PERUBAHAN

PERUBAHAN
KUESIONERGOOD
GOOD
PENGERTIAN
III. PENDAPAT
I.PENYUSUNAN
DATA
RESPONDENMASING-MASING
MASYARAKAT PARTISIPASI
INDEKS
Prosedur
Prosedur
TENTANG 48
( RESPONDEN)
KEPUASAN 14INDIKATOR
pelayanan
pelayanan14
UNSUR
PELAYANAN UNSUR
UNSUR:
MASYARAKAT
MASYARAKAT
PUBLIK
________________________________________________________________
PENGOLAHAN (Lingkari
DATA kode huruf
SURVEY sesuai
KEPUASANPersyaratan
Persyaratan
jawaban
DALAM
MASYARAKATmasyarakat/responden)
pelayanan
pelayanan
PENILAIAN KINERJA
PER RESPONDEN
9. PARADIGMA
GOVERNACEA
PARADIGMA
GOVERNACE
(Lingkari KOMITMEN
KesopananKOMITMEN
kode dan
INSTANSI
angka
INSTANSI
1. Prosedur pelayanan,DANkeramahan
sesuai
PENYELENGARApetugas,
jawaban
PENYELENGARA
yaitu kemudahan yaitu sikap
masyarakat/responden)
Kejelasan
Kejelasan
PELAYANAN
PELAYANAN
tahapan petugas
petugasdan perilaku
PEMERINTAH
pelayanan
PEMERINTAH
pelayanan petugas
Diisi
yang dalam
Oleh Petugas
diberikan kepada
PER UNSUR PELAYANAN
PELAYANAN PEMERINTAH
memberikan ANCE
pelayanan kepada
lDEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD masyarakat *):
Kedisiplinan
Kedisiplinansecara
*):
masyarakat dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan;
UNIT PELAYANAN : UPTD PUSKESMAS sopan
……………………………….
________________________________________________________________
petugas
petugas dan
………………………………. ramah
pelayanan
pelayanan
KERTICALA serta saling
Nomor menghargai
SURVEIALAMATKEPUASAN
Responden dan :menghormati;
MASYARAKAT
………….. TERHADAP
SURVEI
Tanggung
Tanggung
: Jl. Raya Kerticala PELAYANAN
jawab
jawab petugas
petugas
Kec. Tukdana Kab.PUBLIK
pelayanan
pelayanan
Indramayu
Tlp/Fax. :
________________________________________________________________
Umur
2. Persyaratan Pelayanan, : ………….. yaituTahun Kemampuan
Kemampuan
persyaratan teknispetugas
petugas pelayanan
pelayanan
dan administratif yang diperlukan
Bapak/Ibu/Saudara
10. Kewajaran
KEPUASAN biaya
MASYARAKAT YangTerhormat
untuk mendapatkan pelayananNILAI pelayanan,
TERHADAP yaitu
PELAYANAN
________________________________________________________________
sesuai keterjangkauan
Kecepatan
Kecepatan
dengan jenisPUBLIK
pelayanan
pelayanan masyarakat
pelayanannya; terhadap
UNSUR PELAYANAN
BIDANG
NO. besarnya
RESP biaya : yang ditetapkan oleh unit pelayanan;
.....................................................................................................................................
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Keadilan
Keadilan mendapatkan
mendapatkan pelayanan pelayanan
UNIT Pemerintah
PELAYANAN
U1 dan:U2 dunia usaha U3 sangat
U4
________________________________________________________________ membutuhkan
U5
Kesopanan
Kesopanan U6 informasi
dan
dan U7 unit U8
keramahan
keramahan pelayanan
petugas U9 instansi pemerint
.......................................................................................................................................
3. Kejelasan
Untuk
ALAMAT itu
petugas
Pemerintah : pelayanan,
berupaya
yaitu
menyajikan
keberadaan
INDEKS KEPUASAN
kepastian petugas
MASYARAKAT
3……………………………………………........................................................................
yangsecara rutin, yan
11. 1
Kepastian
Pendidikan
memberikan
2
biaya
Terakhir
pelayanan pelayanan,4
(nama, yaitu
5
jabatan kesesuaian
6
Kewajaran
Kewajaran
serta
7
antara
biaya
biaya
kewenangan
8
biaya
pelayanan
pelayanan dan yang
9
tanggung dibayarkan
10
jawabnya);
TELEPON/FAX
mampu
1 Cmemberikan C : ............................................................/...................................................
gambaran
C mengenai kualitas pelayanan di instansi pemerintah kepada masy
D C C D C D
1. 2 dengan
SD C biaya
Kebawah C yang ( telah4.ditetapkan;
DD1-D3-D4
........................,
C Kepastian
Kepastian
……………………….200...
C D biaya
biaya D pelayanan
pelayanan )C D
tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPU
2.
4. 3 SLTP
Kedisiplinan
MASYARAKATD D petugas
TERHADAP 5. DS-1
D pelayanan,
UNIT PELAYANAN yDKepastian
Kepastian D jadwal
aitu kesungguhan
PUBLIK. jadwal D pelayanan
pelayanan
petugas D dalam D memberikan
12. Kepastian
4 SLTA
PERHATIAN
3. D
pelayanan jadwal terhadap
C
terutama pelayanan,
C 6. DS-2 yaitu
ke D
Atas
konsistensi pelaksanaan
Kenyamanan
Kenyamanan D
waktu waktu
C
lingkungan
kerja sesuai pelayanan,
C ketentuan A sesuaiyang berlaku;
5 dengan
C C
ketentuan B
yang telahD C
ditetapkan; C C C B
________________________________________________________________
Survei
6TujuanC ini MENANYAKAN
C ini adalah D untuk PENDAPAT
Cmemperoleh
Keamanan
Keamanan
Cmasyarakat, D
pelayanan
pelayanan
mengenai
C pengalaman
D A dalam memperoleh
1.
5.Tanggung
Pekerjaan survei
Utama
jawab petugas pelayanan, gambaran
yaitu kejelasan secara obyektif
wewenang mengenai
dan tanggung kepuasan
instansi
7 Cpemerintah D atasCpenyelenggaraan D C pelayanan. C C C B
13. masyarakat
Kenyamanan
1.jawab
8 PNS/TNI/Polri
C petugas
terhadap
lingkungan,
C dalam
pelayanan
C penyelenggaraan
publik.
Cyaitu kondisi
4. Pelajar/MahasiswaC dan sarana dan
