RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No. RM : ...................................................

KUSUMA PRADJA Nama : ...................................................

INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir : ...................................(….. thn)

Jenis Kelamin :L / P

A. TRIASE
Tanggal dan Jam Triase : .... / .... / ....... Jam : ...... WIB
Nama Petugas Triase : dr...............................
Skor GCS : E : .... M : .... V : ....
Respon Membuka Mata Respon Motorik Respon Verbal
□ 1. Tidak ada respon □ 1. Tidak ada □ 1. Tidak ada respon
□ 2. Respon nyeri □ 2. Respon ekstensi terhadap nyeri □ 2. Suara yang tidak jelas
□ 3. Respon mata □ 3. Respon fleksi terhadap nyeri □ 3. Kata yang tidak jelas
□ 4. Respon Spontan □ 4. Menjauhi rangsang nyeri □ 4. Bicara kalimat, disorientasi
□ 5. Melokalisir rangsang nyeri □ 5. Bicara kalimat, orientasi sesuai
□ 6. Mematuhi perintah
KATEGORI ( METODE TRIASE MENURUT ATS (AUSTRALIA TRIASE SCALE )

1 □
SEGERA
2 □
10 MENIT
3 □
30 MENIT
4 □
60 MENIT
5 □
120 MENIT
B. SKRINING NYERI
PEDIATRIK DEWASA GERIATRI
(NIPS dan FLACCS) (Wong Baker FACES Pain Scale) (Functional Pain Scale)
NIPS ( USIA 0-1 TH) : ………….......
□0 Tidak Nyeri □ 1 – 2 Nyeri Ringan 0 1 2 3 4 5
□ 3–4 Nyeri Sedang □ > 4 Nyeri Berat 0 2 4 6 8 10
SKALA NYERI : .................. SKALA NYERI : ..................
FLACCS (USIA 1-3 T H) : ..…...........
□ 0 Tidak nyeri □ 1-3 Nyeri Ringan
□ 4-6 Nyeri sedang □ 7-10 Nyeri Berat
Tindak Lanjut Skrining Nyeri : □ Intervensi : .............................. □ Assesmen ulang di ranap
C. SKRINING GIZI
PEDIATRIK DEWASA GERIATRI HAMIL/NIFAS
(STRONG KID) (MST) (MNA)
□ Resiko Rendah : 0 □ Resiko Rendah : 0-1 □ Status Gizi Normal : 12 - 14 □ Tidak nafsu makan
□ Resiko sedang : 1-3 □ Resiko Sedang : 2-3 □ Beresiko Malnutrisi : 8 - 11 □ Gangguan
□ Resiko Berat : 4-5 □ Resiko Tinggi : 4-5 □ Malnutrisi :0-7 metabolisme
□ Pertambahan berat
kehamilan
□ Hb < 10 g/dl ; Hmt
< 30%
JUMLAH SKOR : ........ JUMLAH SKOR : ........ JUMLAH SKOR : ........ JUMLAH
SKOR : ........
(Jawaban “ya” ≥ 1,
dilakukan pengkajian
lanjut oleh dietisen)
Tindak Lanjut Skrining Gizi : □ Konsul Dietisien
Sudah dilihat dan diketahui dietisien □ Ya ,Nama Petugas : ............... pukul ................. paraf petugas........... □ Tidak
D. SKRINING RESIKO JATUH
DEWASA (MORSE) ANAK – ANAK (HUMPTY DUMPTY) GERIATRI (ONTARIO MODIFIED)
□ Rendah Skor 0 – 24 □ Rendah Skor 7-11 □ Rendah Skor 0-5
□ Sedang Skor 25 – 44 □ Tinggi Skor ≥ 12 □ Sedang Skor 6-16
□ Tinggi Skor > 45 □ Tinggi Skor 17-30
Tindak Lanjut Skrining Jatuh : □ Asesmen ulang di ranap □ Pemakaian gelang □ Restrain □ Alat bantu mobilisasi : ....................
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No. RM : ...................................................
KUSUMA PRADJA Nama : ...................................................
INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir : ...................................(….. thn)

Jenis Kelamin :L / P

I. ASESMEN MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

(S) ANAMNESA / ALLO ANAMNESA

Dengan : ...................................... , Hubungan dengan Pasien : ..........................

