SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Hp :
Hubungan :

Atas pasien
Nama :
Umur :
Alamat :

Menyetujui bahwa pasien akan dirujuk ke RS Brimob Bhayangkara dan menyetujui perihal –
perihal :
1. Bersedia dirujuk ke RS Brimob Bhayangkara dan bersedia dinilai ulang kondisinya di
IGD RS Brimob Bhayangkara
2. Bersedia menerima kondisi dan resiko perburukan yang mungkin terjadi pada pasien s
elama perawatan di IGD dan ICU RS Brimob Bhayangkara yang dapat mengakibatka
n pasien meninggal dunia
3. Bersedia menerima kondisi dan resiko perburukan yang mungkin terjadi pada pasien s
elama perawatan di ICU RS Brimob Bhayangkara dan di rawat bersama pasien
dengan Tb Paru di ruang ICU.
4. Bersedia dirawat di RS Brimob Bhayangkara

Depok, …………... 2023

Saksi 1 Yang Menyatakan

( ) ( )