Cpenyelesaian C prasarana pelayanan;
C pelayanan
B yang
2. 9Nilai yang
bersih, diberikan
rapi, Adan oleh
teratur masyarakat
sehingga dapatdiharapkan
memberikan sebagaiD rasa nilai yang
nyaman dapatkepada
2. dipertanggungjawabkan.
Pegawai
PERTANYAAN
D Swasta SENGAJA C 5. Lainnya
DIRANCANG
C C SESEDERHANA
C MUNGKIN,
C Buntuk tidak mengamb
6.
3. 10 penerima
C
Bapak/Ibu/Saudara pelayanan;
C
Wiraswasta/Usahawan
Kemampuan yang B
petugas pelayanan, sangat C berharga. C
yaitu tingkat C
Pendapat keahlian C C
Bapak/Ibu/Saudara
dan ketrampilan B akan
yang sangat memb
3.11 HasilC survei iniA akan Cdigunakan D untukC bahan C penyusunan C indeks C kepuasan A masyarakat
keberhasilan
dimiliki survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upa
12 D petugas D dalam C memberikan/
________________________________________________________________
terhadap pelayanan publik yangC sangat Cmenyelesaikan
bermanfaatC bagi Dpelayanan
pemerintahC kepada
maupun
A masyarakat;
masyarakat.
14. Keamanan
peningkatan
4.13Keterangan
C DPelayanan,
mutu
nilai
pelayanan
yangD diberikan
yaituD terjaminnya
instansi
bersifat
pemerintah
C terbuka
tingkat
C dan keamanan
kepada C
tidak A lingkungan
masyarakat.
dirahasiakan. A unit
7.
5.14 penyelenggara
Kecepatan
SurveiC ini tidak C ada pelayanan
pelayanan, II.CDATA
hubungannyayaitu ataupun
D target sarana
waktu
PENCACAH/PENGUMPUL
dengan C pajak Cyang
pelayanan
ataupun digunakan,
dapat
DATA
C politik. sehingga
Ddiselesaikan A masyarakat
dalam
Jawaban
15 merasa
C hanya
tenang
C dipergunakan
untuk C mendapatkan
D untuk
waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan;
________________________________________________________________ kepentingan
C pelayanan D survei.
terhadap
D resiko-resiko
D D yang
______________________________________________________________________________
16diakibatkan
C Cdari pelaksanaan
D D pelayanan. C C D D B
Nama
*)Atas
Coret yang tidak : perlu
............................................................................
17 perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.
D C D D C C C C B
8.NIP/DATA
Keadilan
18 C mendapatkan
LAIN pelayanan, C yaitu pelaksanaan
D : ...........................................................................
C D C D pelayanan
D Bdengan tidak
membedakan golongan/status masyarakat
________________________________________________________________
19 C C C D C yang dilayani; ………………… 200…
………………., C D C B
20 C C B D C C C D A
21 C C C D C C C C A
22 D D D D D D D D A
23 C C C D C C C B A
24 C C C B D B C B A
25 C D C D C C D C A
26 C B C D C C C B A
27 C C C D C C C C A
28 C C C D C C D B A
29 D C C D D C D D A
30 C C C D D C D B A
31 D D C D C C C C A
32 C C C D C C C C A
33 D C C D C D C C A
34 D C C D C D C C A
35 D C C D C C C C A
36 D C D D C C C C A
37 C C C D C D A C A
38 D C C D C D D D A
39 C C B D D C C C A
40 C C C D C C D D A
41 C C C D C C C C A
42 D C C D D C C C A
43 D C C D D C C C A
44 C D C D C C C C C
45 C D C D C C C C C
46 D C C D D D D C A
47 D C C D D D D C A
48 D C C D D D D C A
49 D C D D D D D C A
50 D C D D D D D C A
51 D C B D D C D C A
52 D C C D D D C C A
53 D C C D D D C C A
54 D D D D C C D C A
55 C C C D C C C B C
56 C C C D C C C B D
57 C C B D C C C C D
58 C C C D C C C B D
59 C C B D C C C C B
60 C C D D C C D B D
61 C C B D C C C C D
62 C C C D C C C D A
63 C C C D C C C D A
64 C C B C C C C B C
65 C C C D C C C C D
66 D D C D C C C C D
67 D C C D C D C C A
68 D C C D C D D D D
69 C C C D C D D B D
70 D C C D D C D C A
71 C C C D C C C C A
72 C C D D C C C B D
73 C D C D C C C C A
74 C C C D C C C C D
75 D D D D D D D C D
76 D C D D D C C C D
77 C C C D C C C C B
78 C C C D D C C C D
79 D D C D C C C C D
80 C C C D D C C C D
81 C C D D D C C C D
82 C C C C C C C C D
83 D D D D D D D D D
84 D C C D C D D C D
85 C C C D C D D D D
86 C C C C C C C C C
87 D B C D D D D D A
88 D C C B D D D D A
89 D C C D D D D D A
90 C D C D C C C C A
91 D D C D C D C C D
92 C C D D D D D C D
93 C D C D C C D D D
94 C C C D C C C C D
95 C C C C D C C C D
96 C C C D C C C C D
 97 C C B C C C C C C
98 D C C D C C D D D
99 B C C D C C C C D
100 C C C C C C C C C
101 C D C C C C C C A
102 C C C D C C D C A
103 C C D D C D C C A
104 C C B C C D C C A
105 D D D D D D D D A
106 C C C D C C C B D
107 C C C D C C C B D
108 C C C D C C C B D
109 C C B D C C B B A
110 C C C D C C C B D
111 C C C D C C C C A
112 C C C D C C C C A
113 C C C C D C C C A
114 A C C D C C C C A
115 C C C D C C C B A
116 C C D C C C B B B
117 C C C C C C C C C
118 C C C C C C C C D
119 D D D D C C D C D
120 C C D C C C C C D
121 C C C C C D D C A
122 D C C C C D D C A
123 C C C D C C C C D
124 C C C C C C D D A
125 B B C D C C C C A
126 C C C C C C C C A
127 C C C C D C D C A
128 C D C A C C C D C
129 D C C D C C D C A
130 D D D D D D D D A
131 B B D C B C D C A
132 C C C D D C D D A
133 C D C D C C D D D
134 C C B D D C D C A
135 C C C D C D D D A
136 C C C D C C C B A
137 C C C D C C C D D
138 C C C D C C C C D
139 B C C D C C C B A
