PEMERINTAH DAERAH KOTA DEPOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl Raya Tapos RT.005 RW 004 Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos
Kota Depok - Jawa Barat 16459, No. Telp: 021- 8421 7220, Fax: -
Portal : rsudasa@depok.go.id - email : rsudasa@depok.go.id

PORTO - FOLIO KEPERAWATAN

NAMA :
NIP/ NRS :
RUANG :

Saya Perawat / Bidan ____________ pendidikan terakhir saya adalah ____________

dan saat ini bertugas di Ruang _____ dengan PK ___ Pengembangan Profesional
Berkelanjutan/ PKB yang saya dapatkan selama 3 tahun adalah ________ dan saya
juga terlibat aktif dalam ikatan /himpunan keperawatan DPK/ Himpunan Ke- Bidan-an
__________ (tuliskan juga jika aktif sebagai narasumber/ preceptor/ riset/ dapat award).
Saya juga aktif dalam kegiatan di Rumah Sakit Selama ___ bulan dalam level PK ___
peran dan tanggung jawab saya adalah ________ (contoh : memberikan asuhan
keperawatan/ asuhan kebidanan dengan deskripsi : perawat pelaksana) Pengalaman
berharga dalam melaksanakan asuhan keperawatan adalah ___________,
Pengalaman berharga ini memberikan kesempatan saya dalam __________ (contoh:
meningkatkan perencanaan saya terkait kompetensi asuhan keperawatan saya adalah
menjadi perawat profesional), dan untuk mencapai nya maka yang akan saya
laksanakan adalah ________ (contoh : mengikuti pelatihan-pelatihan untuk menambah
ilmu dalam tanggap bencana).
Berikut saya sampaikan bukti fisik dari pengalaman CPD dan penunjang lainnya.
Demikian portofolio ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, ..................... 2023

Menyetujui
Kepala Ruangan …..
RSUD Anugerah Sehat Afiat

Nama (________________________)
Gol
NIP.
 LAMPIRAN DATA PENGEMBANGAN
PROFESIONALISME BERKELANJUTAN (PKB)
PORTO - FOLIO KEPERAWATAN
NAMA :
NIP/ NRS :
RUANG :

EDUKASI FORMAL

TAHUN MASUK
NO JENIS PENDIDIKAN INSTITUSI NOMOR IJASAH
/TAHUN LULUS
1 DIII keperawatan

2 S1 Keperawatan
3 Ners
4 S2 Keperawatan

TRAINING/ SEMINAR/ WORKSHOP

PELAKSAN
PENYELENGG SERTIFI
NO NAMA KEGIATAN AAN MATERI SKP
ARA KAT
….SD……
1 Workshop
2 Simposium
3 Seminar dan
Workshop
4
5
6
7
8
9

PENGELOLA/ KOMITE/ PEMBIMBING/ PERCEPTOR

NAMA PELAKSANAAN TEMPAT/ SURAT
NO
KEGIATAN ….SD…… PENYELENGGARA TUGAS
………
sd…………

KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN DI RUMAH SAKIT DAN PROFESI

NAMA PELAKSANAAN JENIS SURAT

NO ….SD…… PENYELENGGARA
KEGIATAN PARTISIPASI TUGAS
… sd …
KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN PENELITIAN

SURAT
NAMA PELAKSANAAN JENIS
NO PENYELENGGARA TUGAS DAN
KEGIATAN ….SD…… PARTISIPASI
BUKTI
………
sd…………

KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

TANGGAL
SURAT
NAMA KEGIATAN/ KEGIATAN/ PARTISIPASI PENYELENGGARA/
NO TUGAS DAN
JURNAL PUBLIKASI SEBAGAI NAMA JURNAL
BUKTI
MANUSKRIP

KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN PENGABDIAN/PELAYANAN DI RUMAH

SAKIT atau LUAR RUMAH SAKIT

SURAT
TANGGAL PARTISIPASI
NO NAMA KEGIATAN PENYELENGGARA TUGAS DAN
KEGIATAN SEBAGAI
BUKTI

Depok, ..................... 2023

Menyetujui
Kepala Ruangan …..
RSUD Anugerah Sehat Afiat

Nama (________________________)
Gol
NIP.