PEMERINTAH DAERAH KOTA DEPOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl Raya Tapos RT.005 RW 004 Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos
Kota Depok - Jawa Barat 16459, No. Telp: 021- 8421 7220, Fax: -
Portal : rsudasa@depok.go.id - email : rsudasa@depok.go.id

PENGAJUAN KREDENSIAL KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : Ns. Alfin Pratama, S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Pematang Siantar/ 14 September 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl.Raya Tapos RT.005/RW.004 Kelurahan Cimpaeun,
Kecamatan Tapos, Kita Depok, Jawa Barat
Telepon/ HP : 085371104756
Email : Alfinpratama140995@gmail.com

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : Universitas Sari Mutiara Indonesia
Jurusan/ Program : Keperawatan
Nomor Ijazah : 14901202000040
Tanggal Lulus : 03 Agustus 2020

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : IGD
Jabatan : Perawat Pelaksana
Level Kompetensi : PK I/ PK II/PK III/PK IV/PK V

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikancek list pada salah satu

kotak)
 Kredensial
 Re Kredensial
 Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya  Tidak
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan
kewenangan klinis anda? JikaYa, tuliskan tanggal penugasan klinis dan
nomor surat penugasan klinis.
 Ya  Tidak
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi……….

F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan bagi perawat yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang
diajukan

EDUKASI FORMAL
TAHUN
MASUK
NO JENIS PENDIDIKAN PENYELENGGARA NOMOR IJASAH
/TAHUN
LULUS
1 DIII keperawatan
2 S1 Keperawatan 2015/2019 Universitas Sari 142012019000492
Mutiara Indonesia
3 Ners 2019/2020 Universitas Sari 14901202000040
 Mutiara Indonesia
4 S2 Keperawatan

TRAINING/ SEMINAR/ WORKSHOP

PELAKSAN
NAMA PENYELENGG SERTIFI
NO AAN MATERI SKP
KEGIATAN ARA KAT
….SD……
1 Training 2021 s/d 119 BTCLS 3 Ada
2026
2 Training 2022 Medika Hiperkes & 3 Ada
Keselamatan
Kerja
3 Seminar dan 2022 ICU Dasar
Workshop Covid-19
4
5
6
7
8
9

PENGELOLA/ KOMITE/ PEMBIMBING/ PERCEPTOR

NAMA PELAKSANAAN TEMPAT/ SURAT
NO
KEGIATAN ….SD…… PENYELENGGARA TUGAS
………
sd…………

KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN DI RUMAH SAKIT DAN PROFESI

NAMA PELAKSANAAN JENIS PENYELENGGA SURAT

NO ….SD……
KEGIATAN PARTISIPASI RA TUGAS
… sd …

KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN PENELITIAN

SURAT
NAMA PELAKSANAAN JENIS PENYELENGGA
NO TUGAS DAN
KEGIATAN ….SD…… PARTISIPASI RA
BUKTI
………
sd…………

KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

TANGGAL
SURAT
NAMA KEGIATAN/ KEGIATAN/ PARTISIPASI PENYELENGGARA/
NO TUGAS DAN
JURNAL PUBLIKASI SEBAGAI NAMA JURNAL
BUKTI
MANUSKRIP
 KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN PENGABDIAN/PELAYANAN DI RUMAH
SAKIT atau LUAR RUMAH SAKIT

SURAT
TANGGAL PARTISIPASI
NO NAMA KEGIATAN PENYELENGGARA TUGAS DAN
KEGIATAN SEBAGAI
BUKTI

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.
TandaTangan :

Nama Jelas : ____________________ (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ____________________ (Tanggal/ Bulan/ Tahun)

Depok, ..................... 2023

Menyetujui
Kepala Bidang Keperawatan

DYAH FITRI WULANDARI, S.KP, M.Kep (________________________)

PEMBINA TK I / IV a
NIP. 19721108 200212 2 002