140 C C C D C C D D D
141 C C C D C C D C D
142 C C C B D C D C B
143 C C C D C C C C D
144 C D C D D C C C A
145 C C C D C C D C A
146 C C C D C C C C A
147 C C C D C C D C A
148 C C C D C C C C A
149 D D D D D D B B A
150 D C C D C C C C A
151 C C C C D C C C A
152 C C B D C C C C A
153 D D C D D C C D A
154 A C C C D D D B D
155 B B C D B C D B A
156 C C C D C C C B D
157 C C C C C C C C D
158 C C C D C C C D C
159 C C C C C C C C C
160 C C C D C C C C C
161 C C C D C D C C D
162 C D C D C C C C D
163 C D C D D C C C A
164 C C C D C C C C A
165 C C B D C C C D A
166 C D C D D C C C A
167 C D C D D C C C A
168 C C D C C D C B D
169 C C C C C D C B A
170 C C C C D D C B A
171 C C C D C C C C A
172 C C C D C C C C A
173 C C C D C C C C A
174 C C B D C C C B A
175 C A C D C D C C A
176 C A C D C D D C A
177 C C C D C D D C A
178 C C C D C D D C A
179 C C C D C C C C A
180 B C C D B C B C A
181 C C B D C D C B A
182 C C B D C D C B A
183 B B C D B C B A A
184 C C B D C B B B A
185 B B B D B C B A A
186 C C C D C C B B A
187 B C C B D C B C A
188 C C C D B C C B A
189 B C B D C C B B A
190 C C C D C C C B A
191 C C C C C C C C D
192 C C C C C C C C D
193 C C C C C C C C D
194 C C C C C C C C D
195 C C C C C C C C D
196 C C C C C C C C D
197 C C C C C C C C D
198 C C C C C C C C D
199 C C C C C C C C D
200 C C C C C C C C D
201 C C C D C C C C A
202 C C C D C C C C A
203 C C C D C C C C A
204 C C C D C C C C A
205 D C B D C C C C A
206 C C B D C C C B A
207 C C C D C B C C A
208 C C C D D C C B A
209 C C B D C C C C A
210 C C B D C C C B A
211 B B B D B D B A A
212 C C C D B C B B A
213 B B C D B C C B A
214 C C C D C C C C A
215 B B C B C B D B D
216 C C C D C C C B A
217 C C C D C C C B A
218 C C C D C C B B A
219 B C C D C C B B A
220 D D D D D D D C A
221 C B B D C C C B A
222 C C C D B C C C A
223 B C B D C C C B A
224 C C C C C D C B A
225 C C B D B C C B A
226 B C B D B C C C A
227 B B B D C C C C A
228 B C B D B B C B A
229 C C C C C C C C D
230 C C C D C C C C C
231 C C C D B C B B A
232 C C C D C C D C D
233 C C C D C D D C D
234 D D D D D D D D D
235 D C C D D D C C A
236 C C B D C C C C A
237 C C D C C D C D A
238 C D C D C C C C A
239 C C C C C C C C A
240 D A C C C C D C A
241 C C B C C C C C A
242 C A C D C C C C A
243 D D C C C C D C A
244 C D D D C C C A A
245 C C C D C C C D A
246 C C C D C D D D D
247 C C D D C C D D A
248 D C D D C C C B A
249 C D C D C C D D A
250 C C C D C C D C A
251 C C B D C C C D A
252 C C C D C C C C A
253 D D D D D D D D A
254 C C C D C C C B A
255 C C C B D B C B A
256 C D C D C C D C A
257 C B C D C C C B A
258 C C C D C C C B A
259 C C C D C C D B A
260 D C C D D C D D A
261 C C C D D C D B A
262 D D C D C C C C A
263 C C C D C C C C A
264 D C C D C D C C A
265 D C C D C D C C A
266 D C C D C C C C A
267 D C D D C C C C A
268 C C C D C D A C A
269 D C C D C D D D A
270 C C B D D C C C A
271 C C C D C C D D A
272 C C C D C C C C A
273 D C C D D C C C A
274 D C C D D C C C A
275 C D C D C C C C C
276 C D C D C C C C C
277 D C C D D D D C A
278 D C C D D D D C A
279 D C C D D D D C A
280 D C D D D D D C A
281 D C D D D D D C A
282 D C B D D C D C A
283 D C C D D D C C A
284 D C C D D D C C A
285 D D D D C C D C A
286 C C C D C C C B C
287 C C C D C C C B D
288 C C B D C C C C D
289 C C C D C C C B D
290 C C B D C C C C B
291 C C D D C C D B D
292 C C B D C C C C D
293 C C C D C C C D A
294 C C C D C C C D A
295 C C B C C C C B C
296 C C C D C C C C D
297 D D C D C C C C D
298 D C C D C D C C A
299 D C C D C D D D D
300 C C C D C D D B D
301 D C C D D C D C A
302 C C C D C C C C A
303 C C D D C C C B D
304 C D C D C C C C A
305 C C C D C C C C D
306 D D D D D D D C D
307 D C D D D C C C D
308 C C C D C C C C B
309 C C C D D C C C D
310 D D C D C C C C D
311 C C C D D C C C D
312 C C D D D C C C D
313 C C C C C C C C D
314 D D D D D D D D D
315 D C C D C D D C D
316 C C C D C D D D D
317 C C C C C C C C C
318 D B C D D D D D A
319 D C C B D D D D A
320 D C C D D D D D A
321 C C C D C C D C D
322 C C C D C D D C D
323 D D D D D D D D D
324 D C C D D D C C A
325 C C B D C C C C A
326 C C D C C D C D A
327 C D C D C C C C A
328 C C C C C C C C A
329 D A C C C C D C A
330 C C B C C C C C A
331 C A C D C C C C A
332 D D C C C C D C A
333 C D D D C C C A A
334 C C C D C C C D A
335 C C C D C D D D D
336 C C D D C C D D A
337 D C D D C C C B A
338 C D C D C C D D A
339 C C C D C C D C A
340 C C B D C C C D A
341 C C C D C C C C A
342 D D D D D D D D A
343 C C C D C C C B A
344 C C C B D B C B A
345 C D C D C C D C A
346 C B C D C C C B A
347 C C C D C C C B A
348 C C C D C C D B A
349 D C C D D C D D A
350 C C C D D C D B A
351 D D C D C C C C A
352 C C C D C C C C A
353 D C C D C D C C A
354 D C C D C D C C A
355 D C C D C C C C A
356 D C D D C C C C A
357 C C C D C D A C A
358 D C C D C D D D A
359 C C B D D C C C A
360 C C C D C C D D A
361 C C C D C C C C A
 PERUBAHAN
PERUBAHAN
III. GOOD
KUESIONER
PENGOLAHANGOOD
PENDAPAT
I.
PENYUSUNAN
DATA
PENGERTIAN RESPONDEN
MASYARAKAT
DATA SURVEY
INDEKS
Prosedur
Prosedur
TENTANG
MASING-MASING
KEPUASAN
48PELAYANAN
( RESPONDEN)
KEPUASAN INDIKATOR
pelayanan
pelayanan
PARTISIPASI
MASYARAKAT 14 14
UNSUR
UNSUR
MASYARAKAT
UNSUR: PUBLIK
MASYARAKAT
PER RESPONDEN
________________________________________________________________
(Lingkari kodeDAN
huruf sesuai
Persyaratan
Persyaratan
jawaban
DALAM masyarakat/responden)
pelayanan
PENILAIAN KINERJA
9. PARADIGMA
GOVERNACEA
PARADIGMA
GOVERNACE
(Lingkari
1. Prosedur KOMITMEN
KOMITMEN
Kesopanan
kode dan
INSTANSI
angka
INSTANSI keramahan
sesuai
PER UNSUR
petugas,
PENYELENGARA
jawaban
PENYELENGARA Kejelasan
pelayanan, yaitu kemudahan
PELAYANAN
yaitu
Kejelasan sikap
masyarakat/responden)
PELAYANAN
PELAYANAN
tahapan petugas
petugas dan perilaku
PEMERINTAH
pelayanan
PEMERINTAH
pelayanan Diisipetugas
yang dalam
Oleh Petugas
diberikan kepada
UNIT PELAYANAN
memberikan ANCE
pelayanan kepada masyarakat
PELAYANAN
: UPTD PUSKESMAS
secara
PEMERINTAH
KERTICALA
sopan dan ramah serta saling
________________________________________________________________
lDEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
masyarakat Kedisiplinan
Kedisiplinan
ALAMAT dilihat dari sisi kesederhanaan
: Jl. *): *):
petugas
petugas
……………………………….
……………………………….
alur
Raya Kerticala pelayanan
pelayanan;
Kec. Tukdana Kab. Indramayu
Nomor menghargai
SURVEIResponden
Tlp/Fax. dan :menghormati;
KEPUASAN MASYARAKAT
………….. TERHADAP
:SURVEI
Tanggung
Tanggung jawab
jawab PELAYANAN
petugas pelayanan PUBLIK
pelayanan
________________________________________________________________
Umur
2. Persyaratan Pelayanan,
NO. : ………….. yaituTahun Kemampuan
Kemampuan
persyaratan teknis petugas pelayanan
pelayanan yang diperlukan
dan administratif
Bapak/Ibu/Saudara
10.
KEPUASAN biaya
MASYARAKAT YangTerhormat
untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya;terhadap
Kewajaran pelayanan,
TERHADAP NILAI yaitu
UNSUR
________________________________________________________________ keterjangkauan
PELAYANAN PELAYANAN
Kecepatan
Kecepatan pelayanan
pelayanan
PUBLIK masyarakat
RESP
BIDANG
Jenis besarnya
Kelamin
U1 biaya yangU3ditetapkan
1.U2:Laki-laki U4 oleh unit mendapatkan
Keadilan
Keadilan
U5 pelayanan;
...........................................................................................................................................
2. Perempuan mendapatkan
U6 U7 pelayanan
pelayanan
U8 U9
UNIT Pemerintah
PELAYANAN dan: dunia usaha sangat membutuhkan 7 informasi unit 9pelayanan instansi pemerintah se
............................................................................................................................................
________________________________________________________________
Kesopanan
Kesopanan dan keramahan petugas
petugas
3. Kejelasan petugas
1
ALAMAT
2 3
:
pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
4 5 6 8
……………………………………………........................................................................
10
yang
Pemerintah
11. 1Kepastian berupaya menyajikan
3 biaya 3pelayanan, INDEKS
yaitu KEPUASAN
kesesuaian MASYARAKAT
antara biaya secara rutin, yang diharapkan
Pendidikan
memberikan
TELEPON/FAX
gambaran
2
Terakhir
pelayanan
mengenai
3 kualitas
3
3
(nama,
pelayanan
3
4
Kewajaran
Kewajaran
jabatan serta
4 di instansi
3
biaya
biaya 3
kewenangan
3 pemerintah 4
pelayanan
pelayanan 4
dan yang
kepada
4
3
tanggung dibayarkan
masyarakat.
3
4
4
jawabnya);
: ............................................................/................................................... Indeks tersebut di
1. dengan
SD Kebawahbiaya yang ( telah4.ditetapkan;
D1-D3-D4
........................, Kepastian
Kepastian
……………………….200... biaya
biaya pelayanan
pelayanan )
pendapat masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP U
3 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2.
4. 4 SLTP
Kedisiplinan
PUBLIK. 4 petugas 3 5.
3 S-1 4 Kepastian
pelayanan, Kepastian 4 jadwal
yaitu kesungguhan jadwal 4 pelayanan
pelayanan
petugas
3 dalam
3 memberikan
1
12.
3. Kepastian
SLTA
PERHATIAN jadwal 3 pelayanan,
6.
2 S-2 yaitu
ke
4 Ataspelaksanaan
Kenyamanan
Kenyamanan
pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang
5 3 3 waktu
lingkungan
lingkungan
3 3pelayanan, 3 sesuai
2 berlaku;
6 dengan ketentuan
3 3 yang telah
4 ditetapkan;
3
________________________________________________________________
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT Keamanan
Keamanan
masyarakat,
3 4
pelayanan
pelayanan
mengenai
3 4
pengalaman dalam
1
memperoleh pela
1. 7Tujuan survei 3 ini adalah 4 untuk
3 memperoleh
4 gambaran
3 3 secara3obyektif3 mengenai 2 kepuasan
5.Tanggung
Pekerjaan
pemerintah
8masyarakat Utama
jawab
atas petugas
penyelenggaraan
3 terhadap 3 pelayanan 3 pelayanan,
pelayanan.
3 yaitu 3 kejelasan3 wewenang
3 3 dan tanggung
2
13. Kenyamanan lingkungan, yaitupublik.
kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang
1.jawab
9 PNS/TNI/Polri
petugas4 dalam 1 penyelenggaraan
4.3 Pelajar/Mahasiswa
3 dan 3 penyelesaian3 4pelayanan; 3 2
2. Nilai yang
