SURAT PERJANJIAN

ANTARA
UPTD RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG
DENGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RONA KOTA PANGKALPINANG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (RUJUKAN)

NOMOR : 440/ /RSUDDH/VII/2022

NOMOR :

Pada hari ini, tanggal Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Restu Novianti, MMKes

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Rona Kota Pangkalpinang,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Rona Kota
Pangkalpinang yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : dr. Della Rianadita

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan dengan ini setuju untuk menandatangani perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

Paraf Pihak Pertama ………….……..

Paraf Pihak Kedua ….…………….....
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
(1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah kerjasama yang saling menguntungkan
tentang Rujukan Pelayanan Kesehatan yang dibuat atas itikad baik kedua belah
pihak dengan saling menghormati peraturan dan ketentuan yang berlaku di lembaga
masing-masing.
(2) Sistem rujukan berlaku bagi pasien umum, pasien yang merupakan peserta jaminan
kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan kecuali
dalam keadaan gawat darurat (medis), bencana dan kekhususan permasalahan
kesehatan pasien, serta kondisi geografis dan kedekatan pasien dari segi jarak dan
waktu tempuh.
(3) Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik.

RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi : Hak dan Kewajiban Para Pihak, Tata Cara
Penagihan dan Pembayaran, Jangka Waktu Kerjasama dan lain-lain dalam pelayanan
kesehatan pasien meliputi:
(1) Pelayanan rawat inap
(2) Pelayanan rawat jalan
(3) Pelayanan ICU
(4) Pelayanan hemodialisa
(5) Pelayanan Radiologi Spesialistik
(6) Pelayanan Farmasi
(7) Pelayanan Laboratorium
(8) Pelayanan Spesialistik/ Subspesialistik

Paraf Pihak Pertama ………….……..

Paraf Pihak Kedua ….…………….....
 TATA CARA PELAYANAN
Pasal 3
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya;
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) diberikan setelah pasien
dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan kesehatan
berwenang;
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (2) sekurang-kurangnya
meliputi:
(3.1) diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang dilakukan;
(3.2) alasan dilakukan rujukan;
(3.3) risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
(3.4) transportasi rujukan.
(4) Setelah tenaga kesehatan yang berwenang memberikan penjelasan secara lengkap
dan pasien/keluarga telah memberi keputusan akhir, setuju atau menolak untuk
dirujuk. Jika menolak dirujuk pasien/keluarga menandatangani form penolakan. Jika
keluarga setuju, rumah sakit perujuk menghubungi rumah sakit rujukan untuk
konfirmasi akan merujuk pasien.
(5) Dalam merujuk pasien, maka pihak perujuk harus membuat rujukan pasien dan
pengantar rujukan rangkap 2 (dua) dimana lembar pertama dikirim ke rumah sakit
rujukan bersama pasien, lembar kedua disimpan sebagai arsip bersama rekam
medis pasien;
(6) Surat pengantar rujukan, yang sekurang-kurangnya memuat:
(6.1) identitas pasien;
(6.2) hasil pemeriksaan;
(6.3) diagnosis kerja;
(6.4) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
(6.5) tujuan rujukan;
(6.6) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.

Paraf Pihak Pertama ………….……..

Paraf Pihak Kedua ….…………….....
 (7) Administrasi pengiriman pasien harus diselesaikan ketika pasien akan segera
dirujuk.
(8) Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima rujukan.

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 4
PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan
stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan
untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
(2) Melengkapi catatan rekam medis pasien, setelah tindakan untuk menstabilkan
pasien pra-rujukan.
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan komunikasi dengan PIHAK KEDUA dan
memastikan bahwa PIHAK KEDUA, dapat menerima pasien dalam hal keadaan
pasien gawat darurat.
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban membawa surat pengantar rujukan untuk
disampaikan kepada PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyiapkan sarana transportasi rujukan sesuai
kondisi pasien, dan pasien wajib didampingi tenaga kesehatan yang berkompeten
pada saat dirujuk dengan menggunakan ambulance.
(6) PIHAK PERTAMA secara formal menyerahkan tanggung jawab penanganan pasien
kepada PIHAK KEDUA apabila selanjutnya diputuskan akan ditangani oleh PIHAK
KEDUA.
(7) PIHAK PERTAMA berkewajiban membawa kembali pasien dengan membawa surat
rujukan balik yang disertai saran-saran dan/atau obat serta lainnya apabila pasien
setelah mendapatkan pemeriksaan dan tindakan dan/atau layanan di PIHAK
KEDUA tidak perlu dirawat inap.
(8) PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan.
(9) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi dari PIHAK KEDUA mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai diberikan pelayanan.

