Askep Non Trauma (Form Askep)

Tahun 2022

Disusun Oleh :

Evimira Sukanti., S.Kep,Ners

 A. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NON TRAUMA
Hari,Tanggal/Jam : ....................................................... Rujukan dari : ................TTD NURSE TRANFER.................
Nama Pasien : ...............................................(L/P) Time pertama serangan : ....................................................................
Tanggal Lahir : ....................................................... Tindakan : ....................................................................
No. RM : ....................................................... Riw. Alergi Obat : □ Tidak □ Ya, .........................................
Dx. Medis : ....................................................... Cara Bayar : JKN/(BPJS) Umum / Dll. :………………………….
Alamat /HP :……………………………………………………. Datang Pukul :…………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………….. Informed Consent ……………………………………………………………..

PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan SKRINNING AWAL (Initial Assessment)

1. KELUHAN UTAMA : PQRST.........................................................................................

2. AMPLE : Alergi………………Medikasi……….…………Riw. Pengobatan…………………LastMeal…………………Even……..…………

Nyeri : Tidak Ya: ...... Ringan 0-3 Keterangan : 0 = Tidak sakit 6=mengganggu aktivitas
Sedang 4-6 2 = Sedikit sakit 8=sangat menggangu
Berat 7-10 4 = Agak Mengganggu 10 =tak tertahankan
Lokasi :...................................... Durasi :................................... □ Akut □ Kronis
3. PEMERIKSAAN FISIK:
 Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain-Lain.......................................
 Tekanan Darah mmHg MAP:
 Nadi dan Temp □ Reguler □ Ireguler Frekwensi............................................... (x/Mnt)/...........................................C
 Airway Jalan Nafas Paten □ Obstruksi ( Lidah……...Cairan………...Benda asing………) Suara Nafas Stridor □ Snoring □ Gurgling □
□ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Lain……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
 Breathing □ Gerakan Dada Simetris/Asimetris □ Pola Nafas: Tackipnea, Dyspnea, Kusmaul, Eupnea, Orthopnea □ Lain-lain...........
□ Irama Nafas Teratur/ Tidak □ Cuping Hidung/Tidak □ Retraksi Otot Dada Ada/ Tidak □ Bentuk Dada…….
□ Lain……….……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
 Circulation □ Nadi Teraba/Tidak □ Nadi Kuat/Lemah □ CRT<2 detik/>2 detik □ Perdarahan □ Wajah Pucat,………………….
□ Perfusi Perifer Hangat/ Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering □ Pucat □ Berkeringat Dingin,
Lain…………………...
 Disability Respon: Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon □ Kesadaran CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporo Coma □ Coma
GCS Nilai : Eye…….Verbal…….Motorik……. □ Pupil Isokor/Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis □ Reflek Cahaya Ada/Tidak
 Exposure □ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….
 Resiko Jatuh : berikan = √(checlist) pada kotak score Skor
Tidak □ 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya □ 25
Tidak □ 0
2. Dianosis medis sekunder
Ya □ 15
Normal □ 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture/Bed Rest □ 30
Tidak □ 0
4. Memakai terafi lock/iv
Ya □ 20
Normal □ 0
5. Cara berjalan /berpindah Lemah □ 15
Terganggu/Bed Rest □ 30
Orientasi sesuai kemampuan □ 0
6. Status Mental
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : □ 0-24 (Tidak Beresiko) □ 25-50 (risiko rendah) □ >50 (risiko tinggi) Skor total =

4. Pemeriksaan Fisik B1 s/d B6 ( Problem List)

B1 B1 = Breathing / Respirasi
Jalan Nafas Paten □ Obstruksi ( Lidah……...Cairan………...Benda asing………) Suara Nafas Stridor □ Snoring □ Gurgling □
□ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Lain……………… □ Normal □ Frekw........................ ....(x/Mnt)
□ Gerakan Dada Simetris/Asimetris □ Pola Nafas: Tackipnea, Dyspnea, Kusmaul, Eupnea, Orthopnea □ Lain-lain...........
□ Irama Nafas Teratur/ Tidak □ Cuping Hidung/Tidak □ Retraksi Otot Dada Ada/ Tidak □ Bentuk Dada…….
□ Lain……….……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)

Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi : Terlihat Kussmaul ( Cepat dan dalam ) dengan Frekuensi 30 kali/menit
2. Palpasi : Simetris bentuknya dan Gerakan dada
3. Auskultasi : Terdengar Ronkhi dan Wheezing
4. Perkusi : Edema Paru ( Hipersonor)
 Dx :
- Gangguan Pertukaran Gas : Spo2 <90%
- Gangguan Ventilasi : RR dan pengembangan dada (TV) abnormal (Hipoventilasi & Hiperventilasi)
- Gangguan Jalan Nafas : Obstruksi dll

B2 B2 = Blood / Cirkulasi / Cardiovaskuler

□ Nadi Teraba/Tidak □ Nadi Kuat/Lemah □ CRT<2 detik/>2 detik □ Perdarahan □ Wajah Pucat,………………….
□ Perfusi Perifer Hangat/ Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering □ Pucat □ Berkeringat Dingin,
Lain…………………...

Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi : Tampak Oedema pada kedua tungkai
2. Palpasi : CRT lebih dari 2 detik (Oedema), akral dingin dll
3. Auskultasi :…………..
4. Perkusi :………………
Dx :
- Gangguan Perfusi Jaringan CRT > 2 detik dll
- Gangguan Volume Cairan : dehidrasi dll

B3 B3 = Brain
Respon: Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon □ Kesadaran CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporo Coma □ Coma
GCS Nilai : Eye…….Verbal…….Motorik……. □ Pupil Isokor/Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis □ Reflek Cahaya Ada/Tidak

Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi :……………..
2. Palpasi :………………..
3. Auskultasi :…………..
4. Perkusi :………………
Dx :
- Gangguan Perfusi Otak
- Gangguan Tekanan Intra Kranial (TIK meningkat) : Tumor otak, stroke dll
- Gangguan Kesadaran : Kasadaran menurun
B4 B4 = Bowel / Pencernaan
Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain………………………………….NGT…………..Diit TKTP/………………..
Pemeriksaan Fisik:
Dx :
- Gangguan Peristaltic
- Ganguan Tekanan Intra Abdominal
B5 B5 = Bladder / Sistem Urogenital/ Perkemihan
□ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….

Pemeriksaan Fisik :
Dx :
- Gangguan Perfusi Renal
- Gangguan Produksi Urine ( Pra Renal, Renal, Pasca Renal)
B6 B6 = Bone/ Musculoskeletal
□ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….

Pemeriksaan Fisik :
Dx :
- Gangguan Mobilitas
- Gangguan Kenyamanan akibat Nyeri dll

5. Berat Badan : ………Kg, Tinggi Badan……………………..Cm

6. Status Mental :……………………................................................................................................................................................
7. Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain………………………………….NGT…………..Diit TKTP/………………..
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rx, Lain-lain): Tanggal………………………………………………………………………………
Hasil EKG…………………………………………Hasil USG…………………………………Rontgent……………………….C T-Scan…………..
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Golongan Darah
2 HBs- AG
3 AIDS/ HIV
4 Hasil Covid
5 HB/ GDS
6 UR/CR
7 Trombosit/ Lain - lain
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ 1. Kelebihan volume cairan □ 3.Penurunan curah jantung □ 7. Keseimbangan asam basa
□ 2. Ketidakefektifan pola nafas □ 5.Nurisi kurang dari kebutuhan tubuh □ 8……………………………………………………
□ 4. Intoleransi aktivitas □ 6. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri

ANALISA DATA (DXN KEPERAWATAN, DO/DS, TUJUAN, KRITERIA HASIL)/ POHON MASALAH
1.

TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan :
□ 1. Keseimbangan cairan tercapai dengan kriteria BB
□ 2. Pola nafas efektif dengan kriteria RR 16-20 x/menit, tidak ada sianosis, edema paru berkurang/hilang
□ 3. Hipotensi tidak terjadi dengan kriteria TTV px dalam batas normal 120/80 mmHg, px tidak mengeluh keringat dingin, badan lemah, dan pandangan gelap.
□ 4. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi dengan kriteria berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih,
berpartisipasi dalam peningkatan aktivitas dan latihan, istirahat dan aktivitas seimbang
□ 5. Px bisa mengkonsumsi makanan dengan kriteria px tampak makan makanan ringan seperti kue dan roti, px tampak menghabiskan makanan/bekal yang
dibawa dari rumah.
□ 6. Px mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria skala nyeri 0-1, px tampak tenang, px tampak bisa beristirahat .
□ 7. Ketidakseimbangan asam basa tidak terjadi ditandai dengan nadi dalam batas normal, mual dan muntah tidak terjadi, haus ber lebih, kelelahan, disorientasi
dan pernafasan kusmaul tidak terjadi.