bersih, rapi,diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
2.10 Pegawai
PERTANYAAN 3 dan
Swasta teratur
SENGAJA
3 sehingga
5. Lainnya
2DIRANCANG 3 dapatSESEDERHANA
memberikan
3 3 rasa 3 nyaman
MUNGKIN, kepada
3 untuk 2 tidak mengambil wa
dipertanggungjawabkan.
penerima pelayanan;
Bapak/Ibu/Saudara
6.
3. 11 3
Wiraswasta/Usahawan
Kemampuan petugas yangpelayanan,
1 sangat berharga.
3 4
yaitubahan Pendapat
tingkat 3 3
keahlianBapak/Ibu/Saudara
dan 3 ketrampilan3 akan1 sangat membantu
yang
3.12 Hasil survei4 ini akan 4 digunakan3 untuk
3 3 penyusunan 3 indeks
4 kepuasan
3 masyarakat
1
ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan
________________________________________________________________
dimiliki petugas dalam memberikan/ menyelesaikan masyarakat pelayanan dalamkepada upaya masyarakat;
peningkatan mutu pel
13terhadap pelayanan
3 4 publik 4yang sangat 4 bermanfaat
3 bagi
3 pemerintah
3 maupun1masyarakat.
1
14. Keamanan
pemerintah Pelayanan,
kepada
4.14Keterangan3 nilai yang
masyarakat.
3
yaitu
diberikan
3
terjaminnya
bersifat
4 terbuka3
tingkat keamanan
dan 3tidak dirahasiakan.
3
lingkungan
4 1
unit
7.
5.15 penyelenggara
Kecepatan
Survei ini tidak ada pelayanan
3 pelayanan, II. DATA
3hubungannyayaitu ataupun
target
3 PENCACAH/PENGUMPUL
dengan sarana
4 waktu pajak 3 yang
pelayanan
ataupun digunakan,
dapat
4 politik.DATA sehingga
4 diselesaikan4 masyarakat
4dalam
Jawaban
merasa hanya
tenang dipergunakan
untuk
waktu yang3 telah ditentukan
16 3 mendapatkan untuk kepentingan
pelayanan
4 oleh 4unit penyelenggara
________________________________________________________________ 3 survei.
terhadap
3 pelayanan; resiko-resiko
4 4 yang
2
______________________________________________________________________________
17diakibatkan 4 dari pelaksanaan
3 4 pelayanan.
4 3 3 3 3 2
Nama
*)Atas
Coret yang3 tidak : ............................................................................
18 perhatian danperlu partisipasinya,
4 3 4disampaikan 3 terima3 kasih. 4 4 2
8.NIP/DATA
KeadilanLAIN
19
mendapatkan
3 3
pelayanan,
3 4
yaitu 3pelaksanaan
: ...........................................................................
3
pelayanan
4 3
dengan 2
tidak
membedakan golongan/status
3 2 masyarakat
________________________________________________________________
20 3 4 3
……………….,yang dilayani;
3 3 ………………… 4 1 200…
21 3 3 3 4 3 3 3 3 1
22 4 4 4 4 4 4 4 4 1
23 3 3 3 4 3 3 3 2 1
24 3 3 3 2 4 2 3 2 1
25 3 4 3 4 3 3 4 3 1
26 3 2 3 4 3 3 3 2 1
27 3 3 3 4 3 3 3 3 1
28 3 3 3 4 3 3 4 2 1
29 4 3 3 4 4 3 4 4 1
30 3 3 3 4 4 3 4 2 1
31 4 4 3 4 3 3 3 3 1
32 3 3 3 4 3 3 3 3 1
33 4 3 3 4 3 4 3 3 1
34 4 3 3 4 3 4 3 3 1
35 4 3 3 4 3 3 3 3 1
36 4 3 4 4 3 3 3 3 1
37 3 3 3 4 3 4 1 3 1
38 4 3 3 4 3 4 4 4 1
39 3 3 2 4 4 3 3 3 1
40 3 3 3 4 3 3 4 4 1
41 3 3 3 4 3 3 3 3 1
42 4 3 3 4 4 3 3 3 1
43 4 3 3 4 4 3 3 3 1
44 3 4 3 4 3 3 3 3 3
45 3 4 3 4 3 3 3 3 3
46 4 3 3 4 4 4 4 3 1
47 4 3 3 4 4 4 4 3 1
48 4 3 3 4 4 4 4 3 1
49 4 3 4 4 4 4 4 3 1
50 4 3 4 4 4 4 4 3 1
51 4 3 2 4 4 3 4 3 1
52 4 3 3 4 4 4 3 3 1
53 4 3 3 4 4 4 3 3 1
54 4 4 4 4 3 3 4 3 1
55 3 3 3 4 3 3 3 2 3
56 3 3 3 4 3 3 3 2 4
57 3 3 2 4 3 3 3 3 4
58 3 3 3 4 3 3 3 2 4
59 3 3 2 4 3 3 3 3 2
60 3 3 4 4 3 3 4 2 4
61 3 3 2 4 3 3 3 3 4
62 3 3 3 4 3 3 3 4 1
63 3 3 3 4 3 3 3 4 1
64 3 3 2 3 3 3 3 2 3
65 3 3 3 4 3 3 3 3 4
66 4 4 3 4 3 3 3 3 4
67 4 3 3 4 3 4 3 3 1
68 4 3 3 4 3 4 4 4 4
69 3 3 3 4 3 4 4 2 4
70 4 3 3 4 4 3 4 3 1
71 3 3 3 4 3 3 3 3 1
72 3 3 4 4 3 3 3 2 4
73 3 4 3 4 3 3 3 3 1
74 3 3 3 4 3 3 3 3 4
75 4 4 4 4 4 4 4 3 4
76 4 3 4 4 4 3 3 3 4
77 3 3 3 4 3 3 3 3 2
78 3 3 3 4 4 3 3 3 4
79 4 4 3 4 3 3 3 3 4
80 3 3 3 4 4 3 3 3 4
81 3 3 4 4 4 3 3 3 4
82 3 3 3 3 3 3 3 3 4
83 4 4 4 4 4 4 4 4 4
84 4 3 3 4 3 4 4 3 4
85 3 3 3 4 3 4 4 4 4
86 3 3 3 3 3 3 3 3 3
87 4 2 3 4 4 4 4 4 1
88 4 3 3 2 4 4 4 4 1
89 4 3 3 4 4 4 4 4 1
90 3 4 3 4 3 3 3 3 1
91 4 4 3 4 3 4 3 3 4
92 3 3 4 4 4 4 4 3 4
93 3 4 3 4 3 3 4 4 4
94 3 3 3 4 3 3 3 3 4
95 3 3 3 3 4 3 3 3 4
96 3 3 3 4 3 3 3 3 4
97 3 3 2 3 3 3 3 3 3
98 4 3 3 4 3 3 4 4 4
99 2 3 3 4 3 3 3 3 4
100 3 3 3 3 3 3 3 3 3
101 3 4 3 3 3 3 3 3 1
102 3 3 3 4 3 3 4 3 1
103 3 3 4 4 3 4 3 3 1
104 3 3 2 3 3 4 3 3 1
105 4 4 4 4 4 4 4 4 1
106 3 3 3 4 3 3 3 2 4
107 3 3 3 4 3 3 3 2 4
108 3 3 3 4 3 3 3 2 4
109 3 3 2 4 3 3 2 2 1
110 3 3 3 4 3 3 3 2 4
111 3 3 3 4 3 3 3 3 1
112 3 3 3 4 3 3 3 3 1
113 3 3 3 3 4 3 3 3 1
114 1 3 3 4 3 3 3 3 1
115 3 3 3 4 3 3 3 2 1
116 3 3 4 3 3 3 2 2 2
117 3 3 3 3 3 3 3 3 3
118 3 3 3 3 3 3 3 3 4
119 4 4 4 4 3 3 4 3 4
120 3 3 4 3 3 3 3 3 4
121 3 3 3 3 3 4 4 3 1
122 4 3 3 3 3 4 4 3 1
123 3 3 3 4 3 3 3 3 4
124 3 3 3 3 3 3 4 4 1
125 2 2 3 4 3 3 3 3 1
126 3 3 3 3 3 3 3 3 1
127 3 3 3 3 4 3 4 3 1
128 3 4 3 1 3 3 3 4 3
129 4 3 3 4 3 3 4 3 1
130 4 4 4 4 4 4 4 4 1
131 2 2 4 3 2 3 4 3 1
132 3 3 3 4 4 3 4 4 1
133 3 4 3 4 3 3 4 4 4
134 3 3 2 4 4 3 4 3 1
135 3 3 3 4 3 4 4 4 1
136 3 3 3 4 3 3 3 2 1
137 3 3 3 4 3 3 3 4 4
138 3 3 3 4 3 3 3 3 4
139 2 3 3 4 3 3 3 2 1
140 3 3 3 4 3 3 4 4 4
141 3 3 3 4 3 3 4 3 4
142 3 3 3 2 4 3 4 3 2
143 3 3 3 4 3 3 3 3 4
144 3 4 3 4 4 3 3 3 1
