggajian PHBS setiap
bulan
Melaksanakan intervensi PHBS sesuai kesepakatan
Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
8 Pokja UKBM dan Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
KADARZI Posyandu
POD
UKK
DLL
Merencanakan / melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
kegiatan :
Penyuluhan / sosialisasi Kadarzi kepada masyarakat
Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
9 Pokja Sistem Merencanakan / melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
Pembiayaan Kesehatan kegiatan :
Berbasis Masyarakat Sosialisasi dana Sehat / JPKM
Rekruitmen peserta dana sehat
Membentuk kelompok – kelompok dana sehat
Melaksanakan administrasi dana sehat / JPKM
Membuat dan melaporkan hasil kegiatan kepada ketua dan
sekretaris setiap bulan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA BOJONGMANIK
NOMOR : …………………………………….. 2020

TANGGAL : ...................2020
TIM PELAKSANA KELURAHAN SIAGA
DESA PATIA KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN PANDEGLANG

KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA
JABATAN
1 Penanggung Jawab KEPALA DESA BOJONGMANIK

2 KETUA

3 Sekretaris :

4 Bendahara :

5 POKJA – POKJA
6.Pokja Siap Antar Jaga Ketua :
(SIAGA) Annggota :

7.Pokja Pengamat Ketua :

Penyakit Annggota :

8.Pokja Lingkungan Ketua :

Sehat (PHBS) Annggota :

9.Pokja UKBM dan Ketua :

KADARZI Annggota :

10. Pokja Sistem Ketua :

Pembiayaan Kesehatan Anggota : RT/RW DAN KADER POSYANDU
Berbasis Masyarakat
 Di Tetapkan di : Patia
Pada Tanggal : 2020
Kepala Desa …………………..
Kecamatan Patia
Kabupaten Pandeglang

………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN SINDANGRESMI
KANTOR DESA CAMPAKAWARNA
Jln. Raya Campakawarna Km.6 Kecamatan Sindangresmi Kode Pos 42276

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA CAMPAKAWARNA

KECAMATAN SINDANGRESMI
NOMOR : ……… / ………………………………… / ……….

TENTANG
TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA
KEPALA KELURAHAN / DESA CAMPAKAWARNA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan / Desa Sehat,

Kecamatan Sehat, disadari perlunya dibentuk dan dikembangkannya
Kelurahan / Desa Siaga sebagai basis berkembangnya Kelurahan /
Desa Siaga Aktif.
b. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan
gerak antar pemangku kepentingan, khususnya yang terlibat dalam
pelaksanaan maupun pengembangan Kelurahan Siaga melalui
Keputusan Kepala Kelurahan / Desa.
Mengingat : 1. Undang – undang no. 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular
(Lembaran Negara RI Tahun 1984 No. 20 , Tambahan Lembaran
Negara RI No. 3273)
2. Undang – undang No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 1992 , No. 100 Tambahan Lembaran Negara No.
3495)
3. Undang – undang No. 31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara RI Tahun 2004 No. 125 , Tambahan Lembaran
Negara RI No. 4437)
4. Undang – undang No. 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2004 No. 126 , Tambahan Lembaran Negara No. 4438)
5. Peraturan Pemerintah No. 40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan
Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara RI Tahun 1991 No. 3437 ,
 Tambahan Lembaran Negara RI No. 3447)
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 974 / Menkes/SK/V/2000
Tahun 2000 Tentang Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju
Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 951 / Menkes/SK/V/2000
Tentang Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah No. 9 Tahun
2001 Tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No, 004 / Menkes/SK/I/2003 Tahun
2003 Tentang Kebijakan dan Strategis Desentralisasi Bidang
Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes/SK/VII/2003
Tahun 2003 Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman
Penetapan Indikator Propinsi Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 154 / Menkes/SK/X/2003
Tahun 2003 Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di
Kabupaten / Kota

