KLINIK PRATAMA IHSAN HUSADA

Jl. Sukamanah, No. 466, Kec. Paseh

Kab. Bandung, No Telp. (022) 5952721
Sertifikat Standar No. 12330014529180001

Perihal : Permohonan MOU Paseh, 05 Januari 2024

Lampiran :-

Kepada Yth,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cicalengka

Di Jl. H. Darhan Cikopo, No. 35

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. H. Dadan Imanudin

Jabatan : Pimpinan Klinik Pratama Ihsan Husada

Alamat Klinik : Jl. Sukamanah, No. 466, Kec. Paseh, Kab. Bandung, Jawa Barat

Nomor Tlp : 082127256799

Dalam kesempatan ini, Saya dengan hormat mengajukan permohonan

penandatanganan Memorandum of Understanding (MOU) antara klinik Pratama Ihsan
Husada dengan Rumah Sakit Umum Daerah Cicalengka. MOU ini bertujuan untuk
membangun Kerjasama antara kedua belah pihak dalam bidang Kesehatan dan
pelayanan medis.

Dalam rangka mencapai tujuan tersebut, Kami menyadari bahwa Kerjasama antara
klinik Pratama Ihsan Husada dengan Rumah Sakit Umum Daerah Cicalengka dapat
memberikan manfaat bagi klinik Pratama Ihsan Husada, Rumah Sakit Umum Daerah
Cicalengka dan bagi Masyarakat yang membutuhkan pelayanan Kesehatan lanjutan.
Sebagai bahan pertimbangan, yang sudah berjalan ada beberapa pasien yang sudah
kami rujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Cicalengka sesuai indikasi medis dan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien, baik itu pasien BPJS ataupun pasien umum.

Demikianlah permohonan ini Kami sampaikan. Kami berharap agar Bapak/Ibu Direktur
bersedia untuk mempertimbangkan permohonan ini.

Atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(Drs. H. Dadan Imanudin)

 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA

DENGAN

KLINIK PRATAMA IHSAN HUSADA

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Nomor : 003/PKS/KPIH/01/2024

Nomor :

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Rujukan (selanjutnya disebut “Perjanjian”)

ini, dibuat dan ditandatangani pada hari Jumat tanggal lima bulan Januari tahun dua
ribu dua puluh empat (05-01-2024) oleh dan antara:

I. Rumah Sakit Umum Daerah Cicalengka, berkedudukan dan beralamat di Jl. H.

Darham Cikopo, No.35, Desa Tenjolaya Kecamatan Cicalengka Kabupaten
Bandung, dalam hal ini diwakili oleh dr. Achmad Hanafi, MM. selaku Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Cicalengka, oleh karenanya sah bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Cicalengka, untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai Pihak
Pertama.
II. Klinik Pratama Ihsan Husada, berkedudukan dan beralamat di Jalan Raya
Sukamanah, No. 466, Kec. Paseh, Kab. Bandung, dalam hal ini diwakili oleh Drs.
H. Dadan Imanudin dalam jabatannya selaku Pimpinan Klinik Pratama Ihsan
Husada, oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama
Ihsan Husada, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai Pihak Kedua.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut "Para Pihak"dengan ini
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Pihak Pertama adalah rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan fasilitas dan sumber daya yang
mendukung dalam pelayanan kesehatan yang profesional dan mampuni.
b. Pihak Kedua adalah Klinik Pratama Ihsan Husada yang memberikan
pelayanan kepada masyarakat, dalam hal ini Pihak Kedua membutuhkan
dukungan pelayanan kesehatan rujukan bagi pasien, untuk itu bermaksud
bekerja sama dengan Pihak Kedua sebagai mitra rumah sakit rujukan.
c. Para Pihak sepakat untuk melakukan kerja sama dalam hal memberikan
pelayanan kesehatan rujukan bagi pasien Pihak Kedua dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
Berdasarkan hal-hal tersebut, Para Pihak dengan ini sepakat mengadakan Perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerja sama dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan rujukan pasien dari Pihak Kedua yang
dirujuk ke rumah sakit Pihak Pertama.
(2) Tujuan kerja sama ini adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan,cakupan dan
efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu di Kabupaten Bandung.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Pasien dari Pihak Kedua yang dirujuk akan mendapatkan pelayanan kesehatan dari
Pihak Pertama meliputi:
a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL);
 b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL);
c. Pelayanan Gawat Darurat,dan;
d. Pelayanan Rujukan Penunjang lainnya, termasuk pelayanan obat dan alat medis
habis pakai yang dibutuhkan dan tersedia pada Pihak Kedua.

