Kriteria

2.1.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.1.1.1 Analisis terhadap pendirian Puskesmas

2.1.1.2 Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

daerah
2.1.1.3 Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
2.1.1.4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
 Kriteria

2.1.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.1.2.1 Puskesmas di dirikan si atas bangunan yang

permanen
2.1.2.2 Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
2.1.2.3 Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat
 Kriteria

2.1.3

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.1.3.1 Ketersediaan ruangan memmenuhi persyaratan

2.1.3.2 Denah Puskesmas Beringin Raya

2.1.3.3 Pengaturan ruangan mengakomodasi kepentingan

Disabilitas, anak-anak, dan lansia
 Kriteria

2.1.4

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.1.4.1 Tersedianya prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

2.1.4.2 Jadwal pemeliharaan prasarana

2.1.4.3 Bukti monitoring pelaksana kegiatan

2.1.4.4 Hasil monitoring pemeliharaan

2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring

 Kriteria

2.1.5

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.1.5.1
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
2.1.5.2 Jadwal Pemeliharaan dan bukti Pelaksanaan
pemeliharaan
2.1.5.3
Bukti pelaksana pemeliharaan
2.1.5.4 Monitoring pemeliharaan peralatan, bukti, hasil dan
tindak lanjut
2.1.5.5 Monitoring fungsi peralatan medis dan non medis,
bukti dan hasil
2.1.5.6
Tindaklanjut monitoring dan bukti tindak lanjut
2.1.5.7
Perizinan alat-alat yang memerlukan izin
 Kriteria

2.2.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.2.1.1
Profil kepegawaian kepala puskesmas
2.2.1.2
SK Persyaratan kompetensi Kepala Puskes
2.2.1.3
Uraian tugas kepala puskesmas
2.2.1.4
Dokumen profil kepegawaian sesuai persyaratan
 Kriteria

2.2.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.2.2.1 Analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan

dan pelayanan yang disediakan
2.2.2.2 SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
2.2.2.4 Uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di
Puskemas
2.2.2.5 Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
 Kriteria

2.3.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.1.1 Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

kepala Dinas Kesehatan Kota
2.3.1.2 SK Penetapan penanggung jawab program
Puskesmas
2.3.1.3 SOP Komunikasi dan Koordinasi
 Kriteria

2.3.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab

program dan pelaksana kegiatan
2.3.2.2
Pemahaman Terhadap Uraian Tugas Masing-masing
2.3.2.3
Bukti evaluasi pelaksanaan tugas
 Kriteria

2.3.3

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.3.1
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
2.3.3.2
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
 Kriteria

2.3.4

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.4.1 SK persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung Jawab program, dan Pelaksana
kegiatan
2.3.4.2
Lampiran Permenkes No 75/2014
2.3.4.3
Pola ketenagaan pemegang kompetensi
2.3.4.4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
di Puskesmas yang update
2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, Sertifikat pelatihan, dsb)
2.3.4.6
Bukti evaluasi tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
 Kriteria

2.3.5

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi kepala Puskesmas,
penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru
2.3.5.2 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksana
kegiatan orientasi
2.3.5.3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan, dan
pelatihan
 Kriteria

2.3.6

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas.
2.3.6.2 SOP tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
2.3.6.3 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas
2.3.6.4 SOP tentang penilaian kinerja yang sesuai dengan
visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
 Kriteria

2.3.7

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.7.1 SOP pengarahan oleh kepala Puskesmas maupun

oleh penanggung jawab program dalam pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab.
2.3.7.2
SOP penilaian kinerja
2.3.7.3
Struktur organisasi tiap program
2.3.7.4
SOP pencatatan dan pelaporan dokumen
 Kriteria

2.3.8

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.8.1
Bukti Pelaksanaan SMD dan MMK
2.3.8.2 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program puskemas
2.3.8.3 SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas
 Kriteria

