RSUD ASA

Anugerah Sehat Afiat Nama Pasien :

No. RM :
Kota Depok
Tanggal Lahir :

FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

Diagnosis medis : ………………………………

Kondisi pasien saat keluar:

1. Tanda vital
TD : ……..mmHg HR : …….. x/mnt MAP : …….. mmHg RR : …….. x/mnt
Sp02 : …….. %

2. Nilai Laboratorium
Natrium : …….. mEq/L Kalium : …….. mEq/L Kalsium : …….. mEq/L
pH darah : …….. PaO2 : .……. mmHg PCO2 : …….. mmHg
Glukosa : ………..
Lain-lain : ………………………………………….

3. Radiologi :

4. Elektrokardiogram :

5. Pemeriksaan Fisik :

6. Kondisi lain :
£ Menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan tindikan)
£ Pasien dalam keadaan vegetatif permanen
£ Pasien / keluarga menghendaki dirawat di luar ruang rawat intensif
£ Lainnya : …………………………………………………………

Kesimpulan :

Pasien dapat dipindahkan dari ruang rawat intensif ICU

Dipindah ke bagian :

£ Bedah £ Penyakit Dalam £ Anak £ Obgyn £ Syaraf

£ Orthopedy £ THT £ Mata £ Jantung £ Lainnya …..

DPJP / Dokter Jaga DPJP / Dokter Jaga Ruang Intensif

Tanggal : ………………
Jam: ……………………… WIB
( ……………………………………) ( …………………………………. )