PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
Jalan Pagelaran – Perdana Km. 5 Patia, 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /PKM-PATIA/ V /2020

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1. Nama :Ana Sumarna, Amd.Kep

NIP/Nit :-
Pangkat / Gol : TKS
Jabatan : Perawat

Untuk 1. Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi

Tanggal : 27 Mei 2020
Tempat : Desa Ciawi

DIKELUARKAN DI :PATIA
PADA TANGGAL : 27 Mei 2020

Kepala UPT Puskesmas Patia,

SRI REJEKI, S. ST
NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
Jalan Pagelaran – Perdana Km. 5 Patia, 42265

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No. :-
Nomor :900/ /PKM-PATIA/V2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas

2 Nama/NIP Pegawai yang diberi perintah Ana Sumarna, Amd.Kep
3 a. Pangkat dan Golongan TKS
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut perjalanan dinas -
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan
Epidemiologi
5 Alat angkutan yang dipakai Kendaraan Roda 2
6 a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Patia
b. Tempat tujuan Desa Ciawi
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 27 Mei 2020
c. Tanggal harus kembali 27 Mei 2020
8 Pengikut
9 Beban Anggaran
a. Instansi
b. Akun
1 Keterangan lain
0

Dikeluarkan di : Patia
Tanggal : 27 Mei 2020

Kepala UPT Puskesmas Patia

Kabupaten Pandeglang

SRI REJEKI, S. ST
NIP. 19730508 199302 2 005
 Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 800/ /PKM-PATIA/V/2020

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Patia

Pada Tanggal : 27 Mei 2020
Ke : Desa Ciawi

II. Tiba : Desa Ciawi Berangkat dari : Desa Ciawi

Pada Tanggal : 27 Mei 2020 Ke : UPT. PuskesmasPatia
Pada Tanggal : 27 Mei 2020

………………………………………………… …………………………………………………

III. Tiba ………………. Berangkat dari :

Pada Tanggal ………………. ……………………………
Ke : …………………
Pada Tanggal :………………...

…………………………………………………
…………………………………………………

IV. Tiba …………………. Berangkat dari ……………………

Pada Tanggal ………………… Ke ……………………
Pada Tanggal ………………......

………………………………………………… …………………………………………………

V. Tiba di : UPT Puskesmas

Patia
Pada Tanggal : 27 Mei 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas benar-
benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Patia

Kecamatan Patia Kab. Pandeglang

SRI REJEKI, S. ST
NIP. 19730508 199302 2 005
VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
Jalan Pagelaran – Perdana Km. 5 Patia, 42265

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

2. Tahun Anggaran : 2020
3. Tgl. Berangkat / Tiba : 27 Mei 2020
4. Tempat Tujuan : Desa Ciawi
5. No. Surat Tugas : 800 / /PKM-PATIA/V/2020
6. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi

Uraian Laporan :

Proses : ............................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Kendala/Masalah : ............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Hasil : ...............................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Kesimpulan : ..................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Patia, 27 Mei 2020

Yang Membuat Laporan,

1. ...............................