DINAS KESEHATAN KOTA BA

PUSKESMAS BERING
Jl.Minak Sangaji No.1 ,Kel.Beringin
BANDAR LAMPU

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Rekam Medis :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
No. Kartu Jaminan Kesehatan :

TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF

ANAMNESA HASIL PEMERIKSAAN DIAG
 SUBYEKTIF OBYEKTIF
TGL
ANAMNESA HASIL PEMERIKSAAN DIAG
TA BANDAR LAMPUNG
ERINGIN RAYA
eringin Raya ,Kec. Kemiling
LAMPUNG
Alergi :

( Tn/ Ny/Sdr/Sdr/An )
Umur : Th

(BPJS - KIS - PPKM)

ANALISA PLANNING TTD

DIAGNOSIS KERJA RENCANA KERJA DOKTER
 ANALISA PLANNING TTD
DIAGNOSIS KERJA RENCANA KERJA DOKTER
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LA
PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl.Minak Sangaji No.1 ,Kel.Beringin Raya ,Kec
BANDAR LAMPUNG

NOMOR
REKAM MEDIS
KELUARGA
KARTU
RAHASIA

NOMOR REKAM MEDIS :

NAMA KK :
NO KARTU KK :
JAMINAN KESEHATAN :
KEL :
KEC :
KOTA / KAB
ALAMAT KTP :

ALAMAT DOMISILI :

JAMINAN KESEHATAN :
(BPJS - KIS - PPKM

NAMA- NAMA ANGGOTA KELUARGA

: 01.
02.
03.
04.
05.
06
BANDAR LAMPUNG
NGIN RAYA
gin Raya ,Kec. Kemiling
PUNG

MEDIS
ARGA

ASIA

: ..
: ..
A / KAB

S - KIS - PPKM)

 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUN
PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl. Minak Sangaji No.1, Kel. Beringin Raya, Kec. Kemi
BANDAR LAMPUNG

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Rekam Medis :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
No. Kartu Jaminan Keseha:

SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA

TGL
ANAMNESA HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSIS KERJA
 SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA
TGL
ANAMNESA HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSIS KERJA
NDAR LAMPUNG
GIN RAYA
Raya, Kec. Kemiling
NG
Alergi :

( Tn/ Ny/Sdr/Sdr/An )
Umur : Th

(BPJS - KIS - PPKM)

ANALISA PLANNING TTD

NOSIS KERJA RENCANA KERJA
DOKTER
 ANALISA PLANNING TTD
GNOSIS KERJA RENCANA KERJA
DOKTER
 Anamnese Pemeriksaan Tindakan/ Thearapie
Tgl/ Klinik
Diagnose ( SOAP)
 Paraf/ Kode
Nama Dokter ICD X
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUN
DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMP
PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl.Minak Sangaji No.1, Kel.Beringin Raya, Kec. Kemiling BAND
Telp: (0721)272038 Email: puskesmasberinginraya@gm

RINGKASAN RIWAYAT KLINIK

(RM PASIEN RAWAT JALAN )

NAMA SENDIRI : NAMA KEPALA KELUARGA :

ALAMAT KAMPUNG/ DESA :

JALAN : ...

RT/ RW : / KECAMATAN .

NO. RUMAH :

TELPON :

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :.. L/P AGAMA

USIA : .. STATUS :

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN:

Tinggi / Berat Badan :

Gol. Darah A/B/O/AB Hipertensi

Penyakit Jantung Ada/ Tidak/ Tidak tahu Atsma

Haemofilia Ada/ Tidak/ Tidak tahu Diabetes Militus

Alergi Obat- obatan :

Alergi Lainnya :


Penyakit Lainnya :

Gigi (Odontogram) :
ANDAR LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
RINGIN RAYA
Kemiling BANDAR LAMPUNG
beringinraya@gmail.com

IWAYAT KLINIK
RAWAT JALAN )

KELUARGA : NOMOR REKAM MEDIK

NO. BPJS

NO. NIK

: PEKERJAAN :..

pertensi ada/ tidak

ada/ tidak

abetes Militus ada/ tidak /tidak tahu

 PEMERINTAH KOTA BAND

DINAS KESEHATAN KOTA BA
PUSKESMAS BERING
Jl.Minak Sangaji No.1, Kel.Beringin Raya, Kec.
Telp: (0721)272038 Email: puskesmasb

RINGKASAN RIW
(RM PASIEN RA

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Rekam Medis :

Nama :

Tempat, Tanggal lahir :

Alamat :

No. Kartu Jaminan Kesehatan :

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT OPERASI SEBELUMNYA :

RIWAYAT ALERGI OBAT / MAKANAN :



Gigi (Odontogram) :
 SUBYEKTIF OBYEKTIF
TGL
ANAMNESA HASIL PEMERIKSAAN
NTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
EHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
SKESMAS BERINGIN RAYA
Beringin Raya, Kec. Kemiling BANDAR LAMPUNG
8 Email: puskesmasberinginraya@gmail.com

RINGKASAN RIWAYAT KLINIK

(RM PASIEN RAWAT JALAN )

( Tn/ Ny/Sdr/Sdr/An )
Umur :..Th

. (BPJS - KIS - PPKM)


BYEKTIF ANALISA PLANNING TTD
EMERIKSAAN DIAGNOSIS KERJA RENCANA KERJA DOKTER