FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEMODIALISIS

Hari,Tanggal/Jam : Sabtu, 9-10-2021 Rujukan dari :- TTD NURSE TRANFER : -

Nama Pasien : Ny. Isnawati (L/P) Time pertama serangan :-
Tanggal Lahir : 12-05-1971 Tindakan : Tidak ada pengkajian
No. RM : 23.36.09 Riw. Alergi Obat : □ Tidak □ Ya
Dx. Medis : CKD on HD Cara Bayar : BPJS
Alamat /HP : Kasongan (082252838066) Datang Pukul : 12:00 WIB
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Imformed Consent

PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan SKRINNING AWAL (PRE HD)

1. KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan dirinya tampak lemas

2. AMPLE : Alergi Medikasi Riw. Pengobatan LastMeal Even

Nyeri : Tidak Ya: ...... Ringan 0-3 Keterangan : 0 = Tidak sakit 6=mengganggu aktivitas
Sedang 4-6 2 = Sedikit sakit 8=sangat menggangu
Berat 7-10 4 = Agak Mengganggu 10 =tak tertahankan
Lokasi :...................................... Durasi :................................... □ Akut □ Kronis
3. PEMERIKSAAN FISIK: ACCESS PUNKSI : FEMURALIS/ CDL/ AV SHUNT
 Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain-Lain.......................................
 Tekanan Darah 188/83 mmHg MAP:
 Nadi dan Temp □ Reguler □ Ireguler Frekwensi 73 (x/Mnt)/...........................................C
 Airway Jalan Nafas Paten □ Obstruksi ( Lidah……...Cairan………...Benda asing………) Suara Nafas Stridor □ Snoring □ Gurgling □
□ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Lain……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
 Breathing □ Gerakan Dada Simetris/Asimetris □ Pola Nafas: Tackipnea, Dyspnea, Kusmaul, Eupnea, Orthopnea □ Lain-lain...........
□ Irama Nafas Teratur/ Tidak □ Cuping Hidung/Tidak □ Retraksi Otot Dada Ada/ Tidak □ Bentuk Dada…….
□ Lain……….……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
 Circulation □ Nadi Teraba/Tidak □ Nadi Kuat/Lemah □ CRT<2 detik/>2 detik □ Perdarahan □ Wajah Pucat,………………….
□ Perfusi Perifer Hangat/ Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering □ Pucat □ Berkeringat Dingin,
Lain…………………...
 Disability Respon: Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon □ Kesadaran CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporo Coma □ Coma
GCS Nilai : E 4 Verbal 5 Motorik 6 □ Pupil Isokor/Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis □ Reflek Cahaya Ada/Tidak
 Exposure □ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….
 Resiko Jatuh : berikan = √(checlist) pada kotak score Skor
Tidak □ 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya □ 25
Tidak □ 0
2. Dianosis medis sekunder
Ya □ 15
Normal □ 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture/Bed Rest □ 30
Tidak □ 0
5. Memakai terafi heparin lock/iv
Ya □ 20
Normal □ 0
6. Cara berjalan /berpindah Lemah □ 15
Terganggu/Bed Rest □ 30
Orientasi sesuai kemampuan □ 0
8. Status Mental
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : □ 0-24 (Tidak Beresiko) □ 25-50 (risiko rendah) □ >50 (risiko tinggi) Skor total =