145 3 3 3 4 3 3 4 3 1
146 3 3 3 4 3 3 3 3 1
147 3 3 3 4 3 3 4 3 1
148 3 3 3 4 3 3 3 3 1
149 4 4 4 4 4 4 2 2 1
150 4 3 3 4 3 3 3 3 1
151 3 3 3 3 4 3 3 3 1
152 3 3 2 4 3 3 3 3 1
153 4 4 3 4 4 3 3 4 1
154 1 3 3 3 4 4 4 2 4
155 2 2 3 4 2 3 4 2 1
156 3 3 3 4 3 3 3 2 4
157 3 3 3 3 3 3 3 3 4
158 3 3 3 4 3 3 3 4 3
159 3 3 3 3 3 3 3 3 3
160 3 3 3 4 3 3 3 3 3
161 3 3 3 4 3 4 3 3 4
162 3 4 3 4 3 3 3 3 4
163 3 4 3 4 4 3 3 3 1
164 3 3 3 4 3 3 3 3 1
165 3 3 2 4 3 3 3 4 1
166 3 4 3 4 4 3 3 3 1
167 3 4 3 4 4 3 3 3 1
168 3 3 4 3 3 4 3 2 4
169 3 3 3 3 3 4 3 2 1
170 3 3 3 3 4 4 3 2 1
171 3 3 3 4 3 3 3 3 1
172 3 3 3 4 3 3 3 3 1
173 3 3 3 4 3 3 3 3 1
174 3 3 2 4 3 3 3 2 1
175 3 1 3 4 3 4 3 3 1
176 3 1 3 4 3 4 4 3 1
177 3 3 3 4 3 4 4 3 1
178 3 3 3 4 3 4 4 3 1
179 3 3 3 4 3 3 3 3 1
180 2 3 3 4 2 3 2 3 1
181 3 3 2 4 3 4 3 2 1
182 3 3 2 4 3 4 3 2 1
183 2 2 3 4 2 3 2 1 1
184 3 3 2 4 3 2 2 2 1
185 2 2 2 4 2 3 2 1 1
186 3 3 3 4 3 3 2 2 1
187 2 3 3 2 4 3 2 3 1
188 3 3 3 4 2 3 3 2 1
189 2 3 2 4 3 3 2 2 1
190 3 3 3 4 3 3 3 2 1
191 3 3 3 3 3 3 3 3 4
192 3 3 3 3 3 3 3 3 4
193 3 3 3 3 3 3 3 3 4
194 3 3 3 3 3 3 3 3 4
195 3 3 3 3 3 3 3 3 4
196 3 3 3 3 3 3 3 3 4
197 3 3 3 3 3 3 3 3 4
198 3 3 3 3 3 3 3 3 4
199 3 3 3 3 3 3 3 3 4
200 3 3 3 3 3 3 3 3 4
201 3 3 3 4 3 3 3 3 1
202 3 3 3 4 3 3 3 3 1
203 3 3 3 4 3 3 3 3 1
204 3 3 3 4 3 3 3 3 1
205 4 3 2 4 3 3 3 3 1
206 3 3 2 4 3 3 3 2 1
207 3 3 3 4 3 2 3 3 1
208 3 3 3 4 4 3 3 2 1
209 3 3 2 4 3 3 3 3 1
210 3 3 2 4 3 3 3 2 1
211 2 2 2 4 2 4 2 1 1
212 3 3 3 4 2 3 2 2 1
213 2 2 3 4 2 3 3 2 1
214 3 3 3 4 3 3 3 3 1
215 2 2 3 2 3 2 4 2 4
216 3 3 3 4 3 3 3 2 1
217 3 3 3 4 3 3 3 2 1
218 3 3 3 4 3 3 2 2 1
219 2 3 3 4 3 3 2 2 1
220 4 4 4 4 4 4 4 3 1
221 3 2 2 4 3 3 3 2 1
222 3 3 3 4 2 3 3 3 1
223 2 3 2 4 3 3 3 2 1
224 3 3 3 3 3 4 3 2 1
225 3 3 2 4 2 3 3 2 1
226 2 3 2 4 2 3 3 3 1
227 2 2 2 4 3 3 3 3 1
228 2 3 2 4 2 2 3 2 1
229 3 3 3 3 3 3 3 3 4
230 3 3 3 4 3 3 3 3 3
231 3 3 3 4 2 3 2 2 1
232 3 3 3 4 3 3 4 3 4
233 3 3 3 4 3 4 4 3 4
234 4 4 4 4 4 4 4 4 4
235 4 3 3 4 4 4 3 3 1
236 3 3 2 4 3 3 3 3 1
237 3 3 4 3 3 4 3 4 1
238 3 4 3 4 3 3 3 3 1
239 3 3 3 3 3 3 3 3 1
240 4 1 3 3 3 3 4 3 1
241 3 3 2 3 3 3 3 3 1
242 3 1 3 4 3 3 3 3 1
243 4 4 3 3 3 3 4 3 1
244 3 4 4 4 3 3 3 1 1
245 3 3 3 4 3 3 3 4 1
246 3 3 3 4 3 4 4 4 4
247 3 3 4 4 3 3 4 4 1
248 4 3 4 4 3 3 3 2 1
249 3 4 3 4 3 3 4 4 1
250 3 3 3 4 3 3 4 3 1
251 3 3 2 4 3 3 3 4 1
252 3 3 3 4 3 3 3 3 1
253 4 4 4 4 4 4 4 4 1
254 3 3 3 4 3 3 3 2 1
255 3 3 3 2 4 2 3 2 1
256 3 4 3 4 3 3 4 3 1
257 3 2 3 4 3 3 3 2 1
258 3 3 3 4 3 3 3 2 1
259 3 3 3 4 3 3 4 2 1
260 4 3 3 4 4 3 4 4 1
261 3 3 3 4 4 3 4 2 1
262 4 4 3 4 3 3 3 3 1
263 3 3 3 4 3 3 3 3 1
264 4 3 3 4 3 4 3 3 1
265 4 3 3 4 3 4 3 3 1
266 4 3 3 4 3 3 3 3 1
267 4 3 4 4 3 3 3 3 1
268 3 3 3 4 3 4 1 3 1
269 4 3 3 4 3 4 4 4 1
270 3 3 2 4 4 3 3 3 1
271 3 3 3 4 3 3 4 4 1
272 3 3 3 4 3 3 3 3 1
273 4 3 3 4 4 3 3 3 1
274 4 3 3 4 4 3 3 3 1
275 3 4 3 4 3 3 3 3 3
276 3 4 3 4 3 3 3 3 3
277 4 3 3 4 4 4 4 3 1
278 4 3 3 4 4 4 4 3 1
279 4 3 3 4 4 4 4 3 1
280 4 3 4 4 4 4 4 3 1
281 4 3 4 4 4 4 4 3 1
282 4 3 2 4 4 3 4 3 1
283 4 3 3 4 4 4 3 3 1
284 4 3 3 4 4 4 3 3 1
285 4 4 4 4 3 3 4 3 1
286 3 3 3 4 3 3 3 2 3
287 3 3 3 4 3 3 3 2 4
288 3 3 2 4 3 3 3 3 4
289 3 3 3 4 3 3 3 2 4
290 3 3 2 4 3 3 3 3 2
291 3 3 4 4 3 3 4 2 4
292 3 3 2 4 3 3 3 3 4
293 3 3 3 4 3 3 3 4 1
294 3 3 3 4 3 3 3 4 1
295 3 3 2 3 3 3 3 2 3
296 3 3 3 4 3 3 3 3 4
297 4 4 3 4 3 3 3 3 4
298 4 3 3 4 3 4 3 3 1
299 4 3 3 4 3 4 4 4 4
300 3 3 3 4 3 4 4 2 4
301 4 3 3 4 4 3 4 3 1
302 3 3 3 4 3 3 3 3 1
303 3 3 4 4 3 3 3 2 4
304 3 4 3 4 3 3 3 3 1
305 3 3 3 4 3 3 3 3 4
306 4 4 4 4 4 4 4 3 4
307 4 3 4 4 4 3 3 3 4
308 3 3 3 4 3 3 3 3 2
309 3 3 3 4 4 3 3 3 4
310 4 4 3 4 3 3 3 3 4
311 3 3 3 4 4 3 3 3 4
312 3 3 4 4 4 3 3 3 4
313 3 3 3 3 3 3 3 3 4
314 4 4 4 4 4 4 4 4 4
315 4 3 3 4 3 4 4 3 4
316 3 3 3 4 3 4 4 4 4
317 3 3 3 3 3 3 3 3 3
318 4 2 3 4 4 4 4 4 1
319 4 3 3 2 4 4 4 4 1
320 4 3 3 4 4 4 4 4 1
321 3 3 3 4 3 3 4 3 4
322 3 3 3 4 3 4 4 3 4
323 4 4 4 4 4 4 4 4 4
324 4 3 3 4 4 4 3 3 1
325 3 3 2 4 3 3 3 3 1
326 3 3 4 3 3 4 3 4 1
327 3 4 3 4 3 3 3 3 1
328 3 3 3 3 3 3 3 3 1
329 4 1 3 3 3 3 4 3 1
330 3 3 2 3 3 3 3 3 1
331 3 1 3 4 3 3 3 3 1
332 4 4 3 3 3 3 4 3 1
333 3 4 4 4 3 3 3 1 1
334 3 3 3 4 3 3 3 4 1
335 3 3 3 4 3 4 4 4 4
336 3 3 4 4 3 3 4 4 1
337 4 3 4 4 3 3 3 2 1
 338 3 4 3 4 3 3 4 4 1
339 3 3 3 4 3 3 4 3 1
340 3 3 2 4 3 3 3 4 1
341 3 3 3 4 3 3 3 3 1
342 4 4 4 4 4 4 4 4 1
343 3 3 3 4 3 3 3 2 1
344 3 3 3 2 4 2 3 2 1
345 3 4 3 4 3 3 4 3 1
346 3 2 3 4 3 3 3 2 1
347 3 3 3 4 3 3 3 2 1
348 3 3 3 4 3 3 4 2 1
349 4 3 3 4 4 3 4 4 1
350 3 3 3 4 4 3 4 2 1
351 4 4 3 4 3 3 3 3 1
352 3 3 3 4 3 3 3 3 1
353 4 3 3 4 3 4 3 3 1
354 4 3 3 4 3 4 3 3 1
355 4 3 3 4 3 3 3 3 1
356 4 3 4 4 3 3 3 3 1
357 3 3 3 4 3 4 1 3 1
358 4 3 3 4 3 4 4 4 1
359 3 3 2 4 4 3 3 3 1
360 3 3 3 4 3 3 4 4 1
361 3 3 3 4 3 3 3 3 1
SNilai
1158 1109 1088 1369 1151 1164 1175 1061 694
/Unsur
NRR /
3.208 3.072 3.014 3.792 3.188 3.224 3.255 2.939 1.922
Unsur
NRR *)
0.356 0.341 0.335 0.421 0.354 0.358 0.361 0.326 0.213
tertbg/
unsur 3.065
**)
IKM Unit pelayanan 76.632