Keluhan Utama : .........................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu :
□ Jantung □ Hipertensi □ DM □ Kelainan Jiwa □ Epilepsy □ Lain-lain : ....................................................
Riwayat Keluarga : .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Riwayat Sosial, Spiritual, dan Ekonomi : .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Riwayat Psikologis : ....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(O) PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
Kewaspadaan Status Infeksi / Penularan Pasien
Tingkat Penularan Perlu Ruang Isolasi / Kohort
Jenis Kewaspadaan Tidak Mudah
Menular Ya Tidak
menular Menular
Kontak
Droplet
Airborne
Beri tanda centang () pada kolom tersedia
STATUS FISIK :

Kepala :

Leher :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstermitas :

Pemeriksaan Lainnya :

(A) DIAGNOSIS :
1. ........................................

2. ........................................

3. ........................................
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No. RM : ...................................................
KUSUMA PRADJA Nama : ...................................................
INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir : ...................................(….. thn)

Jenis Kelamin :L / P

(P) TERAPI / TINDAKAN / KONSUL : dr . .....................................

Tanggal Instruksi Tanda tangan &
/ Jam Nama

II. ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DATA DIAGNOSA
AIRWAY + CONTROL CERVIKAL □ Ketidakefektifan kebersihan
SUMBATAN : jalan nafas
□ Tidak ada □ sputum □ darah □ benda padat □ lainnya …………………… □ Resiko tinggi aspirasi
SUARA NAFAS :
□ Bersih □ gurgling □ snoring □ stridor
Kulit kepala : □ luka □ perdarahan □ hematom □ krepitasi
Wajah : □ sembab mata □ cedera kornea □ krepitasi pada hidung
Leher : □ krepitasi servikal □ peningkatan JVP
BREATHING + VENTILASI □ Gangguan pertukaran gas
- Frekuensi : …............…x/mnt □, Reguler □, Ireguler , SpO2 : ... % □ Pola nafas tidak efektif
- Menggunakan otot tambahan : □ ya, □ tidak □ Gangguan pemenuhan O2
- Pengembangan dada □ Bradipnea, □ Tachipnea, □ cusmaul, □ cains stock, □ biot □ Gangguan perfusi jaringan
- Auskultasi paru : □ Vesikuler, □ Ronkhi, □ Wheezing Perifer
- Perkusi paru : □ Resonan, □ Hipersonan, □ Konsolidasi
- Reflek batuk : □ Ada, □ Tidak
- Keluhan sesak nafas : □ Ada, □ Tidak ada
CIRCULATION □ Penurunan cardiac output
- BB : ………..TB : ………. TD : ……/……MmHg, Akral : □ Hangat, □ Tidak , □ Nyeri
- Nadi :…….x/mnt,Suhu ……..˚C Irama nadi : □ Reguler, □ Ireguler ; Kekuatan □ Lemah, □ Kuat □ Peningkatan suhu tubuh
□ Gangguan perfusi jaringan
- Rambut : kekuningan □ Ya □ Tidak perifer
- Warna kulit : □ Cianosis, □ Pucat, □ Kemerahan □ Kelebihan vol. cairan
- Capilleri refill : □ < 3 detik, □ >3 detik, Perdarahan : □ Ada di ………………………, □ Tidak ada □ Kekurangan vol. cairan
- Tanda-tanda cianosis : □ ada, □ tidak; Turgor kulit : □ Elastic, □ Tidak elastic; ;Lingkar perut : ……cm □ Hipotermia
- Oedema ekstremitas : □ derajat 1, □ derajat 2, □ derajat 3, □ derajat 4
DISABILITY (DEFISIT NEUROLOGIS) □ Potensial penurunan kesadaran
- Tingkat kesadaran “kualitatif” : □ Compos mentis, □ Apatis, □ Somnolen, □ Sopor, □ Coma □ Penurunan kesadaran
- Tingkat keadaran “kuantitatif”: GCS = E:.…....M:…........V:…........; □ Gangguan perfusi jaringan
- Pupil : □ Isokor, □ Unisokor, □ Medriasis cerebral
- Kejang □, pello, □ Disarria, □ Disfagis, □ Afasia;
- Tanda-tanda peningkatan TIK : □ Muntah proyektil, □ Nyeri kepala, □ Kaku kuduk
- Uji kekuatan otot : Extremitas atas …… /....…. ; Extremitas bawah …...… /...........
EKSPOSURE □ Kerusakan integritas kulit
- Nyeri : ……….. □ Terputusnya kontinuitas
- Jejas : □ Ada di …………………………………………………, □ Tidak ada, jaringan tulang
- Vesika Urinaria : □ Distensi, □ nyeri tekan, □ jejas; □ Gangguan pola aktifitas
- Pelvis : □ Krepitasi, □ deformitas □ Intoleransi aktifitas
- Ekstremitas atas : □ VE, □ VL, □ Deformitas, □ Krepitasi, □ Nyeri □ Ketergantungan merawat diri
- Ekstremitas bawah : □ VE , □ VL, □ Deformitas, □ Krepitasi, □ Nyeri □ Resiko jatuh
 - Mobilisasi : □ Bedrest, □ Berjalan, □ ½ duduk, □ Duduk, □ Miring □ Nyeri
- Ketergantungan aktivitas : □ BAK/BAB □ Kebersihan diri □ Makan, □ Minum □ Berpakaian
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No. RM : ...................................................
KUSUMA PRADJA Nama : ...................................................
INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir : ...................................(….. thn)