INTERVENSI KEPERAWATAN :
□ Intervensi Skrinning Awal (Rajal/Ranap Tranfer)
□ Intervensi Pemeriksaan Fisik
□ Intervensi Nyeri
□ Intervensi Nutrisi (mual, muntah dll)
□ Intervensi Oksigenasi
□ Intervensi Aktivitas
□ Intervensi Mobilisasi
□ Intervensi Elektrolit
□ Obsevasi Pasien (monitor vital sign)
□ Intervensi Peningkatan Suhu Tubuh
□ Intervensi Emergency
□ Intervensi Kolaborasi dengan Medis
□ Lakukan Komunikasi Terapeutik
□ Lakukan Fiksasi Pada Pasien
□ Fasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
□ Dampingi pasien menjelang ajal (proses kehilangan, berduka dan kematian)
□ Observasi Pasien Kritis (TTV dan GCS)
□ Intervensi Pemerisaan Lab
□ Lakukan fasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
□ Intervensi kebutuhan istirahat dan tidur pasien
□ PENKES : diit dll
□ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Intervensi Psikologis
□ Intervensi Tindakan Medis
□ Intervensi tranfusi
□ Dll………………………..

INTRUKSI MEDIK
□ Tranfusi □ Pemeriksaan Lab □ Foto RO □ Pre Op □ Hemodialisis □ IVFD □ Oksigensasi □ Obat Emergency
□ Program Tindakan □ Intubasi □ DC Shock □ Operasi □ Injeksi □ Fisiotherapi □ USG □ Rujuk □ Edukasi
□ Intervensi Nyeri □ Intervensi Sesak □ Observasi □ Dll………………………………………………..

Catatan Medis : TTD dan Nama Dokter

Obat-obatan :
Penyulit selama Tindakan:
□ Masalah akses □ Perdarahan □ Nyeri □ Sakit Kepala □ Mual & muntah □ Sesak Nafas □ Hyperkalemia □ Hipotensi □ Hipertensi
□ nyeri dada □ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ Lain-lain
OBSERVASI
Dengan Diagnosa :……………………………………………………………

Out- ASKEP Paraf

Intake (cc)
Observasi

J TD Nadi/ Put (cc) (DIAGNOSA, INTERVENSI, &

GCS/KU
a Suhu (mmHg) Saturasi RR IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI Nama
m MAP O2 NaCl Dex Makan Tran Muntah KEPERAWATAN) Jelas
0,9% 40% minum fusi dll
PRE
INTRA
POST

Jumlah : Balance:

Total : .........................................ml
 EVALUASI KEPERAWATAN
S : Klien Mengeluh…………………

O : TTV ......................mmHg dll…………………………………….

Klien Tampak………………………..

A:
□ Dx 1 teratasi / sebagian Dx 2 teratasi / sebagian Dx.3 teratasi/sebagian
□ Dx 4 teratasi / sebagian Dx 5 teratasi / sebagian Dx 6 teratasi / sebagian
□ Dx 7 teratasi / sebagian
□
P:………………………………………………………………………………..

Cara Edukasi yang baik: □ Catatan Medik □ Instruksi Medik □ TTD dan Nama
 Kumpulkan problem list Dokter
 Perkenalkan diri anda
 Beritahukan dulu problem pasien, akibatnya apa dan
efeknya (Problem List)
 Lalu beritahukan planning diagnostic secara jelas
dan kontrak waktu yang akan dilakukan
 Lalu planning terapi dijelaskan mamfaat dan terapi
lain yang akan diberikan
 Berikan penjelasan bahwa pasien akan terus
dipantau dan dimonitor agar keluarga merasa
aman dan dijaga (Planning monitoring)

Nama/Tanda Tangan Perawat Tranfer Nama/Tanda Tangan Perawat Yang bertugas

( ) ( )

Yang Melakukan Tindakan

(……………………………………………………..)