12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 126 Tahun 2003 Tentang
Bentuk produk – produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan Ri No. 128 / menkes/SK/II/2004
Tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 131 / Menkes/SK/II/2004
Tahun 2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 331 / menkes/SK/V/2006
Tahun 2006 Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan 2005
– 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 564 / Menkes/SK/VIII/2006
Tahun 2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa
Siaga
17. Keputusan Menteri Kesehatan Ri No. 1529 / Menkes/SK/X/2010
Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan desa dan
Keluarga Siaga Aktif

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KEPALA DESA CAMPAKAWARNA KECAMATAN
SINDANGRESMI KABUPATEN PANDEGLANG TENTANG TIM
PELAKSANAAN DAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA DI DESA
CAMPAKAWARNA KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN
PANDEGLANG
Kedua : Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan / Desa
Siaga Aktif adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
Ketiga : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua bertugas
melaksanakan kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga / Desa Siaga
Aktif, dengan rincian tugas seperti pada lampiran Surat Keputusan ini.
Keempat : Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan
 Siaga sebagaimana dimaksud dalam dictum dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TK.II (APBD II masing –
masing Kelurahan) dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak
mengikat.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
apabila dikemudin hari ternyata terdapat kekeliruan.

Di Tetapkan di : Campakawarna
Pada Tanggal : 01 Juli 2016
Kepala Desa Campakawarna
Kecamatan Sindangresmi Kab. Pandeglang

A W A N G
LAPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA
NOMOR : ……………………………………………………/2016

TANGGAL : 01 JULI 2016

TUGAS TIM PELAKSANAAN DAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA
DESA CAMPAKAWARNA KECAMATAN SINDANGRESMI
KABUPATEN PANDEGLANG

KEDUDUKAN DALAM
NO TUGAS
TIM
1 Penanggung Jawab Memberikan arahan petunjuk Pelaksanaan Kegiatan
Kelurahan Siaga kepada Tim Pelaksana
Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat Kepala
Wilayah setempat dan atau Walikota
2 Ketua Melaksanakan kegiatan perencanaan , pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari masing
– masing pokja
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai Penanggung Jawab Tim Pelaksana dan
Pengembangan Kelurahan Siaga
3 Sekretaris Mereka merencanakan hasil pelaksanaan dan laporan dari
masing – masing Pokja dan secara berkala melaporkan
kepada ketua
Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing –
masing pokja
Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi dengan
semua pokja
Membuat notulen hasil rapat koordinasi
4 Bendahara Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan dan
pengeluaran keuangan yang ada
Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku kas
dan menutupnya setiap bulan
Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan Penanggung
Jawab setiap bulan
5 Satgas Gerakan Sayang Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
Ibu ( GSI ) Pendapatan calon Pendonor
 Menggerakan / mendorong menjadi calon pendonor
Menggerakan Kegiatan Pemeriksaan golongan darah bagi
Bumil dan Calon Donor
Mendorong Bumil untuk menjadi anggota Tabulin
Menggerakan masyarakat untuk menjadi donator tetap
(Dasolin)
Membentuk Kelompok Masyarakat untuk menyediakan
Ambulan Desa
Pemetaan dan penandaan Sasaran Bumil
Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua Setiap Bulan 1
6 Satgas Pengamatan dan Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
Penanggulangan Mendata penderita penyakit kronis , terkait penyakit yang
Penyakit Berbasis timbul di masyarakat dan cenderung menimbulkan wabah
Masyarakat Pemetaan wilayah rawan bencana (DBD) , Cukungunnya
AFP , Flu Burung , Dyfteri , Diare , Campak / Gabaken ,
Hepatitis A , ISPA , Tetanus Neo (Bayi Baru Lahir) , TBC ,
Keracunan Makanan , Banjir (dampak penyakit akibat banjir)
Segera melaporkan kepada petugas Kesehatan setempat bila
terjadi sesuatu bencana atau kejadian luar biasa di
Masyarakat
Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
7 Pokja Lingkungan Sehat Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
dan Pemasyarakatan kegiatan
PHBS Pendataan sarana , sanitasi dasar (Jamban , air bersih ,
limbah , sampah)
Monitoring rumah dan lingkungan melalui kartu rumah
Penyuluhan / sosialisasi dengan lingkungan sehat
Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
kegiatan :
Penyuluhan / sosialisasi PHBS kepada masyarakat
Melaksanakan kegiatan survey / penggajian PHBS setiap
bulan
Melaksanakan intervensi PHBS sesuai kesepakatan
Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
8 Satgas Pengembangan Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
Posyandu, UKBM dan Posyandu
KADARZI POD
UKK
DLL
Merencanakan / melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
kegiatan :
Penyuluhan / sosialisasi Kadarzi kepada masyarakat
Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
9 Satgas Sistem Merencanakan / melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
Pembiayaan Kesehatan kegiatan :
Berbasis Masyarakat Sosialisasi dana Sehat / JPKM
( Dana Sehat ) Rekruitmen peserta dana sehat
Membentuk kelompok – kelompok dana sehat
Melaksanakan administrasi dana sehat / JPKM
Membuat dan melaporkan hasil kegiatan kepada ketua dan
sekretaris setiap bulan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA CAMPAKAWARNA
NOMOR : …………………………………….. 2016