PASAL 3

SISTEM RUJUKAN

(1) Rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dilakukan apabila:

a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik;

b. Penyakit pasien termasuk ke dalam daftar diagnosis penyakit yang dapat
dirujuk; atau
c. Pihak Kedua tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai indikasi
kebutuhan medis karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau sumber
daya manusia.
(2) Prosedur rujukan pasien oleh Pihak Kedua akan diatur lebih lanjut dalam Pasal 4
Perjanjian.

PASAL 4
PROSEDUR RUJUKAN
(1) Prosedur rujukan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini, dilakukan dengan
tahapan sebagai berikut:
a. Sebelum melaksanakan rujukan pihak kedua terlebih dahulu akan melakukan
konfirmasi kepada pihak pertama tentang ketersediaan dan kesiapan fasilitas
pelayanan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima
pasien, dalam hal keadaan pasien gawat darurat, memberikan advis dan/atau
Tindakan sementara;
b. Dalam hal tersediaan fasilitas di Rumah Sakit pihak pertama tidak tersedia
untuk dilakukan rujukan pasien dikarenakan penuh atau lain hal, maka pihak
 pertama akan melakukan konfirmasi tentang ketersediaan dan kesiapan
tersebut;
c. Apabila fasilitas di Rumah Sakit pihak pertama tersedia untuk pasien yang
dirujuk, maka pihak kedua akan membuat surat rujukan dengan melampirkan
hasil diagnose pasien dan resume medis untuk disampaikan kepada
penerima rujukan;
d. Mengirimkan pasien yang dirujuk kepada pihak pertama;
e. Menyerahkan surat rujukan pasien kepada pihak pertama.

(2). Dalam hal Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit Pihak Pertama tidak dapat ditangani
oleh Pihak Pertama dengan alasan keterbatasan sarana, tidak tersedianya sub
spesialisasi yang dibutuhkan, maupun karena keterbatasan kewenangan klinis, maka
Pihak Pertama berhak untuk merujuk Pasien dimaksud ke fasilitas kesehatan lainnya
yang memadai.

PASAL 5

KELAS PERAWATAN

(1) Fasilitas ruang perawatan yang disediakan oleh Pihak Kedua untuk pelayanan
kesehatan Pasien rujukan, terdiri dari:

a. Ruang Perawatan Intensif,

b. Ruang Perawatan Perinatal,

c. Ruang Perawatan Isolasi,

d. Ruang Perawatan Kelas I,

e. Ruang Perawatan Kelas II, dan

f. Ruang Perawatan Kelas III, dan/atau

g. Ruang Perawatan lain sesuai ketersediaan.

(2)Pihak Pertama yang merujuk pasienya ke rumah sakit Pihak Kedua mencantumkan
kelas perawatan yang dikehendaki/ditetapkan untuk Pasien di dalam surat rujukan.
(3) Apabila tidak dicantumkan kelas ruangan perawatan yang dikehendaki,maka Pihak
Kedua akan meminta informasi langsung kepada pasien yang bersangkutan untuk
ditempatkan sesuai dengan ketentuan atau atas permintaan pasien yang bersangkutan.

PASAL 6

PEMBIAYAAN

(1) Pembiayaan terhadap pelayanan kesehatan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan

yang berlaku pada asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan yang dimiliki Pasien
yang dirujuk.

(2)Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pribadi pasien dan/atau keluarganya.

PASAL 7

JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 5 (lima) tahun terhitung sejak
tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu dua puluh empat (05-01-2024) dan akan
berakhir pada tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu dua puluh sembilan (05-01-
2029).

(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan para pihak.

PASAL 8

PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini, akan dirundingkan kembali oleh
Para Pihak dan akan dibuat adendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dengan Perjanjian ini.

(2)Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing ditandatangani oleh

Para Pihak di atas meterai dan memiliki kekuatan hukum yang sama.
 Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Rumah Sakit Umum Daerah Cicalengka Klinik Pratama Ihsan Husada

(dr. Achmad Hanafi, MM.) (Drs. H. Dadan Imanudin)

Direktur Pimpinan Klinik