Paraf Pihak Pertama ………….……..

Paraf Pihak Kedua ….…………….....
PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan
prasarana serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban bertanggungjawab untuk melakukan pelayanan
kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA
mengenai perkembangan pasien setelah selesai memberikan pelayanan.
(5) PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pelaporan dan pencatatan.
(6) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan dokumentasi balasan kepada PIHAK
PERTAMA yang memuat perkembangan status kesehatan pasien atau hasil dari
pemeriksaan yang telah dilakukan.
(7) PIHAK KEDUA berkewajiban menerima pasien dari PIHAK PERTAMA apabila
sudah menyatakan menerima pasien saat konfirmasi via telepon yang dilakukan
sebelum rujukan dilaksanakan.

KERAHASIAAN MEDIS
Pasal 5
Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian
ini, wajib menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 6
Pembayaran pelayanan rujukan dilakukan dengan mengajukan Penagihan atas seluruh
biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA, akan tetapi untuk Pasien Partik
maka pembayaran dilakukan oleh Pasien atau keluarganya.

PEJABAT YANG DITUNJUK

Pasal 7
Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa semua
hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional selama berlangsungnya
perjanjian kerjasama ini dialamatkan:

Paraf Pihak Pertama ………….……..

Paraf Pihak Kedua ….…………….....
(1) PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp :

(2) PIHAK KEDUA

Nama : dr. M. Thamrin
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Alamat : RSUD Depati Hamzah,Jl. Soekarno Hatta Pangkalpinang
No. Telp : 081377948835

JANGKA WAKTU
Pasal 8
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 01 Juli
2022 sampai dengan tanggal 30 Juni 2023.
(2) Jangka waktu perpanjang otomatis apabila tidak surat untuk mengakhiri perjanjian
dari salah satu pihak.
(3) Apabila PARA PIHAK ingin mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum waktunya,
maka pihak yang ingin mengakhiri perjanjian kerjasama mengirim surat 1 (satu)
bulan sebelumnya.

KERAHASIAAN
Pasal 9
(1) PARA PIHAK setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak hanya terbatas pada
data, identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang diberikan selama masa
berlakunya perjanjian ini, harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh
diperdagangkan, dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun
dengan cara apapun, termasuk didalamnya membuat fotocopy tanpa persetujuan
dari pihak yang memberikan kecuali dalam keadaan khusus.
(2) Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi
kerahasiaan informasi tersebut.

Paraf Pihak Pertama ………….……..

Paraf Pihak Kedua ….…………….....
 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 10
(1) Dalam hal terjadi perselisihan akibat perjanjian kerjasama ini, maka PARA
PIHAKsepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan jalan musyawarah
mufakat.
(2) Apabila jalan musyawarah tidak dapat tercapai kata sepakat, maka PARA PIHAK
telah setuju untuk menyelesaikan lewat jalur hukum.

LAIN – LAIN
Pasal 11
(1) Tanggung jawab melaksanakan perjanjian ini tidak dapat dilimpahkan kepada pihak
lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa persetujuan dari PARA
PIHAK.
(2) Syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini akan tetap berlaku dan mengikat PARA
PIHAK walaupun PARA PIHAK yang menandatangani perjanjian ini mengalami
perubahan, masing-masing pihak yang menggantikan tetap berkewajiban memenuhi
isi perjanjian.

PENUTUP
Pasal 12
(1) Segala sesuatu yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
kemudian dalam addendum yang dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang bermaterai cukup untuk
PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, berlaku sejak tanggal
tersebut diatas dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT IBU ANAK RONA UPTD RSUD DEPATI HAMZAH KOTA
PANGKALPINANG PANGKALPINANG
Direktur, Direktur,

dr. Restu Novianti, MMKes dr. Della Rianadita