TANGGAL : 01 JULI 2016

TIM PELAKSANA KELURAHAN SIAGA DAN GSI
DESA CAMPAKAWARNA KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN PANDEGLANG

NO KEDUDUKAN DALAM JABATAN NAMA JABATAN DESA

1 Penanggung Jawab AWANG KEPALA DESA
CAMPAKAWARNA

2 KETUA ARI NAHRI APARAT DESA

3 Sekretaris : UUS FIRDAUS APARAT DESA

4 Bendahara : MASITOH TP PKK DESA

SATGAS
5 1. Poskesdes/ Pelayanan Ketua : RASITA TOKOH MASY
Kesehatan Anggota : UYOH APARAT DESA

2.Satgas Pengamat Ketua : BAYI TOKOH MASY

Penyakit/Survailans/penanggul Anggota : HERNI KADER
angan penyakit POSYANDU

3.Satgas Lingkungan Sehat (PHBS) Ketua : JUMIATI KADER PYD

dan KADARZI Anggota : ARNAH KADER PYD

4.Satgas Pengembangan Posyandu Ketua : ANAH KADER PYD

dan UKBM Anggota : NUHAMAH KADER PYD
 5.Satgas Gerakan Sayang Ibu/GSI Ketua : MIMING MULYADI TOKOH MASY
Anggota : TP PKK DESA

6.Satgas Sistem Pembiayaan Ketua : Ust. ZAELANI RT/RW DAN

Kesehatan Berbasis Masyarakat Anggota : KADER POYANDU KADER
POSYANDU

Di Tetapkan di : CAMPAKAWARNA
Pada Tanggal : 01 JULI 2016
Kepala Desa CAMPAKAWARNA

A W A N G

KESEPAKATAN KEMITRAAN BIDAN DENGAN DUKUN PARAJI

DESA CAMPAKA WARNA KECAMATAN SINDANGRESMI KABUPATEN PANDEGLANG
TAHUN 2016

Dalam rangka mencegah dan menurunkan Angka Kematian Ibu dan

Angka Kematian Bayi di Desa Campaka Warna Kecamatan Sindangresmi
Kabupaten Pandeglang dengan ini perlu kiranya di buat kesepakat tentang
kemitraan antara Bidan dengan dukun Paraji Desa Campaka warna
Kesepakatan ini di buat atas kesadaran bersama dalam memberikan
pelayanan kepada ibu hamil dan ibu menyusui secara berkualitas di desa
Campakawarna, adapun kesepakatan tersebut antara lain ;