4. Pemeriksaan Fisik B1 s/d B6

B1 Inspeksi: Bentuk dada (Normochest, Barellchest, Pigeonchest atau Punelchest). Pola nafas: Normalnya =
12-24 x/ menit, Bradipnea/ nafas lambat (Abnormal), frekuensinya = < 12 x/menit, Takipnea/ nafas cepat
dan dangkal (Abnormal) frekuensinya = > 24 x/ menit. Cek penggunaan otot bantu nafas (otot
sternokleidomastoideus)  Normalnya tidak terlihat. Cek Pernafasan cuping hidung  Normalnya tidak
ada. Cek penggunaan alat bantu nafas (Nasal kanul, masker, ventilator).
Palpasi: Vocal premitus (pasien mengatakan 77) Normal (Teraba getaran di seluruh lapang paru)
Perkusi dada: sonor (normal), hipersonor (abnormal, biasanya pada pasien PPOK/ Pneumothoraks)
Auskultasi: Suara nafas (Normal: Vesikuler, Bronchovesikuler, Bronchial dan Trakeal). Suara nafas
tambahan (abnormal): wheezing  suara pernafasan frekuensi tinggi yang terdengar diakhir ekspirasi,
disebabkan penyempitan pada saluran pernafasan distal). Stridor  suara pernafasan frekuensi tinggi
yang terdengar diawal inspirasi. Gargling  suara nafas seperti berkumur, disebabkan karena adanya
muntahan isi lambung.
B2 Inspeksi: CRT (Capillary Refill Time) tekniknya dengan cara menekan salah satu jari kuku klien 
Normal < 2 detik, Abnormal  > 2 detik. Adakah sianosis (warna kebiruan) di sekitar bibir klien, cek
konjungtiva klien, apakah konjungtiva klien anemis (pucat) atau tidak  normalnya konjungtiva
 berwarna merah muda. Palpasi: Akral klien  Normalnya Hangat, kering, merah, frekuensi nadi 
Normalnya 60 - 100x/ menit, tekanan darah  Normalnya 100/ 80 mmHg – 130/90 mmHg
B3 Cek tingkat kesadaran klien, untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala (secara
kuantitatif) pengukuran yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS memungkinkan untuk
menilai secara obyektif respon pasien terhadap lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon
terbaik buka mata, respon verbal, dan respon motorik (E-V-M). Nilai kesadaran pasien adalah jumlah
nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon
seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran (secara kualitatif) dibedakan menjadi:
a. Compos Mentis (Conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
b. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh
c. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
d. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
e. Stupor, yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri
f. Coma, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon
kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
B4 Inspeksi: integritas kulit alat kelamin (penis/ vagina)  Normalnya warna merah muda, tidak ada Fluor
Albus/ Leukorea (keputihan patologis pada perempuan), tidak ada Hidrokel (kantung yang berisi cairan
yang mengelilingi testis yang menyebabkan pembengkakan skrotum.
Palpasi: Tidak ada distensi kandung kemih. Tidak ada distensi kandung kemih Masalah keperawatan:
tidak ada
B5 Inspeksi: bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen, tidak accites, tidak ada muntah,
Auskultasi: peristaltik usus Normal 10-30x/menit
B6 Inspeksi: warna kulit sawo matang, pergerakan sendi bebas dan kekuatan otot penuh, tidak ada fraktur,
tidak ada lesi
Palpasi: turgor kulit elastis
5. Berat Badan : Pre HD 50 Kg, Post HD Kg, BB Kering Kg, Tinggi Badan Cm
6. Status Mental : Lupa keterbatasan
7. Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain NGT Diit TKTP/
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rx, Lain-lain): Tanggal………………………………………………………………………………
Hasil EKG…………………………………………Hasil USG…………………………………Rontgent……………………….C T-Scan…………..
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Golongan Darah A A
2 HBs- AG - NEGATIF - NEGATIF
3 AIDS/ HIV - NEGATIF - NEGATIF
4 Hasil Covid - NEGATIF - NEGATIF
5 HB/ GDS
6 UR/CR
7 Trombosit/ Lain - lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ 1. Kelebihan volume cairan □ 3.Penurunan curah jantung □ 7. Keseimbangan asam basa
□ 2. Ketidakefektifan pola nafas □ 5.Nurisi kurang dari kebutuhan tubuh □ 8……………………………………………………
□ 4. Intoleransi aktivitas □ 6. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri

TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan 2 jam diharapkan :
 □ 1. Keseimbangan cairan tercapai dengan kriteria BB
□ 2. Pola nafas efektif dengan kriteria RR 16-20 x/menit, tidak ada sianosis, edema paru berkurang/hilang
□ 3. Hipotensi tidak terjadi dengan kriteria TTV px dalam batas normal 120/80 mmHg, px tidak mengeluh keringat dingin, badan lemah,
dan pandangan gelap.
□ 4. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi dengan kriteria berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri
yang dipilih, berpartisipasi dalam peningkatan aktivitas dan latihan, istirahat dan aktivitas seimbang
□ 5. Px bisa mengkonsumsi makanan saat Hemodialisa dengan kriteria px tampak makan makanan ringan seperti kue dan roti, px
tampak menghabiskan makanan/bekal yang dibawa dari rumah.
□ 6. Px mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria skala nyeri 0-1, px tampak tenang, px tampak bisa beristirahat .
□ 7. Ketidakseimbangan asam basa tidak terjadi ditandai dengan nadi dalam batas normal, mual dan muntah tidak terjadi, haus
berlebih, kelelahan, disorientasi dan pernafasan kusmaul tidak terjadi.
□

