KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) b. Cukup d.

Sangat Baik 2 4
PADA UNIT LAYANAN UPTD PUSKESMAS PANGKALAN 9. Bagaiman pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna
layanan 1 3
KASAI KABUPATEN INDRAGIRI HULU RIAU
a. Tidak Ada c. Berfungsi Kurang Maksimal 2 4
b. Ada Tetapi Tidak Berfungsi d. Dikelola Dengan Baik
08.00 – 12.00* SARAN :
Tanggal Survei : Jam Survei :
14.00 – 17.00*
KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PROFIL PADA UNIT LAYANAN UPTD PUSKESMAS PANGKALAN
Jenis Kelamin L P KASAI KABUPATEN INDRAGIRI HULU RIAU
Pendidikan SD SMP SMA SI S2 S3
Pekerjaan PNS TNI POLRI SWASTA 08.00 – 12.00*
Tanggal Survei : Jam Survei :
LAINNYA.......................(sebutkan)
14.00 – 17.00*
Jenis Layanan yang diterima :.......................................... (misal :Pendaftaran,Poli Umum,Poli Ibu,
Poli Anak, Poli Gigi, Poli KB, Apotek,Laboratorium, UGD&Rawat Inap dll) PROFIL
Jenis Kelamin L P
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden) Pendidikan SD SMP SMA SI S2 S3
Pekerjaan PNS TNI POLRI SWASTA
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan P*)
LAINNYA.......................(sebutkan)
dengan jenis pelayanannya. 1 3
a. Tidak Sesuai c. Sesuai 2 4 Jenis Layanan yang diterima :.......................................... (misal :Pendaftaran,Poli Umum,Poli Ibu,
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai Poli Anak, Poli Gigi, Poli KB, Apotek,Laboratorium, UGD&Rawat Inap dll)
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan
1 3 II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
di unit ini.
a. Tidak Sesuai c. Sesuai 2 4 (Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai
3. Bagaimana pendapat saudara tentang waktu dalam memberikan pelayanan 1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. P*)
a. Tidak Sesuai c. Sesuai 1 3 a. Tidak Sesuai c. Sesuai 1 3
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai 2 4 b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai 2 4
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam
1 3 a. Tidak Sesuai c. Sesuai 1 3
pelayanan b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai 2 4
a. Sangat mahal c. Murah 2 4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang waktu dalam memberikan pelayanan
b. Cukup mahal d. Gratis a. Tidak Sesuai c. Sesuai 1 3
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai 2 4
yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
a. Tidak Sesuai c. Sesuai 1 3 a. Sangat mahal c. Murah 1 3
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai 2 4 b. Cukup mahal d. Gratis 2 4
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas 5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam
1 3 standar pelayanan dengan hasil yang diberikan
dalam pelayanan
2 4 a. Tidak Sesuai c. Sesuai 1 3
a. Tidak Kompeten c. Kompeten
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai 2 4
b. Kurang Kompeten d. Sangat Kompeten
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan
7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait a. Tidak Kompeten c. Kompeten 1 3
kesopanan dan keramahan 1 3
b. Kurang Kompeten d. Sangat Kompeten 2 4
a. Tidak Sopan dan Ramah c. Sopan dan Ramah 2 4
7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
b. Kurang Sopan dan Ramah d. Sangat Sopan dan Ramah a. Tidak Sopan dan Ramah c. Sopan dan Ramah 1 3
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas saran dan prasarana b. Kurang Sopan dan Ramah d. Sangat Sopan dan Ramah 2 4
a. Buruk c. Baik 1 3 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas saran dan prasarana
 a. Buruk c. Baik 1 3
b. Cukup d. Sangat Baik 2 4
9. Bagaiman pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
a. Tidak Ada c. Berfungsi Kurang Maksimal 1 3
b. Ada Tetapi Tidak Berfungsi d. Dikelola Dengan Baik 2 4
SARAN :