Anda di halaman 1dari 2

I.

Berangkat             : UPTD Puskesmas Sandar Angin


Ke                           : Desa Pelang Kenidai
Pada tanggal        : 25 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Yuni Fatmawati, SKM


NIP. 197906302005012005

II. Tiba di : Desa Pelang Kenidai Berangkat dari : Desa Pelang Kenidai
Pada tanggal : 25 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Sandar Angin
Pada tanggal : 25 Maret 2022

Lurah Rebah Tinggi Lurah Rebah Tinggi

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Desa Pelang Kenidai Berangkat dari : Desa Pelang Kenidai
Pada tanggal : 25 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Sandar Angin
Pada tanggal : 25 Maret 2022

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Sandar Angin Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 25 Maret 2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin
Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin

Yuni Fatmawati, SKM Yuni Fatmawati, SKM


NIP. 197906302005012005 NIP. 197906302005012005

V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.
Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar
Alam
Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas
Jabatan Pejabat Negara PNS dan Pegawai Tidak
Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ .BOK/PKM.SA/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Yuni Fatmawati, SKM

2. Nama/NIP Pegawai Yang Lismayanti, AMKL., SKM


:
Melaksanakan Perjalanan Dinas Nip. 197407041998032006
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK. I /III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Sanitarian Penyelia Puskesmas Sandar Angin
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan pelaksanaan SDIDTK

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sandar Angin
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Pelang Kenidai
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : b. 25 Maret 2022
c. Tanggal harus Kembali/Tiba : c. 25 Maret 2022
ditempat baru
8. Pengikut : Nama : Tanggal Keterangan

1. Agustina Anggraini, Am.Kep : 25 Maret 2022

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas Sandar Angin)

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam


Pada Tanggal : 25 Maret 2022
Kepala UPTD Puskesmas Sandar Angin
Kota Pagar Alam

Yuni Fatmawati, SKM


NIP. 197906302005012005

Anda mungkin juga menyukai