INTERVENSI KEPERAWATAN :
□ Intervensi Skrinning Awal (Rajal/Ranap Tranfer)
□ Intervensi Pre HD
□ Intervensi Nyeri
□ Intervensi Nutrisi (mual, muntah dll)
□ Intervensi Oksigenasi
□ Intervensi Aktivitas
□ Intervensi Mobilisasi
□ Intervensi Elektrolit
□ Obsevasi Pasien (monitor vital sign) dan mesin
□ Intervensi Peningkatan Suhu Tubuh
□ Intervensi Emergency
□ Intervensi Intra HD
□ Lakukan Komunikasi Terapeutik
□ Lakukan Fiksasi Pada Pasien
□ Fasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
□ Dampingi pasien menjelang ajal (proses kehilangan, berduka dan kematian)
□ Observasi Pasien Kritis (TTV dan GCS)
□ Intervensi Pemerisaan Lab
□ Lakukan fasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
□ Intervensi kebutuhan istirahat dan tidur pasien
□ PENKES : diit dll
□ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Rawat luka : Ganti balutan luka dan rawat luka
□ Intervensi Post HD
□ Intervensi tranfusi
□

Intervensi Kolaborasi : □ Program tindakan □ Nutrisi □ Operasi □ Pengobatan □ Obat-obat emergency (Morphine, Nitrate,
Aspirin, Co Pidrogel, Epineprin, Amiadarone) □ Intubasi □ DC Shock

INTRUKSI MEDIK
□ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre Op □ SLED □ Dialiset : □ Asetat □ Bicarbonat
Time : 4.00 Jam QB : .2,00 ml/mnt UF Goal : 250 Ml □ Conductivity.....................
Prog. Profiling : □ Na : ...................................... □ Temp : ................... □ QD :500 ml/menit □ Temperatur.....................C°
Heparinisasi
□ Dosis sirkulasi ................. .iu Catatan Medis : TTD dan Nama Dokter
□ Dosis awal : 2000 iu QB : 2,00 ml/mnt
□ Dosis Maintenance : QD : 500 ml
□ Continue : 1000 iu/jam UF Goal : 250 ML
□ Intermiten :.....................iu/jam Time : 4 jam
□ LMWH : ...................................... Obat-obatan : Heparin
□ Tanpa Heparin, Penyebab : ...............................
□ Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc/Jam ½ jam Obat-obatan :

Penyulit selama Tindakan:

□ Masalah akses □ Perdarahan □ Nyeri □ Sakit Kepala □ Mual & muntah □ Sesak Nafas □ Hyperkalemia □ Hipotensi □ Hipertensi
□ nyeri dada □ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ Lain-lain
OBSERVASI INTRA HD
Dengan Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d nutrisi kurang dari kebutuhan
Observ

QB UF TD Nadi/ Out- ASKEP Paraf

Jam RR Intake (cc)
RATE (mmHg) Saturasi Put (cc) (DIAGNOSA, INTERVENSI, &
 INPLEMENTATASI, DAN EVALUASI Nama
NaCl Dex Makan Tran
asi (ML) MAP O2 0,9% 40% minum fusi
CLOTT KEPERAWATAN) Jelas

Diagnosa : Kelebihan volume

PRE-

13.02 250 0,51 188/83 73 20 50 - +

cairan b.d nutrisi kurang dari

kebutuhan
edema, pembatasan diet dan
penggunaan obat, dosis dan
efek samping pengobatan.
5. Memberikan obat yang telah
dianjurkan dokter.
6. Mempertahankan dan
mengalokasikan pembatasan
cairan untuk pasien.
7. Menganjurkan untuk
mengubah posisi setiap 2 jam.

EvaluasI :
S: Pasien mengatakan nafsu
makannya semakin meningkat
dikarenakan lingkungan yang
nyaman. O: Pasien
menghabiskan setengah porsi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Memantau kandungan
nutrisi dan kalori pada catatan
asupan
2. Menawarkan makanan porsi
besar di siang hari ketika nafsu
makan tinggi.
3. Menciptakan lingkungan
yang menyenangkan untuk
makan
INTRA

15.00 250 0,50 176/85 79 22 - - +

POST

17.00 150 0,50 170/81 74 22 150 - - 20

 Jumlah : Balance:

Total : ml

EVALUASI KEPERAWATAN POST HD

S : Klien Mengatakan tidak merasa lemas lagi.

O : TTV : 179/81 mmHg BB Post tindakan 50 Kg KT/V Clottcc Tindakan

Klien Tampak tenang

A:
□ Dx 1 teratasi / sebagian Dx 2 teratasi / sebagian Dx.3 teratasi/sebagian
□ Dx 4 teratasi / sebagian Dx 5 teratasi / sebagian Dx 6 teratasi / sebagian
□ Dx 7 teratasi / sebagian
□

P:intervensi tidak dilanjutkan

Discharge Planning:……………….. □ Catatan Medik Post HD □ Instruksi Medik Post HD □ TTD dan Nama Dokter

Nama/Tanda Tangan Perawat Tranfer Nama/Tanda Tangan Perawat Yang bertugas

( ) ( )

Yang Melakukan Access

(Johnery Christian Omega Putra)