Jenis Kelamin :L / P

III. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Jam : ...............
Tanda- GCS : E : ... V : ... M : ... TD : ..... / ..... mmHg
tanda Nadi : .... x/mnt Reguler / Irreguler Suhu : .... oC
vital RR : .... x/mnt SpO2 : .... %
□ Rawat Inap di Ruang : ................ Petugas yang menerima telp : ...................... Tanggal / Jam Telp : ...../.....

□ Rujuk ke Rumah Sakit : .............. Petugas yang menerima telp : ...................... Tanggal / Jam Telp : ...../.....

□ Dipulangkan, Pukul : ..............□ D.O.A □ ODC □ IRJA

□ APS □ Kamar Bersalin □ HD
□ Meninggal, Pukul : ...........
Transportasi pulang : □ Kendaraan Pribadi □ Ambulans RS Ken Saras □ Ambulans Luar □ Kendaraan Jenasah
Pendidikan Kesehatan pasien Pulang : □ Minum obat teratur □ Jaga kebersihan luka
□ Diet □ Lain-lain : ...............................................................
Nama dan Tanda Tangan Dokter Nama dan Tanda Tangan Perawat

IV. RIWAYAT ALERGI

□ Obat : .................................................................................................................................................
□ Makanan : .................................................................................................................................................
□ Lainnya : .................................................................................................................................................
V. REKONSILIASI OBAT (Minimal selama 6 bulan terakhir)
□ Resep Dokter □ Obat OTC / Obat Bebas □ Obat Herbal
Nama Obat Dosis Frekuensi Keterangan

VI. KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN

Tingkat
Pelaksanaan
Materi Edukasi Pemahaman Tanda Tangan
Edukasi
Awal
□ Diangnosa, penyebab, tanda gejala, □ Sudah □ Perlisan
komplikasi Mengerti □ Leaflet
□ Pemeriksaan penunjang □ Edukasi □ Lainnya
□ Penatalaksanaan dan resiko bila tidak Ulang .................
dilakukan tindakan □ Hal Baru
□ Alternatif penanganan lain
□ Perkiraan hari rawat (Edukator) (Penerima)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No. RM : ...................................................
KUSUMA PRADJA Nama : ...................................................
INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir : ...................................(….. thn)

Jenis Kelamin :L / P

VII. KEBUTUHAN FUNGSIONAL

Kebiasaan BAK dan BAB : □ Mandiri □ Tergantung Ringan □ Tergantung Sedang □ Total
Personal hygien : □ Mandiri □ Tergantung Ringan □ Tergantung Sedang □ Total
Makan dan minum : □ Mandiri □ Tergantung Ringan □ Tergantung Sedang □ Total
Mobilisasi : □ Mandiri □ Tergantung Ringan □ Tergantung Sedang □ Total
Berpakaian : □ Mandiri □ Tergantung Ringan □ Tergantung Sedang □ Total
VIII. DISCHARGE PLANNING
Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus selama dirumah (Perawatan luka, DC, □ Ya :
NGT). Jika membutuhkan bantuan / perawatan khusus akan dikomunikasikan ke penyedia .............................
pelayanan kesehatan setempat dengan bantuan rumah sakit. □ Tidak
IX. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN IGD
Tanggal Catatan Kemajuan Tindakan & Faktor Nama dan TTD
/ Jam