2.3.9

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.9.1 Kerangka acuan/ SOP, instrumen tentang penilaian

akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan.
2.3.9.2 SK Kepala puskesmas dan SOP pendelegasian
wewenang
2.3.9.3 SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
penanggung jawab program dan pimpinan
puskesmas untuk perbaikan kinerja
 Kriteria

2.3.10

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.10.1 Hasil Lokakarya mini lintas program dan lintas sektor

tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
2.3.10.2
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
2.3.10.3 SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
2.3.10.4
SOP evaluasi peran pihak terkait
 Kriteria

2.3.11

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.11.1 Panduan (manual) mutu Puskesmas, pedoman

pelayanan Puskesmas, pedoman/kerangka acuan
penyelenggaraan program
2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing masing upaya Puskesmas
2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan kegiatan upaya
Puskesmas
2.3.11.4 Sk, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan SOP
 Kriteria

2.3.12

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.12.1 SK kepala Puskesmas tentang komunikasi

Puskesmas
2.3.12.2
SOP komunikasi Puskesmas
2.3.12.3
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal
2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal
 Kriteria

2.3.13

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.13.1 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan

Puskesmas terhadap lingkungan
2.3.13.2 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen resiko
2.3.13.3 Hasil kajian tindak lanjut terhadap gangguan/ dampak
negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya
 Kriteria

2.3.14

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.14.1 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja
2.3.14.2 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadwal dan penanggung jawab
tisp kegiatan pembinaan
2.3.14.3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring
2.3.14.4
Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
2.3.14.5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan
pelaporannya
 Kriteria

2.3.15

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.15.1 Mini lokakarya penyusunan program dan anggaran

2.3.15.2 SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan
2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran sesuai dengan dan
yang tersedia di Puskesmas
2.3.15.4
Bukti pelaksana pembukuan
2.3.15.5
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
2.3.15.6
Hasil audit kinerja pengelola keuangan
 Kriteria

2.3.16

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.16.1 SK dan uraaian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan
2.3.16.2 Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
2.3.16.3 Panduan pengelola keuangan, dokumen, rencana
anggaran, dokumen proses pengelola keuangan
2.3.16.4
Dokumen laporan dan penanggung jawab keuangan
2.3.16.5
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuanagan
 Kriteria

2.3.17

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data

dan informasi di Puskesmas
2.3.17.2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian
kembalai data
2.3.17.3
SOP analaisis data
2.3.17.4
SOP pelaporan dan distribusi informasi
2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelola data dan
informasi
 Kriteria

2.4.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.4.1.1 SK kepala puskesmas tentang Hak dan Kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas
2.4.1.2
Leaflet
2.4.1.3 SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi
Hak dan Kewajiban pengguna
 Kriteria

2.4.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

praturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
2.4.2.2 Pertemuan penyusunan peraturan internal sesuai visi,
misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
 Kriteria

2.5.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.5.1.1 SK kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
2.5.1.2 Dokumen Kontrak kerja dengan pihak ketiga dengan
peraturan yang berlaku
2.5.1.3 Dokumen kontrak/ perjanjian kerjasama dengan pihak
ketiga
 Kriteria

2.5.2

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.5.2.1 Kejelasan indikator dan standart kinerja pada

dokumen kontrak
2.5.2.2
SOP monitoring kinerja pihak ketiga
2.5.2.3
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
 Kriteria

2.6.1

Elemen
Dokumen Telusur Keterangan
Penilaian

2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan penanggung jawab

pengelola barang
2.6.1.2
Daftar inventars sarana dan peralatan puskesmas
2.6.1.3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
2.6.1.4
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
2.6.1.5 Ada Tempat Penyimpanan/gudang Sarana dan
Peralatan yang memenuhi persyaratan
2.6.1.6
SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
2.6.1.7
Program kerja kebersihan lingkungan
2.6.1.8 SK dan uraian tugas dan penanggung jawab
perawatan kendaraan
2.6.1.9 Pelaksanaan Pemeliharaan Kendaraan sesuai
Program Kerja
2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris