II. Tiba di : Desa Pelang Kenidai Berangkat dari : Desa Pelang Kenidai
Pada tanggal : 25 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Sandar Angin
Pada tanggal : 25 Maret 2022
..................................................... ...................................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Desa Pelang Kenidai Berangkat dari : Desa Pelang Kenidai
Pada tanggal : 25 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Sandar Angin
Pada tanggal : 25 Maret 2022
IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Sandar Angin Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 25 Maret 2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin
Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.
Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar
Alam
Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas
Jabatan Pejabat Negara PNS dan Pegawai Tidak
Tetap
Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ .BOK/PKM.SA/2022
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas Sandar Angin)