SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK MEDIS JOYOBOYO
DENGAN
HOTEL MERCURE DARMO

Pada hari ini ………………., telah di tanda tangani perjanjian kerjasama oleh
dan antara pihak-pihak dibawah ini :

1. Bapak Dhanyanto, selaku pemilik Klinik Medis Joyoboyo yang

beralamat di Jl. Joyoboyo No 49-51 Surabaya, dalam hal bertindak dan
untuk selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.
2. Ibu Treti, selaku HRD Hotel Mercure Darmo Surabaya yang beralamat
di Jl. Darmo Surabaya, dalam hal ini bertindak dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk disebut

PARA PIHAK.

PARA PIHAK masing-masing bertindak dalam kedudukan sebagaimana

tersebut diatas menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK KEDUA akan menyediakan fasilitas berupa Poliklinik di

Hotel Mercure Darmo Surabaya.
b. Bahwa PIHAK PERTAMA dengan ini bersedia untuk memberikan jasa
pelayanan tenaga medis sesuai dengan kebutuhan PIHAK KEDUA
untuk layanan Poliklinik di Hotel Mercure Darmo Surabaya.
 PASAL 1

DEFINISI

Definisi dalam perjanjian ini, mempunyai arti sebagai berikut :

1. Dokter poli adalah dr. Inneke Kartika, dokter umum yang memberikan
pelayanan pemeriksaan medis terhadap pasien di Poliklinik Hotel
Mercure Darmo Surabaya di dalam kurun waktu yang sudah disepakati
bersama.
2. Perawat poli adalah paramedik yang membantu dokter atau tenaga
paramedik yang melayani pemeriksaan medis di Poliklinik Hotel Mercure
Darmo Surabaya di dalam kurun waktu yang sudah disepakati bersama.
3. Pasien adalah orang yang membutuhkan pemeriksaan oleh tenaga medis
dan atau oleh tenaga paramedic.
4. Poliklinik adalah tempat yang disediakan oleh PIHAK KEDUA untuk
aktifitas pemeriksaan kesehatan.
5. Tindakan medis adalah tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat
yang dengan berkaitan sakit yang diderita oleh pasien.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Waktu kunjungan dokter poliklinik adalah 1 (satu) kali dalam 1 (Satu)

Minggu, yaitu Hari Senin dengan waktu lamanya kunjungan adalah 1,5
jam (90 menit) mulai pukul 14.30 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB.
2. Waktu kerja perawat adalah 3 (tiga) kali dalam 1 minggu, yaitu hari
Senin, Rabu dan Jumat, dengan waktu lamanya standby 7 (Tujuh) jam
dari pukul 09.00 WIB sampai pukul 16.00 WIB.
3. Tenaga dokter dan perawat sifatnya tetap tidak diganti-ganti kecuali bila
ada halangan / kondisi mendadak akan diganti oleh tenaga lainnya.
4. Sarana penunjang dan obat-obatan emergency untuk kebutuhan Poliklinik
akan disediakan oleh PIHAK KEDUA dengan berkoordinasi dengan
PIHAK PERTAMA.
 PASAL 3
TEKNIS PELAYANAN

Teknis Pelayanan dan Pemeriksaan Pasien :