1. Semua pertolongan persalinan dilakukan di Fasilitas

Kesehatan/Puskesmas Sindangresmi.
2. Dukun paraji tidak boleh menolong persalinan sendiri tanpa
kerjasama dengan bidan desa
3. Bidan desa harus melibatkan dukun paraji pada saat menolong
persalinan di Fasilitas Kesehatan / Puskesmas
4. Dukun paraji melaporkan ibu hamil kepada bidan desa setiap
menemukan ibu hamil baru di desa campakawarna
5. Bersama bidan desa dan paraji menjaga setiap ibu hamil sampai
melahirkan dalam keadaan sehat dan selamat
6. Melaporkan apabila ada tanda2 kegawatan pada ibu hamil kepada
bidan desa
 7. Apabila kedua nya melanggar kesepakatan ini di berikan sanksi di
cabutnya kewenangan sebagai bidan desa dan dukun paraji dari desa
Campakawarna

DITETAPKAN DI : CAMPAKAWARNA
PADA TANGGAL : 1 JULI 2016
KEPALA DESA CAMPAKAWARNA

AWANG

DAFTAR DUKUN PARAJI DESA CAMPAKA WARNA

NO NAMA ALAMAT STATUS TERLATIH/TDK

1 MARIAM CITUNDUN BERMITRA TERLATIH

2 TINAH CAMPAKA BERMITRA TERLATIH

3 UCUNG CITUNDUN BERMITRA TERLATIH

4 SITI KOANG BERMITRA TERLATIH

5 SARMINAH LANGKAP CAANG BERMITRA TERLATIH

SINDANGRESMI, 1 JULI 2016

KEPALA DESA CAMPAKAWARNA

AWANG
Nama Pekerjaan

Faktor Resti Untuk Ibu Hamil

2. Tujuan

Sebagai acuan dalam menentukan factor resiko dan resiko tinggi pada ibu hamil
 

3. Ruang Lingkup

Semua ibu hamil yang datang berobat ke UPTD Puskesmas Kendal Kerep
 

4. Ketrampilan Petugas

3.1              Dokter
3.2              Bidan
 

5. Alat dan bahan

 
5.1  Alat
5.1.1              Timbangan Berat badan
5.1.2              Pita pengukur lingkar lengan atas
5.1.3              Pengukur Tinggi Badan
5.1.4              Tensi Meter
 5.1.5              Buku KIA ( Score Poedji Rochjati)
5.2  Bahan
5.2.1              Tidak ada

6. Instruksi Kerja

Faktor  Resiko  Ibu Hamil  diantaranya

6.1  Primi muda, hamil ke-1 umur kurang dari 16 tahun
6.2  Primi tua, hamil ke-1 umur  lebih dari 35 tahun, atau terlalu lambat hamil ke-1
kawin lebih dari 4 tahun.
6.3  Terlalu lama hamil lagi, lebih dari 10 tahun.
6.4  Terlalu cepat hamil lagi, kurang dari 2 tahun
6.5  Terlalu banyak anak, Anak lebih dari 4
6.6  Terlalu tua, umur lebih dari 35 tahun
6.7  Tinggi badan kurang dari 145 cm
6.8  Pernah gagal kehamilan
6.9  Pernah melahirkan dengan tarikan tang / vakum
6.10          Pernah melahirkan dengan Uri dirogoh
6.11          Pernah melahirkan dengan diberi infuse/transfusi.
6.12          Pernah operasi seksio
6.13          Adanya penyakit pada ibu hamil : kurang darah, Malaria, TBC paru,
Payah jantung, kencing manis dan penyakit menular seksual.
6.14          Adanya bengkak pada muka/tungkai dan tekanan darah tinggi.
6.15          Hamil kembar 2 atau lebih.
6.16          Hamil kembar air (Hydramnion).
6.17          Bayi mati dalam kandungan.
6.18          Kehamilan lebih bulan.
6.19          Hamil letak sungsang.
6.20          Hamil letak lintang.
6.21          Hamil dengan perdarahan.
6.22          Pre eklamsi berat (kejang)