NILAI
Keterangan : No. UNSUR PELAYANAN RATA-
RATA
- U1 - U9 = Unsur-Unsur pelayanan U1 Persyaratan 3.208
- NRR = Nilai rata-rata U2 Prosedur 3.072
- IKM = Indeks Kepuasan Masyarakat U3 Waktu Pelayanan 3.014
- *) = Jumlah NRR IKM tertimbang U4 Biaya/Tarif 3.792
-**) = Jumlah NRR Tertimbang x 25 U5 Produk Layanan 3.188
NRR Per Unsur = Jumlah nilai per unsur dibagi U6 Kompetensi Pelaksana 3.224
Jumlah kuesioner yang terisi U7 Perilaku Pelaksana 3.255
NRR tertimbang per = NRR per unsur x 0,111 Penangan Pengaduan, Saran
Unsur U8 2.939
dan Masukan
U9 Sarana dan Prasarana 1.922
IKM UNIT PELAYANAN : 76.63
Mutu Pelayanan :
A (Sangat Baik) : 88,31 - 100,00
B (Baik) : 76,61 - 88,30
C (Kurang Baik) : 65,00- 76,60
D (Tidak Baik) : 25,00 - 64,99
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Alamat : Jl Raya Kerticala Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45272

KUEISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN UPTD PUSKESMAS KERTICALA KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor Kueisioner : ............................ Jam Survey : 08.00 - 12.00