a. Sesuai waktu yang sudah di tetapkan, dokter dan perawat akan

Standby (In Charge) di Poliklinik.
b. Bila ada pasien yang memerlukan pemeriksaan dan penanganan medis
langsung mendatangi poliklinik pada jam kerja poliklinik atau bila
terjadi keadaan Emergency maka bisa segera memanggil Tim medik
ke tempat kejadian selama jam kerja poliklinik.
c. Dokter dan atau perawat akan melakukan pemeriksaan sesuai dengan
prosedur medis, antara lain :
1. Pertama, dilakukan anamnesa, yaitu wawancara tentang semua
keluhan pasien dan dicatat di buku kunjungan pasien.
2. Kedua, fisik diagnostic, yaitu pemeriksaan fisik pasien, diawali
dengan pemeriksaan Vital Sign dan lainnya.
3. Penentuan diagnose
4. Pemberian obat tertentu sesuai dengan keluhan bila perlu dan
pemberian rujukan ke RS terdekat apabila terjadi emergency yang
tidak bisa diatasi di poliklinik.
d. Semua hasil pemeriksaan, pengobatan dan tindakan lainnya dicatat di
status pasien yang sifatnya adalah rahasia.
e. Dalam kondisi tertentu dimana dokter tidak berada di poliklinik saat
mana masih di jam kerja perawat, pasien akan di periksa oleh perawat
dan diberikan obat oleh perawat atas bimbingan (konsulen) dokter
poliklinik melalui telephone / whatsapp.
 PASAL 4

PEMBAYARAN

1. Pembayaran atas jasa pelayanan penempatan dokter dan perawat di

poliklinik Hotel Mercure Darmo Surabaya sesuai dengan kesepakatan
sebagai berikut :

1 dokter dan 1 perawat sebesar Rp. 3.500.000,- (Tiga Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah)

2. Pembayaran fee dilakukan setiap tanggal 20 dibulan tertagih, untuk cut

off tgl 16 bulan sebelumnya sampai dengan tgl 15 bulan tertagih.

3. Pembayaran oleh PIHAK KEDUA akan dilakukan dengan Transfer

langsung ke nomor rekening PIHAK PERTAMA pada :
BANK : MANDIRI
CABANG : PEMUDA
NO REK : 142.008.867.7777
ATAS NAMA : YAYASAN KELUARGA SEJAHTERA
4. PIHAK KEDUA akan menerima kuitansi LUNAS pembayaran dari
PIHAK PERTAMA.

PASAL 5

FORCE MAJEURE

1. Salah satu pihak tidak bertanggung jawab pada pihak yang lainnya atas
terjadinya kegagalan dalam perjanjian ini apabila diakibatkan oleh
FORCE MAJEURE.
2. Yang dimaksud FORCE MAJEURE dalam perjanjian ini alah suatu
kejadian diluar dugaan para pihak antara lain : gempa bumi, banjir, angin
topan, kebakaran, pemogokan, epidemic, huru-hara, peraturan pemerintah
yang secara langsung berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian.
 3. Dalam hal ini pihak yang bersangkutan wajib memberitahukan pada
pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 7x24 jam sejak
terjadinya FORCE MAJEURE. Apabila hal ini tidak dilakukan maka
FORCE MAJEURE tidak dianggap terjadi.
4. FORCE MAJEURE harus diketahui oleh pejabat yang berwenang
diwilayah tersebut.

PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ……sampai…….

PASAL 7

ADDENDUM ATAU AMANDEMEN PERJANJIAN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini dapat dirundingkan secara
musyawarah oleh kedua belah pihak.
2. Hasil musyawarah yang di setujui oleh kedua belah pihak secara tertulis
merupakan ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan yang akan
dituangkan dalam perjanjian tersendiri dan akan dinamakan
‘’ADDENDUM atau AMANDEMEN PERJANJIAN’’ yang akan
merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari perjanjian.
3. Apabila salah satu pihak membatalkan perjanjian karena kerugian atau
lain sebab akan diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan (win-
win solution) tanpa ada tuntutan ganti rugi yang memberatkan salah satu
pihak, dan semua perselisihan kedua belah pihak sepakat untuk
diselesaikan musyawarah untuk mufakat.
4. Apabila musyawarah dengan mufakat tidak tercapai, maka para pihak
sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan
Negeri Surabaya di Surabaya.
 PASAL 8

PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditanda tangani oleh kedua
belah pihak memiliki kekuatan hukum yang sama dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……..

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Bapak Dhanyanto Ibu Treti

Direktur Klinik HRD Mercure Hotel Darmo