PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
BIDANG :
UNIT PELAYANAN :
ALAMAT :-
TELEPON/FAX :- /
PERHATIAN
1. Tujuansurveiiniadalahuntukmemperolehgambaransecaraobyektifmengenaikepuasanmasyarakatterhadappelayanan
2. Nilai yang diberikanolehmasyarakatdiharapkansebagainilai yang dapatdipertanggungjawabkan.
3. Hasilsurveiiniakandigunakanuntukbahanpenyusunanindekskepuasanmasyarakatterhadappelayananpublik
sangatbermanfaatbagipemerintahmaupunmasyarakat.
4. Keterangannilai yang diberikanbersifatterbukadantidakdirahasiakan.
5. Surveiinitidakadahubungannyadenganpajakataupununsurpolitik

IDENTITAS INTERVIEWER
Nama : Mulai Interview : Jam
Tgl Interview : Selesai Interview : Jam
LOKASI PELAYANAN
JENIS PELAYANAN √ IDENTITAS RESPONDEN
1. DINAS PERHUBUNGAN NomorResponden :
a. PelayananPengujianKendaraanBermotor Nama Responden :
b. PelayananTrayekAngkutan No Hp / Telp :
c. PelayananParkir Alamat :
d. PelayananBandara Jeniskelamin : 1. Laki - laki 2.Perem
e. Pelayanan Terminal
FP
1. SD 4. D1-D
PendidikanTerakhir : 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 k
1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelaj
PekerjaanUtama : 2.Pegawai Swasta Mahasi
3. Wiraswasta 5. Lainn
TandaTangan
 PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1a. Bagaimana menurut Saudara dengan kejelasan kebijakan parkir berlangganan yang
ada di Kabupaten Jember?
a. Tidak jelas.
b. Kurang jelas.
c. Jelas.
d. Sangat jelas.

1b. Berikan alasan jika anda memilih “Tidak Jelas” atau “Kurang Jelas”
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..
2a. Bagaimana menurut Saudara dengan identitas petugas parkir?
a. Tidak jelas.
b. Kurang jelas.
c. Jelas.
d. Sangat jelas.

2b. Berikanalasanjikaandamemilih “Tidak jenis” atau “Kurang jelas”

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..

3a. Bagaimana menurut Saudara tentang pelayanan petugas parkir?

a. Tidak puas.
b. Kurang puas.
c. Puas.
d. Sangat puas.
3b. Berikan alasan jika anda memilih “Tidak puas” atau “Kurang puas”
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..
4a. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas parkir?
a. Tidak baik.
b. Kurang baik.
c. Baik.
d. Sangat baik.

4b. Berikanalasanjikaandamemilih “Tidakbaik” atau “Kurangbaik”

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..

5a. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam mengatur

parkir?
a. Tidak mampu.
b. Kurang mampu.
c. Mampu.
d. Sangat mampu.

5b. Berikanalasanjikaandamemilih “TidaK mampu” atau “Kurang mampu”

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..

6a. Bagaimana pendapat Saudara dengan ketersediaan fasilitas lahan parkir?

a. Tidak lengkap.
b. Kurang lengkap.
c. Lengkap.
d. Sangat lengkap.

6b. Berikanalasanjikaandamemilih “Tidak lengkap” atau “Kurang lengkap”

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..

7a. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan tempat parkir?

a. Tidak nyaman.
b. Kurang nyaman.
c. Nyaman.
d. Sangat nyaman

7b. Berikanalasanjikaandamemilih “Tidak nyaman” atau “Kurang nyaman”

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..

8a. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan tempat parkir?

a. Tidak aman.
b. Kurang aman.
c. Aman.
d. Sangat aman.

8b.Berikanalasanjikaandamemilih“Tidak aman” atau “Kurang aman”

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..
9a. Bagaimana pendapat Saudara tentang tarif parkir berlangganan?
a. Tidak mahal.
b. Cukup mahal.
c. Mahal.
d. Sangat Mahal.

9b. Berikanalasanjikaandamemilih “Sangat mahal” atau “Cukup mahal”

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..

10a. Apakah ada tambahan biaya parkir di tepi jalan (di luar biaya parkir
berlangganan)?
a. Selalu.
b. Sering.
c. Kadang-kadang.
d. Tidak pernah.

10b. Berikanalasanjikaandamemilih “Selalu” atau “Sering”

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..

11a. Apakah saudara pernah melakukan pengaduan terkait pelayanan parkir kepada
UPTD terkait?
a. Selalu.
b. Sering.
c. Kadang-kadang.
d. Tidak pernah.

11.b . Berikanalasanjikaandamemilih “Selalu” atau “Sering”

……………………………………………………
 ……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..

12a. Bagaimana menurut Saudara tentang kejelasan prosedur pengaduan layanan

parkir kepada UPTD terkait?
a.Tidak jelas
b. Kurang jelas
c.Jelas
d.Sangat jelas

12b. . Berikanalasanjikaandamemilih “Tidak jelas” atau “Kurang jelas”

……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..