Kriteria Faktor Resiko Tinggi Ibu Hamil  diantaranya

 6.23    HB kurang dari 8 gr %
6.24    Tekanan darah tinggi (Sistole > 140 mmHg, diastole > 90 mmHg)
6.25    Eklampsia
6.26    Oedema yang nyata
6.27    Perdarahan pervaginam
6.28    Ketuban pecah dini
6.29    Letak lintang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
6.30    Letak sungsang pada primigravida
6.31    Infeksi berat / sepsis
6.32    Persalinan premature
6.33    Kehamilan ganda
6.34    Janin yang besar
6.35    Penyakit kronis pada ibu ; Jantung, paru, ginjal, dll
6.36    Riwayat obstetric buruk, riwayat bedah sesar dan komplikasi kehamilan .
 
 
 
Penatalaksanaan sesuai kelompok Resiko :
6.37. Jumlah skor 2, termasuk kelompok Bumil resiko rendah (KRR), pemeriksaan
kehamilan bisa dilakukan bidan, tidak perlu dirujuk, tempat persalinan bisa di
polindes, penolong bisa bidan.
6.38. Jumlah skor 6-10, termasuk kelompok Bumil resiko Tinggi (KRT),
pemeriksaan kehamilan dilakukan bidan atau dokter, rujukan ke bidan dan
puskesmas, penolong persalinan bidan atau dokter.
6.39. Jumlah skor lebih dari 12, termasuk kelompok Resiko Sangat Tinggi
(KRST), pemeriksaan kehamilan harus oleh dokter, penolong harus dokter
 

7. Indikator Kinerja

Faktor resti dapat diidentifikasi sedini mungkin sehingga dapat mengatasi akibat
dari resti itu sendiri dan menurunkan  angka kematian ibu.

8. Catatan mutu

8.1  Register Kohort Ibu Hamil

8.2  Register KIA
 8.3  Status Ibu
8.4  Buku KIA
8.5  Laporan AMP

9. Referensi.

      Buku Kesehatan Ibu dan Anak, Dinas Kesehatan Kota Malang, 2007

BAGAN ALUR RUJUKAN IBU HAMIL

DESA CAMPAKAWARNA

RUMAH BUMIL NORMAL / ASAL KOANG RTK

TAMPA FAKTOR RESIKO

RUMAH BUMIL DENGAN

RESIKO
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
RUJUKAN BUMIL DESA CAMPAKAWARNA
1. Tujuan
Memberikan pelayanan rujukan pada ibu hamil dengan cepat aman nyaman
dan selamat
2. Bahan dan alat
a. Tensi meter
b. Stetoscope
c. Infus set
d. Cairan infus RL
e. Alat Partus set
3. Langkah Kerja
3.1 Bagi bumil dari koang 1-2 hari sebelum TP harus singgah di Rumah
Tunggu Kelahiran ( RTK)
3.2 Siapkan pasien berikan penjelasan kepada pasien dan
keluargapersalinan harus dilakukan di faskes Puskesmas.
3.3 Persiapan melibatkan aparat desa, tokoh masyarakat, kader, paraji
secara bersama-sama.
3.4 Bagi pasien dengan factor resiko persalinan harus di lakukan di Rumah
Sakit.
3.5 Siapkan info consent
3.6 Siapkan ambulan desa untuk rujukan ke Faskes Puskesmas
3.7 Siapkan Ambulan Puskesmas untuk rujukan ke Rumah Sakit
3.8 Lakukan pemasangan infus kalo di perlukan
3.9 Stabilisasi ibu hamil sebelum di lakukan rujukan
3.10 Setelah ibu bersalin selamat bagi yang dari koang singgah di RTK
sekurang-kurangnya 2 hari untuk memantau perdarahan yang mungkin
timbul.
 4. Epiden Base
4.1 Form Info consent
4.2 Form Rujukan
4.3 Poto kegiatan

Mengetahui : Campakawarna, 1 Juli 2016

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi Kepala Desa

Encep Hermawan, SKM, MM Awang

Nip : 19730902 199403 1 005