PEMERINTAH KOTA DEPOK

No. Form : A/ICU/

RUMAH SAKIT DAERAH KOTA DEPOK
ANUGERAH SEHAT AFIAT Halaman 1 dari 3
Jl. Raya Tapos No.1 Rt 005/004 Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos -
11 / 12 / 2022 Rev. 00
Kota Depok 16459
Telp : - Email :rsudasa.depok@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN RUANG INTENSIVE

No RM : Dx Medis :
Nama Pasien : Tanggal :
Tanggal Lahir : /Umur : ..... th Pasien datang dari IGD IBS Ruang .......
Jenis Kelamin : Hari Rawat ke :
Berat Badan :

Keluhan :

Penggunaan alat Kepatenan Jalan Napas

ETT : Ukuran Sekret : Ada Tidak Ada
AIRWAY

Batas ETT : Karakteristik Sekret :

Trakeostomi : Ukuran Jumlah :
OPA : Ukuran Selang ETT
NPA : Ukuran Kebocoran :
Lainnya : Terlipat : Ada Tidak
Ada

Ventilator : Ada Tidak Ada Pernafasan

Mode Ventilator Spontan
BREATHING

RR : ....................x/Menit
SpO2 : ....................%
Terapi Oksigen
dibantu Alat :
Aliran : ....................lpm
SpO2 : ....................%

Auskultasi Pulsasi Nadi

S1 : Normal Tidak Ulnaris :
S2 : Normal Tidak Tidak teraba Lemah Kuat
Gallop : Ada Tidak Ada Dorsalis Pedis :
Murmur : Ada Tidak Ada Tidak teraba Lemah Kuat
CIRCULATION

Wheezing : Ada Tidak Ada

Pengisian Kapiler : <2 detik >2 detik
Ronchi : Ada Tidak Ada
Edema
Tekanan darah : ....................mmHg Ekstremitas atas : Kanan Ada Tidak Ada
MAP : ....................mmHg
: Kiri Ada Tidak Ada
Frekuensi Jantung : ....................X/Menit
Ekstremitas bawah : Kanan Ada Tidak Ada
Distensi Vena Jugularis : Ya : Kiri Ada Tidak Ada
Tidak
Lainnya : .......................................
CVP : ....................cmH2
Hasil EKG : .......................................
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No. Form : A/ICU/
RUMAH SAKIT DAERAH KOTA DEPOK
Halaman 2 dari 3
ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl. Raya Tapos No.1 Rt 005/004 Kelurahan Cimpaeun Kecamatan 11 / 12/ 2022 Rev. 00
Tapos - Kota Depok 16459
Telp : - Email : rsudasa.depok@gmail.com

Kesadaran Motorik / Sensorik

Kompos Mentis Semi - Coma
Apatis Coma
Ka Ki
Delirium
Somnolen
Sopor
GCS Eyes ........ Motorik ........ Verbal ........ Total GCS ........
Pupil
Ukuran : Kiri ........ mm / Kanan ........ mm
Reflek cahaya : Positif Negatif
Pengkajian Nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
Verbal Skala : Morse Lainnya .............

P : Skor : ......................

Q : Penjelasan Kualitatif Skor :

R :

S :

T:

Skala Nyeri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DISABILITY

Ket :
Tidak Beresiko : 0 - 24
Resiko Sedang : 25 - 50
Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Nyeri Ringan Sedang Sedang Berat Sangat Berat Rsiko Tinggi : > 50
Non- Verbal : Critical care Pain Observation Tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala : Braden
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot / rileks Target
1 Tegang, dahi berkerut Lainnya .............
Wajah 0-1
2 Menyeringai, Menggigit ETT skor Skor : ......................
0 Tidak ada gerakan / posisi normal pasien Penjelasan Kualitatif Skor :
Gerakan
Tubuh 1 Lokasi Nyeri
2 Gelisah, mencabut ETT
Toleransi terhadap ventilator/ berbicara
0
Terintubasi/ dengan nada normal
Ket :
ekstubasi 1 Batuk masih toleransi/Menguap
2 Melawan ventilator/menangis
Resiko rendah :
0 Rileks Total Skor 15-16 pada usia <60th
1 Tegang, kaku, resisten ringan terhadap tahanan Total Skor 15-16 pada usia >60th
Otot Rsiko Sedang : Total Skor 12 - 14
Sangat tegang/kaku, sangat resisten terhadap
2 Rsiko Tinggi : Total Skor < 11
tahanan pasif
Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi :
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Ya / Tidak
Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (10 detik),
Skor -1 dengan kontak mata / mata terbuka bila ada rangsang suara
Target Skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) 0 sampai -3
Skor 1 Cemas atau kuatir, tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah/pasien & ventilator tidak sinkron Skor RASS Pasien :
Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter,
Skor 3 ......................................
dan perilaku agresif terhadap perawat
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No. Form : A/ICU/
RUMAH SAKIT DAERAH KOTA DEPOK Halaman 3 dari 3
ANUGERAH SEHAT AFIAT
11 / 12 / 2022 Rev. 00
Jl. Raya Tapos No.1 Rt 005/004 Kelurahan Cimpaeun
Kecamatan Tapos - Kota Depok 16459
Telp : - Email : rsudasa.depok@gmail.com

Konjungtiva Tidak Anemis Anemis Mukosa Mulut Lembab Kering

Abdomen Lunak Distensi Asites Bising Usus
Massa Striae .............. Tidak terdengar
Kolostomi ..............
Terdengar ...........x/menit
Status Nutrisi Oral Parenteral TPN ..............

BB : .................Kg Diit ...................

Tugor Kulit ........................ Integritas Kulit ........................

Urine :

Terpasang : Ya / Tidak
Jenis : Folley Kondom Suprapublic

Katateristik Urine
Warna :

Alat invasif # .............. Alat invasif # ..............

Jenis alat : .................................... Jenis alat : ....................................
Letak pemasangan : .................................... Letak pemasangan : ....................................
Tanggal terpasang : .................................... Tanggal terpasang : ....................................

Alat invasif # .............. Alat invasif # ..............

Jenis alat : .................................... Jenis alat : ....................................
Letak pemasangan : .................................... Letak pemasangan : ....................................
Tanggal terpasang : .................................... Tanggal terpasang : ....................................

Alat invasif # .............. Alat invasif # ..............

Jenis alat : .................................... Jenis alat : ....................................
Letak pemasangan : .................................... Letak pemasangan : ....................................
Tanggal terpasang : .................................... Tanggal terpasang : ....................................
HASIL PEMERIKSAAN
LAB DAN RONTGEN
MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif Gangguan mobilitas fisik

Pola nafas tidak efektif Ansietas
Gangguan pertukaran gas Distress Spiritual
Penurunan curah jantung Hipovolemi
Kerusakan ventilasi spontan Gangguan integritas kulit
Nyeri akut Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Defisit volume cairan Resiko perfusi cerebral tidak aktif
Intoleransi Akvitas Resiko perdarahan
Defisit Nutrisi Resiko syok
Gangguan penyapihan ventilator Resiko infeksi
Hipertermi Lainnya ......................................................

Tgl :
Jam :
Nama Perawat Pengkaji :