Tanggal Survey : ............................ 13.00 - 17.00

PROFIL

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Usia : ...... Tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA S2 WIRAUSAHA

LAINNYA : .........................................................

Jenis Layanan : ...................................................................................

yang Diterima

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan? kompetensi/kemampuan petugas dalam
pelayanan ?
A. Tidak Sesuai A. Tidak kompeten
B. Kurang Sesuai B. Kurang kompeten
C. Sesuai C. Kompeten
D. Sangat Sesuai D. Sangat kompeten

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas

kemudahan prosedur pelayanan di unit ini ? dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan?
A. Tidak Mudah A. Tidak Sopan dan Ramah
B. Kurang Mudah B. Kurang Sopan dan Ramah
C. Mudah C. Sopan dan Ramah
D. Sangat Mudah D. Sangat Sopan dan Ramah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas
waktu dalam memberikan pelayanan ? sarana dan prasarana ?

A. Tidak cepat A. Buruk

B. Kurang cepat B. Cukup
C. cepat C. Baik
D. Sangat cepat D. Sangat Baik

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang

biaya/tarif dalam pelayanan ? penanganan pengaduan pengguna layanan ?
A. Sangat mahal A. Tidak Ada
B. Cukup mahal B. Ada tapi tidak berfungsi
C. Murah C. Berfungsi kurang maksimal
 D. Gratis D. Dikelola dengan baik

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian

produk pelayanan antara yang tercantum dalam Paraf Petugas
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan ?
A. Tidak Sesuai
B. Kurang Sesuai
C. Sesuai (...................................)
D. Sangat Sesuai
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Alamat : Jl Raya Kerticala Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu Kode Pos
45272

KUEISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN UPTD PUSKESMAS KERTICALA KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor Kueisioner : ............................ Jam Survey : 08.00 - 12.00

Tanggal Survey : ............................ 13.00 - 17.00

PROFIL

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Usia : ...... Tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA S2 WIRAUSAHA

LAINNYA : .........................................................

Jenis Layanan : ...................................................................................

yang Diterima

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan? kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan ?

A. Tidak Sesuai 1% 2 A. Tidak kompeten 0%

B. Kurang Sesuai 5% 18 B. Kurang kompeten 2%
C. Sesuai 68% 244 C. Kompeten 74%
D. Sangat Sesuai 27% 97 D. Sangat kompeten 24%

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam
prosedur pelayanan di unit ini ? pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?

A. Tidak Mudah 2% 8 A. Tidak Sopan dan Ramah 1%

B. Kurang Mudah 4% 15 B. Kurang Sopan dan Ramah 4%
C. Mudah 78% 281 C. Sopan dan Ramah 64%
D. Sangat Mudah 16% 57 D. Sangat Sopan dan Ramah 31%

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana
dalam memberikan pelayanan ? dan prasarana ?

A. Tidak cepat 0% 0 A. Buruk 2%

B. Kurang cepat 12% 45 B. Cukup 20%
C. cepat 74% 266 C. Baik 61%
D. Sangat cepat 14% 50 D. Sangat Baik 17%

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
biaya/tarif dalam pelayanan ? pengaduan pengguna layanan ?
A. Sangat mahal 0% 1 A. Tidak Ada 65%
B. Cukup mahal 2% 8 B. Ada tapi tidak berfungsi 4%
C. Murah 16% 56 C. Berfungsi kurang maksimal 5%
 D. Gratis 82% 296 D. Dikelola dengan baik 26%

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian

produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar Paraf Petugas
pelayanan dengan hasil yang diberikan ?
A. Tidak Sesuai 0% 0
B. Kurang Sesuai 4% 14
C. Sesuai 73% 265 (...................................)
D. Sangat Sesuai 23% 82
m pelayanan ?

0
7
266
88

u petugas dalam
mahan?

3
15
230
113

kualitas sarana

6
73
219
63

penanganan

234
15
18
94
No Rentang Usia Responden Banyaknya Responden
1 0 - 10 tahun 0
2 11 - 20 tahun 34
3 21 - 30 tahun 55
4 31 - 40 tahun 60
5 41 - 50 tahun 79
6 51 - 60 tahun 56
7 61 - 70 tahun 16
8 > 70 tahun 0
Jumlah 300
 DATA RESPONDEN BERDASARKAN USIA
90
80
79
70
60
60
50 55 56 Banyaknya
40 Responden
30 34
20
10 16
0
0 -010 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 070
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

DATA RESPONDEN BERDASARKAN USIA

80 79
70
60 55 60
50 56
40 34
30
20
10 0 16 Banyaknya
0 Responden
0 - 10 11 - 20 0
tahun tahun 21 - 30 31 - 40
tahun tahun 41 - 50 51 - 60
tahun tahun 61 - 70 > 70
tahun tahun
No Jenis Kelamin Responden Banyaknya Responden
1 Laki-laki 164
2 Perempuan 136
Jumlah 300
 DATA RESPONDEN BERDASARKAN
JENIS KELAMIN

136 164
Laki-laki
Perempuan