PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya No. 29 Telp. (0338) 672443 - 675593 Panarukan 68351

KUESIONER SURVEI PERSEPSI ANTI KORUPSI

UPT PUSKESMAS PANARUKAN
TAHUN 2022

I. DATA RESPONDEN.
NAMA : …………………………

JENIS KELAMIN : L P

PENDIDIKAN : SD SMP SMA S1 S2

PEKERJAAN : PNS TNI POLRI SWASTA

WIRAUSAHA ……………..(disebutkan)

NO. HP. :……………………………

II . PENDAPAT RESPONDEN.
Mohon Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan survei ini, dengan memberi tanda silang (X)
pada jawaban yang sesuai.
1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mendapati praktik diskriminasi (perbedaan perlakuan) dalam
pemberian pelayanan?
a. Sering
b. Beberapa kali
c. Sekali
d. Tidak pernah
2. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mendapati praktik kecurangan (di luar prosedur) dalam pemberian
pelayanan?
a. Sering
b. Beberapa kali
c. Sekali
d. Tidak pernah
3. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mendapati petugas pelayanan menerima imbalan ?
a. Sering
b. Beberapa kali
c. Sekali
d. Tidak pernah
4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mendapati praktik pungutan liar dalam pemberian layanan?
a. Sering
b. Beberapa kali
c. Sekali
d. Tidak pernah
5. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mendapati praktik percaloan dalam pemberian layanan?
a. Sering
b. Beberapa kali
c. Sekali
d. Tidak pernah
DATA PETUGAS PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama Petugas :
Tanggal Survei :
.